TUGAS KELOMPOK

KEPERAWATAN KRITIS
MAKALAH DAN ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA BERAT
Di susun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

Dosen Mata Ajar : Ns. Ainnur Rahmanti, M.Kep

Disusun oleh :

KELOMPOK 6 :

1. AVIONITA RISMA E (20101440116013)

2. ENGGAR DWI P (20101440116029)

3. RAHMANISA DWI S (20101440116074)

4. RIMA INDRIYANI (20101440116080)

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV/DIPONEGORO

SEMARANG

2018/2019
A. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak
(Muttaqin 2008).

Menurut Brain Injury Assosiation of America, 2006. Cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan
serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala atau
trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia
dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cereblal disekitar jaringan
otak. (B.Batticaca, 2008).

B. ETIOLOGI

Cedera kepala disebabkan oleh :

1. Kecelakaan lalu lintas

2. Jatuh
3. Trauma benda tumpul
4. Kecelakaan kerja
5. Kecelakaan rumah tangga
6. Kecelakaan olahraga
7. Trauma tembak dan pecahan bom (Ginsberg, 2007)
C. MANIFESTASI KLINIK
1. Nyeri yang menetap atau setempat
2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial
3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di
bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (tanda battle), otoreaserebro spiral ( cairan
cerebros piral keluar dari
4. telinga ), minoreaserebrospiral (les keluar dari hidung)
5. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah
6. Penurunan kesadaran.
D. PATOFISIOLOGI

Menurut Tarwoto (2007: 27), adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur,
misalnya kerusakan pada paremkim otak, kerusakan pembuluh darah,perdarahan, edema dan
gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat,perubahan permeabilitas
faskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat di golongkan menjadi 2 yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak
cedera jaringan otak. Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut,
yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer ini dapat bersifat ( fokal ) local,
maupun difus. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu
saja dari kepala, sedangkan bagian relative tidak terganggu. Kerusakan difus yaitu kerusakan
yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CT_Scan
Untuk mengidentifikasi luasnya lesi, pendarahan, deferminan pentrikular, dan perubahan
jaringan otak .
2. MRI (Magnetik Resonance Imaging)
Mendeteksi kondisi patologi otak dan medula spinalis dengan menggunakan teknik
scanning dengna kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.
3. Angiograficerebral menunjukan kelainan sirkulasi, pergeseran jaringan otak akibat edema
pendarahan dan trauma.
4. EEG (Eletcro Encephalogram)
Memperlihatkan kesadaran oleh gerakan gelombang patologi.
5. Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur)
6. Gas Darah
Mengetahui adanya masalah Ventilasi atau oksigenisasi yang akan meningkatkan TIK.
F. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Primary survey
1) Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia,
penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis.
2) Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada,
fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas
tambahan seperti ronchi, wheezing.
3) Circulation
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi, pucat, akral dingin, kapilari refill >2 detik, penurunan produksi
urin.
4) Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.
5) Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.
b. Secondary survey

Kesadaran : Sopor

Keadaan umum : Jelek

GCS :7

TTV : TD: 100/60 mmhg

N : 102 x/menit

P : 32 x/menit

S : 37.8 ⁰C
2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian

wajah dan kepala

Palpasi : tidak ada ketombe, benjolan, terdapat nyeri tekan pada bagian
oksipital

b. Mata

Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata

terdapat hematom, blue eyes dikedua mata.

Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.

c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah

Palpasi : ada nyeri tekan

e. Mulut

Inspeksi : keluarnya darah segar, dan lendir

f. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, getah bening dan vena
jugularis, dicurigai adanya fraktur servikal.

g. Thoraks
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan,
bentuk dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan

 Perkusi : resonan

Auskultasi : bunyi nafas stridor , frekuensi 32 x/menit, tidak ada wheezing dan
ronhci

h. Jantung

Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-), bj1 dan bj 2 normal

i. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas

Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)

Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.

Perkusi : timpani (redup pada organ)

j. Genetalia

Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter

k. Kulit

Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya

l. Ekstremitas

Atas: reflek bisep dan trisep normal, tidak ada kelainan, ada bekas luka
ditangan kanan, terpasang infus ditangan kanan, fleksi dan ekstensi(+)

Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap

2. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat napas di otak
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum
3. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan oedem otak
INTERVENSI
NO. DIAGNOSA KRITERIA DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1. Pola napas tidak Mempertahankan 1. Hitung
efektif b.d depresi pola napas yang pernapasan
pusat napas di otak efektif melalui pasien dalam
ventilator. KH satu menit.
(Kriteria Hasil): 2. Cek pemasangan
Penggunaan otot tube
bantu napas tidak 3. Observasi ratio
ada, sianosis tidak inspirasi dan
ada atau tanda- ekspirasi.
tanda hipoksia 4. Perhatikan
tidak ada dan gas kelembaban dan
darah dalam suhu pasien.
batas-batas 5. Cek selang
normal ventilator setiap
waktu (15
menit).
6. Pertahankan
posisi kepala
pada posisi 15-
300 dan tidak
menekan.
7. Berikan oksigen
sesuai dengan
kondisi pasien.
8. Siapkan ambu
bag tetap berada
di dekat pasien.
2. Bersihan jalan Mempertahankan 1. Kaji dengan ketat
 napas tidak efektif jalan napas dan (tiap 15 menit)
b.d penumpukan mencegah aspirasi kelancaran jalan
sputum. Kriteria Hasil : napas.
Suara napas 2. Evaluasi
bersih, tidak pergerakan dada
terdapat suara dan auskultasi
sekret pada selang dada (tiap 1 jam
dan bunyi alarm ).
karena peninggian 3. Lakukan
suara mesin, pengisapan
sianosis tidak ada. lendir dengan
waktu
4. Lakukan
fisioterapi dada
setiap 2 jam.
3. Gangguan perfusi Mempertahankan 1. Monitor dan
jaringan cerebral dan memperbaiki catat status
b.d udem otak tingkat kesadaran neurologis
fungsi motorik. menggunakan
Kh : Tanda-tanda GCS.
vital stabil, tidak 2. Monitor tanda-
ada peningkatan tanda vital tiap
intrakranial. 30 menit.
3. Observasi
ketidaknyamanan
non verbal
4. Berikan oksigen
tambahan dengan
nasal kanul atau
masker, serta
indikasi