Surat Ket Jamkesda

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERREJO
JL. PUK NO. 127 Banjarsari Desa Sumuragung TELP. (0353) 332895
Sumberrejo, 25 Januari 2017

Nomor : 442 / 023 / 412.40 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. Camat Sumberrejo
Lampiran :- di
Perihal : Keterangan menjalani Rawat SUMBERREJO
Jalan di UPTD Puskesmas Sumberrejo
Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala Desa dan
bidan desa setempat, dengan ini menerangkan bahwa
Nama : ANIK
Tempat / Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 28/04/2016
Alamat : RT 002 / RW 003 Desa Prayungan
Kecamatan Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro
Adalah pasien yang telah menjalani pemeriksaan / rawat jalan di UPTD Puskesmas Sumberrejo
Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro. Yang bersangkutan tidak termasuk dalam daftar kuota jamkesmas dan
mengajukan permohonan bantuan biaya pengobatan dari pemerintah daerah Kabupaten Bojonegoro.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat di proses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan.
An. Kepala UPTD Puskesmas Sumberrejo
H. SULISTIONO, SE
NIP. 19660904 198802 1 001
Dr. LUCKY IMROAH
NIP. 19780829 200501 2 011
Dr. LUCKY IMROAH

NIP. 19780829 200501 2 011
TITIK SUGIARTI AMd, Keb

NIP. 19710512 200604 2 021
DYAH AYU PUSPITA S.Amd.Kes.Gi

NIP. 19840212 200604 2 022
H. SULISTIONO, SE
NIP. 19660904 198802 1 001
H. SUMARTO, S. Kep. Ns
NIP. 196601141986031007

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 780/ /412.43/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Sumberrejo.Kecamatan Sumberrejo
Kabupaten Bojonegoro
Nama : Dr. LUCKY IMROAH

NIP : 19780829 200501 2 011
Pangkat / Golongan : Pembina VI a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sumberrejo.Kecamatan Sumberrejo
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sumberrejo
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUPARTINI
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 14 Maret 1974
Pendidikan : SMA ( Paket C )
Alamat : Ds Ngampal RT 01/ RW 01 Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro
Jabatan : Tenaga Administrasi Loket
Yang bersangkutan telah bekerja di UPTD Puskesmas Sumberrejo, terhitung sejak tanggal 01
Nopember 1994 sampai sekarang dengan predikat BAIK Sehingga di usulkan untuk di perpanjang
kembali pada tahun 2017 sebagai tenaga administrasi loket di UPTD Puskesmas Sumberrejo.
Demikian surat keterangan ini kami berikan dan digunakan sebagaiman mestinya
Sumberrejo, 02 November 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sumberrejo
Dr. LUCKY IMROAH
NIP. 19780829 200501 2 011

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 780/ /412.43/2016

NIP : 19780829 200501 2 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sumberrejo.Kec. Sumberrejo Kabupaten
Bojonegoro

Nama : MUHAMMAD YUSUF WIBISONO,S.Kep, Ners
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 18 November 1977
Pendidikan : S1 Keperawatan,Ners
Alamat : Ds Talun RT 04/ RW 01 Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro
Jabatan : Perawat Ponkesdes Talun
Agustus 2010 sampai sekarang dengan predikat BAIK Sehingga di usulkan untuk di perpanjang kembali
pada tahun 2017 sebagai tenaga Perawat Ponkesdes Talun di UPTD Puskesmas Sumberrejo.

Dr. LUCKY IMROAH
NIP. 19780829 200501 2 011

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 780/ /412.43/2016

NIP : 19780829 200501 2 011
Bojonegoro

Nama : A H M A D I S.Kep, Ners
Nip : 196308091986031019
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 8 September ,1963
Pendidikan : S1 Keperawatan, Ners
Alamat : Ds Ngampal. Rt5 Rw 1 . Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro
Jabatan : Perawat puskesmas Sumberrejo
Maret 1986 sampai sekarang dengan predikat BAIK Sehingga di usulkan untuk di perpanjangan SIK
(Surat Ijin Kerja) di UPTD Puskesmas Sumberrejo.

Dr. LUCKY IMROAH
NIP. 19780829 200501 2 011

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 780/ /412.43/2016

NIP : 19780829 200501 2 011
Bojonegoro

Nama : KOESTIDJAH WIDAJATI, S.Kep, Ners
Tempat / Tanggal Lahir : Purworejo, 29 Januari 1972
Pendidikan : S1 Keperawatan,Ners
Jabatan : Perawat Ponkesdes Bogangin
Agustus 2010 sampai sekarang dengan predikat BAIK Sehingga di usulkan untuk di perpanjang kembali
pada tahun 2017 sebagai tenaga Perawat Ponkesdes Bogangin di UPTD Puskesmas Sumberrejo.

Dr. LUCKY IMROAH
NIP. 19780829 200501 2 011

DINAS KESEHATAN
SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 780/ /412.43/2016

NIP : 19780829 200501 2 011
Bojonegoro
Menunjuk Kepada :
Nama : KOESTIDJAH WIDAJATI, S.Kep, Ners
Nomor Rekening : 0454387354 BNI Unit Sumberrejo
Jabatan : Perawat Ponkesdes Bogangin
Sebagai Koordinator PROLANIS UPTD Puskesmas Sumberrejo.

Demikian surat penunjukan ini diberikan dan digunakan dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Sumberrejo
Pada tanggal : 10 November 2016

Dr. LUCKY IMROAH
NIP. 19780829 200501 2 011

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 780/ /412.43/2016

NIP : 19780829 200501 2 011
Bojonegoro

Nama : UBAIDI SHOLEH,SST
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 02 Agustus 1982
Pendidikan : diploma IV Gawat darurat
Alamat : Ds Mlinjeng RT 14/ RW 4 Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro
Jabatan : Perawat Ponkesdes Tlogoaji
Yang bersangkutan telah bekerja di UPTD Puskesmas Sumberrejo, terhitung sejak tanggal 01 april
2012 sampai sekarang dengan predikat BAIK Sehingga di usulkan untuk di perpanjang kembali pada
tahun 2017 sebagai Perawat Ponkesdes Tlogoaji di UPTD Puskesmas Sumberrejo.

Dr. LUCKY IMROAH
NIP. 19780829 200501 2 011

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 780/ /412.43/2016

NIP : 19780829 200501 2 011
Bojonegoro

Nama : UBAIDI SHOLEH,SST
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 02 Agustus 1982
Pendidikan : diploma IV Gawat darurat
Alamat : Ds Mlinjeng RT 14/ RW 4 Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro
Jabatan : Perawat Ponkesdes Tlogoaji
tahun 2017 sebagai Perawat Ponkesdes Tlogoaji di UPTD Puskesmas Sumberrejo.

Dr. LUCKY IMROAH
NIP. 19780829 200501 2 011

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 780/ /412.43/2016

NIP : 19780829 200501 2 011
Bojonegoro

Nama : DEWI RUKMAWATI,Amd.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan, 12 Desember 1981
Pendidikan : diploma III Keperawatan
Alamat : Ds Sendang Agung RT 03/ RW 1 Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro
Jabatan : Perawat Ponkesdes Pejambon
tahun 2017 sebagai Perawat Ponkesdes Pejambon di UPTD Puskesmas Sumberrejo.

Dr. LUCKY IMROAH
NIP. 19780829 200501 2 011

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 780/ /412.43/2016

NIP : 19780829 200501 2 011
Bojonegoro

Nama : DWI HARYADI,S.Kep, Ners
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 07 Mei 1989
Pendidikan : Strata Satu Keperawatan
Alamat : Ds jatigede RT 01/ RW 01 Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro
Jabatan : Perawat Ponkesdes Jatigede
Yang bersangkutan telah bekerja di UPTD Puskesmas Sumberrejo, terhitung sejak tanggal 01 Mei
tahun 2017 sebagai Perawat Ponkesdes Pejambon di UPTD Puskesmas Sumberrejo.

Dr. LUCKY IMROAH

NIP. 19780829 200501 2 011

DINAS KESEHATAN

Surat Ket Jamkesda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Jamkesda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Jamkesda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Sumberrejo, 25 Januari 2017

An. Kepala UPTD Puskesmas Sumberrejo

Dr. LUCKY IMROAH

TITIK SUGIARTI AMd, Keb

DYAH AYU PUSPITA S.Amd.Kes.Gi

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Nama : Dr. LUCKY IMROAH

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sumberrejo, 02 November 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Nama : Dr. LUCKY IMROAH

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sumberrejo, 02 November 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Nama : Dr. LUCKY IMROAH

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sumberrejo, 02 November 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Nama : Dr. LUCKY IMROAH

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sumberrejo, 02 November 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Nama : Dr. LUCKY IMROAH

Sebagai Koordinator PROLANIS UPTD Puskesmas Sumberrejo.

Kepala UPTD Puskesmas Sumberrejo

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Nama : Dr. LUCKY IMROAH

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sumberrejo, 02 November 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Nama : Dr. LUCKY IMROAH

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sumberrejo, 02 November 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Nama : Dr. LUCKY IMROAH

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sumberrejo, 02 November 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Nama : Dr. LUCKY IMROAH

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sumberrejo, 02 November 2016

Dr. LUCKY IMROAH

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Anda mungkin juga menyukai