No.

RM : ………………………………………
PENGKAJIAN AWAL Nama : ………………………………………
KEBIDANAN RAWAT INAP
Tgl. Lahir : ………………………………………
( diisi oleh bidan )
(Tempelkan label identitas pasien)
Ruang : ………………………………………………………………………….. Tanggal : ………………………………………………………………….
DPJP : …………………………………………………………………………….. Pukul : ..……………………………………………………………………
DATA UMUM
Tiba di ruang dengan cara : Jalan Kursi Roda Brankar
Rujukan : Puskesmas Bidan Lainnya ……………………
Masuk melalui : IGD Poliklinik Kamar operasi
ALASAN MASUK
KELUHAN UTAMA : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT ALERGI
Tidak Ada , Sebutkan 1. …………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………….
ASESMEN NYERI
Nyeri : Tidak Ya Skor : …………………………………………..
SKRINING GIZI AWAL
(Malnutrition Screening Tools)
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak
SKOR SKOR PASIEN
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
SKOR SKOR PASIEN
menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
TOTAL SKOR (Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi)
ASESMEN RISIKO JATUH
Skor : ………………………………………………

ASUHAN KEBIDANAN
A. SUBJEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : ………………………tahun
Siklus : ……… hari Teratur Tidak Teratur Lama : ………………………………………………… hari
Keluhan : Dismenorhoe Spotting Menorrhagia Metrorhagia Lainnya …………
HPHT : ……………………………………… HPL : …………………………………. UK :……………………………..
2. Riwayat Psikososial Dan Spiritual
Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Janda
Jumlah Pernikahan : Istri 1x 2x >2x
Suami 1x 2x >2x
Usia Perkawinan : ……………… tahun
Keluarga Terdekat : ……………………………………………Hubungan ………………………………………………
Tinggal Dengan : Orang Tua Suami Anak Sendiri ………………..
Curiga Penganiayaan/ Penelantaran : Ya Tidak
Kegiatan Ibadah : ………………………………………………………………………………………………………………
Status Emosional : Normal Tidak semangat Tertekan
Depresi Cemas Sulit tidur

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas

G……………….P………………….A………………….
Jenis
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Keadaan Anak
No Penyulit Kelamin/
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Sekarang
Berat Lahir
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Asma Jantung Hipertensi DM Tiroid Epilepsi ………………...
Riwayat Operasi ……………………………………………………………………………………… Tahun ………………………………………..
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa
Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi Lain- Lain
6. Riwayat Ginekologi
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis kronis Endometriosis
Myoma Polip Serviks Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan
Flour Albus (Gatal): Ya Tidak, Berbau : Ya Tidak , warna………………
Post Coital Bleeding, Lain – lain : …………………………………………………………………
7. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : 1. ………………………………………………………………………Lama:…………………tahun
2. ………………………………………………………………………Lama:…………………tahun
3. ………………………………………………………………………Lama:…………………tahun
Komplikasi dari KB : Perdarahan PID/Radang Panggul Lain-lain …………………………………………
8. Pola Eliminasi/ Istirahat
Pola Eliminasi : BAK : …………cc/hari; warna : ……………………………………
BAB: ……………x/hari;karakteristik : ……………………………………
Pola Istirahat : Tidur Malam : …………………jam/hari Tidur Siang : …………………jam/hari
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ………………………… Kesadaran : ……………………… BB/TB : ……………kg/ ………………cm
TD : …………………mmHg; Nadi : ……………x/menit; Suhu : ……………… 0C; Pernapasan : ………………x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesocephal ……………………………………………
Rambut : Bersih Kotor
Muka : Normal Pucat Oedem Cloasma
Mata : Konjungtiva merah Sklera Ikterik Pandangan kabur
Hidung : Normal Sekret Polip
Telinga : Bersih Serumen Polip
Mulut : Bersih Kotor Lain-Lain
Leher : Pembesaran Limfe Pembesaran Kel. Tiroid Pembesaran vena jugularis
Dada : Simetris Asimetris Pernafasan normal Sesak
Payudara : Keluar ASI Puting Datar/Tenggelam Puting menonjol ………………........
Abdomen : Luka Bekas Operasi Nyeri Tekan Ya Tidak
Massa Tumor …………………………
(khusus Obstetri)
Inspeksi :
Membesar dengan arah memanjang/melebar Pelebaran Vena Linea Alba Linea Nigra
Striae livide Striae Albican Luka Bekas Operasi ……………….
Palpasi
Leopold I : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Leopold II : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Leopold III : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Leopold IV : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nyeri Tekan Osborn Test Cekungan pada perut
Tinggi Fundus Uteri (TFU) : …………………….. cm
Taksiran Berat Janin (TBJ) : ……………………... gram
His : ………………………x/10menit Teratur Tidak Teratur
Durasi : ………………….. detik Kuat Sedang Lemah
Auskultasi : DJJ :………………………x/menit Teratur Tidak Teratur
Genitalia
Inspeksi : Bersih Kotor Varises Oedem Abses Hematom
Pengeluaran per vagina : Banyaknya ……………..... cc
Konsistensi Encer Gumpalan/ stolsel
Keputihan Darah Darah Lendir
Inspekulo : Vagina : ……………………………………………………
Portio Merah Darah Keputihan Air ketuban

(khusus Obstetri)
Periksa Dalam
Uretra : Infeksi Tidak Ada
 Vulva : Pembengkakan kelenjar bartholini Tidak Ada
Vagina : Licin Benjolan
Portio : Tebal Tipis Lunak Kaku
Pembukaan : ………………………cm Selaput ketuban Ketuban
STLD : …………………………………………………. Mekonium : ………………………………………..
Bg. Terendah : ……………………………………..
UUK : ……………………………………..
Penurunan : HI H II H III H IV
Ketuban Pecah : Jam ………………………………
Bishop score : ≥6 <6
Ekstremitas : Atas : Oedema Normal
Bawah : Oedema Normal
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah Hb : ………………………... Golongan Darah: …………….. Leukosit: ……………………
Trombosit : …………….. HbsAg : …………………………... GDS : …………………………..
HIV : ………………………. PPT : ………………………………. APTT: …………………………
Urine Protein : …………………. Keton : ……………………………. Urin Easbach: ……………...
CTG : ……………………………………..
Rontgen : ……………………………………..
USG : ……………………………………..
EKG : ……………………………………..
Lain lain : ……………………………………..
C. DIAGNOSIS KEBIDANAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
D. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bidan

(……………………………………………)
Tanda tangan dan nama lengkap

No. RM : ………………………………………
 Nama : ………………………………………
Tgl. Lahir : ………………………………………
(Tempelkan label identitas pasien)

CATATAN PERSALINAN
TANGGAL/ PENOLONG
PERSALINAN KALA I-IV TERAPI
JAM PERSALINAN
SMEN KEBIDANAN