LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 81 TAHUN 2015
TENTANG
EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

INSTRUMEN PENGUNGKAP DATA DAN NILAI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

Petunjuk:

1. Instrumen Pengungkap Data dan Nilai Perkembangan Desa dan Kelurahan ini
merupakan instrumen yang cukup objektif untuk melihat dan menilai perkembangan Desa
dan Kelurahan.
2. Isilah Instrumen Evaluasi ini dengan kejujuran karena akan berdampak pada keabsahan
tingkat perkembangan Desa dan Kelurahan. Dengan demikian maka pembinaan pemerintah
dan pemerintah daerah terhadap Desa dan Kelurahan tepat sasaran dan sesuai dengan
kebutuhan. Bagi Desa dan Kelurahan itu sendiri dapat mengevaluasi diri dan melakukan
upaya segera untuk meningkatkan perkembangan Desa dan Kelurahannya masing-masing.
3. Lingkarilah poin/angka (Kolom 4 dan Kolom 5) yang besumber dari Bidang, Aspek,
Indikator, dan Subindikator secara benar dan tepat pada kondisi dua tahun terakhir.
4. Kondisi/jumlah tahun ke-I (kolom 4) dan tahun ke-II (kolom 5) harus diiisi lengkap.
Apabila salah satu data tidak diisi lengkap maka data cukup sulit diolah. Sebagai
konsekuensinya, Desa dan Kelurahan yang bersangkutan cukup sulit diketahui tingkat
perkembangannya.
5. Untuk mengisi instrumen ini secara akurat diperlukan sumber data yang komprehensif
dan terdokumentasikan serta informan yang andal.
 2

A. BIDANG PEMERINTAHAN

POIN

NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN TAHUN KET

KE-1 KE-2
(2016) (2017)

1 2 3 4 5 6
I. PEMERINTAHAN DESA
1 Musyawarah a. Pelaksanaan Musyawarah Desa Apabila ada,
. Desa TIDAK ADA 1 1 Kapan
ADA 2 2 Dilaksanakan
(Waktu
Pelaksanaan:
Lampirkan
Fotocopy Data
Pendukung)
b. Peserta Musyawarah Desa:
- Keterwakilan unsur masyarakat Apabila ada,
TIDAK ADA 1 1 lampirkan
ADA 2 2 fotocopy bukti
daftar hadir
notulen rapat
- Keterwakilan unsur Apabila ada,
Pemerintah Desa lampirkan
TIDAK ADA 1 1 fotocopy bukti
ADA 2 2 daftar hadir
notulen rapat
- Keterwakilan Badan Apabila ada,
Permusyawarahan Desa lampirkan
TIDAK ADA 1 1 fotocopy bukti
ADA 2 2 daftar hadir
notulen rapat
- Waktu pelaksanaan
Musyawarah Perencanaan
Pembangunan Desa 1 1
1) setelah bulan juni tahun
berjalan 2 2
2) sampai dengan bulan juni
tahun berjalan
c. Materi yang dibahas di
Musyawarah Desa apa saja:
- Penataan Desa Lampirkan
TIDAK ADA 1 1 fotocopy
ADA 2 2 dokumen
- Perencanaan Lampirkan
Pembangunan Desa 1 1 fotocopy
TIDAK ADA 2 2 dokumen
ADA
- Peraturan Desa tentang Lampirkan
RPJMDesa 1 1 fotocopy
TIDAK ADA 2 2 dokumen
ADA
- Peraturan Desa tentang Lampirkan
RKPDesa 1 1 fotocopy
TIDAK ADA 2 2 dokumen
ADA
- Peraturan Desa tentang Lampirkan
APBDesa 1 1 fotocopy
TIDAK ADA 2 2 dokumen
 3

ADA

- Kerjasama Desa: Lampirkan

1) Kerjasama antar Desa fotocopy
Tidak ada 1 1 dokumen
Ada 2 2
2) Kerjasama dengan pihak
ketiga
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Pembentukan BUMDesa: Lampirkan
1) Peraturan Desa tentang fotocopy
Pembentukan BUMDesa dokumen
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
2) Penyertaan modal BUMDesa
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
3) AD/ART
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
4) Rapat pertanggungjawaban
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
5) Aturan terkait dengan
kepailitan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

6) Struktur organisasi BUMDesa

Tidak Ada 1 1
ADA 2 2
- Aset desa: Lampirkan
1) Inventarisasi fotocopy
TIDAK ADA 1 1 dokumen
ADA 2 2

2) Penambahan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
3) Pelepasan
TIDAK ADA 2 2
ADA 1 1
2 Badan Sarana dan Prasarana:
. Permusyawara - Ruang kerja
tan Desa (BPD) TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Operasional dan
tunjangan 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
- Buku data keputusan Lampirkan
Tidak ada 1 1 fotocopy
ada 2 2 dokumen

- Buku data anggota

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Buku data kegiatan Lampirkan
TIDAK ADA 1 1 fotocopy
ADA 2 2 dokumen
- Buku sekretariat
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Mesin ketik/komputer
TIDAK ADA 1 1
 4

ADA 2 2
- Printer
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Peraturan Tata Tertib Lampirkan
BPDes 1 1 fotocopy
TIDAK ADA 2 2 dokumen
ADA
3. Pemerintah a. Gedung kantor
Desa ADA, DI RUMAH PRIBADI 1 1
ADA, SEWA 2 2
ADA, MILIK DESA, SEMIPERMANEN 3 3
ADA, MILIK DESA, PERMANEN 4 4

b. Gedung Pertemuan/Balai Desa

TIDAK ADA 1 1
ADA, SEWA 2 2
ADA, MILIK DESA, SEMIPERMANEN 3 3
ADA, MILIK DESA, PERMANEN 4 4
c. Perangkat Desa
- Jumlah Kepala Urusan
(Kaur) 1 1
2 Kaur 2 2
3 Kaur
- Jumlah Kepala Seksi 1 1
(Kasi) 2 2
2 Kepala Seksi
3 Kepala Seksi 1 1
Tingkat pendidikan Kaur dan Kasi
SLTA/sederajat (kurang atau sama 2 2
dengan 50%)
SLTA ke atas (di atas 50%)
d. Struktur Organisasi Tata Kerja
(SOTK)
Tidak Ada 1 1
ADA 2 2
e. Pengaturan Kewenangan
- Perdes Kewenangan asal usul
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

- Perdes Kewenangan lokal

skala Desa
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

- Perdes Kewenangan yang

ditugaskan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Apakah Batas Desa sudah
ditetapkan
BELUM DENGAN ORDINAT 1 1
SUDAH DENGAN ORDINAT 4 4

- Luas wilayah Lampirkan Peta

BELUM DITENTUKAN 1 1 Wilayah Desa
SUDAH DITENTUKAN 4 4
- Siltap Kades dan
Perangkat (Nilai besarannya):
DI BAWAH UPAH MINIMUM 1 1
KABUPATEN
DI ATAS UPAH MINIMUM 4 4
KABUPATEN
 5

- Berapa Perdes yg Lampirkan

diterbitkan dalam 1 tahun dokumennya
1-3 1 1
Lebih dari atau sama dengan 4 2 2

- Berapa peraturan kepala

desa yang diterbitkan dalam 1
tahun 1 1
1 2 2
Lebih dari atau sama dengan 2

- Berapa Peraturan bersama

Kepala Desa yg diterbitkan dalam
1 tahun 1 1
1 3 3
2-3 4 4
Lebih dari 3
- Pernah tidaknya menjadi juara Isi di tingkatan
lomba desa dan tingkatannya yang paling akhir
TIDAK PERNAH 1 1
PERNAH, TINGKAT KECAMATAN 2 2
PERNAH, TINGKAT 3 3
KABUPATEN/KOTA
PERNAH, TINGKAT PROVINSI 4 4
PERNAH, TINGKAT 5 5
REGIONAL/NASIONAL
- Pernah tidaknya menjadi Lab site
dari Kementerian/Lembaga (K/L)
TIDAK PERNAH 1 1
PERNAH 2 2

- Berapa kali dalam setahun Lampirkan bukti

Desa menerima Bimbingan Teknis dokumentasi/kei
dari kutsertaannya
1) Pemerintah Pusat 1 1
TIDAK PERNAH 2 2
PERNAH 1 KALI 3 3
PERNAH 2-4 4 4
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI

2) Pemerintah Provinsi 1 1
TIDAK PERNAH 2 2
PERNAH 1 KALI 3 3
PERNAH 2-4 4 4
PERNAH LEBI DARI 4 KALI
3) Pemerintah 1 1
Kabupaten/Kota 2 2
TIDAK PERNAH 3 3
PERNAH 1 KALI
4 4
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI

f. Jaringan Listrik Sebutkan

TIDAK ADA 1 1 Jaringan Listrik
ADA 2 2 Terbuat dari
Apa?
g. Sumber Daya Listrik (PLN)
TIDAK STABIL 1 1
STABIL 2 2
h. Sumber Daya Listrik (NON-PLN)
TIDAK STABIL 1 1
STABIL 2 2
i. Perpustakaan
 6

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
4. Administrasi a. Administrasi Umum Isilah sesuai
Desa b. Administrasi Kependudukan kepemilikan
c. Administrasi Keuangan administrasinya
d. Administrasi Pembangunan
e. Administrasi BPDes
f. Administrasi Lainnya
ADA 1 1 1
ADA 2 2 2
ADA 3 3 3
ADA 4 4 4
ADA 5 5 5
LENGKAP 6 6
5. Keuangan Desa a. Rasio Jumlah Pendapatan Asli Desa
(PADes) terhadap Dana Desa (DD)
50% ke bawah 1 1
Di atas 50% 4 4

b. Laporan Dana Desa (DD)

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Alokasi Dana Desa (ADD)
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
d. Hibah/sumbangan pihak ketiga
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
e. Bantuan Keuangan dari
Kabupaten/Kota
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
f. Bantuan Keuangan Provinsi Lampirkan Asal
TIDAK ADA 1 1 Sumbernya
ADA 2 2
g. Lain-lain pendapatan Desa yang Lampirkan Asal
Sah 1 1 Sumbernya
TIDAK ADA 2 2
ADA
h. Rasio Penghasilan Tetap Aparatur
Desa Terhadap Belanja
Pembangunan
30% Ke Atas 1 1
Kurang dari 30% 2 2
i. SiLPA
- SiLPA total
Sama Dengan atau Di atas 30% 1 1
Kurang 30% 4 4
- SiLPA Dana Desa
Sama Dengan atau Di atas 30% 1 1
Kurang 30% 4 4
j. Hasil kekayaan Desa yang Sebutkan
dipisahkan 1 1 Sumbermya
TIDAK ADA 2 2
ADA

k. Penyertaan modal Desa Sebutkan

TIDAK ADA 1 1 Sumbermya
ADA 2 2
6. Akuntabilitas, a. Laporan Kades kepada Pemerintahan
Pembinaan, atasan
Dan - Laporan penyaluran dan realisasi
Pengawasan penggunaan Dana Desa
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Laporan pertanggungjawaban
 7

APBDesa
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Bentuk laporan
pertanggungjawaban berupa
Perdes
TIDAK 1 1
YA 2 2

b. Penyampaian laporan keterangan

pertanggungjawaban kepada BPD
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Penyampaian informasi kepada
masyarakat (terkait materi secara
umum).
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
HANYA DIISI OLEH KELURAHAN
1. Sarana a. Gedung kantor
Prasarana ADA, DI RUMAH PRIBADI 1 1
ADA, SEWA 2 2
ADA, MILIK PEMDA, 3 3
SEMIPERMANEN
ADA, MILIK PEMDA, PERMANEN 4 4
b. Gedung Pertemuan
TIDAK ADA 1 1
ADA, MILIK PEMDA, 2 2
SEMIPERMANEN 3 3
ADA, MILIK PEMDA, PERMANEN
c. Perangkat Kelurahan
50% BUKAN PNS 1 1
DI ATAS 50% PNS 2 2
d. Mesin tik/ komputer
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

e. Kendaraan dinas lurah

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
f. Struktur Organisasi
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
g. Jaringan Listrik Sebutkan
TIDAK ADA 1 1 Sumber Daya
ADA 2 2 Listrik Terbuat
dari apa?
h. Sumber Daya Listrik (PLN)
TIDAK STABIL 1 1
STABIL 2 2
i. Sumber Daya Listrik (NON-PLN)
TIDAK STABIL 1 1
STABIL 2 2
j. Perpustakaan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
3. Akuntabilitasi Kotak Pengaduan Masyarakat
TIDAK ADA 1 1
ADA TAPI TIDAK DIMANFAATKAN 2 2
ADA DAN DIMANFAATKAN 3 3

4. Administrasi a. Laporan Kinerja Tahunan

TIDAK ADA 1 1
 8

ADA 2 2
b. Laporan Tahunan Lurah
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Papan Informasi Pelayanan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
d. Loket Pelayanan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
e. Buku Registrasi Pelayanan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
f. Buku Profil Kelurahan
TIDAK ADA 1 1
ADA 4 4
g. Buku Administrasi Umum
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
h. Buku Administrasi
Kependudukan 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA

i. Buku Administrasi Keuangan

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
j. Buku Administrasi Pembangunan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
k. Buku Administrasi Lainnya
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

l. Kartu Uraian Tugas

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
m. Peta Wilayah Kelurahan
TIDAK ADA 1 1
ADA 4 4
n. Peta Batas Kelurahan
TIDAK ADA 1 1
ADA 4 4

II. KINERJA
1. Kinerja a. Strategi dalam pemberdayaan Lampirkan
masyarakat dokumennya
- Perencanaan Pembangunan
Partisipatif Masyarakat (P3MD)
(Khusus diisi oleh Desa)
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Peningkatan kapasitas kelompok
masyarakat 2 tahun terakhir
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Fasilitasi dalam pemasaran
produk unggulan dari masyarakat
TIDAK ADA 1 1
ADA
2 2
b. Kebijakan dalam pemberdayaan Lampirkan
masyarakat dokumennya
Ada tidaknya regulasi dalam
pemberdayaan masyarakat
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
 9

c. Pembinaan Kemasyarakatan
- melakukan forum-forum
kebersamaan seperti gotong
royong 2 tahun terakhir
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Reward bagi perangkat
dan kelompok masyarakat
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
d. Budaya Kerja
- apakah telah mendata
kehadiran pegawai secara rutin
TIDAK 1 1
YA 2 2
- apakah telah memiliki
standar jam pelayanan
TIDAK 1 1
YA 2 2
- apakah sudah memiliki
Standar Operasional Prosedur
(SOP) pelayanan masyarakat
BELUM ADA 1 1
ADA
2 2
III. INISIATIF DAN KREATIVITAS DALAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Inisiatif dan a. Visi dan misi pemberdayaan Lampirkan
kreativitas masyarakat dokumennya
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Kebijakan dalam rangka
pemberdayaan masyarakat:
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

c. Eksistensi institusi
pemberdayaan masyarakat dan
aparatur 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
d. Alokasi anggaran untuk program
pemberdayaan masyarakat dan
aparatur desa (khusus diisi oleh
desa)
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
e. Kebijakan pemerintah desa dalam
pengentasan kemiskinan di pedesaan
(khusus diisi oleh desa)
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
f. Alokasi anggaran untuk program
pengentasan kemiskinan (khusus
diisi oleh desa)
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
IV. DESA DAN KELURAHAN BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI/E-GOVERNMENT
1. Ketersediaan a. Jaringan Internet
sistem TIDAK ADA 1 1
teknologi ADA 2 2
informasi
berbasis
internet b. Website Desa
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
 10

2. Perangkat a. Software Dengan Spesifikasi Minimal

komputer Untuk Operasi Jaringan Internet
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Hardware Dengan Spesifikasi
Minimal Untuk Operasi Jaringan
Internet
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
4. Administrasi a. Administrasi Berbasis Teknologi
Informasi
- Administrasi umum
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Administrasi kependudukan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
- Administrasi keuangan
TIDAK ADA 1 1
ADA
2 2
- Administrasi BPD (Khusus diisi
oleh Desa)
TIDAK ADA
1 1
ADA
2 2
- Administrasi pembangunan
TIDAK ADA
ADA 1 1
- Administrasi lainnya 2 2
TIDAK ADA
ADA 1 1
2 2
b. Perangkat yang mengelola Teknologi
Informasi
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Tersedia tokoh pemuda
teknopreneur di tingkat RT/RW
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
d. Perpustaan online
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
e. Internet gratis/HotSpot
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
V. PELESTARIAN ADAT DAN BUDAYA
1. Pelestarian a. Pembinaan Partisipasi Masyarakat
Adat dan dalam Pelestarian Adat dan Budaya
Budaya TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Keterlibatan Kelembagaan Adat
dalam Pelestarian Adat dan Budaya
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Pembinaan Seni Budaya Setempat Oleh Siapa,
TIDAK ADA 1 1 sebutkan
ADA 2 2
d. Kebijakan Menjaga kelestarian Oleh Siapa,
adat 1 1 sebutkan
TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Alokasi Anggaran Pelestarian Adat Oleh Siapa,
TIDAK ADA 1 1 sebutkan
ADA 2 2

B.BIDANG KEWILAYAHAN
 11

NO. IDENTITAS/KONDISI KETERANGAN

1 2 3
I. IDENTITAS DESA DAN KELURAHAN
1. Nama :
2. Kode :
3. Tipologi (LINGKARI YANG SESUAI) : Pantai/Dataran Rendah/Pegunungan/Pertanian
4. Orbitasi Wilayah ke : 1. Lebih dari 6 jam
Kabupaten/Kota (LINGKARI YANG 2. 5-6 jam
SESUAI) 3. 3-4 jam
4. 1-2 jam
5. Kurang dari 1 jam
5. Kondisi Wilayah : 1. Ada di Ibukota kecamatan/di luar Ibukota
kecamatan
2. Rawan Bencana/Tidak
II. BATAS
1. Batas Desa : Tidak Ada
Ada
2. Penetapan batas dengan ordinat : TIDAK ADA
ADA
3. Komposisi Umur Tahun 2017 Tahun 2016

Kurang dari 15 Tahun :

Lebih dari 15 tahun sampai dengan 56 tahun :
Lebih dari 56 tahun :
4. Jumlah penduduk menurut gender (BANYAK ORANG)
Jumlah penduduk total :
Jumlah penduduk laki-laki :
Jumlah penduduk perempuan :
Jumlah kepala keluarga :

POIN
TAHUN TAHUN
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR KET
KE-1 KE-2
(2016 (2017)
1 2 3 4 5 6
III. INOVASI
1. Embrio Aktivitas a. Adanya produk unggulan.
Inovasi TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Adanya Peran pemerintah
dalam mengelola produk
unggulan.
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Adanya keuntungan
finansial untuk dari aktivitas
ekonomi produktif.
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
d. Adanya keuntungan sosial
dari aktivitas ekonomi
produktif. 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Adanya kegiatan kreatif
yang membutuhkan teknologi.
 12

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

2. Kelembagaan a. Adanya pelembagaan aktivitas

Inovasi inovasi masyarakat (mis.
UMKM, koperasi, cluster).
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Adanya peta rencana (roadmap
inovasi) secara berkelanjutan
dalam mengembangkan produk
unggulan desa
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
3. Jejaring Inovasi a. Interkoneksitas yang terbangun
dalam pengelolaan produk
inovasi masyarakat (mis.
adanya divisi kerjasama dalam
manajemen UMKM/BUMDes).
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Kesepahaman dan kerjasama
dengan pemerintahan sekitar
dalam pengelolaan potensi 1
khususnya produk unggulan. 2
TIDAK ADA 1
ADA 2
c. Dukungan pemerintahan
supra (mis. kecamatan,
kabupaten, provinsi, atau
pusat) bagi pengembangan 1 1
produk unggulan. 2 2
TIDAK ADA
ADA

d. Jaringan pengembangan
(mis. dukungan dunia
pendidikan dan keterampilan)
untuk peningkatan kualitas 1 1
produk unggulan. 2 2
TIDAK ADA
ADA
e. Jejaring Kerjasama
dengan pihak ketiga dalam
pemasaran produk inovasi. 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
4. Budaya Inovasi a. Teknologi tepat guna yang Lampirkan
Masyarakat ditemukan masyarakat 2 tahun semua bukti
terakhir. 1 1
TIDAK ADA 4 4
ADA
b. Pemanfaatan teknologi tepat
guna. 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
c. Lembaga penyedia
teknologi. 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
d. Aktivitas masyarakat dalam
pengembangan produk.
TIDAK ADA 1 1
 13

ADA 2 2
e. Upaya pelestarian
pengembangan produk. 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA

5. Keterpaduan a. Adanya integrasi antara peta

Perencanaan Inovasi rencana (roadmap) inovasi
dengan perencanaan
pembangunan tahunan dan
lima tahunan (Mis. Rencana
Pembangunan Jangka Pendek 1 1
dan Menengah). 2 2
TIDAK ADA
ADA
b. Adanya sinergi pengembangan
inovasi dengan kerangka
Sistem Inovasi Daerah (SIDa). 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
6. Kepekaan a. Penemuan inovasi yang ramah Lampirkan
Masyarakat lingkungan 1 1 Bukti
terhadap Dinamika TIDAK ADA 2 2 Lengkap
Global/Ekonomi ADA
b. Kemampuan penyesuaian
produk inovasi terhadap
dinamika tuntutan 1 1
konsumen/pasar 2 2
TIDAK ADA
ADA
c. Adanya rencana
pengembangan produk inovasi
di dalam maupun di luar desa 1 1
dan kelurahan 2 2
TIDAK ADA
ADA
d. Adanya sinergi berbagai
lembaga dalam pembangunan
inovatif (Heksagonal) 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA

7. Faktor-faktor Kunci a. Spesialisasi Produk Unggulan Sebutkan

dalam Pengelolaan TIDAK ADA 1 1 produk
Potensi secara ADA 2 2 unggulannya
Inovatif dan
b. Dukungan Penelitian dan lembaga/uns
Pengembangan 1 1 ur yang
TIDAK ADA 2 2 terlibat dalam
ADA pengelolaan
c. Pengembangan Sumber dan
Daya Manusia ataupun dari pengembanga
Supranya 1 1 n potensi
TIDAK ADA 2 2
ADA
d. Ketersediaan dan Akses
Bahan Baku dari dalam desa
dan kelurahan 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Ketersediaan Sumberdaya
Modal dari pemerintah Desa
dan Kelurahan atau pihak ke
 14

tiga 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
f. Pelatihan
Kewirausahaan 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
g. Adanya Kepemimpinan dan
Visi Bersama dalam
mengembangkan dan
mengelola potensi Desa dan 1 1
Kelurahan 2 2
TIDAK ADA
ADA
IV. TANGGAP DAN SIAGA BENCANA
1. Perencanaan Adanya musyawarah perencanaan
Kontingensi identifikasi bencana
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
2. Peta Risiko bencana a. Ketersediaan peta bencana
beserta rambu-rambunya
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Sosialisasi mengenai peta
bencana pada masyarakat
dalam waktu 2 tahun terakhir
ini
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
3. Sistem Peringatan a. Pengetahuan dan simulasi
Dini Terpusat Pada dalam menghadapi Risiko 2
Masyarakat tahun terakhir
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Sistem Pemantauan yang
dikembangkan pemerintah
Desa dan Kelurahan dalam
menghadapi bencana
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Layanan TIM penanganan
bencana yang di bentuk Desa
dan Kelurahan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

d. Penyebarluasan dan
Komunikasi tanggap bencana
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
e. Alat deteksi dini bencana
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
4. Infrastruktur a. Tempat Evakuasi
Evakuasi TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Jalur Evakuasi
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Sarana Evakuasi
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
V. PENGATURAN INVESTASI
1. Investasi yang a. Investasi yang masik ke Desa
masuk ke Desa dan dan Kelurahan dalam 2 tahun
Kelurahan terakhir
 15

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Apakah melibatkan BPD dan
Pemerintah Desa dan
Kelurahan
TIDAK 1 1
YA 2 2

c. Menyebabkan terjadinya
pembebanan pada Desa dan
Kelurahan
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
d. Menyebabkan terjadinya
alih fungsi lahan pertanian
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
e. Mengurangi jumlah
kepemilikan Tanah
Desa/Tanah Kas Desa (Khusus
Diisi Oleh Desa)
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1

C. BIDANG KEMASYARAKATAN

NO. INDIKATOR

1 2
I. PARTISIPASI MASYARAKAT
1. Musyawarah Dusun a. Partisipasi Masyaraka
TIDAK ADA
ADA
b. Rasio Laki-Laki Dan P
TIDAK SEIMBANG
SEIMBANG

2. Swadaya Masyarakat Untuk Pembangunan Sarana Prasarana Desa Partisipasi Pendanaan M

2 Tahun Terakhir TIDAK ADA
ADA

3. Swakelola Masyarakat Untuk Pembangunan Sarana Prasarana Desa Partisipasi Pengelolaan P

2 Tahun Terakhir TIDAK ADA TIM PENGEL
ADA TIM PENGELOLA KE

4. Gotong Royong Penduduk Desa 2 Tahun Terakhir Aktifitas GotongRoyong P

TIDAK ADA
ADA
II. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1. Organisasi Pemuda Aktifitas Organisasi Pemuda
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
2. Organisasi Profesi Aktifitas Organisasi Profesi
(petani, pedagang, TIDAK ADA 1 1
nelayan, buruh, ADA 2 2
paguyuban, dll)
3. Organisasi Olah Aktifitas Organisasi Olah Raga
Raga TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
4. LPM atau Sebutan Aktifitas LPM
Lain TIDAK ADA 1 1
 16

ADA 2 2
5. Kelompok Gotong Aktifitas Kelompok Gotong
Royong Royong
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
6. Karang Taruna Aktifitas Karang Taruna
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
7. Lembaga Adat, Aktifitas Lembaga Adat, Budaya,
Budaya, Dan Dan Kesenian
Kesenian TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
8. Kelompok Usaha Aktifitas Kelompok Usaha
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
9. Koperasi Memiliki Koperasi
TIDAK ADA 1 1
ADA 4 4
10. Organisasi Aktifitas Organisasi Perempuan
Perempuan TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

III. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

1. Lembaga PKK Keberadaan PKK
TIDAK ADA 1 1
ADA 4 4
2. Program PKK Realisasi 10 Program Pokok
TEREALISASI 1 KEGIATAN 1 1
TEREALISASI di atas 1 2 2
KEGIATAN
3. Organisasi PKK Kelengkapan Kelompok Kerja
TIDAK LENGKAP 1 1
LENGKAP 2 2
Kelengkapan Kelompok
Dasawisma
TIDAK LENGKAP 1 1
LENGKAP 2 2
IV. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Pengamanan a. Kerja sama pelestarian
Lingkungan Dan lingkungan
Manusia TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Kerja sama pemantauan
limbah perusahaan yang ada
di desa
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Kerja sama pendaur
ulangan limbah
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

d. Petugas keamanan
lingkungan (Linmas)
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
e. Pos kamling (Keamanan
Lingkungan)
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
2. Konflik SARA a. Konflik antar kelompok
 17

TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
b. Konflik antar suku
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
c. Konflik berbau
agama/kepercayaan
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
d. Konflik antar RAS
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
3. Perkelahian Kasus perkelahian yang
menimbulkan korban dalam 2
tahun terakhir
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
4. Pencurian dan a. Kasus
perampokan pencurian/perampokan biasa
TIDAK ADA 2 2
ADA 1 1
b. Kasus
pencurian/perampokan
dengan kekerasan
TIDAK ADA 2 2
ADA 1 1
5. Perjudian Jumlah kasus perjudian dengan
berbagai modus
TIDAK ADA 2 2
ADA 1 1
6. Narkoba a. Jumlah kasus narkoba
dengan pelaku pemerintah
desa
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
b. Anggota Masyarakat yang
Terkena Narkoba
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
7. Prostitusi Jumlah kasus prostitusi dengan
berbagai modus
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
8. Pembunuhan a. Jumlah kasus pembunuhan
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
b. Jumlah kasus pembunuhan
yang korbannya penduduk
desa setempat
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
c. Jumlah kasus
pembunuhan yang
pelakunya penduduk desa
setempat 4 4
TIDAK ADA 1 1
ADA
9. Kekerasan Seksual Jumlah kasus perkosaan
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1

10. Kekerasan dalam a. Kekerasan terhadap anak

Keluarga TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
b. Kekerasan terhadap anggota
keluarga lainnya
 18

TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
11. Penculikan Jumlah kasus penculikan
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
12. HIV/AIDS Kasus HIV/AIDS
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
V. PENDIDIKAN
1. Buta Huruf Penduduk yang tidak bisa baca
tulis
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
2. Putus Sekolah a. Jumlah Penduduk Tidak
Tamat SD/sederajat
KURANG DARI 1% 4 4
LEBIH DARI 1% 1 1
b. Jumlah Penduduk Tidak
Tamat SLTP/sederajat
KURANG DARI 1% 4 4
LEBIH DARI 1% 1 1
3. Tamat Sekolah a. Jumlah penduduk tamat
SLTA/sederajat
KURANG DARI 1% 1 1
LEBIH DARI 1% 4 4

b. Jumlah penduduk tamat

D3/Sarjana muda
KURANG DARI 1% 1 1
LEBIH DARI 1% 4 4
c. Jumlah penduduk tamat
Sarjana/S-1
KURANG DARI 1% 1 1
LEBIH DARI 1% 4 4
d. Jumlah penduduk tamat
Pasca Sarjana
KURANG DARI 1% 1 1
LEBIH DARI 1% 4 4
VI. KESEHATAN
1. Kematian Bayi Jumlah Kematian Bayi
PENURUNAN KURANG DARI 10% 1 1
DARI TAHUN SEBELUMNYA
PENURUNAN DI ATAS 10% DARI 4 4
TAHUN SEBELUMNYA
2. Gizi dan Kematian a. Jumlah Balita Gizi Buruk
Balita PENURUNAN KURANG DARI 1 1
10% DARI TAHUN
SEBELUMNYA
PENURUNAN LEBIH DARI 2 2
10% DARI TAHUN
SEBELUMNYA
b. Jumlah Balita Meninggal
KURANG DARI 1% 2 2
DI ATAS 1% 1 1
3. Posyandu a. Keberadaan Posyandu
TIDAK ADA 1 1
ADA 4 4

b. Kelembagaan
PRATAMA 1 1
DI ATAS PRATAMA 4 4
a. Jumlah RT Pengguna
Sumber Air Lainnya
TIDAK ADA 1 1
 19

ADA 2 2
5. Kepemilikan Jamban a. Total RT Mempunyai
Dalam Rumah Jamban/WC sendiri
Tangga (RT) MENURUN 1 1
TETAP 2 2
MENINGKAT 3 3
b. Total RT yang tidak memiliki
jamban/WC sendiri
MENURUN 3 3
TETAP 2 2
MENINGKAT 1 1
c. Total RT pengguna MCK
umum
MENURUN 1 1
TETAP 2 2
MENINGKAT 3 3
d. Total RT pengguna MCK di
sungai/kali
MENRUN 3 3
TETAP 2 2
MENINGKAT 1 1
e. Total RT yang tidak
mendapat air bersih
MENURUN 3 3
TETAP 2 2
MENINGKAT 1 1

6. Fasilitas Kesehatan a. Puskesmas/Balai

Lingkungan Pengobatan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Bidan/Mantri/Dokter
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Jamban Keluarga/MCK
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
VII. EKONOMI
1. Pengangguran Jumlah penduduk usia 15-65
tahun yang tidak bekerja
KURANG DARI 10% 4 4
LEBIH DARI ATAU SAMA 1 1
DENGAN 10%
2. Mata Pertanian
Pencaharian/Sumber Industri
Pendapatan Jasa
(Checklist mayoritas
penduduk yang
mana dan lingkari
khusus yang
Pendapatan
Perkapita)
3. Kelembagaan a. Pasar Tradisional
Ekonomi TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Toko/Kios
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

c. Pangkalan Ojek, Becak,

Delman, Dan Sejenisnya
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
VIII. PENANGGULANGAN KEMISKINAN
1. Data Masyarakat Data Masyarakat Miskin
 20

Miskin TIDAK ADA 1 1

ADA 2 2
2. Program Program Penanggulangan
Penanggulangan Kemiskinan
Kemiskinan TIDAK ADA 1 1
ADA 3 3
IX. PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
1. Analisis Kebutuhan a. Penyusunan Analisis
Kebutuhan Peningkatan
Kapasitas Masyarakat
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
b. Banyaknya Kegiatan Dalam
Peningkatan Kapasitas
Masyarakat 1 1
1-3
LEBIH DARI 3 2 2
2. Pelaksanaan Jumlah Jenis program
Program Peningkatan Kapasitas
Masyarakat 1 1
1-3
Lebih dari 3 2 2

CARA PENENTUAN TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

Menghitung poin total dari subindikator masing-masing desa dan kelurahan kemudian rujuk
pada nilai ideal yang ditentukan pada kolom 3 kategori di bawah.

Mengklasifikasikan poin Desa ke dalam kategori sebagai berikut:

NO POIN KATEGORI

1 2 3
1 ≤ 300 Kurang Berkembang
2 301 – 450 Berkembang
3 > 451 Cepat Berkembang

Mengklasifikasikan poin Kelurahan ke dalam kategori sebagai berikut:

NO POIN KATEGORI

1 2 3
1 ≤ 200 Kurang Berkembang
2 201 – 350 Berkembang
3 > 351 Cepat Berkembang