POKJA PMKP

Standar No urut Elemen Penilaian SKOR R D O

PMKP.1 1 Direktur rumah sakit telah membentuk
komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya untuk mengelola
kegiatan sesuai peraturan perundang-
undangan termasuk uraian tugas yang 1
meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
maksud dan tujuan (R)

2 Direktur RS menetapkan penanggung

jawab data di masing-masing unit kerja. 1
(R)
3 Individu didalam komite/tim PMKP atau
bentuk organisasi lainnya dan
penanggung jawab data telah dilatih dan 1
kompeten. (D,W)

4 Komite/tim PMKP atau bentuk org.

lainnya telah melaksanakan 1
kegiatannya. (D,W)
PMKP.2 1 Rumah sakit mempunyai pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan referensi terkini. 1
(lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)

2 RS mempunyai referensi yang

dipergunakan untuk meningkatkan
mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen yang lebih baik, yang antara
lain meliputi a) sampai dengan e) yang
ada di maksud tujuan untuk rumah sakit 1
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah
sakit non pendidikan. (D,W)

3 Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. (D,W) 1

PMKP.2.1 1 RS mempunyai regulasi sistem

manajemen data program PMKP yang
terintegrasi meliputi data a) sampai 1
dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)

2 RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan
sistem manajemen data di RS sesuai
dengan sumber daya yang ada di rumah 2 1
sakit. (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan program PMKP

yang meliputi data a) sampai dengan f) 1
dimaksud dan tujuan. (D,O)
PMKP.3 1 RS mempunyai program pelatihan PMKP
yang diberikan oleh narasumber yang 1
kompeten (R)
 2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk
omite medis dan komite keperawatan
telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W) 2

3 Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data
telah mengikuti pelatihan PMKP
khususnya tentang sistem manajemen 2
data (D,W)

4 Staf di semua unit kerja termasuk staf

klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan 2
mereka sehari-hari. (D,W)
PMKP.4 1 Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya memfasilitasi
pemilihan prioritas pengukuran 1
pelayanan klinis yang akan dievaluasi
(D,W)

2 Komite/tim peningkatan mutu dan

keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan 1
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya. (D,W)

3 Komite/tim peningkatan mutu dan

keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melaksanakan
supervisi terhadap progres 2
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W)

PMKP.5 1 Direktur rumah sakit berkoordinasi

dengan para kepala bidang/divisi dalam
memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang 1
akan dievaluasi. (R)

2 Berdasarkan prioritas tersebut

ditetapkan pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator area klinis. 1
(D,W)

3 Berdasarkan prioritas tersebut

ditetapkan pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator area 1
manajemen. (D,W)

4 Berdasarkan prioritas tersebut

ditetapkan pengukuran mutu dng
menggunakan indikator sasaran 1
keselamatan pasien. (D,W)

5 Setiap indikator yang ditetapkan

dilengkapi dengan profil indikator yang
meliputi a) sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) 1

6 Direktur rumah sakit dan komite/tim

PMKP melakukan supervisi terhadap 3
proses pengumpulan data. (D,W)
PMKP.5.1 1 Rumah sakit menetapkan evaluasi
pelayanan kedokteran dengan panduan
praktik klinis, alur klinis atau protokol. 1
(R)

2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan

adanya perbaikan variasi dalam lima
fokus area pada pemberian pelayanan. 1
(D,W)

3 Rumah sakit telah melaksanakan audit

klinis dan atau audit medis pada
panduan praktik klinis /alur klinis 1
prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

PMKP.6 1 Rumah sakit mempunyai regulasi

tentang pengukuran mutu dan cara
pemilihan indikator mutu di unit kerja
yang antara lain meliputi a) sampai 1
dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)

2 Setiap unit kerja dan pelayanan

melakukan telah memilih dan
menetapkan indikator mutu unit (lihat 1
juga TKRS 11 EP 1) (D,W)

3 Setiap indikator mutu telah dilengkapi

profil indikator meliputi a) sampai
dengan m) yang ada di maksud dan 1
tujuan di PMKP 5 (D,W)

4 Setiap unit kerja melaksanakan proses

pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 1

5 Pimpinan unit kerja melakukan

supervisi terhadap proses pengumpulan
data dan pelaporan serta melakukan
perbaikan mutu berdasarkan hasil 1
capaian indikator mutu (D,W)

PMKP.7 1 RS mempunyai regulasi tentang

manajemen data yang meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud 1
dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)

2 Komite/Tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya melakukan
koordinasi dengan unit pelayanan dalam 1
pengumpulan data (D,W)

3 RS telah melakukan pengumpulan data

dan informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen RS, pengkajian
praktik profesional serta program PMKP 1
secara menyeluruh (D,W)

4 Kumpulan data dan informasi

disampaikan kepada badan diluar RS
sesuai peraturan dan perundangan- 1
undangan. (D,W)

5 Rumah sakit berkontribusi terhadap

database ekternal dengan menjamin 1
keamanan dan kerahasiaan (D,W)
PMKP.7.1 1 RS mempunyai regulasi tentang analisis
data yang meliputi a) sampai dengan b)
yang ada di maksud dan tujuan (R) 1

2 RS telah melakukan pengumpulan data,

analisis dan menyediakan informasi
yang berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhan untuk perbaikan (D,W) 1

3 Analisis data telah dilakukan dng

menggunakan metode dan teknik2 1
statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
4 Analisa data telah dilakukan dng
melakukan perbadingan dari waktu ke
waktu di dalam RS, dengan melakukan
perbandingan database eksternal dari
RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan 4
perbandingan dengan standar dan
praktik terbaik berdasarkan referensi
terkini (D,W)

5 Pelaksana analisis data yaitu staf

komite/tim PMKP dan penanggung
jawab data di unit pelayanan/kerja
sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang 1
tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik.
(D,W)

6 Hasil analisis data telah disampaikan

kepada Direktur, para kepala
bidang/divisi dan kepala unit untuk 3
ditindaklanjuti. (D,W)

PMKP.7.2 1 Komite/Tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya telah mengumpulkan
dan menganalisis data program PMKP
prioritas yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di maksud dan 1
tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)

2 Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang
meliputi a) sampai d) yang ada 1
dimaksud dan tujuan (D,W)

3 Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit 1
secara keseluruhan (D,W)
4 Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan 1
sumber daya (D,W)
PMKP.8 1 Rumah sakit mempunyai regulasi
validasi data sesuai dengan a) sampai
c) yang ada di maksud dan tujuan (R) 1
 2 Rumah sakit telah melakukan validasi
data pada pengukuran mutu area klinik
yang baru dan bila terjadi perubahan
sesuai dengan regulasi (D,W) 1

3 Rumah sakit telah melakukan validai

data yang akan dipublikasikan di web
site atau media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan 1
sesuai regulasi (D,W)

4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan

berdasarkan hasil validasi data. (D,W) 1

PMKP.9 1 Rumah sakit menetapkan regulasi

sistem pelaporan insiden internal dan
eksternal sesuai peraturan perundang-
undangan yang meliputi a) sampai 1
dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)

2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan

insiden keselamatan pasien (D,W) 1
3 Rumah sakit mengintegrasikan
pelaporan kejadian dan pengukuran
mutu agar solusi dan perbaikan yang 1
dilakukan terintegrasi. (D,W)

4 Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila
ada kejadian sentinel telah dilaporkan di 3
setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS
4.1)

5 Ada bukti RS telah melaporkan insiden

IKP kpd Komite Nasional Keselamatan
Pasien sesuai peraturan perundang- 1
undangan. (D, W)

PMKP.9.1 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan

regulasi tentang jenis kejadian sentinel
sekurang - kurangnya, seperti diuraikan
pada a) sampai f) di Maksud dan Tujuan 1
(lihat juga PMKP 9 EP1) (R)

2 RS telah melakukan RCA/AAM setiap

ada kejadian sentinel di RS & tidak
melewati waktu 45 hari terhitung sejak
terjadi kejadian atau sejak diberi tahu 1
ttg adanya kejadian (D,W)

3 Ada bukti rencana tindak lanjut &

pelaksanaan langkah-langkah sesuai 1 1
hasil AAM/RCA (D,O,W)
PMKP.9.2 1 RS mempunyai regulasi jenis kejadian
yang tidak diharapkan, proses pelaporan
dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1
1) (R)
 2 Semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi, jika sesuai yang
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) 1

3 Semua kejadian serius akibat efek

samping obat (adverse drug event) jika
sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis 1
(Lihat juga PKPO.7) (D,W)

4 Semua kesalahan pengobatan

(medication error) yang signifikan jika
sesuai & sebagai mana yg didefinisikan
oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga 1
PKPO.7.1) (D,W)

5 Semua perbedaan besar (discrepancy)

antara diagnosis praoperasi dan
diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis 1
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)

6 Efek samping atau pola efek samping

selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi sudah
dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan PAB . 1
5) (D,W)

7 Semua kejadian lain yang ditetapkan

oleh rumah sakit sesuai dengan f) yang
ada di maksud dan tujuan sudah 1
dianalisis.(D,W)

PMKP.9.3 1 Rumah sakit menetapkan definisi, jenis

yang dilaporkan dan sistem pelaporan
dari KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1
1) (R)

2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) 1

PMKP.10 1 Ada regulasi tentang pengukuran
budaya keselamatan (lihat juga TKRS 1
13) (R)
2 Direktur rumah sakit telah
melaksanakan pengukuran budaya 1
keselamatan. (D,W)
PMKP.11 1 Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan berdasarkan hasil capaian 1
mutu (D,W)

2 Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan 1
keselamatan pasien (D,W)
3 Rumah sakit telah
menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan 1
keselamatan pasien (D,W)

4 Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, 1
EP 2) (D,W)
 5 Ada bukti perubahan-perubahan
regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana , melaksanakan dan 1
mempertahankan perbaikan (D,W)

6 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan 1
laporan PMKP (D,W)
PMKP.12 1 RS mempunyai program manajemen
risiko rumah sakit yang meliputi 1)
sampai dengan 6) yang ada di Maksud 1
dan Tujuan (R)

2 RS mempunyai daftar risiko di tingkat

rumah sakit yang sekurang-kurangnya
meliputi risiko yang ada di a) sampai f) 1
di Maksud dan Tujuan (D,W)

3 Rumah sakit telah membuat strategi

untuk mengurangi risiko yang ada di a) 1
sampai dengan f) (D,W)
4 Ada bukti rumah sakit telah melakukan
failure mode effect analysis (analisis
efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang di 1
prioritaskan (D,W)

5 Rumah sakit telah melaksanakan tindak

lanjut hasil analisa modus dampak
kegagalan (FMEA) (D,W) 1

TOTAL 17 77 2
W S

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

59 0
 POKJA PMKP
Standar No urut Elemen Penilaian SKOR R D O
PMKP.1 1 Direktur rumah sakit telah membentuk
komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya untuk mengelola
kegiatan sesuai peraturan perundang-
undangan termasuk uraian tugas yang 1
meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
maksud dan tujuan (R)

2 Direktur RS menetapkan penanggung

jawab data di masing-masing unit kerja. 1
(R)
3 Individu didalam komite/tim PMKP atau
bentuk organisasi lainnya dan
penanggung jawab data telah dilatih dan 1
kompeten. (D,W)

4 Komite/tim PMKP atau bentuk org.

lainnya telah melaksanakan 1
kegiatannya. (D,W)
PMKP.2 1 Rumah sakit mempunyai pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan referensi terkini. 1
(lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)

2 RS mempunyai referensi yang

dipergunakan untuk meningkatkan
mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen yang lebih baik, yang antara
lain meliputi a) sampai dengan e) yang
ada di maksud tujuan untuk rumah sakit 1
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah
sakit non pendidikan. (D,W)

3 Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. (D,W) 1

PMKP.2.1 1 RS mempunyai regulasi sistem

manajemen data program PMKP yang
terintegrasi meliputi data a) sampai 1
dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)

2 RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan
sistem manajemen data di RS sesuai
dengan sumber daya yang ada di rumah 2 1
sakit. (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan program PMKP

yang meliputi data a) sampai dengan f) 1
dimaksud dan tujuan. (D,O)
PMKP.3 1 RS mempunyai program pelatihan PMKP
yang diberikan oleh narasumber yang 1
kompeten (R)
 2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk
omite medis dan komite keperawatan
telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W) 2

3 Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data
telah mengikuti pelatihan PMKP
khususnya tentang sistem manajemen 2
data (D,W)

4 Staf di semua unit kerja termasuk staf

klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan 2
mereka sehari-hari. (D,W)
PMKP.4 1 Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya memfasilitasi
pemilihan prioritas pengukuran 1
pelayanan klinis yang akan dievaluasi
(D,W)

2 Komite/tim peningkatan mutu dan

keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan 1
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya. (D,W)

3 Komite/tim peningkatan mutu dan

keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melaksanakan
supervisi terhadap progres 2
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W)

PMKP.5 1 Direktur rumah sakit berkoordinasi

dengan para kepala bidang/divisi dalam
memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang 1
akan dievaluasi. (R)

2 Berdasarkan prioritas tersebut

ditetapkan pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator area klinis. 1
(D,W)

3 Berdasarkan prioritas tersebut

ditetapkan pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator area 1
manajemen. (D,W)

4 Berdasarkan prioritas tersebut

ditetapkan pengukuran mutu dng
menggunakan indikator sasaran 1
keselamatan pasien. (D,W)

5 Setiap indikator yang ditetapkan

dilengkapi dengan profil indikator yang
meliputi a) sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) 1

6 Direktur rumah sakit dan komite/tim

PMKP melakukan supervisi terhadap 3
proses pengumpulan data. (D,W)
PMKP.5.1 1 Rumah sakit menetapkan evaluasi
pelayanan kedokteran dengan panduan
praktik klinis, alur klinis atau protokol. 1
(R)

2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan

adanya perbaikan variasi dalam lima
fokus area pada pemberian pelayanan. 1
(D,W)

3 Rumah sakit telah melaksanakan audit

klinis dan atau audit medis pada
panduan praktik klinis /alur klinis 1
prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

PMKP.6 1 Rumah sakit mempunyai regulasi

tentang pengukuran mutu dan cara
pemilihan indikator mutu di unit kerja
yang antara lain meliputi a) sampai 1
dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)

2 Setiap unit kerja dan pelayanan

melakukan telah memilih dan
menetapkan indikator mutu unit (lihat 1
juga TKRS 11 EP 1) (D,W)

3 Setiap indikator mutu telah dilengkapi

profil indikator meliputi a) sampai
dengan m) yang ada di maksud dan 1
tujuan di PMKP 5 (D,W)

4 Setiap unit kerja melaksanakan proses

pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 1

5 Pimpinan unit kerja melakukan

supervisi terhadap proses pengumpulan
data dan pelaporan serta melakukan
perbaikan mutu berdasarkan hasil 1
capaian indikator mutu (D,W)

PMKP.7 1 RS mempunyai regulasi tentang

manajemen data yang meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud 1
dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)

2 Komite/Tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya melakukan
koordinasi dengan unit pelayanan dalam 1
pengumpulan data (D,W)

3 RS telah melakukan pengumpulan data

dan informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen RS, pengkajian
praktik profesional serta program PMKP 1
secara menyeluruh (D,W)

4 Kumpulan data dan informasi

disampaikan kepada badan diluar RS
sesuai peraturan dan perundangan- 1
undangan. (D,W)

5 Rumah sakit berkontribusi terhadap

database ekternal dengan menjamin 1
keamanan dan kerahasiaan (D,W)
PMKP.7.1 1 RS mempunyai regulasi tentang analisis
data yang meliputi a) sampai dengan b)
yang ada di maksud dan tujuan (R) 1

2 RS telah melakukan pengumpulan data,

analisis dan menyediakan informasi
yang berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhan untuk perbaikan (D,W) 1

3 Analisis data telah dilakukan dng

menggunakan metode dan teknik2 1
statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
4 Analisa data telah dilakukan dng
melakukan perbadingan dari waktu ke
waktu di dalam RS, dengan melakukan
perbandingan database eksternal dari
RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan 4
perbandingan dengan standar dan
praktik terbaik berdasarkan referensi
terkini (D,W)

5 Pelaksana analisis data yaitu staf

komite/tim PMKP dan penanggung
jawab data di unit pelayanan/kerja
sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang 1
tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik.
(D,W)

6 Hasil analisis data telah disampaikan

kepada Direktur, para kepala
bidang/divisi dan kepala unit untuk 3
ditindaklanjuti. (D,W)

PMKP.7.2 1 Komite/Tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya telah mengumpulkan
dan menganalisis data program PMKP
prioritas yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di maksud dan 1
tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)

2 Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang
meliputi a) sampai d) yang ada 1
dimaksud dan tujuan (D,W)

3 Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit 1
secara keseluruhan (D,W)
4 Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan 1
sumber daya (D,W)
PMKP.8 1 Rumah sakit mempunyai regulasi
validasi data sesuai dengan a) sampai
c) yang ada di maksud dan tujuan (R) 1
 2 Rumah sakit telah melakukan validasi
data pada pengukuran mutu area klinik
yang baru dan bila terjadi perubahan
sesuai dengan regulasi (D,W) 1

3 Rumah sakit telah melakukan validai

data yang akan dipublikasikan di web
site atau media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan 1
sesuai regulasi (D,W)

4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan

berdasarkan hasil validasi data. (D,W) 1

PMKP.9 1 Rumah sakit menetapkan regulasi

sistem pelaporan insiden internal dan
eksternal sesuai peraturan perundang-
undangan yang meliputi a) sampai 1
dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)

2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan

insiden keselamatan pasien (D,W) 1
3 Rumah sakit mengintegrasikan
pelaporan kejadian dan pengukuran
mutu agar solusi dan perbaikan yang 1
dilakukan terintegrasi. (D,W)

4 Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila
ada kejadian sentinel telah dilaporkan di 3
setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS
4.1)

5 Ada bukti RS telah melaporkan insiden

IKP kpd Komite Nasional Keselamatan
Pasien sesuai peraturan perundang- 1
undangan. (D, W)

PMKP.9.1 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan

regulasi tentang jenis kejadian sentinel
sekurang - kurangnya, seperti diuraikan
pada a) sampai f) di Maksud dan Tujuan 1
(lihat juga PMKP 9 EP1) (R)

2 RS telah melakukan RCA/AAM setiap

ada kejadian sentinel di RS & tidak
melewati waktu 45 hari terhitung sejak
terjadi kejadian atau sejak diberi tahu 1
ttg adanya kejadian (D,W)

3 Ada bukti rencana tindak lanjut &

pelaksanaan langkah-langkah sesuai 1 1
hasil AAM/RCA (D,O,W)
PMKP.9.2 1 RS mempunyai regulasi jenis kejadian
yang tidak diharapkan, proses pelaporan
dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1
1) (R)
 2 Semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi, jika sesuai yang
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) 1

3 Semua kejadian serius akibat efek

samping obat (adverse drug event) jika
sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis 1
(Lihat juga PKPO.7) (D,W)

4 Semua kesalahan pengobatan

(medication error) yang signifikan jika
sesuai & sebagai mana yg didefinisikan
oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga 1
PKPO.7.1) (D,W)

5 Semua perbedaan besar (discrepancy)

antara diagnosis praoperasi dan
diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis 1
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)

6 Efek samping atau pola efek samping

selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi sudah
dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan PAB . 1
5) (D,W)

7 Semua kejadian lain yang ditetapkan

oleh rumah sakit sesuai dengan f) yang
ada di maksud dan tujuan sudah 1
dianalisis.(D,W)

PMKP.9.3 1 Rumah sakit menetapkan definisi, jenis

yang dilaporkan dan sistem pelaporan
dari KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1
1) (R)

2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) 1

PMKP.10 1 Ada regulasi tentang pengukuran
budaya keselamatan (lihat juga TKRS 1
13) (R)
2 Direktur rumah sakit telah
melaksanakan pengukuran budaya 1
keselamatan. (D,W)
PMKP.11 1 Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan berdasarkan hasil capaian 1
mutu (D,W)

2 Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan 1
keselamatan pasien (D,W)
3 Rumah sakit telah
menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan 1
keselamatan pasien (D,W)

4 Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, 1
EP 2) (D,W)
 5 Ada bukti perubahan-perubahan
regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana , melaksanakan dan 1
mempertahankan perbaikan (D,W)

6 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan 1
laporan PMKP (D,W)
PMKP.12 1 RS mempunyai program manajemen
risiko rumah sakit yang meliputi 1)
sampai dengan 6) yang ada di Maksud 1
dan Tujuan (R)

2 RS mempunyai daftar risiko di tingkat

rumah sakit yang sekurang-kurangnya
meliputi risiko yang ada di a) sampai f) 1
di Maksud dan Tujuan (D,W)

3 Rumah sakit telah membuat strategi

untuk mengurangi risiko yang ada di a) 1
sampai dengan f) (D,W)
4 Ada bukti rumah sakit telah melakukan
failure mode effect analysis (analisis
efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang di 1
prioritaskan (D,W)

5 Rumah sakit telah melaksanakan tindak

lanjut hasil analisa modus dampak
kegagalan (FMEA) (D,W) 1

TOTAL 17 77 2
W S

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

59 0