BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas

pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam
medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu
berobat kembali , Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.
Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum
mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada
pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas
rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan
pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan
akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi
kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam
pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak
manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan
pelayanan kesehatan.
Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan
dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan
keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu
mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masingmasing
bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data
yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang benar dan secara
efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen
Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan rekam medis
tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis dalam
pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam bentuk laporan-laporan
maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan maupun statistik penyakit.
Untuk itu, dalam makalah ini akan dibahas segala hal mengenai Rekam Medis,
termasuk manfaat nya dan komputerisasi rekam medis.

B. RUMUSAN MASALAH

Bertolak dari latr belakang diatas, adapun rumusan masalah yang ingin dipecahkan
oleh penulis ialah:
Apa itu rekam medis?
Apa saja tipe-tipe rekam medis?
Apakah manfaat dari dibuatnya suatu rekam medis?
Siapa saja pengguna rekam medis?
Apa saja isi dari rekam medis?
Bagaimana tatacara penyelenggaraan rekam medis pasien?
Apa saja hak-hak pasien atas informasi kesehatan mereka?
Bagaimanakah control terhadap rekam medis dilakukan?
Bagaimana dengan pemanfaatan kemajuan teknologi (computer) dalam rekam
medis?

C. TUJUAN
 Pembuatan makalah ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas kuliah yang
diberikan oleh dosen Kebijakan Kesehatan, sehingga penulis dan pembaca dapat
mengetahui segala hal mengenai rekam medis dan pemanfaatan kemajan teknologi
(computer) dalam pembuatan rekam medis, baik di rumah sakit ataupun di tempat
praktik dokter pribadi.

BAB II

PEMBAHASAN

D. PENGERTIAN REKAM MEDIS

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam

berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan
siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb
seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam Medis adalah
berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien
pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
 Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan
saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya
mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Menurut Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi
tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan.
Menurut IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada
seorang pasien.

E. TIPE REKAM MEDIS

1. Rekam medis rumah sakit

Rekam medis rumah sakit adalah rekam medis yang lengkap, terkini yang
memuat riwayat pasien, kondisi terapi dan hasil perawatan. Rekam medis rumah
sakit adalah bukti hukum penting yang dapat digunakan dalam berbagai perkara
hukum, rekam medis yang baik dapat membantu rumah sakit atau dokter
merekonstruksi kembali urutan terapi dan menunjukan bahwa pelayanan kesehatan
yang diberikan dapat diterima dalam kondisi yang ada pada saat itu. JCAHO
menetapkan bahwa rekam medis dari rumah sakit yang terakreditasi memuat
informasi yang cukup untuk menetapkan diagnosis, terapi dan hasil terapi secara
akurat.
Rekam medis tiap-tiap rumah sakit sangat bervariasi, tergantung dari
karakteristik dari tiap rumah sakit.Tetapi pada umumnya rekam medis rumah sakit
terdiri dari dua bagian, Bagian informasi umum dan informasi klinis. Informasi
 yang minimal harus ada ditetapkan oleh pewawas rumah sakit wilayah atau standar
akreditasi, dan peraturan-peraturan yang ditetapkan untuk rumah sakit dan para staf
medis.

2. Rekam medis dokter praktek

Tujuan dan fungsi rekam medis pasien untuk dokter praktek sama dengan
tujuan dan fungsi rekam medis pada rumah sakit. Umumnya tidak ada format
panduan khusus yang mengatur komponen-komponen apa saja yang harus ada
dalam rekam medis pada praktek dokter. Tetapi Sebagai acuan, rekam medis harus
berisiinformasi mengenai terapi yang diberikan kepada pasien di manapun selain di
rumah sakit dengan detail dan lengkap. Instruksi-instruksi yang diberikan kepada
pasien melalui telepon juga harus direkam, Dokter juga harus mencatat setiap
telepon yang diterima.
Pencatatan korespondensi melalui telepon harus dipisahkan dari rekam
medis pasien. Seorang dokter sebagai dokter prakte memiliki kewajiban untuk
melengkapi rekam medis dan memberikan salinanya kepada dokter berikutnya
yang bertanggung jawab terhadap pasien. Tetapi dokter tidak dibenarkan
memberikan rekam medis pasien kepada petugas kesehatan yang tidak
berkualifikasi dan dukun.

F. MANFAAT REKAM MEDIS

Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki
5 ,manfaat yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat
1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif
pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya
pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam
lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan
pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

G. PENGGUNA REKAM MEDIS

Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang
memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh
informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna
rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis
sangat beragam. Ada pengguna rekam medis per orangan (Primer dan sekunder)
serta pengguna dari kelompok institusi.

Pengguna Rekam Medis / Kesehatan Perorangan

1.Para pemberi pelayanan (Pengguna primer)

Pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.

Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi
tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.
Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapi
wicara, terapi pernafasan (respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan
teknisi laboratorium medis. Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis,
termasuk ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, Podiatris
(ahli mengobati kelainan kaki manusia dan khiropraktor (orang yang mengobati
penyakit dengan mengurut tulang punggung). Kelompok ini memasukkan
informasi ke dalam rekam medis secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan
lainnya seperti tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan
tersendiri sebagai bagian dari rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan
menghindari sifat lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang banyak.

2. Para konsumen (pengguna sekunder)

Pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam medis

dirinya (perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan. bahkan, dalam
era keterbukaan masa kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat
dihindari adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk
berbagai kepentingan. Untuk itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan,
maksud dan tujuan serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain
yang terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah, kewenangan dan lainnya).
Demikian juga dengan adanya kemajuan sudut pandang berbagai negara di
dunia sudah mulai mengeluarkan ketepatan yang memberi hak kepada pasien
untuk melihat rekam medisnya (dengan adanya Health Insurance Portability and
Accountability Act (HIPAA), mulai 14 April 2003 warga negara AS dapat
membaca rekam medisnya kecuali tentang analisis kejiwaan). Lebih lanjut mereka
juga memperoleh hak untuk mengoreksi informasi dalam rekam medisnya dan
menambahkan informasi yang kurang serta memverifikasi biaya pelayanan yang
dibebankan kepadanya.(Konsep HIPAA, 1998-AS).

Pengguna Rekam Medis / Kesehatan dari kelompok

1.Manajer pelayanan dan penunjang pasien

Kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis perorangan

secara sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara langsung.
Kelompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja
fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh
menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat
tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam
memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.

2.Pihak pengganti biaya perawatan

Kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis yang terkait dengan biaya
perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau
tindakan yang ditegakkan dokter (dokter yang dimaksud adalah dokter utama yang
merawat pasien dan bertanggung jawab terhadap masa perawatan pasien) sesudah
sesudah pasien pulang perawatan. Diagnosis dicantumkan serta ditandatangi dokter
tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat Pulang (Resume) atau dengan tanda
tangan secara on-line (Bila perangkat lunak telah tersedia pada sistem rekam medis
eletronik) (Electronik Signature).
Berdasarkan diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli kode (pada unit kerja
MIK) akan menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi yang ditetapkan
pemerintah atau sesuai disiplin atau tindakan (Menggunakan kode tambahan yang
tergabung dalam keluarga sistem klasifikasi ICD yaitu (a) International
Classification of Diseases for Oncology (ICDO) untuk sandar klasifikasi
internasional onkologi, (b) International Classification of Functioning, Disability
and Health (ICF) untuk disabilitas dan disfungsi tubuh dan kesehatan, (c)
Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and
Stomatology (ICD-DA) untuk gigi dan stomalogi, (d) Application of the
International Classification of Diseases to Rheumatology and Orthopaedic (ICD-
R&O), termasuk International Classification of Musculoskeletal Disorder
(ICDMSD), (e) International Classification for Health Inteventions (ICHI) untuk
tindakan/intervensi sebagai pengganti International Classification of Prosedures in
Medicine (ICOPIM).
Kesemua buku tersebut dapat melengkapi klasifikasi ICD atau standar
klasifikasi international penyakit (morbiditas dan mortalitas) yang dibakukan
pemerintah. Maupun menggunakan buku yang dikeluarkan profesi psikiatri di AS
yaitu Diagnostic and Statical of Mental Disorders (DSM) untuk gannguan
kejiwaan). Informasi kode ini diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi.
Adakalanya pihak asuransi membuuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam
medis pasien bersama dengan tagihan (klaim). Tidak dibenarkan rumh sakit
mengambil diagnosis kerja dari ruang perawatan sebagai diagnosis akhir dan
meneruskannya ke pihak asuransi, padahal pasien belum pulang perawatan.
 3. Pengguna rekam medis sekunder lainnya

Kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis, wartawan

kesehatan, pengambil kebijakan. Lazimnya pihak penanggung lainnya (akreditor)
perlu menganalisis tagihan perawatan yang diajukan oleh kantor tempat pasien
bekerja. Akreditor membutuhkan informasi kondisi sakit pasien dari rekam medis
untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila terjadi penyakit akibat
suatu kondisi buruk atau efek sampingan.

H. ISI REKAM MEDIS

Suatu Rekam Medis biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :

1. Data Pribadi
Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status
perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan
keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya

2. Data Finansial
Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang
menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.

3. Data Sosial
Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan
masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.

4. Data Medis
 Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan
yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data data ini memuat hasil
hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan
kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan
konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan
laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/ tentang rekam media, isi rekam medis di bedakan menurut
pasiennya, yaitu :
Isi rekam meds untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
1) identitas pasien;
2) tanggal dan waktu;
3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwaya penyakjt;
4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) diagnosis;
6) rencana penatalaksanaan;
7) pengobatan dan/atau tindakan;
8) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
10) persetujuan tindakan bila diperlukan.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-
kurangnya memuat :
1) identitas pasien;
2) tanggal dan waktu;
3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) diagnosis;
6) rencana penatalaksanaan,
7) pengobatan dan/atau tindakan
8) persetujuan tindakan bila diperlukan;
9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) ringkasan pulang (discharge summary),
11) ama dan tanda tangn dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
13) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

1) identitas pasien;
2) kondsi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) identitas pengantar pasien;
4) tanggal dan waktu;
5) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
6) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7) diagnosis;
8) pengobatan dan/atau tindakan;
9) ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
10) ama dan tanda tangn dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
11) sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
12) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Isi rekam meds pasien dalam keadaan bencana sama dengan isi rekam medis pada
no 3, namun terdapat tambahan, yakni :
1) jenis bencana dan lokasi dimana pasien dtemukan;
2) kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; da
3) identitas yang menemukan pasien;
4) Isi rekam meds untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
5) Menurut Pasal 4
6) Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien.
7) Isi rngkasan pulang Sekurang-kurangnya memuat :
8) identitas pasien;
9) diagnosis masuk dan ndikasi pasien dirawat;
10) ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir.
pengobatan dan tindak lanjut; dan
11) ama dan tanda tangn dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.

I. TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

a. PEMBUATAN
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
rnembuat rekam medis.
 Rekam medis sebagaimana harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan.
Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah dberikan
kepada pasien.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ama, waktu dan tanda
tangn dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung,
Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan.
Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
b. PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan.
Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Penyimpanan rekam medis dan ringkasan dilaksanakan oleh petugas yang
ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.
Setelah batas waktu, rekam medis dapat dimusnahkan.
c. KERAHASIAAN
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hai :
untuk kepentingan kesehatan pasien;
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan;
permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Penjelasan tentang si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
d. KEPEMILIKAN
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
Isi rekam medis merupakan milik pasien
Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis.
 Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu.
pertanggung jawaban
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan,
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis.
e. HAK PASIEN TERHADAP INFORMASI KESEHATAN MEREKA

Hak privasi pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan
mereka.
Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan
dan keamanannya. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik
selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan
rekam medis berbasis kertas.
Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi,
Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak
provider dan pasien. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan
pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan
fotokopi untuk itu. Namun secara umum, pihak provider akan melayani kebutuhan
hak pasien ini. Jadi, pasien berhak melihat, mengakses, atau meminta fotokopi /
salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan
konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. Hak untuk
memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini
tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider,
misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Pasien memiliki hak untuk
 menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis
mereka.
Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim)
Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan
kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). Dalam hal ini pasien
berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan
(termasuk juga rencana kesehatannya). Beberapa informasi hanya boleh dibuka
untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan
spesifik dari pasien yang bersangkutan.
Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru
Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau
catatan tertentu dalam rekam medis mereka, misalnya saja pasien kesehatan
mental. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan
mulai membuat rekam medis yang baru

f. KONTROL TERHADAP REKAM MEDIS

Transfer. Seorang dokter berkewajiban secara etik untuk bekerjasama dan
menyerahkan rekam medis pasiennya kepada dokter lain yang melanjutkan
pengobatan pasiennya.
Kehilangan. Kehilangan beberapa bagian atau seluruh bagian dari suatu rekam
medis, kecuali dapat dijelaskan dengan baik untuk membuktikan tidak ada
kesengajaan, dianggap bahwa kehilangan tersebut adalah suatu kesengajaan dan
untuk tujuan tertentu.
Perlindungan dan penyimpanan. Seorang dokter berhak untuk menjaga dan
memyimpan rekam medis dalam waktu tertentu dimana suatu tuntutan hukum
dapat diajukan.
g. KOMPUTERISASI REKAM MEDIS
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis
merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya
informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain
dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila
data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi
masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh
rumahsakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan
rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan
pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam
medis menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti
data identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus
tetap dalam bentuk kertas (print out).
Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan
di bidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah :
Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang
berwenang.
Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa
mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level tertentu.
Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi
medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang
tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada
orang lain.
Data yang telah tua dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan
pasiennya (atau ahli warisnya).
Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.
Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi
kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan
 password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal
identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga orang
tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya
seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum pasien, seorang
dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri, seorang petugas
billing hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan
tagihan, dll. Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap
memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus
tersebut telah benar.
Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses
sesuatu data tertentu (footprints). Di sisi lain, sistem harus bisa memberikan
peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam
hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses
untuk keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di
kantor rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Suatu formulir
perjanjian dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka
informasi ini kepada pihak-pihak lainnya.
Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang
tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya
data jenis read-only yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang
mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat
terdeteksi perubahannya dan siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan.
h. ASPEK MEDIKOLEGAL
Diantara semua manfaat Rekam Medis , yang terpenting adalah aspek legal Rekam
Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis
merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam
Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar
 tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek
tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.
Dibawah ini diberikan beberapa ilustrasi kasus yang menunjukkan bagaimana
Rekam Medis digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek:
Kasus Collins vs Westlake Community Hospital, 1974 : Pada kasus ini pasien
menggugat staf perawat di RS, yang menurutnya telah lalai dalam mengawasi
kondisi dan sirkulasi peredaran darah pada kakinya selama dipasangi spalk kayu
sehingga kakinya menjadi busuk dan harus diamputasi. Pengadilanmemeriksa
Rekam Medis dan dalam catatan perawat tidak didapatkan adanya catatan
perawatan selama 7 jam yang kritis, menunjukkan adanya unsur kclalaian perawat.

BAB III

PENUTUP
J. KESIMPULAN
Adapun kesimpulan yang dapat diambil dari pembuatan makalah ini adalah :
Rekam medis didefinisikan oleh para ahli kedalam beberapa pengertian. Dimna
dapat diambil kesimpulan bahwa rekam media merupakan berkas yang beiisi
catatan dan dokumen mengenai identitas pasien dan catatan riwayat penangan
kesehatan pasien selama pasien mendapatkan tindakan medis.
Terdapat dua tipe rekam medis, yaitu Rekam Media Rumah Sakit dan Rekam
Medis Dokter Praktik.
Rekam medis memiliki lima manfaat.
Pengguna rekam medis ada dua, yaitu : pengguna perorangan (primer dan
sekunder) dan pengguna kelompok.
Rekam medis secara umum berisikan data pribadi pasien, data financial, data
sosial, dan data medis.
Tata cara penyelenggaraan rekam medis adalah pembuatan, penyimpanan,
kerahasiaan, pemusnahan, dan kepemilikan.
Hak-hak pasien terhadap informasi kesehatan mereka adalah
Hak privasi pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan
mereka.
Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi
Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim)
Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru
Kontrol terhadap rekam medis dibagi menjadi tiga, yaitu Transfer, kehilangan,
dan Perlindungan dan penyimpanan.
Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi
kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan
password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal
identitasnya, sehingga informasi medis pasien masih tetap terjaga kerahasiaannya.
Aspek medikolegal merupakan aspek legal terhadap rekam medis pasien.