SK Panduan Indikator PMKP

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA
JL D.I PANJAITAN NO 243 KENDARI

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
Email rsu.hatimulia@yahoo.co.id
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA
NOMOR : /KEP/RSUHM/I/2018
TENTANG
PANDUAN INDIKATOR MUTU
MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban member
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
rumah sakit.
b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.
c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien.
d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Umum Hati Mulia dapat terlaksana

dengan baik, perlu adanya Panduan Indikator Mutu
Rumah Sakit Umum Hati Mulia sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu
tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit.
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan
Direktur tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit
Umum Hati Mulia
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit,
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun
1992 tentang Pokok-Pokok Kesehatan,
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit,
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK
II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit,
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK
III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,

MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Hati Mulia
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,
KEDUA : monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap
KETIGA : mutu dan keselamatan pasien.
Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan
KEEMPAT : pasien Rumah Sakit Umum Hati Mulia dilaksanakan oleh
Komite Mutu dan Komite Keselamatan Rumah Sakit Umum
Hati Mulia Kendari.
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka
KELIMA : akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kendari
Tanggal : 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA
KOTA KENDARI
Dr. H. Suhartini, Sp.OG

Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum HATI MULIA
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Panduan Indikator Mutu
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan
secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai
konsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang
bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur
dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan
penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang
penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat inputdan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar danprosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai
diri sendiri(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar
ukuryang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkanmasalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit,
tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan
mengukurkinerja rumah sakit secara nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah
Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional
(JCI) edisike 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan
keselamatan Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari

elemen yang ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen
penilaian dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009
tentang rumahsakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah
Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan
yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang
sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat,
Undang-Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes
Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta
PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta
sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library
of MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau
seluruhlapisan masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah
sakitdisusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator
muturumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan.
Alatukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung
dantingkat kecanggihan.Indikator ini merupakan indikator minimal yang
seharusnyadapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Hati Mulia dapat seperti
yangdiharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSU Hati Mulia
.Bukupanduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSU Hati Mulia
dalammelaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.Dalam buku
panduanini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-
langkahpelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS
terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSU
Hati Mulia .
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran
indicator mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui
keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

BAB II
DEFINISI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akanditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek
dalampelaksanaan indikator mutu.
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel
yang digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus
memiliki 4 (empat) kriteria:
a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akandinilai.
b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
sama pada saatyang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang
maupun yang akan datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak
perlubanyak.
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.

B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau
distandarkan(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu
rumah sakit yangtelah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun
outputnya.
C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi
kuantitatif/ kualitatif yangdigunakan untuk mengukur terjadinya perubahan
terhadap besaran target ataustandart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara
untuk menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu
pelayanan di rumah sakit.
D. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah
sakitmeliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,
implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,
publikasi, monitoring danevaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah
sakit dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone.
Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu
unit
.
E. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai
upayapeningkatan mutu pelayanan.Dimana kegiatan validasi, monitoring dan
evaluasi danbencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama
terlaksana sesuaidengan yang diharapkan.
F. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatukegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
langsung denganproses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien
(kepentingan klinis).
G. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
darisuatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan denganproses me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan,
pengorganisasian,pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk
mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan
inti melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet). Efektif berarti
bahwa tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan, sementara efisien
berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan
sesuai dengan jadwal/ target.

H. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu ataukualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah
sakit dalam upayamenurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk
meningkatkan keselamatanpasien.
I. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah
sakit, didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,
nominator,denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber
data, PIC, standardari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan
indikator mutu.
J. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanandilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
kenyamanan,kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan
antar manusiaberdasarkan WHO.
K. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
L. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
M. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yangdikumpulkan.
N. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
O. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
P. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yangberhubungan langsung dengan persoalan.
Q. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah
ditetapkan danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan
pemilik rumah sakit.
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat,
nilaiatau mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari
berbagaisumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan
tren yangmenuju kebaikan.
f. Kriteria :
1. Inklusi ; jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang
telah ditentukan untuk dianalisa
2. Eklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
g. Tipe Indikator :
Indikator yang diukur dapat di ambil dari
1. Struktur : mengukur sarana prasarana /sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kaegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/kegiatan
i. Periode waktu pelaporan :
Waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan , semester atau tahunan.
j. Tempat pengumpulan data :
Tempat/satuan kerja yang mengumpulkan data indikator kinerja mutu dan
kesekmatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi tang telah ditetapkan
BAB III
RUANG LINGKUP
A. Penyusunan Indikator Mutu
Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan
kepadadireksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu
B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 10 indikator mutu (10 indikator
mutu utama)
2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator
mutu utama
4. Total indikator mutu seluruhnya adalah 25 indikator mutu yang terdiri
dari 10 judul indikator mutu utama termasuk 9 indikator mutu area
Manajerial dan 6area sasaran keselamatan pasien.

C. Judul Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di

rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,
implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,
publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit
dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan
indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit
D. Kamus Profil Indikator Mutu
Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu,
tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa,
numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber:
dr. Luwharsih)
E. Populasi Dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek
yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan
oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya
(Sugiyono, 2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh
populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil
menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan

dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif.
Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel
bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan
informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi,
maka sampelnya lebih bermanfaat.
3. Menentukan jumlah sample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%
F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di
website, media informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik
tertulis maupun lisan.
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan
ataudalam waktu yang telah ditentukan.
H. Revisi Dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
I. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam
rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian
dengan carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang
digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang
diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal
rumah sakit-SPM RS).Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai
dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample
validasi.Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9
sample, maka100% dijadikan sample validasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh
petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun
eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan

d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak
diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data
yang diambiloleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadikesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut:
Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan
100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan
_____________ X 100%
Total Sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action,
kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective
action dilakukan; lakukanproses pengumpulan data lagi sampai
akurasi data mencapai >90%.

9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan
pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut
yang ditentukanoleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan
menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat
pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada
DirekturRumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan
tujuan validasi dataterutama untuk kepentingan publikasi pimpinan
rumah sakit memastikanreliabilitas data.
K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa
laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format
yang ditetapkan.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun

L. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target).Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan
keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri
Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin
adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan
dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama
dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut
mengenai indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga)
bulan.
N. Bench Marking Internal / Eksternal
Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart
mutu yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan
melakukan atau melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa
jauh mereka dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data:
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama
pada area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA
adalah:
a. Indikator sasaran mutunya sama
b. Unitnya setipe pada RSU Hati Mulia
c. Jenis layanan setipe
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target
atau prosesdengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik
rumah sakit
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis
(RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan
dengan tetapmemperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses
kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu
tersebut.
O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi,
Mading DanSosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit
terkait.Agar unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian
indikator mutu yang telahdidapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator
Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan
pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator
mutu sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang

dikerjakan telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi
untuk penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil pengukuran lebih
tinggi / lebih rendah dari target diterimadikomunikasikan upaya perbaikan
(Pancheon, 2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan
masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitaskinerja program/proyek
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu
siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do,
Study, Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari
penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan
pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus
menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan
kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima)
siklus yaitu:
1. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam
suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai
perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSU Hati Mulia,

2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan
sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut
menggunakan internal database
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base
kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan
menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk
dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan
SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi
yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada
prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang
dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan
selanjutnya.
5. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus
monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek
yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar

sehingga dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang
berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.
Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1
(satu) bulan sekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu
dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada
direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil
akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit.

BAB IV
KONSEP DASAR
UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA KENDARI
Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Umum Hati Mulia dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa
tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu . Dalam membahas konsep dasar ini
maka akan dibahas dulu tentang konsep mutu baru kemudian dibahas tentang konsep
upaya peningkatan mutu.
A. MUTU RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA
1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Rumah Sakit Umum Hati Mulia
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum Hati Mulia
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Umum Hati
Mulia secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit Umum Hati Mulia
dan masyarakat konsumen.
3. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah
:
a. Konsumen
b. Pembayar/ perusahaan/ asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Umum Hati Mulia
d. Karyawan Rumah Sakit Umum Hati Mulia
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan Profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
5. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit
sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
Struktur :
Adalah sumberdaya manusia, sumberdaya fisik, sumberdaya keuangan dan
sumberdaya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan.Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu.
Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien :
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan
jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari
relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri.
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta
kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada
mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
Rumah Sakit Umum Hati Mulia adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal.Kompleksitas ini
muncul karena pelayanan di Rumah Sakit Umum Hati Mulia menyangkut
berbagai fungsi pelayanan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar Rumah Sakit Umum Hati Mulia mampu melaksanakan fungsi
yang demikian kompleks, maka Rumah Sakit Umum Hati Mulia harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit
Umum Hati Mulia harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum Hati Mulia sudah
diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit Umum Hati Mulia yang
mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada
kegiatan ini Rumah Sakit Umum Hati Mulia harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum Hati Mulia
dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu
pelayanan Rumah Sakit Umum Hati Mulia yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit
Umum Hati Mulia tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang
baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu
Rumah Sakit Umum Hati Mulia disusun dengan mengacu pada Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan
oleh World Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2001 dan Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2008.
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT RSU HATI MULIA

Upaya peningkatan mutu dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan
secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah
Sakit Umum Hati Mulia, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari
jalan keluarnya, sehingga mutu Rumah Sakit Umum Hati Mulia akan menjadi
lebih baik.
Di Rumah Sakit Umum Hati Mulia upaya peningkatan mutu adalah
kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya
kepada pasien. Upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Hati Mulia akan
sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan
sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit Umum Hati Mulia termasuk
pimpinan, pelaksana pelayanan dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan
atau pelayanan dengan penggunaan sumberdaya secara tepat dan efisien.
Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang
lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih
rendah.
Berdasarkan hal tersebut diatas disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Hati Mulia.
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit RSU Hati Mulia

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik
dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan Rumah Sakit Umum Hati Mulia berdaya guna dan
berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit RSU Hati Mulia

Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
Rumah Sakit Umum Hati Mulia secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal.
Khusus : Tercapainya peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Hati Mulia
melalui :
a. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
BAB V
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
10 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada tabel berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung Jawab

(PJ)
1. Asesmen Pasien Kecepatan pengisian assesmen Ka Instalasi Rawat
keperawatan dalam rawat inap Inap
tidak boleh lebh dari 24 jam
2. Layanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan Kepala Unit
laboratorium ≤ 140 menit Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil Kepala Unit Radiologi
pemeriksaan thorax foto ≤ 180
menit
4. Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif Ka Instalasi Kamar
Operasi
5. Penggunaan Waktu tunggu resep obat Ka Instalasi Farmasi
Antibiotic dan
jadi/racikan
Pengobatan lain
6. Pemantauan Tidak adanya kejadian Ka Instalasi Farmasi
kesalahan Obat Dan kesalahan pemberian obat oleh
KejadianNyaris farmasi
Cedera
7. Penggunaan Kepatuhan keluar pemulihan Kepala Unit Kamar
Anestesi Dan Sedasi 100 % Bersalin
8. Penggunaan Darah Penerimaan darah transfuse < 6 Kepala Unit
Dan Produk Darah jam Laboratorium
9. Ketersediaan Isi Dan KLPCM rawat inap 100 % Kanit Rekam Medis
Penggunaan Catatan
Tentang Pasien
10. Pencegahan, Angka Kejadian Pasien Plebitis Tim PPI
Pengendalian, Pada Pemasangan Infus
Pengawasan Serta
Pelaporan Infeksi
Profil indikator 10 Indikator Area Klinik (IAK)
1. IAK 1: Asesmen Pasien

Judul: Kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap tidak
boleh lebih dari 24 jam
INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 3. Klinik : Assesmen Pasien
TIPE Struktur Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pengisian assesmen keperawatan
dalam rawat inap
DEFINISI Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang sistematis dalam
OPERASIONAL pengumpulan data meliputi pengkajian, analisa data, perumusan
diagnose keperawatan, rencana keperawatan, Implementasi dan
evaluasi untuk identifikasi status kesehatan pasien dan tidak
boleh lebih dari 24 jam
NUMERATOR Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan asesmen < 24 jam:
Jumlah seluruh pasien baru x 100 % = %
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien di rawat inap (minimal n = 50)
TARGET 100 %
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan masuk rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
AREA Ruangan rawat inap
PIC Kepala Instalasi rawat inap
FORMAT No Nama No Jam Jam Pasien Interval waktu
Tanggal
Pasien RM Pasien selesai pencapaian
PENCATATAN
masuk dilakukan
rawat assesmen
inap keperawatan
1
2
3
Verifikasi :
2. IAK 2: Layanan Laboratorium
Judul: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 140 menit

STANDAR PMKP 3. Klinik 2 : Layanan Laboratorium
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah
OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang
waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sampel oleh
petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah
diekspertisi diterima di ruangan rawat inap. Hasil yang diukur
dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan
laboratorium.
NUMERATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi
klinik dengan waktu tunggu ≤ 140 menit dalam satu bulan yang
menjadi sample.
DENOMINATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi
klinik dalam bulan yang sama.
TARGET ≤ 140 menit
KRITERIA Seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik ini dipantau
INKLUSI untuk pasien rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
AREA Unit Laboratorium Patologi Klinik
PIC Kepala Unit Laboratorium
FORMAT N Nama Jenis Jam Sampel Jam Hasil Rentang waktu
Tanggal
o Pasien Pemerik diambi Diterima di kolom 6&7
PENCATATAN saan (Pk._- Ruangan(Pk._- (menit)
_WITA) _WITA) KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Verifikasi :
3. IAK 3: Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
Judul: Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Thorax foto ≤ 180 menit

STANDAR PMKP 3. Klinik : Layanan Radiologi
JUDUL Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto adalah hasil dari
OPERASIONAL pasien dilakukan thorax foto sampai selesai dan ada hasil yang
sudah dibacakan.
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto
dengan waktu ≤ 180 menit yang menjadi sample
DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan thorax
foto selama 1 bulan yang menjadi sample.
TARGET ≤ 180 menit
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan thorax foto
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
AREA Unit Radiologi
PIC Kepala Unit Radiologi
FORMAT N Nama N Jenis Jam Sampel Jam Hasil Rentang waktu
Tanggal
o Pasien o Pemerik diambi Diterima di kolom 6&7

PENCATATAN R saan (Pk._- Ruangan(Pk._- (menit)
M _WITA) _WITA) KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
Verifikasi :
4. IAK 4: Prosedur Pembedahan
Judul: Waktu Tunggu Operasi Elektif

STANDAR PMKP 3. Klinik 4 : Kamar Operasi
JUDUL Waktu Tunggu Operasi Elektif
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
OPERASIONAL dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan
operasi mulai dilaksanakan.
NUMERATOR Jumlah orang operasi yang terencana dari seluruh pasien yang
dioperasi dengan ≤ 2/ ≤ 48 jam dalam satu bulan: jumlah pasien
yang dioperasi dalam satu bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan.
TARGET ≤ 2 hari /≤ 48 jam
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
AREA Kamar operasi
PIC Ka Instalasi Kamar Operasi
FORMAT
N Nama No RM Diagno Jam,Tanggal Jam, tanggal Rentang
PENCATATAN o Pasien sa pasien pasien dioperasi Waktu
Medik dinyatakan (Pk._-_WITA)
harus operasi KET
(Pk._-_WITA)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Verifikasi :
5. IAK 5: Pengguaan Antibiotik dan Pengobatan Lainnya
Judul: Waktu Tunggu Resep Obat Jadi/Racikan

STANDAR PMKP 3. Klinik 5
JUDUL Waktu Tunggu Resep Obat Jadi/Racikan pada Pasien Rawat
INDIKATOR Inap
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan adalah tenggang
OPERASIONAL waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan.
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan
pasien yang disurvey dalam waktu satu bulan dengan waktu ≤ 30
menit untuk obat jadi, dan ≤ 60 menit untuk obat racikan.
DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan
pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
TARGET ≤ 30 menit untuk obat jadi, dan ≤ 60 menit untuk obat racikan.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
N NO Jam penerimaan Jam pasien Rentang
Tanggal
Nama pasien
PENCATATAN o RM permintaan resep menerima obat Waktu
jadi/racikan dari pasien jadi/racikan(Jam… (Jam)
(Jam………WITA) ……WITA) KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Verifikasi :
6. IAK 6: Pemantauan kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Cedera
Judul: Kepatuhan Keluar Pemulihan 100 %

STANDAR PMKP 3. Klinik 6: Kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Cedera
JUDUL Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
untuk menganstisipasi terjadinya nyaris cedera dalam
pengobatan.
DEFINISI Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah
OPERASIONAL penulisan resep yaitu :
1. Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi:
a. Identitas pasien (nama,nomor rekam medis,umur, jenis
kelamin)
b. Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)
c. Tanggal resep
d. Riwayat alergi
2. Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi:
a. Symbol R
b. Nama obat
c. Bentuk
d. Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal)
e. Dosis dan jumlah obat
f. Signature yang berisi aturan penggunaan
g. Untuk dosis dituliskan angka arab (1,2,3,dst) dalam unit
yang bisa diukur seperti : mili liter,mili gram, gram
(kecuali obat campuran)
Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak
mengikuti semua ketentuan tersebut diatas.
NUMERATOR Jumlah resep obat yang d survey dan tidak lengkap dalam satu
bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep yang dilayani di farmasi dalam bulan yang
sama.
TARGET 0%.
KRITERIA Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
AREA Instalasi Farmasi
FORMAT
No Kelegkapan Resep Resep
PENCATATAN
1 Nama Lengkap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 dst
2 Tanggal Lahir/
Umur
3 Nama Dokter
4 Tanggal Resep
5 Unit Asal Obat
6 Nama Obat
7 Sediaan
8 Kekuatan
9 Jumlah Numero
10 Signal Aturan
Pakai
11 Paraf Pada
Setiap Resep
12 Berat Badan
13 No RM
Verifikasi :
7. IAK 7: Pengguaan Anastesi dan Sedasi
Judul: Kepatuhan keluar pemulihan 100 %

STANDAR PMKP 3. Klinik 7 : Penggunaan anastesi dan sedasi
JUDUL Kepatuhan keluar pemulihan 100 %
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan pasien keluar dari ruang recovery
sesuai standard pemulihan 100 %
DEFINISI Kepatuhan keluar dari ruang pemulihan yang dimaksud adalah
OPERASIONAL standard pasien keluar dari ruang pemulihan harus bebas dari
efek anastesi yang diberikan dan pemulihan 100 %.
NUMERATOR Jumlah pasien dengan kepatuhan keluar pemulihan 100% dalam
1 bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode
yang sama.
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh pasien operasi dengan General Anasthesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
AREA Instalasi Kamar Bedah
PIC Kepala Unit…..
FORMAT
2
3Tanggal
N No Pasien NO RM Kepatuhanpasien keluar pemulihan
Nama pasien
PENCATATAN o
100%
KET
Ya Tidak
1
Verifikasi :
8. IAK 8: Pengguaan Darah dan Produk-produk Darah
Judul: Penerimaan darah transfuse < 6 jam

STANDAR PMKP 3. Klinik 8: Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL Penerimaan darah transfusi < 6 jam
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penerimaan darah transfusi
DEFINISI Pengguaan darah dan komponen adalah kecepatan penerimaan
OPERASIONAL darah mulai dari mengambil sampel darah, pemgambilan ke PMI
dan penerimaan darah transfuse di ruangan yang membutuhkan
waktu < 6 jam.
NUMERATOR Jumlah penerimaan transfuse darah yang < 6 jam dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama
TARGET 100%.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfuse
PIC Kepala Unit Laboratorium
FORMAT
N NO Ket
Nama pasien
PENCATATAN o RM Kecepatan penerimaan darah transfuse Internal Waktu
Pengambilan sampel Penerimaan

(Jam) Kantong darah
transfuse di ruangan
(Jam)
1
Verifikasi :
9. IAK 9: Ketersediaan Isi dan Penggunaan Catatan Tentang Pasien
Judul: KLPCM rawat inap 100 %

STANDAR PMKP 3. Klinik 9 : Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Catatan
Tentang Pasien
JUDUL KLPCM rawat inap 100 %

INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kelegkapan isi dan pencatatan rekam medik
DEFINISI Rekam medic yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap
OPERASIONAL diisi oleh staf medis yang meliputi: identitas pasien, riwayat
keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan
lengkap/tidak lengkap oleh petugas unit Rekam Medis). Rekam
medis harus disetor ke unit Rekam Medis selambat-lambatnya
24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
NUMERATOR Jumlah rekam medis yang disurvey dan lengkap diisi oleh staf
medis dalam waktu 24 jam untuk pasien pulang rawat inap
dalam satu bulan (orang).
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat
inap dan di survey dalam bulan yang sama (orang).
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat
INKLUSI inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas unit Rekam
Medis dengan mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk
pasien pulang rawat inap setiap bulannya.
AREA Unit Rekam Medik
PIC Kanit Rekam Medik
FORMAT
N Nama Pasien DIVISI Ruang Perawatan Kelengkapan Dikirim 24
No RM
PENCATATAN o DPJP (Lengkap/tidak jam setelah
lengkap) BPL
(ya/tidak) KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Verifikasi :
10. IAK 10: Pencegahan dan Pengendalian,Pengawasan, Serta Pelaporan Infeksi
Judul: Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus

STANDAR PMKP 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian,pengawasan,
serta pelaporan infeksi
JUDUL Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus
DEFINISI Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami plebitis setelah
OPERASIONAL diinfus sejumlah <30 %
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah di infus
DENOMINATOR Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1 (satu) bulan
TARGET <30%
KRITERIA Data PPI

INKLUSI
KRITERIA Data PPI
EKSKLUSI
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua PPI RS
FORMAT
No Jumlah Jumlah Jenis Hari Kejadian KET
PENCATATAN
Tanggal
Pemasan Kejadi Phlebitis Phkebitis
gan an Sesuai Terindentifikasi
Catheter Phlebit Kolom 4 Setelah Waktu
Intravena is Baru (mekani/ki Pemasangan
Baru Yang mia/IADP) Cath IV
Terind (Hari Ke…)
entifika
si
1 2 3 4 5 6 7
2
3
Verifikasi
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)
a. 9 Indikator mutu manajerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada tabel berikut
:
No Indikator Judul Indikator Penanggung
Jawab (PJ)
1 Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat dan alkes Ka IGD
kesehatan dan obat penting emergensi di ruang Resusitasi
untuk memenuhi kebutuhan IGD
pasien.
2 Pelaporan kegiatan, Ketetapan waktu pengiriman Kauryanmed
seperti diatur oelh laporan bulanan ke dinkes,
undang-undang dan denkes dan kakesdam
peraturan
3 Manajemen resiko Genset menyala setelah listrik Kepala Unit Urdal
PLN padam ≤ 10 detik
4 Manajemen penggunaan Ketepatan waktu kenaikan Kepala Urusan
sumber daya manusia pangkat Persoonalia (Kaur
Tuud)
5 Harapan dan kepuasan Kepuasan Pelanggan (pasien) Ketua Tim Mutu
pasien dan keluarga keselamatan
pasien Rumah Sakit
(TMKPRS)
6 Harapan dan kepuasan Kepuasan Pegawai Kepala Urusan
staf Personalia (Kaur
Tuud)
7 Demografi dan diagnosis Data Demografi Pasien dan Kepala Rekam
klinis pasien Diagnosis Klinis terdesia 100 Medis
%
8 Manajemen Keuangan Cost recovery Kabina
Yanmasum
9 Pencegahan dan Kepatuhan penggunaan APD Katim PPI
pengendalian,pengawasan, di unit Laundry
serta pelaporan infeksi
b. profil indikator AREA Manajerial (IAM)

1. IAM 1 : Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Judul :Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
STANDAR PMKP 3. Manajerial 1 : Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
JUDUL Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam menangani pasien yang
membutuhkan resusitasi di IGD
DEFINISI Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD tersedia
OPERASIONAL ≥80%
NUMERATOR Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang
tersedia
DENOMINATOR Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang harus
tersedia
TARGET ≥80%
KRITERIA Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di ruang
INKLUSI resusitasi IGD
KRITERIA Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di ruang
EKSKLUSI resusitasi IGD
AREA IGD
PIC Kepala IGD / Kepala Bidang Pelayanan
FORMAT Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di ruang
PENCATATAN resusitasi IGD
2. IAM : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan

Judul : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes,denkes dan
kakesdam
STANDAR PMKP 3. Manajerial 2 :Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh
undang-undang dan peraturan.
JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
INDIKATOR dinkes,denkes dan kakesdam
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai
dengan standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada
bulan berikutnya, untuk mendapatakan feed back yang lebih
cepat.
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap
OPERASIONAL tanggal 15 bulan berikutnya) ke dinkes dan denkes.
Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu :
1. Laporan data pasien rawat inap (Form RL 1.1)
2. Laporan data pasien rawat jalan (Form RL 1.1)
3. Laporan kebidanan dan perinatology (Form RL 1.4)
4. Laporan kegiatan pembedahan (Form RL1.5 )
5. Laporan pelayanan rekam medic (Form RL 1.13)
6. Laporan data keadaan morbiditas RI RS (Form RL 2a
7. Laporan data dasar RS (form RL 3)
8. Laporan data ketenagaan RS (Form RL 4)
9. Laporan data ALKES RS (Form RL 5)
10. Laporan data kegiatan kesehatan lingkugan (Form RL 5)
11. Laporan infeksi nosocomial (Form RL 6)
NUMERATOR Jumlah laporan bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya.
DENOMINATOR Jumlah laporan bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15
bulan berikutnya.
TARGET 100 %
KRITERIA Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : Laporan rawat inap
INKLUSI HIV/AIDS, laporan DBD, laporan kasus diare, laporan kasus
pneumonis, laporan maternal, laporan perinatal, laporan
kematian neonatal, laporan kesakitan dan kematian ibu, laporan
kasakitan dan kematian bayi, laporan RL 2a1 (morbiditas rawat
inap terpadu), laporan RL 2c (imunisasi) , laporan RL 6 ( infeksi
nosocomial)
KRITERIA -
EKSKLUSI
AREA Rumah Sakit Umum Hati Mulia Kendari
PIC Kauryanmed
FORMAT
PENCATATAN
Contoh
No Nama Laporan Tanggal KET
Penggirim YA TIDAK
an Laporan
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
Verifikasi :
3. IAM : Manajemen Resiko

Judul : Genset menyala setelah listrik PLN padam ≤ 10 detik
STANDAR PMKP 3. Manajerial 3 : Manajemen Resiko
JUDUL Genset menyala setelah listrik PLN padam ≤ 10 detik
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Genset menyala bila ada pemadaman listrik PLN ≤ 10 detik
DEFINISI Genset (Generator set) adalah sebuah perangkat yang mampu
OPERASIONAL menghasilkan daya listrik, gabungan antara generator atau
alternator dan engine yang dapat digunakan sebagai alat
pembangkit listrik. Genset menyala dalam waktu 10 detik
setelah sumber listrik PLN padam khusus untuk ruang OK dan
UGD
NUMERATOR Jumlah rentang waktu (jam kejadian genset menyala setelah
listrik mati dikurangi jam kejadian listrik padam) dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah kejadian listrik PLN pada dalam periode yang sama
TARGET <10 detik
PIC Kepala Unit Urdal
FORMAT
PENCATATAN No Nama Jam Jam Kejadian Rentan KET
Tanggal
Petugas Kejadian Genset g

Listrik Menayal Waktu
Setelah Listrik Kolom
Ketentuan (4-5)
1 2 4 5 6 7
Verifiaksi
4. IAM : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia

Judul : Ketepatan Waktu Kenaikan Pangkat
STANDAR PMKP 3. Manajerial 3 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Manusia
JUDUL Ketepatan Waktu Kenaikan Pangkat
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome Proses
INDIKATOR &Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan
pegawai.
DEFINISI Usulan kenaikan pangkat adalah kenaikan pangkat secara
OPERASIONAL periodic sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No
8/1974,UU No. 43/1999).
NUMERATOR Jumlah seluruh pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di usulkan kenaikan
pangkat dalam 1 tahun.
KRITERIA Data jumlah seluruh pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
INKLUSI periode kenaikan pangkat
KRITERIA -
EKSKLUSI
TARGET 100%
PIC Kepala Urusan Personalia
FORMAT
PENCATATAN No Nama Pangkat Jumlah Jumlah Ketepata KET
Tanggal
/Gol Pegawai yang seluruh n waktu

diusulkan tepat pegawa sesuai
waktu sesuai i yang periode
periode seharus kenaikan
kenaikan nya di pangkat
pangkat dalam usulkan (Ya/Tida
1 tahun kenaika k)
n
pangkat
dalam 1
tahun
1 2 4 5 6 7 8
1
2
Verifikasi
5. IAM : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Judul : Kepuasan Pelanggan (pasien)
STANDAR PMKP 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga pasien
JUDUL Kepuasan Pelanggan (pasien)
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rumah
sakit berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan
yang ditetapkan. Memberikan informasi dan asaran kepada unsur
pimpinan dan semua unit kerja di Rumah Sakit Umum Hati
Mulia tentang hasil pelaksanaa kegiatan survey kepuasan pasien
untuk dijadikan dasar guna menentukan kebijakan selanjutnya.
DEFINISI Kepuasan pasien adalah perasaan senang atau penerimaan
OPERASIONAL dengan baik dari pasien terhadap semua layanan rumah sakit,
baik dilakukan sesuai standar maupun substandard.
Parameter ukurab kepuasan sitetapkan dengan tingkat kepuasan
yang diharapkan, yaitu Komulatif Nilai sangat baik + baik =
100%
Penilaian tingkat kepuasan pasien di Rumah Sakit Umum Hati
Mulia ditetapkan sebagai berikut :
≥ 80% : sangat puas
60-79% : puas
40-59% : kurang puas
≤40% : tidak puas
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
Rumah Sakit dalam tiga / enam bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama
KRITERIA 1. Pasien dewasa (umur ≥ 21 tahun )
INKLUSI 2. pasien telah dirawat inap
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari
KRITERIA 1. Penunggu pasien
EKSKLUSI 2. Keluarga Pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
TARGET ≥80%
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS)
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN Sesuai instrument Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit
(TMKPRS)
6. IAM : Harapan dan kepuasan staf
Judul : Kepuasan Pegawai
STANDAR PMKP 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf
JUDUL Kepuasan Pegawai
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Keseluruhan
kondisi lingkungan kerja” dalam mengetahui tingkat kepuasan
petugas di Rumah Sakit Umum Hati Mulia
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai
OPERASIONAL terhadap elemen “keseluruhan kondisi lingkungan kerja” yang
ditetapkan rumah sakit , sebagai berikut :
a. Puas : Apabila 60%-100% responden menyatakan sangat
setuju dan tidak tidak setuju
b. Tidak Puas : Apabila 60%-100% responden menyatkan kurag
setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja
minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih
bekerja di Rumah Sakit Umum Hati Mulia .
NUMERATOR Jumlah paegawai yang menyatakan puas (orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang
sama
KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti
INKLUSI 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
KRITERIA -
EKSKLUSI
TARGET ≥80%
AREA Seluruh area Rumah Sakit Umum hati Mulia
PIC Kepala Urusaan Personalia (Kaur Tuud)
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN
No Tg Kode Area Nilai Indeks Kepuasan KET
l Resp (Puas/
Sanga Setuju Kuran Tidak Sanga Tidak
t g Setuju t puas)
setuju Setuju Tidak
Setuju
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi
7. IAM 7 : Demografi pasien dan diagnosis klinis
Judul : Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100 %
STANDAR PMKP 3. Manajerial 7 : Demografi pasien dan diagnosis klinis
JUDUL Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100 %
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya data tentang Demografi pasien dan diagnosis
klinis
DEFINISI Data demografi pasien dan diagnosis klinis teresia adalah
OPERASIONAL tergambarnya demografi pasien dan diagnosis klinis dalam
rekam medis
NUMERATOR Jumlah rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan
diagnosis klinis.
DENOMINATOR Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
TARGET 100%
AREA Unit Rekam Medis
PIC Kepala Rekam Medis
FORMAT
PENCATATAN No Tg Nama No Ketersediaan dan Kelegkapan Data KET
l RM Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis (Puas
/Tida
k
puas)
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
dst
8. IAM 8 : Manajemen Keuangan

Judul : Cost Recovery
STANDAR PMKP 3. Manajerial 8 : Manajemen Keuangan
JUDUL Keuangan
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
DEFINISI Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
OPERASIONAL periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
TARGET >40%
AREA Anggaran
PIC Kabinayanmasum
FORMAT
PENCATATAN No Bulan Jumlah Jumlah Cost Recovery %
Pendapatan Pendapatan
Fungsional Operasional
9. IAM 9 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

Judul : Kepatuhan penggunaan APD unit Laundry
STANDAR PMKP 3. Manajerial 8 : Pencegahan dan pengendalian,
pengawasan, serta pelaporan infeksi
JUDUL Kepatuhan penggunaan APD unit Laundry

INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya pengendalian infeksi dan mutu pelayanan unit laundry
DEFINISI Penggunaan APD di unit laundry didefinisikan sebagai adanya

OPERASIONAL kelengkapan dalam penggunaan topi, masker,kaca mata pelindung,
celemek, sarung tangan, sepatu boot
NUMERATOR Jumlah petugas yang menggunakan APD di unit laundry
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas yang ada di unit laundry
KRITERIA Survey
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
TARGET 100 %
AREA Laundry
PIC Katim PPI
FORMAT N Nama Kepatuhan Penggunaan APD KET
o Ya Tidak
PENCATATAN
1
2
3
INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. 6 Indikator Sasaran Keselamatan pasien seperti tertera pada tabel berikut :
No Indikator Judul Indikator Penanggung Jawab
(PJ)
1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Persentase Kepala Instalasi
Benar pelaksanaa standar Rawat Inap/
identifikasi pasien Bidang Kajian
pada pemberian Keselamatan
identitas pasien Pasien TMKPRS
untuk pasien rawat
inap
2. Komunikasi yang efektif Kepatuhan Kepala Instalasi
prosedur Rawat Inap/
pemberian obat Bidang Kajian
dengan prinsip Keselamatan
READBACK dari Pasien TMKPRS
petugas rawat inap
kepada DPJP
ditandatangani
dalam waktu 24
jam
3. Meningkatkan Keamanan obat- Kepatuhan Kepala Instalasi
obatan yang harus diwaspadai pemberian label Farmasi
obat high alert
oleh faramsi di
gudang obat
Farmasi
4. Memastikan lokasi pembedahan Kepatuhan Kepala Instalasi
yang benar, prosedur yang pelaksanaan kamar Operasi
benar,pembedahan pada pasien prosedur site
yang benar marking pada
pasien yang akan
dilakukan tindakan
operasi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat Kepatuhan petugas Ka Tim PPI
perawatan kesehatan kesehatan dalam
melakukan
kebersihan tangan
dengan metode
lima momen di
rawat inap
6. Mengurangi risiko cedera pasien Menurunkan angka Kepala Intalasi
akibat terjatuh insiden pasien Rawat Inap
jatuh selama
perawatan rawat
inap di rumah sakit
b. Profil Indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
1. ISKP 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Judul : Pelaksanaan standar indentifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
untuk pasien rawat inap
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKP 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
JUDUL Pelaksanaan standar indentifikasi pasien pada pemberian
INDIKATOR identitas pasien untuk pasien rawat inap
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien
DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas
OPERASIONAL pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk
memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang
identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal tiga informasi yaitu nama
lengkap, tanggal lahir, dan nomor Rekam Medik
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Merah : pasien risiki tinggi (alergi)
Kuning : pasien risiki jatuh
Ungu : pasien DNR
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan
benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak
dilaksanakan maka dinyatakan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar indentitas dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam sebulan
KRITERIA Seluruh pasien rawat inap yamg memakai gelang indentifikasi
INKLUSI pasien
KRITERIA -
EKSKLUSI
TARGET 100%
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap/ Bidang Kajian Keselamatan Pasien
TMKPRS
FORMAT
PENCATATAN No Nama No RM Warna Informasi KET
Pasien Gealang pada
Baru Yang Gelang
Dipakai Indentitas
Tgl
Sesuai Terdapat
Dengan Minimal 2
Pasien Identitas
(ya/tidak) (Ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7
Verifikasi :
2. ISKP 2: Meningkatkan Komunikasi yang efektif
Judul : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsipREADBACK dari
petugas rawat inap kepada DPJD ditandatangani dalam waktu 24 jam
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAM PASIEN
STANDAR SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi yang efektif
JUDUL Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip

INDIKATOR READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJD
ditandatangani dalam waktu 24 jam
INDIKATOR Outcome
pasien dengan prosedur pemberian obat dengan teknis
READBACK.
DEFINISI Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang
OPERASIONAL diamksud adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika
dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan
tepat dan benar untuk instruksi obat.
Prosedur Read Back adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca
ulang dan/ atau ejaan huruf alphabet instruksi obat sound a like
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back
pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangani instruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24
jam
NUMERATOR Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan
prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal
dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang dilaporkan
kepada DPJP oleh petugas perawat rawat inap
KRITERIA Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan
INKLUSI prinsip read back yang dilaporkan oleh petugas rawat inap
kepada DPJP
KRITERIA -
EKSKLUSI
TARGET 100%
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap/ Bidang Kajian Keselamatan Pasien
(TMKPRS)
FORMAT
PENCATATAN No Profesi Area Jumlah Jumlah Jumlah KET
Instruksi Instruksi Insiden
Verbal Verbal Kesalahan
Yang Yang Telah Pemberian
Tgl
Teridentifik Di Read Obat Sound A

asi Back Like
Dengan
Tepat dan
Benar
1 2 3 4 5 6 7 8
Verifikasi :
3. ISKP 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai
Judul : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat
farmasi
STANDAR SKP 2 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus
Diwaspadai
JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di
INDIKATOR gudang obat farmasi
INDIKATOR Outcome
pasien untuk labeisasi obat high alert.
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang
OPERASIONAL dimaksud adalah ketepatan pemberian label oabt high alert
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius
(sentinel event) dan obat yang beresiko tinggin menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse event) yang termasuk
obat high alert ( lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut ;
1. KCL 7,46%
2. Nacl 3 %
3. Dextrose
4. Sodium Bicarbonat 84 mg
5. HES 6% dalam NaCL 0,9%
6. Manitol 20%
7. Propofol 1%
8. Ketamin 100 mg
9. ISOFLURANE 250 mg
10. Insulin 100 IU/ml
11. EPHINERPIN 1 mg
12. Atracurium Besilat 25 mg
13. Fentanyl 0,785 mg
14. Mophine 10 mg
15. Pethidine 50 mg
16. Bupivacain
17. Lidocain 3%
18. Phenytoin 100 mg
19. Fluorouracil 500 mg
20. Cisplatin 10 mg
21. Ciplatin 50 mg
22. Carboplatin 150 mg
23. Carboplatin 450 mg
24. Disodium Clodonate 60 mg/ml
25. Gemcitabine hydrochloride 100 mg
26. Paclitaxel 6 mg/ml
27. Cyclophospamide 200 mg
28. Cyclophospamide 1 gr
29. Oxaliplatin 5 mg/ml
30. Epirubicin Hidrochloride
31. Paclitaxel 30 mg
32. Paclitaxel 100 mg
33. Decotaxel 20 mg/ 1ml
34. Oxaliplatin 50 mg
35. Etopoxid 100 mg/ 5 ml
36. Gemcitabine Hydrochoride 100 mg
37. Ifafomide 1 gr
38. Ranocyte
39. Uromitexan 400 mg
40. Bevacizumab 100 mg/ml
41. Docetaxel 0,5 ml 40 mg/ml
42. Dpcetaxel 2 ml 80 mg/ml
43. Doxorubicin Hel 10 mg
46. Dacarbacin 200 mg
47. Epirubicin 50 mg
48. epirubicin 10 mg
49. Leucovirin Ca 50 mg
50. Rituximab 500 mg /50 ml
51. Rituximab 100 mg/10 ml
52. Filgrastim 300 mcg
53. Vinotrelbine 10 mg/1ml
54. Vineristine Sulfate 2 mg/ml
55. Transtuzumab 440 mg
56. Anastrozole 1 mg
57. Letrozore 2,3 mg
58. Lapatinib Difosylate 250 mg
59. Bicalutamide 50 mg
60. Ebewe 2,5 mg
61. Capecitabine 50 mg
62. 1-Choloro 2,2,2-Trifluroethiyl
63.
Label harus diisi pada obat-obatan diatas pada bagian obat yang
tidak menutupi identitas obat.
Apabila obat di atas tidak diberikan label high alert sesuai
standar maka harus dilaporkan sebagai KNC
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
TARGET 100%
AREA Instalasi farmasi
FORMAT
PENCATATAN No Ruangan Jumlah Jumlah Nama Obat KET
Obat Obat High High Alert
High Alert Yang Tidak
Alert Yang Di Diberikan
Yang Pantau Label
Tgl
Diberik (KNC)
an
Label
sesuai
Standar
1 2 3 4 5 6 7
Verifikasi :
4. ISKP 4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Judul : Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
STANDAR SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang
INDIKATOR akan dilakukan tindakan operasi
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi.
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
OPERASIONAL identifiasi khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada
pasien yang akan dilakukan operasi sesuai dengan prosedur yang
tepat dan benar.
Prosedur site marking harus dilakukan oleh doketr operator
dengan penandaan sebagai berikut : dan tanpa inisial nama
dokter bedah, pada sisi lokasi operasi dalam penandaan,
penandaan dilakukan pada semua kasus mencakup lateralitas
(kanan-kiri), multiple struktur (jari tangan ,jari kasi, lesi)
NUMERATOR Jumlah pasien dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dalam 1 bulan
KRITERIA a. Kasus organ tunggal (contoh section caesarea,operasi jantung)
INKLUSI b. Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama gigi)
atau gigi yang mau dioperasi sudah ditandai pada foto rontgen
gigi atau diagram gigi
c. Bayi premature dimana pemberian tanda bisa menyebabkan
tattoo permanen
KRITERIA -
EKSKLUSI
TARGET 100%
AREA Instalasi Kamar Operasi
PIC Kepala Instalasi Kamar Operasi
FORMAT Registrasi kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai
PENCATATAN kebutuhan)
N Nam No Tindak Site Site Dilaksanakan KET
o a RM an Marking Marking Oleh Dokter
Pasie Operasi (ya/tidak Tepat Operator
Tgl
n ) Dan dengan
Benar wawancara
(ya/tidak pasien
) (ya.tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Verifikasi :
5. ISKP 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Judul : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen di rawat inap
STANDAR SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
INDIKATOR kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen di rawat inap
INDIKATOR Outcome
pasien khususnya dari infeksi nosocomial.
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
OPERASIONAL melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6
langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
NUMERATOR Momen cuci tangan yang dilakukan (E)
DENOMINATOR Jumlah Oppurtonity (D)
KRITERIA Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (sebelum
INKLUSI kontak dengan pasien,sebelum melaksanakan tindakan
aseptic,setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan
cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan
sekitar pasien)
KRITERIA Petugas Rumah Sakit yang melakukan tindakan di luar 5
EKSKLUSI momen (sebelum kontak dengan pasien,sebelum melaksanakan
tindakan aseptic,setelah kontak dengan pasien, setelah kontak
dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan
lingkungan sekitar pasien)
TARGET 100%
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua PPI RS
FORMAT
PENCATATAN Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPI RS
6. ISKP 6: Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Jatuh
Judul : Menurunkan angka insiden jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
STANDAR SKP 6: Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Jatuh
JUDUL Menurunkan angka insiden jatuh selama perawatan rawat inap di
INDIKATOR rumah sakit
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit
dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien Jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
OPERASIONAL dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh berada dilantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat
atau tidak menimbulkan cedera.
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh delam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam
bulan yang sama.
KRITERIA Pasien Jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
TARGET 0%
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT Khusus pasien jatuh
PENCATATAN
N Nama NO Tanggal/ Klasifik Tindak Pelaporan KET
o Pasien / RM Jam asi Lanjut Insiden
Tgl MRS
Umur Insiden Perluka KPRS
Pasien an (ya/tidak)
Jatuh
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Verifikasi :
JIC’s Library Of Measure I-NSC-4 : All documented falls with or

Sumber : Pedoma without injury, experienced by patients in a calendar month
BAB VI
PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RUMAH SAKIT RSU HATI MULIA
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan

untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan (quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari
bagian di Rumah Sakit Umum Hati Mulia.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus
pengendalian ( control cycle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Check –
Action”( P- D – C – A ) = Relaksasi ( rencanakan – laksanakan – periksa – aksi ).
Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan
oleh Walter Shewart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam
perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebut “siklus
Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya
dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun disebut, P-D-C-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continous
improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti
tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian
organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan
dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan
standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under
P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan
siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan
siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam
gambar 3.
Peningkatan
Pemecahan masalah
dan peningkatan
A P
C D
Standar
A P
Pemecahan masalah
C D
dan peningkatan
Standar
Gambar 6. 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Plan Do Check
Action
Follow-up
Corrective
Action
Improvement
Gambar 6. 2 Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle
Plan
(1)
Action (6) Menentukan
Mengambil Tujuan dan sasaran

(2)
tindakan
Menetapkan
yang tepat
Metode untuk
Mencapai tujuan
(5) Menyelenggarakan
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan
Check latihan
(4)
(3)
Melaksanakan
Do
pekerjaan
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.
Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin
rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan
tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang kan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan
modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan
karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan
manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode
(standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari
akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang

efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan
yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak
seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua

jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas
kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian
kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output,
tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jikalau terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara
kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu
proses
Landasan
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut :
1. Undang-Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang –undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien
Ketetapan Kepala Rumah Sakit Umum Hati Mulia Kendari nomor
7.Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang standar
Pelayanan Kedokteran
8. Kep/ / / 2018 tentang pemberlakuan 9 Indikator Mutu
Manajerial Rumah Sakit Umum Hati Mulia Kendari
9. Kep/ / / 2018 tentang pemberlakuan 10 Indikator Mutu
Klinis Rumah Sakit Umum Hati Mulia Kendari
10. Kep/ / / 2018 tentang pemberlakuan 6 Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Hati Mulia Kendari
11. Kep/ / / 2018 tentang pemberlakuan 5 Indikator Jcl Library
Rumah Sakit Umum Hati Mulia Kendari

SK Panduan Indikator PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumenklik untuk memperluas informasi dokumen

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Panduan Indikator PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Panduan Indikator PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

JL D.I PANJAITAN NO 243 KENDARI

MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban member

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,

antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan

kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan

b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan

menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.

c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar

d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien Rumah Sakit Umum Hati Mulia dapat terlaksana

Rumah Sakit Umum Hati Mulia sebagai landasan bagi

penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu

tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit.

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan

Direktur tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit

Umum Hati Mulia

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit,

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun

1992 tentang Pokok-Pokok Kesehatan,

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit,

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK

II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK

III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,

KESATU : Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Hati Mulia

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,

KEDUA : monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan

Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap

KETIGA : mutu dan keselamatan pasien.

Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan

KEEMPAT : pasien Rumah Sakit Umum Hati Mulia dilaksanakan oleh

Komite Mutu dan Komite Keselamatan Rumah Sakit Umum

Hati Mulia Kendari.

Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka

KELIMA : akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

Dr. H. Suhartini, Sp.OG

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan

rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan

memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai

Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur

dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:

pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan

teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang

bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur

dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan

penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang

3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang

terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari