Dokumen tersebut merupakan format pengkajian asuhan keperawatan jiwa yang mencakup identitas pasien, pengkajian medik, psikososial, status mental, kebutuhan pulang, dan kategorisasi pasien berdasarkan skor gejala. Dokumen ini memberikan panduan lengkap untuk melakukan pengkajian pasien jiwa.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
242 tayangan8 halaman
Dokumen tersebut merupakan format pengkajian asuhan keperawatan jiwa yang mencakup identitas pasien, pengkajian medik, psikososial, status mental, kebutuhan pulang, dan kategorisasi pasien berdasarkan skor gejala. Dokumen ini memberikan panduan lengkap untuk melakukan pengkajian pasien jiwa.
Dokumen tersebut merupakan format pengkajian asuhan keperawatan jiwa yang mencakup identitas pasien, pengkajian medik, psikososial, status mental, kebutuhan pulang, dan kategorisasi pasien berdasarkan skor gejala. Dokumen ini memberikan panduan lengkap untuk melakukan pengkajian pasien jiwa.
Dokumen tersebut merupakan format pengkajian asuhan keperawatan jiwa yang mencakup identitas pasien, pengkajian medik, psikososial, status mental, kebutuhan pulang, dan kategorisasi pasien berdasarkan skor gejala. Dokumen ini memberikan panduan lengkap untuk melakukan pengkajian pasien jiwa.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 8
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
I. Identitas Klien 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Agama : 5. Pendidikan : 6. Pekerjaan : 7. Tgl. Pengkajian : 8. Alamat : 9. Tgl.MRSJ : 10. Diagnosa Medis : II. Identitas Penanggung Jawab 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Alamat : 7. Hubungan :
PENGKAJIAN
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Jelaskan kondisi saat pengkajian:
2. FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS)
Biologis : Menderita penyakit menahun/ kronis, Psikologis : Perasaan tidak berharga Sosial : Kehilangan pekerjaan (PHK), kehilangan pasangan, harta, pendidikan, keluarga,
3. FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)
Biologis : Genetik Psikologis : Kepribadian Sosial : Pendidikan, pekerjaan, keluarga, ekonomi
4. Pemeriksaan Fisik Tekanan Darah : Respiratory Rate : Heart Rate : Temperature : Berat Badan : Tinggi Badan : Keluhan fisik : 5. Psikososial a. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya) b. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Konsep diri a. Gambaran diri : ________________________________________________________
b. Identitas diri : __________________________________________________________
c. Peran : _______________________________________________________________
d. Ideal diri : _____________________________________________________________
e. Harga diri : ____________________________________________________________ 2. Hubungan dengan Keluarga dan Masyarakat: a. Di rumah ( Keluarga dan Masyarakat):
b. Di rumah Sakit/ Lingkungan tempat tinggal saat ini:
c. Hasil Observasi perilaku terkait dalam hubungan sosial :
3. Spiritual / Keagamaan a. Nilai dan keyakinan:
b. Kegiatan Ibadah:
XIII PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Penampilan fisik Tidak rapi Rambut kotor dan kusam Penggunaan pakaian tidak sesuai Gigi kotor Cara berpakaian tidak seperti biasanya Badan bau Kuku panjang dan kotor
7. Persepsi Sensori Jenis: _______________________________________________________ Isi __________________________________________________________ Waktu munculnya halusinasi : ____________________________________ Frekuensi halusinasi muncul : _____________________________________ Stressor Pencetus: ______________________________________________ Respons/perasaan saat halusinasi muncul : __________________________ Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasui : ______________________ Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan : __________________
8. Proses Pikir SirkumtansialTangensial Kehilangan asosiasi Flightofidea
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya Jelaskan : ___________________________________________________________________
7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan a. Kemampuan menyiapkan makanan b. Kemampuan membersihkan alat makan c. Kemampuan menempatkan alat makan dan minum di tempatnya 2. BAB/BAK a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC b. Kemampuan membersihkan WC c. Kemampuan membersihkan diri d. Kemampuan memakai pakaian/celana 3. Istirahat dan tidur a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat
8. Pemeliharaan kesehatan a. Perawatan lanjutan ( Puskesmas, RS, RSJ, Perawat, dokter) b. Perawatan pendukung (keluarga, pengawas minum obat)
9. Kegiatan di dalam rumah
a. Kemampuan mempersiapkan makanan b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah c. Kemampuan mencuci pakaian d. Kemampuan pengaturan keuangan
10. Kegiatan di luar rumah
a. Kemampuan berbelanja b. Kemampuan transportasi Lain-lain, Jelaskan : _______________________________________________________________
Ket: 0: Bantuan Total
1: Bantuan Minimal 2: Mandiri 11. Mekanisme Koping 12. Masalah Psikososial dan Lingkungan TABEL PENENTUAN KATEGORI PASIEN JIWA
Skreening awal: Ada keinginan/ ide bunuh diri/ide pulang paksa (berdasarkan keinginan pasien sendiri bukan perintah halusinasi)Ya/ Tidak* Jika iya maka pasien langsung masuk kategori krisis. VARIABEL SKOR SKORSKORSKOR
Mencederai diri/orang lain* Tidak ada (0) Resiko kecil (16)
Resiko besar (34) Aktual (50) Komunikasi Ada respon + sesuai, lancar (0) Ada respon + sesuai, tidak lancar (14) Ada respon, tidak sesuai (26) Tdk ada respon/pasien tidak mampu menjawab/tidak sadar (40) Interaksi sosial** Bersedia melakukan interaksi/terlibat dngan kelompok besar (0) Bersedia interaksi dengan lebih dari satu orang (5) Bersedia interaksi dengan hanya satu orang (10) Tidak bersedia interaksi/mematung/diam/menyendiri tanpa aktifitas/aktifitas tidak bertujuan (15)
ADL *** Makan Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10) Mandi Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10) Berpakaian Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10) Tidur/Istirahat **** Tenang (0) Bisa tidur tapi kadang perlu intervensi (3) Tidak dapat tidur nyenyak dan kadang perlu intervensi (7) Gangguan tidur kronis (10) Pengobatan oral/injeksi ***** Aktif berpartisipasi (0) Partisipasi dengan intervensi satu-satu (3) Bersedia dengan intervensi lebih dari satu tenaga kesehatan (7) Menolak (10) Aktivitas ter jadual Makan Mengikuti/mandiri (0) Mengikuti dengan pengawasan minimal (3) Aktivitas terjadual dengan bantuan (7) Tidak dapat mengikuti aktivitas terjadual (10) Mandi Mengikuti/mandiri (0) Mengikuti dengan pengawasan minimal (3) Aktivitas terjadual dengan bantuan (7) Tidak dapat mengikuti aktivitas terjadual (10) Berpakaian Mengikuti/mandiri (0) Mengikuti dengan pengawasan minimal (3) Aktivitas terjadual dengan bantuan (7) Tidak dapat mengikuti aktivitas terjadual (10)
Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa klien :
a. Kategori I : skor 0 30 : HealtPromotion b. Kategori II : skor 31 59 : Maentenance c. Kategori III : skor 60 119 : Acut d. Kategori IV : skor 120 200 : Crisis
Tahap Penanganan Krisis Akut MaintenanceHealthPromotion
Fokus pengkajian Faktor Resiko Gejala dan Responkoping Status fungsi Kualitas hidup dan kesejahteraan Tujuan Penanganan Stabilisasi Remisi Pemulihan Tingkat kesejahteraan optimal Penatalaksanaan Manajemen krisis Pengobatan Modeling PenkesReinsforcement Dukungan Inspirasi Validasi Evaluasi Tidak membahayakan Gejala hilang Perbaikan fungsi Mencapai kualitas hidup optimal
Keterangan: Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya, 1. Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/ orang lain/ tidak memungkinkan adanya resiko cedera 2. Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan 3. Halusinasi tingkat I: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu sendiri 4. Halusinasi tingkat II: halusinasi secara umum menjijikan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan 5. Halusinasi tingkat III: halusinasi sudah mulai member perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan individu merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut 6. Halusinasi tingkat IV: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi 7. Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien yang punya resiko cedera karena kondisi fisiknya misalnya arena penglihatan tidak jelas, dementia delirium, dll 8. Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/ orang lain secara sengaja ** Keterangan tambahan untuk 9. Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/ mau ikut berpartisipasi/ bersedia berada dalam kelompok tersebut 10. Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1 11. Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/ subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjutkan pembicaraan/ diam/ menolak *** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan, berpakaian yang terlalu sering/ berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang jelas maka pasien tersebut masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan dengan standar frekuensi yang normal) **** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat 12. Skor 0 = Untuk penilaian shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat 13. Skor 3 = Untuk penilaian shift pagi dan sore: mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika pasien memang memerlukan istirahat 14. Skor 7 = Untuk penilaian shift pagi dan sore: Tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien) agar pasien bersedia/ mampu beristirahat jika memang diperlukan 15. Skor 10 = Pasien tidak sadar berarti pasien koma, dengan kriteria GlasgowcomaScale kurang dari 8 Shift pagi dan sore: Pasien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau pasien yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya ***** Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya ****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau tidak atau karena penyebab fisiologi
