PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN KOLAM

RENANG DAN PEMANDIAN UMUM

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

1 UMUM 25
1. Lingkungan ( V )
a. Bersih
b. Dapat mencegah kemungkinan terjadinya penularan
penyakit.
c. Tidak memungkinkan bersarang dan berkembang biaknya
vektor penular penyakit
2. Bangunan Dan Peralatan ( V )
a. Memenuhi persyaratan kesehatan
b. Dapat mencegah terjadinya kecelakaan
2 TATA BANGUNAN ( V )
a. Ditata dan dipergunakan sesuai fungsinya
c. Tidak mengakibatkan pencemaran terhadap air

3 KONSTRUKSI BANGUNAN 31
a. Lantai ( V )
- Bahan kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, mudah
dibersihkan
- Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai
kemiringan yang cukup (2-3 % )
b. Dinding ( V )
- Permukaan mudah dibersihkan
- Permukaan yang selalu terkena percikan air harus terbuat
dari bahan yang kuat dan kedap air.
c. Ventilasi ( V )
- Dapat menjamin peredaran udara dalam kamar/ruang
dengan baik
d. Sistem pencahayaan ( V )
- Intensitas sesuai dengan fungsinya
- Khusus untuk kolam renang yang dipergunakan malam hari
harus dilengkapi dengan lampu berkekuatan 12 volt.
e. Atap ( V )
- Tidak bocor
- Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
f. Langit-langit ( V )
- Mudah dibersihkan
- Tinggi minimal 2.5 meter dari lantai
g. Pintu ( V )
- Dapat mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang
pengganggu lainnya.

4 KELENGKAPAN
a. Selain area untuk renang kolam renang minimal harus
memiliki bangunan dan fasilitas : ( V )
- Bak cuci kaki
- Kamar/pancuran bilas
- Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian
- Kamar P3K
- Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,
tempat cuci tangan)
- Gudang bahan-bahan kimia - Perlengkapan lain

b. Selain area untuk mandi pemandian umum minimal harus

memiliki bangunan dan fasilitas : ( V ) a.
Kamar/pancuran bilas
b. Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian
c. Kamar P3K
d. Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,
tempat cuci tangan)
e. Perlengkapan lain
5 a. PERSYARATAN BANGUNAN DAN FASILITAS 44
SANITASI
Area Kolam Renang Dan Kolam Pemandian Umum
1. Poin 1 ( V )

- Tersedia pemisah yang jelas antara kolam renang

dengan area lainnya, sehingga orang yang tidak
berkepintingan tidak bisa masuk
- Harus selalu terisi penuh dengan air
- Maksimum jumlah perenang yang diijinkan sebanding
dengan luas permukaan kolam dibagi dengan 3 M2
2. Poin 2 ( V )
- Lantai, dinding kolam renang, kedap air, rata, mudah
dibersihkan, serta berwarna putih atau terang.
Sudutsudut dinding dan dasar kolam melengkung (
conus )
- Saluran air yang masuk ke tempat renang harus
menjamin tidak terjadi hubungan langsung ( cross
sectional) antara air bersih dan air kotor. Lubang
pembuangan air kotor harus berada di dasar kolam yang
paling rendah, berseberangan dengan lubang pemasukan
air.
- Lubang saluran, pembuangan kolam renang dilengkapi
dengan ruji-ruji, tidak membahayakan perenang.
- Pada kedalaman kurang dari 1.5 meter, kemiringan
lantai kolam renang tidak lebih dari 10%. Pada
kedalaman lebih dari 1.5 meter kemiringan lantai kolam
renang tidak lebih dari 30 %
3. Poin 3 ( V )
- Dinding kolam renang harus rata dan vertikal, bila
diperlukan fasilitas injakan, pegangan dan tangga, tidak
diperbolehkan adanya penonjolan.
- Dilengkapi dengan saluran peluap di kedua belah
sisinya.
- Tangga kolam renang harus vertikal dan terbuat dari
bahan berbentuk bulat dan tahan karat.
4. Poin 4 ( V )
- Lantai di tepi kolam renang yang kedap air memiliki
lebar minimal 1 meter, tidak licin dan permukaannya
miring ke luar kolam.
- Harus ada tanda-tanda yang jelas untuk menunjukkan
kedalaman kolam renang dan tanda pemisah untuk
orang yang dapat berenang dan tidak dapat berenang.
- Apabila dilengkapi dengan papan loncat, papan luncur,
harus sesuai dengan ketentuan teknis untuk dapat
b. mencegah terjadinya kecelakaan.

Bak Cuci Kaki Untuk Kolam Renang ( V )

- Harus tersedia dengan ukuran minimal panjang 1.5
meter lebar 1.5 meter dlam 20 cm dan harus terisi air
c. yang penuh - Kadar sisa chlor pada air bak cuci kaki
1) 2 ppm.

Fasilitas Sanitasi
Kamar/pancuran bilas ( V )
- Harus tersedia pancuran bilas minimal 1 pancuran untuk
2) 40 perenang
- Pancuran bilas untuk pria harus terpisah dari pancuran
bilas untuk wanita.
Tempat sampah ( V )
- Harus terbuat dari bahan yang cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mempunyai permukaan yang halus pada
bagian dalamnya.
- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa
mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan
produk sampah yang dihasilkan pada setiap tempat
kegiatan
- Sampah pada setiap ruang dibuang setiap hari
- Harus tersedia tempat pengumpul sampah sementara
yang tidak terbuat dari bak beton permanen, tidak
menjadi
 tempat perindukan serangga dan binatang pengerat serta
terhindar dari gangguan binatang lain.
- Tempat pengumpul sampah sementara harus terletak di
tempat yang mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah dan minimal 3 kali 24 jam harus dikosongkan.
3)
Jamban dan peturasan ( V )
- Jamban untuk wanita terpisah dengan jamban untuk pria
- Harus tersedia minimal 1 buah jamban untuk tiap 40 orang
wanita dan 1 buah jamban untuk tiap 60 orang pria
- Harus tersedia 1 buah peturasan untuk tiap 60 orang pria
- Apabila kapasitas kolam renang kurang dari jumlah
pengunjung diatas maka harus disediakan minimal 2 buah
jamban dan 2 buah peturasan untuk pria dan 3 buah jamban
untuk wanita.
- Jamban kedap air dan tidak licin, dinding berwarna terang,
jamban leher angsa, ventilasi dan penerangan cukup,
tersedia air pembersih yang cukup, luas lantai minimal 1.5
meter.
- Bila peturasan dibuat sistim talang atau memanjang, maka
untuk tiap satu peturasan panjangnya minimal 60 cm.
4) Tempat cuci tangan ( V )
- Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun,
pengering tangan, dan cermin.
- Terletak di tempat yang mudah dijangkau dan berdekatan
dengan jamban, peturasan dan kamar ganti pakaian.
5) Gudang bahan kimia ( V )
- Tersedia gudang khusus tempat pengelolaan bahan-bahan
kimia
- Penempatan kalsium hipoklorit harus terpisah dengan
aluminium sulfat atau bahan-bahan kimia lainnya.
6) Perlengkapan lain ( V )
a. Tersedia papan pengumuman yang berisi antara lain :
larangan berenang bagi penderita penyakit kulit, penyakit
kelamin, penyakit epilepsi, penyakit jantung dan lain-lain
b. Tersedia perlengkapan pertolongan bagi perenang antara
lain : pelampung, tali penyelamat dan lain-lain

c. Untuk kolam renang, selain perlengkapan seperti tersedia

pada huruf a dan b harus tersedia :
» Alat untuk mengukur kadar pH dan sisa Chlor air kolam
renang secara aberkala
» Hasil pengukuran sisa Chlor dan pH air kolam renang
harian diumumkan kepada pengunjung melalui papan
pengumuman
» Tersedia tata tertib berenang dan anjuran kebersihan
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2514 - 4190
Tidak Memenuhi syarat : < 2514

PETUGAS

( ________________ )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN
KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIRDISINFEKSISANITASI
JENIS SARANA :
I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS …………..

Desa/kelurahan ………….
2 Kode sarana : ……………….
3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Jam ….. WIB
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : …………….
7 Koliform per 100 ml sampel : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : …….. kelas ……… kualitas airnya
II. Disinfeksi sarana dengan kaporit

A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus

1 Volume air saat kunjungan :

2 Sisa chlor saat kunjungan :
3 PH Air :
4 Pengisian kaporit baru :
5 Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan :
6 Tanggal pengisian kaporit berikutnya :
7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi :
syarat (< 0.1 mg/l) ?

B. Disinfeksi secara batch

1 Volume air saat kunjungan :2 PH air : 3
Kandungan chlor pada kaporit :
4 Daya serap air terhadap chlor : 5 Sisa chlor yang
diharapkan :6 Dosis chlor :
7 Jumlah kaporit yang dibutuhkan :

Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih

III. Saran-saran yang diberikan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………

Petugas

( …………………………)
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
DEPOT AIR MINUM

Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM

KETERANGAN UMUM

1. Lokasi :

2. Pemilik DAM :

3. Tanggal Kunjungan :

4. Apakah sampel/contoh air telah diambil :

5. E Coli / 100 ml tandon :

6. E Coli / 100 ml kran produksi :

URAIAN DIAGNOSA … E Coli

1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum ) … E Coli
: Memenuhi / Tidak
a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard
: …. E Coli
b. Jumlah E Coli pada tandon
: …. E Coli
c. Jumlah E Coli pada kran produksi
: MS / TMS
d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik
memenuhi syarat

e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia : MS / TMS

2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)

a. Kebersihan lingkungan DAM : Bersih / tidak

b. Kebersihan botol galon : Bersih / tidak

Bersih / tidak
c. Penampilan karyawan :
d. Penjamah : Sehat / tidak
e. Pakaian kerja penjamah : Bersih / tidak
f. Sertifikat kursus penjamah : Ada / tidak
g. Perilaku penjamah : PHBS / tidak
h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol : Ada / tidak
i. Kran alat pencucian botol : MS/ TMS
…….. Tanggal…………………...
Petugas Pemeriksa

( ………………….. )
PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM
NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDAS TINDAK
I LANJUT
A 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
3. E Coli tandon
4. E. Coli Kran
5. Fisik Produk
B 1 Standard alat
- Filter
- Alat steril
2 E Coli tandon
3 E. Coli Kran
4 Fisik Produk
C 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik
produk
D 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
E 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
Lumajang,
………………….
Petugas Pemeriksa

( ……………… )
Form DAM 1
DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I. DATA USAHA DEPOT

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

 1)Nama Depot : ……………….
2)Alamat & Telp. Depot : ……………….
3)Nama pemilik/Penanggung jawab : ………………..
4)Desa/Kelurahan 5) Kecamatan 6) : ……………….
Kec. : ………………
7) Kabupaten : ……………….
8) Propinsi : ……………….
: ………………..
II. ASPEK TEKNIS
A. Air Baku

1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi : ……………

2) Kran Pengisian : ……………. Titik
3) Kran pencucian : ……………. Titik
4) Pembilasan dengan : 1) Ozon2) Air pembilas

5) Air Baku : 1) Mata air 2)Air tanah 3) PDAM

Lainnya ….

6) Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan : ………………………

7) Jarak dari sumber air baku : ………………….. Km 4)
8) Kapasitas alat transportasi air baku : 1) Tangki < 1000 Lt 2). 1000-3000 Lt
3). > 3000 Lt

9) Alat transportasi : 1). Berijin 2). Tidak ada - Bila ada

dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain

: 1). Ada 2). Tidak ada - Bila ada

10) Bukti asal bahan baku dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain

11) Sistem transaksi air baku : 1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri
B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... ...................
Frekuensi

2) Pemeriksaan kimia air baku

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... ...................
Frekuensi

3). Pemeriksaan bakteriologis air minum

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... ...................
Frekuensi

2) Pemeriksaan kimia air minum

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... ...................
Frekuensi
 C. Bangunan
1) Luas Bangunan : ......................... m2
2) Luas areal komplek depot : ......................... m2
3) Waktu operasi : ......................... jam

D. Layanan
1) Menyediakan tissue : 1). Ya 2). Tidak
2) Menyediakan tutup : 1). Ya 2). Tidak
3) Menyediakan segel : 1). Ya 2). Tidak
4) Menyediakan gallon : 1). Ya 2). Tidak
5) Lap tangan : 1). Ada 2). Tidak ada
6) Pasang label : 1). Ya 2). Tidak
7) Layanan pengisian : 1). Galon 2). Selain galon 2). Semua
8) Menyediakan dispenser contoh air :
minum 1). Ya 2). Tidak
9) Kapasitas penjualan rata-rata per hari : ............................... Galon

E. Proses

1) Kran inlet pemasukan air baku :

1). Ya 2). Tidak
2) Cara disinfeksi kran inlet :
1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada

3) Tandon air baku :

Vokume ...... Bahan dari :
1). Stenless 2). PVC 3). Lain-lain ....
4) Lama sirkulasi air baku :
1). <1hr 2). 1-2 hr 3).>2 hr
5) Pipa penyaluran :
1). Stenless 2). PVC 3). PC.
4). Lain-lain ....
6) Tabung filter :
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik
7) Reservoir air minum :
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik
8) Micro filter :
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik
9) Sterilisasi /desinfeksi :
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada jenisnya : - UV - Ozon - Mn – Lain-
lain
10) Pompa :
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada berapan jumlahnya .... bh.
Kapasitas .... lt/menit Terbuat dari bahan :
- Besi - Alpaka - Steinless steel, - Lain-lain

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

 Tanggal Diterima Petugas ………………………, 200

……………………………….. ……………………………………….
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Form DAM 4

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

1. Nama Depot :
2. Nama Pemilik/ :
Penanggung Jawab 3.
Alamat Depot :

Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda (γ)
pada kolom yang tersedia.

Obyek Tanda (γ) Bobot URAIAN

Sumber Air
1 4 Bahan baku
2 5 Air minum
3 3 Pengangkutan air baku memiliki
ijin
pengangkutan air
4 4 Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang
tidak dapat melepaskan zat-zat beracun
kedalam air
5 2 Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal
dari sumber air tertentu
6 2 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam
sampai ke depot air minum
Pengawasan Proses Pengolahan
7 3 Tandon air bahan baku terlindung dari sinar
matahari
8 4 Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak
dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air

Tabung Filter
9 4 Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan
mudah pemeliharaannya serta tahan tekanan
tinggi
10 4 Dimungkinkandilakukan sistem back
washing
11 Micro filter

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

 12 4 Bahan micro filter terbuat dari bahan food
grade
13 4 Terdapat lebih dari satu mikro filter ( µ )
dengan ukuran berjenjang
14 5 Mikro filter masih sesuai masa pakai
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
15 4 Terdapat pompa stainless yang berkekuatan
tinggi
16 3 Terdapat alat penunjuk tekanan air
17 4 Pipa penyalur menggunakan bahan
food grade
Peralatan Sterilisai/Desinfeksi
18 5 Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra
violet atau Ozonisasi dan atau peralatan
disinfeksi lainnya yang berfungsi dan
digunakan secara benar
19 5 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam
masa efektif membunuh kuman
Pencucian Botol ( Galon )
20 3 Ada fasilitas pencucian botol ( galon )
21 4 Ada fasilitas pembilasan botol ( Galon )
Pengisian Botol ( Galon )
22 3 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam
ruangan tertutup
23 3 Tersedia tutup botol baru yang bersih
3 Tidak ada stock botol (galon) yang telah diisi,
lebih dari 24 jam di depot air minum
Operator
24 4 Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat
25 3 Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki
surat keterangan telah mengikuti kursus
hygiene sanitasi depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat, dan Kecoa
26 2 Terhindar dari Tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding, dan Langit-langit
27 1 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit
kokoh dan kuat
Pencahayaan
28 1 Pencahayaan cukup baik
Lain-Lain Kegiatan
29 1 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
30 1 Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur
31 2 Ada contoh produk air minum sebagai sampel

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

 100

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

DEPOT AIR MINUM

Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM

KETERANGAN UMUM

1. Lokasi :

2. Pemilik DAM :

3. Tanggal Kunjungan :

4. Apakah sampel/contoh air telah diambil :

5. E Coli / 100 ml tandon :

6. E Coli / 100 ml kran produksi :

URAIAN DIAGNOSA … E Coli

7. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum ) … E Coli
f. Apakah peralatan DAM memenuhi standard : Memenuhi / Tidak

g. Jumlah E Coli pada tandon : …. E Coli

h. Jumlah E Coli pada kran produksi : …. E Coli

i. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik : MS / TMS

memenuhi syarat

j. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia : MS / TMS

8. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)

j. Kebersihan lingkungan DAM : Bersih / tidak

k. Kebersihan botol galon : Bersih / tidak

Bersih / tidak
l. Penampilan karyawan :
m. Penjamah : Sehat / tidak
n. Pakaian kerja penjamah : Bersih / tidak
o. Sertifikat kursus penjamah : Ada / tidak
p. Perilaku penjamah : PHBS / tidak
q. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol : Ada / tidak
r. Kran alat pencucian botol : MS/ TMS
…….. Tanggal…………………...

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

 Petugas Pemeriksa

( ………………….. )
PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM

NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDASI TINDAK

LANJUT
A 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
9. E Coli
tandon
10. E. Coli Kran
11. Fisik
Produk

B 5 Standard alat
- Filter
- Alat steril
6 E Coli tandon
7 E. Coli Kran
8 Fisik Produk
C 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
D 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
E 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
Lumajang,
………………….
Petugas Pemeriksa

( ……………… )

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang