NO:

LEMBAR OBSERVASI
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS, KELUARGA DAN
GERONTIK PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES TENGKU MAHARATU
PEKANBARUTAHUN 2018

Nama KK: RT/RW:

A. Perumahan
1. Tipe rumah:
 Rumah Tunggal/Bulatan
 Rumah Petak
 Lain-Lain:........................
2. Luas rumah keluarga.........m2
3. Atap rumah:
 Genteng  Ijuk  Lain-lain............
 Seng  Asbes
4. Lantai:
 Semen  Tanah  Lain-
 Keramik  Kayu lain.................
5. Ventilasi di rumah:
 Ada  Tidak ada
6. Ventilasi di rumah :
 terbuka tertutup
7. Ukuran / luas ventilasi :
 > 10% dari luas lantai  < 10 % dari luas lantai
8. Cahaya matahari masuk kedalam rumah:
 Ya  Tidak
9. Penerangan rumah :
 Listrik  Lampu teplok
 Petromak  Lain-lainnya
10. Bagaimana kondisi rumah secara keseluruhan:
 Berdebu  Banyak Lalatnya
 Banyak Lawa-Lawanya  Bersih dan Rapi
 Sampah Bertebaran  Lain-Lain: ..................................
11. Apakah didalam rumah terdapat baju-baju bergantungan:
 Ya  Tidak
12. Kelengkapan bagian rumah:
Ada
Bagian rumah Tidak ada
Bersih Kotor
Halaman
Ruang tamu
Ruang tidur
Ruang makan
Dapur
Kamar mandi
WC

1
13. Keadaan fisik air:
 Berbau  Berasa
 Berwarna  Bersih
14. Kondisi tempat penampungan air bersih:
 Berlumut  Ada jentik nyamuk
 Tidak berlumut  Tidak ada jentik nyamuk
15. Jenis sarana/ tempat penampungan air minum sebelum dimasak:
 Tidak ada/langsung dari sumber air minumnya
 Wadah/tendon terbuka
 Wadah/tendon tertutup
16. Bagaimana keadaan saluran pembuangan air limbah/ got?
 Terbuka dan mengalir  Tertutup dan mengalir
 Terbuka dan tidak mengalir  Tertutup dan tidak mengalir
17. Jenis jamban/WC yang dimiliki keluarga:
 Leher angsa dengan septic tank  Cemplung
 Plengsengan  Lain-lain…………………
18. Keadaan jamban:
 Bersih  Tidak bersih
19. Jarak septik tank dari sumber air bersih/ sumur:
 < 10 m  ≥10 m
20. Apakah terdapat tempat pembuangan sampah diluar rumah:
 Ya  Tidak
21. Bila ada, bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah rumah tangga diluar rumah
tersebut:
 Terbuka  Tertutup
22. Apakah keluarga memiliki binatang ternak?
 Ya……………….…  Tidak
23. Jika memiliki binatang ternak dimana letak kandangnya?
 Menyatu dengan dinding rumah
 Tidak menyatu dengan dinding rumah
 Tidak ada kandang
24. Keadaan kandang ternak:
 Bersih
 Kotor

2
 WINSHIELD SURVEY

1. Luas wilayah :
2. Batas wilayah
Timur :
Selatan :
Barat :
Utara :
3. Jumlah Rumah :
4. Pelayanan sosial :
5. Fasilitas kesehatan : Rumah sakit, Puskesmas, Balai pengobatan, praktek dokter
(terpakai/tidak)
6. Fasilitas perdagangan : Jenis yang dijual, lokasi, pemilik.
7. Fasilitas pendidikan : Paud, TK,SD,SMP,SMA (kondisinya, keamanannya)
8. Fasilitas transportasi : Situasi jalan, berlubang/tidak, genangan air, jenis alat
transportasi
9. Fasilitas keamanan : siskamling, kantor polisi, pos satpam
10. Fasilitas rekreasi : Taman bermain (terpakai / tidak, kondisi fisiknya,
keamanannya)
11. Fasilitas ibadah : Mesjid, mushola dan gereja
12. Fasilitas umum : Pasar, bak sampah, lampu jalan, lapangan olahraga, sumur, wc
umum (kondisi,keadaan listrik)
13. Kegiatan industri/UKK : Pembakaran, pembuangan limbah
14. Dampak industri : Pembuangan air limbah, polusi udara
15. Kondisi lingkungan : Bangunan, jenisnya, arsitektur, padat atau jarang.
Kondisi lingkungan: apakah berbau atau tidak, apakah
terdapat tempat penampungan sampah sementara , apakah
jenisnya terbuka atau tertutup. Kondisi saluran pembuangan
air di RW 08 : bersih atau tidak, berbau atau tidak, tersumbat
atau tidak. Kondisi udara: berdebu atau tidak.
16. Kondisi geografis :
17. Kelompok penduduk paling banyak berkumpul pada waktu waktu : pagi, siang, malam
18. Tempat penduduk berkumpul di pertemuan masyarakat:
19. Media informasi komunitas yang ada, pendidikan yang ada:
20. Kondisi kesehatan lingkungan yang ada di RW 08 :
a. Selokan dan parit
b. Tempat penampungan sampah akhir
c. Kondisi kebersihan sungai
d. Kondisi jalan umum dan transportasi
e. Kebisingan
f. Tempat penampungan air
21. Kegiatan politik: artribut-artribut partai