PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN ACEH SELATAN 23713

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN

DAFTAR URUTAN
FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. KODE REKAM MEDIS NAMA LEMBARAN

12. RINGKASAN / RESUME
1 RM. 12.1 / RK / 2017 Ringkasan pada waktu Pasien Keluar
2 RM. 12..1.1 / RK / 2017 Ringkasan Pasien Waktu Keluar (Diisi oleh Perawat)
3 RM. 12.2 / CPP / 2017 Catatan Pemulangan Pasien
4 RM. 12.2/Resume Klinis Rj REV I/2017 Resume Klinis Rawat Jalan
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 RM 6.1 / PAK RJ Rev.I / 2014
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY Tgl. Lahir :
Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com No. RM :
TAPAKTUAN ACEH SELATAN 23713
(Mohon ditempel Label)

ALASAN MASUK RS (Keluhan saat masuk RS)

a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik

b. Status Psikilogis :
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Lain-lain, sebutkan ...................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK :
TD : .........../...........mmHg Nadi : .............x/mnt P : .............x/mnt Suhu : ...............C
BB : ...........kg TB : ............cm

PENILAIAN GIZI
1 Apakah pasien ada penurunan BB dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak Skor :0

Tidak tahu/Tidak yakin/Ragu-ragu (unsure) Skor :2

Bila ya, berapa Kg penurunan berat BB nya? : 1 - 5 Kg Skor :1

: 5 - 10 Kg Skor :2
: 11 - 15 Kg Skor :3
: > 15 Kg Skor :4

2 Apakah pasien ada keluhan kurang nafsu makan ?

Ya Skor :1

Tidak Skor :0

STATUS FUNGSIONAL :
Mandiri

Perlu bantuan, sebutkan ...........................................................

Ketergantungan tootal
(Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP / PPDS untuk konsul ke Rehabilitasi Medik).

SKRINING NYERI (VAS)

Terima kasih atas kerjasamnua telah mn=engisi formulir ini dengan benar dan jelas
 Skala nyeri : ........................................
Karakteristik : ........................................
Lokasi : ........................................
Durasi : ........................................
Frekuensi : ........................................

Nyeri hilang, dengan :

Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi / tidur
Lain-lain, sebutkan ...................................................................................................................................................

SKRINING RESIKO CEDERA / JATUH :

Resiko Jatuh : Ya Tidak Ibu
Lanjut usia
Penggunaan Obat - obatan jangka panjang
Alat bantu : kursi roda, tongkat, kaca mata

KEBUTUHAN EDUKASI :
a Apakah dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya (sebutkan ...............................................................)
b Apakah pasien memerlukan edukasi : Tidak Ya
Jika ya, kebutuhan edukasi yang diperlukan :
Diagnosa dan manajemen Obat-obatan Perawatan luka Rehabilitasi Manajemen
Diet da nutrisi Lain-lain : ..................................................................................

MASALAH KEPERAWATAN
Bersihkan jalan nafas tidak efektif
Ansietas / cemas
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan rasa nyaman : nyeri
Intolerensi aktifitas
Kerusakan integrasi kulit
Resiko cedera
Hipertermia / hipotermia
Kurang pengetahuan (penanganan penyakit, pengguanaan zat, pemberian obat)
Lain-lain .............................................................................................

Tanggal ............................20........Pukul...........
Perawat yang melakukan pengkajian

(.....................................................................)
diisi nama lengkap beserta gelar

Terima kasih atas kerjasamnua telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 RM 6.1.1 / PKER RJ Rev.I / 2015
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY Tgl. Lahir :
Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com No. RM :
TAPAKTUAN ACEH SELATAN 23713
(Mohon ditempel Label)

PENKAJIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN RAWAT JALAN

Tanggal : Jam :
IDENTITAS PASIEN
Agama Islam Protestan Katolik Hindu
Pendidikan Tidak Ada SD SMP SMA PT
Pekerjaan Tidak Bekerja PNS TNI/Polri Swasta Lainnya
Kewarganegaraan WNI WNA
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya
Rujukan : Tidak
Rujukan : Ya RS Puskesmas Dokter Bidan....

Dx Rujukan...

DATA SUBJEKTIF
1 Keluahan Utama :

2 Riwayat Keluahan :

3 Riwayat Menstrusi :
Menarcher umur : .......Tahun Siklus : ........Hari, Teratur Tidak teratur Lama : ........Hari,
Volume : .............cc Keluhan saat Haid : ......

4 Riwayat Perkawinan
Status : Belum Kawin Cerai Kawin, .......Kali
Umur Waktu Pertama Kawin : .............Tahun Kawin dgn Suami 1 : ......... Tahun, ke 2,3,.....: ...........Tahun

5 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Umur hamil Anak Kesadaran anak
Penolong
Jenis JK Sekarang Keterangan/
No Tgl Partus
Partus BBL Hidup Komplikasi
Abortus Prematur Aterm Nakes Non LK PR Meninggal
Normal Cacat
1

6 Riwayat Pemakaian Alat Kontrasepsi

Tidak menggunakan Menggunakan, Jenis : .......... Lama pemakaian : ...........

7 Riwayat Hamil Ini

Hari pertama haid terakhit : ..........
Ante Natal Care : Tidak Ya; di : dokter kandungan dokter umum bidan Lainnya.....
Frekuensi : 1x 2x 3x > 3x Imunisasi TT : Tidak Ya : .......Kali
Keluhan saat hamil : Mual Muntah Pendarahan Pusing Sakit kepala Lainnya......

8 Riwayat Penyakit yang lalu/operasi

Hipertensi DM Jantung Asthma Jiwa Hepatitis Tumor, di Lainnya :....
Pernah dirawat : Tidak Ya, alasannya dirawat : ..... Tanggal : ..... di : .....
Pernah dioperasi : Tidak Ya, jenis operasi : ..... Tanggal : ..... di : .....
Tapaktuan,
Farmasi Klinis / Perawat Perawatn Penaggung Jawab Pasien

_____________________________________ _____________________________________

Farmasi Klinis/Perawat yang Memberikan (Ketua Tim/Perawat yang memulangkan pasien)

Edukasi tentang obat - obatan dirumah
* Lembar Putih Rekam Medis
0 * Lembar Hijau Pasien
9 Riwayat alergi
Tidak Ya, Obat : ..... Tipe reaksi : .....
Makanan : ..... Tipe reaksi : .....
Lain-lain : ..... Tipe reaksi : .....

10 Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada Ada, Jelaskan .......................................................................................................................

11 Riwayat penyakit ginekologi

Tidak ada Ada, Jelaskan .......................................................................................................................

12 Kebutuhan Biopsikososialspiritual
Pola makan : ............x/hari
Pola minum : ............cc/hari
Pola eliminasi : BAK.........cc/hari
BAB ...........x/hari Terakakhir jam.....
Pola istirahat : Tidur.........x/hari
Penerimaan kondisi saat ini : Menerima Tidak menerima
Dukungan sosial dari : Suami Orang tua Keluarga
Spiritual : Islam Kristen Katholik Budha Lainnya....
Pendamping persalinan yang diinginkan (bila hamil) : ......
13 Kebutuhan Biopsikososialspiritual
SKRINING GIZI (berdasarkan MST) :
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang 1 Apakah pasien tampak kurus Skor
tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir a Tidak 0
? b Ya 1
2 Ada gangguan metabolisme (DM,
Skor Gangguan fungsi, Tifoid, Infeksi kronis
Tidak 0 spt : HIV/AIDS, TB, Lupus, dan lain - lain
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2 sebutkan

Ya, ada penurunan berat bdan sebanyak : a Tidak 0

1 - 5 Kg 1 b Ya 1
6 -10 Kg 2 3 Ada penambahan BB yang kurang atau
11 - 15 Kg 3 lebih selam kehamilan
> 15 Kg 4 a Tidak 0
Tidak tahu berapa penurunannya 2 b Ya 1

2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu 4 Niali HB < 10 10 gram/dl atau HCT, 30
makan/kesulitan menerima makanan ? %
Tidak a Tidak 0
Ya b Ya 1
Total Skor Total Skor
(Bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi) (Bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke
ahli gizi)

14 Penilai Nyeri
Nyeri : Ya Tidak
Provocating (Penyebab/pemicu) :
Quality (Kualitas Nyeri) :
Region ( Lokasi) :
Respon emosional :
Marah : Mual Cemas
Marah
Cara mengatasi nyeri : Obat Istirahat
Relaksasi Ubah posisi Lain-lain.....
15 Kriteria resiko jatuh/cedera
Ya, Tidak

Ibu hamil
Lanjut usia
Penggunaan obat - obatan jangka panjang
Alat bantu : kursi roda, tongkat, kaca mata
Lain-lain ........................................................

16 Kebutuhan Biopsikososialspiritual
Bicara : Normal Serangan awal, gangguan bicara, kapan : .........
Bahasa sehari - hari : Indonesia Aktif Pasif, Daerah, jelaskan..........
Inggris Aktif Pasif, Lain -lain, jelaskan..........
Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa........ Bahasa isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar Cara belajar yang disukai
Bahasa Emosi Menulis
Pendengaran Kesulitan bicara Audio - Visual / Gambar
Hilang memori Tidak ada partisipasi dari caregiver Diskusi
Motivasi buruk Secara fisiologi tidak mampu belajar Membaca
Masalah penglihatan Kognitif Mnedengar
Tidak ditemukan hambatan belajar Demonstrasi

Potensial Kebutuhan Pembelajaran : Proses penyakit Pengobatan/tindakan Terapi Nutrisi

Lain - lain, jelaskan ......

DATA OBJEKTIF
1 Pemeriksaan umum :
KU .................kesadaran .................. GCS : E.........V...........M........ BB : ...........kg TB : ...........cm
TD : ........../...... MmHg HR : ..........x/mnt RR : ...........x/mnt Suhu axila : ...........C Suhu rectal : ..........C
2 Pemeriksaan Fisik
Bahasa
Leher : Typoid
Dada : Jantung : .....
Paru : ........
Mamae : Bentuk : Simetris Asimetris Punting susu : Menonjol Datar Masuk
Pengeluaran : Tidak ada Ada Colorstrum ASI Nanah Darah
Kebersiha : Cukup Kurang Kelainan : Lecet Bengkak Lainnya......

Extermitas : Tungkai : Simetris Asimetris Edama : ----I---- Refleks : + -

1` Pemeriksaan Khusus

a. Abdomen
* Inspeksi
Luka bekas operasi : Tidak ada Ada
Kelainan : Tidak ada Ada Bandl Distensi Lainya

* Palpasi :
Tinggi fundus uteri : ...............cm Taksiran berat janin : .......................gram
Ling panggul : ...............cm
letak punggung : Punggung kana Punggung kiri
Presentasi : Kepala Bokong Kosong
Bagian terendah :
Kontraksi uterus : Tidak ada Ada Baik Lembek : His .........x/10 mnt, lama........detik
Kelainan : Nyeri tekan Cekungan pada perut
Terasa massa : Tidak ada Ada Solit Kritis, ukuran : .......x........cm

Auskultasi
 RM 6.14 / PAK JIWA / 2017
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY Tgl. Lahir :
Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com No. RM :
TAPAKTUAN ACEH SELATAN 23713
(Mohon ditempel Label)

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT dr. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN

RUANG RAWAT TANGGAL DIRAWAT

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
umur : Informan :

II. ALASAN MASUK (Keluhan saat masuk RS)

III. KEADAAN UMUM

Kesaadaran : Compos Mentis/Apatis/Somnolen/Sopor/Koma (coret yang tidak sesuai)
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah :/.mmHg Nadi :x/.menit
Pernapasan :.x/menit Suhu tubuh : C
Keluhan Fisik : Tidak ada
Ada (sebutkan) :

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Ada Tidak
Jika ada,
Aniaya fisik : Pelaku/Usia : Korban/Usia : Saksi/Usia :
Aniaya Seksual : Pelaku/Usia : Korban/Usia : Saksi/Usia :
Penolakan : Pelaku/Usia : Korban/Usia : Saksi/Usia :
Kekerasan dalam keluarga : Pelaku/Usia : Korban/Usia : Saksi/Usia :
Tindakan Kriminal : Pelaku/Usia : Korban/Usia : Saksi/Usia :

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :

Tidak ada
Ada (sebutkan) : Hubungan keluarga :
Gejala :
Riwayat pengobatan/ perawatan : Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
Jelaskan :

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan :
b. Kegiatan Ibadah :
Jelaskan (berhubungan dengan masalah yang dijumpai pada nomor 1, 2, 3 dan 4) :

VI. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGANNYA (coret yang tidak sesuai)

Masalah dengan : Dukungan kelompok/ Lingkungan/ Pendidikan/ Pekerjaan/ Perumahan/ Ekonomi/ Pelayanan
Kesehatan/ Lainnya
Jelaskan :

VII.STATUS MENTAL (checklist bisa lebih dari satu)

1. Penampilan : Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti bi sanya
2. Pembicaraan : Cepat Keras Gagap Inkoheren Apatis Lambat Membisi
Tidak mampu memulai pembicaraan
3. Aktivitas Motorik : Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasen Tremor Kompulsif
4. Alam Perasaan : Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
5. Afek : Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
6. Interaksi selama wawancara : Bermusuhan Tidak koperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
7. Persepsi : Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman
8. Proses Pikir : Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Flight of idea Blocking
Pengulangan pembicaraan/ persevarasi
9. Isi Pikir : Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi
Ide yang terkait Pikiran magis
10. Waham : Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilistic Sisip pikir
Siar pikir Kontrol pikir
11. Tingkat kesadaran : Bingung Sedasi Stupor
12. Disorientasi : Waktu Tempat Orang
13. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
14. Tingkat Konsentrasi dan : Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Berhitung
15. Kemampuan Penilaian : Gangguan ringan Gangguan bermakna
16. Daya tilik diri : Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

VIII. SKRINING STATUS NUTRISI

Berar Badan (BB) Biasanya :.Kg Ber Berat Badan (BB) Sekarang :..Kg Tinggi Badan :.CM
1. Apakah Berat Badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tampa direncanakan ?
Tidak 0
Ya, Bila Ya berapa Penurunan berat badan anda ?
1-5 Kg 1
6-10 Kg 2
11-15 Kg 3
> 15 Kg 4
Tidak Yakin
2. Apakah Nafsu Makan anda berkurang ?
Tidak 0
Ya 1
Total Skor
(Bila Skor 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi)
 Keterangan
Nilai MST : Risiko Rendah (MST = 0-1) Risiko Sedang (MST = 2-3) Risiko Tinggi (MST = 4-5)
Bila risiko rendah dilakukan skrining setiap 7 hari, bila risiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh ahli gizi
Risiko Tinggi dikaji Lanjutan oleh dr. Gizi Klinik.

IX. PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING

1. Makan : Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK : Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi : Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias : Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur : Tidur siang :..s/dWIB
Tidur malam :..s/dWIB
Kegiatan sebelum/ sesudah tidur
Sebutkan :.
6. Penggunaan Obat : Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan : Perawatan lanjutan Ya Tidak
: Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah : Mempersiapkan makanan Ya Tidak
: Menjaga kerapian rumah Ya Tidak
: Mencuci pakaian Ya Tidak
: Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan di luar rumah : Belanja Ya Tidak
: Transportasi Ya Tidak
: Lain-lain Ya Tidak

X. MEKANISME KOPING

Adaptif : Maladaptif :
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya :.. Lainnya :..

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik

XII. KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

Edukasi yang akan diberikan kepada :
Pasien Keluarga (Hubungan dengan pasien)
Bicara : Pasien Terganggu, Jelaskan
Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/ pasif
Daerah, jelaskan : Bahasa
Inggris, aktif/ pasif
Lain-lain, jelaskan
Perlu Penterjemah : Tidak Ya, Bahasa Bahasa Isyarat : Tidak Ya

Hambatan Penerima Belajar Cara Belajar yang disuka

Tidak ditemukan hambatan belajar Menulis
Ya : Audio - Visual / Gambar
Emosi Diskusi
Pendengaran Membaca
Hilang memori Mendengar
Kesulitan bicara
Motivasi buruk
Tidak ada partisipasi dari caregiver
Masalah penglihatan
Secara fisiologi tidak mampu belajar
 Kebutuhan Edukasi :
Proses Penyakit Pengobatan/ Tindakan Terapi/Obat Nutrisi Support/ psikolog Penyakit jiwa
Syistem pendukung Faktor presipitasi Penyakit fisik Koping Obat-obatan
Lain-lain (sebutkan)

MASALAH KEPERAWATAN (Cantumkan minimal tiga masalah keperawatan yang prioritas)

Pola nafas Perilaku kekerasan
Gangguan Pola Pikir/ Proses Pikir Gangguan cairan/ elektrolit
Perubahan sensory persepsi : halusinasi Isolasi sosial : menarik sosial
Perubahan proses berpikir : waham Gangguan konsep diri
Mekanisme Koping Inefiktif Berduka disfungsional
Perawatan diri Kurang pengetahuan
Cemas Suhu tubuh
Pola tidur Psikososial/ lingkungan
Eliminasi Nutrisi

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik

Terapi Medik :

Perawat yang melakukan Pengkajian Perawat yang melengkapi Pengkajian

(.) (.)
 RM.6.15/ FASE TERMINAL/ 2017
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY Tgl. Lahir :
Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com No. RM :
TAPAKTUAN ACEH SELATAN 23713
(Mohon ditempel Label)

PENGKAJIAN PASIEN PADA AKHIR KEHIDUPAN/ FASE TERMINAL

DIAGNOSA
KELUHAN / PRILAKU YANG MENUNJUKKAN DUKA CITA