BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di negara-negara miskin, kematian maternal yang cukup besar
sekitar 25 – 50% kematian wanita usia subur disebabkan hal yang
berkaitan dengan kehamilan, World Health Organizatin (WHO)
memperkirakan lebih 585.000 ibu pertahunnya meninggal saat hamil dan
bersalin. Di Asia Selatan wanita berkemungkinan 1 : 8 meninggal akibat
kehamilan / persalinan selama kehidupannya, dibanyak negara Afrika 1 :
14 sedangkan di Amerika Utara hanya 1 : 6.366. lebih dari 50% kematian
di negara berkembang sebenarnya dapat dicegah dengan teknologi yang
ada serta biaya relatif rendah (Saifuddin, 2006).
Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan barometer pelayanan
kesehatan ibu disuatu negara. Bila AKI masih tinggi berarti pelayanan
kesehatan ibu belum baik sebaliknya bila AKI rendah berarti pelayanan
kesehatan ibu sudah baik di kawasan ASEAN, Indonesia mempunyai AKI
yang paling tinggi (390 per 100.000 kelahiran hidup) itu berarti setiap
tahun ada 13,778 kematian ibu atau setiap 2 jam ada 2 ibu hamil, bersalin,
nifas yang meninggal karena berbagai penyebab. Dari hasil survei (SKRT,
2001) di ketahui bahwa komplikasi penyebab kematian ibu yang terbanyak
adalah pendarahan, hamil kembar, infeksi, partus lama, hipertensi pada
kehamilan dan komplikasi keguguran (Wiknjosastro, 2006).
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada
kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali
angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah
satu fetus atau keduanya tinggi. Angka kejadian persalinan preterm (umur
kehamilan kurang 37 minggu) pada kehamilan kembar 43,6%
dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6%. Frekuensi

1
terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preeklamsia dan eklamsia
meningkat pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum oleh karena
solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar
jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada
kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah
saling membelitnya tali pusat (Sulaiman, 2016).
Menurut Gruelich frekuensi kehamilan kembar pada 120 juta
persalinan yaitu gemelli 1 : 85, triplet 1 : 7.629, kuadruplet 1 : 670.743 dan
quintriplet 1 : 41.600.000. angka tersebut kiranya sesuai dengan hukum
Hellin yang menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar
dan tunggal adalah 1 : 89. Untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893
dan seterusnya, diantara gemelli dan 6 persalinan triplet (Prawiroharjo,
2006).
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada
kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah
terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar
harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan mulai
umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2
minggu dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan
tiap minggu. Maka dari itu perlunya peranan bidan dalam melakukan
pemeriksaan ANC (antenatal care) untuk mendeteksi keadaan umum dan
khusus ibu dan janin (Sulaiman, 2016).
Penyebab kehamilan kembar, selain faktor genetik, obat penyubur
yang dikonsumsi dengan tujuan agar sel telur matang secara sempurna.
Karena obat progesteron dan kontrasepsi kombinasi mengkombinasi
mengurangi motilitas tuba, diperkirakan bahwa tertundanya transportasi
tuba dan implantasi meningkatkan resiko terjadinya kembar pada
kehamilan yang pembuahannya terjadi dekat dengan pemakaian
konrasepsi (Saputra, 2016).

2
 Berdasarkan data yang didapatkan dari Dinas Kesehatan Kota
Palembang angka kejadian kehamilan gemeli tahun 2016 sebanyak 10
orang, pada tahun 2017 angka kejadian gemeli sebanyak 23 orang (Dinkes,
2017).
Sedangkan data yang didapatkan di medical record Rumah Sakit
Pusri Palembang angka kejadian kehamilan gemelli tahun 2016 sebanyak
2 orang ibu yang melahirkan bayi kembar, pada tahun 2017 sebanyak 11
orang ibu yang melahirkan bayi kembar dan tahun 2018 terhitung dari
bulan Januari sampai dengan Oktober sebanyak 13 orang ibu yang
melahirkan bayi kembar.
Faktor yang mempengaruhi kehamilan kembar adalah faktor
bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu. Faktor umur, makin tua makin
tinggi angka kejadian kehamilan kembar. Frekuensi kehamilan kembar
juga meningkat dengan paritas ibu dari angka pada primipara 9,8 per 1000
dan pada multipara naik jadi 18,9 per 1.000 persalinan. Keturunan,
keluarga tentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya
menurunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal
(Wiknjosastro, 2007).
Dengan banyaknya berbagai masalah yang disebabkan ibu hamil
dengan gemelli maka mendorong penulis untuk mengambil judul “Asuhan
Kebidanan Kehamilan Gemelli Pada Ny.”R” G2P1A0 Hamil 39 Minggu 3
Hari di Rumah Sakit Pusri Palembang Tahun 2018.”

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana cara melakukan asuhan kebidanan kehamilan gemelli
pada Ny.”R” G2P1A0 Hamil 39 Minggu 3 Hari di Rumah Sakit Pusri
Palembang Tahun 2018?

3
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Dapat menerapkan secara langsung pelaksanaan asuhan kebidanan
kehamilan gemelli pada Ny.”R” G2P1A0 hamil 39 minggu 3 hari di Rumah
Sakit Pusri Palembang Tahun 2018
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Dapat melaksanakan pengkajian asuhan kebidanan kehamilan gemelli
pada Ny.”R” G2P1A0 hamil 39 minggu 3 hari di Rumah Sakit Pusri
Palembang Tahun 2018.
2. Dapat melaksanakan identifikasi diagnose/masalah actual saat
kehamilan gemelli di Rumah Sakit Pusri tahun 2018.
3. Dapat melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah potensial asuhan
kebidanan kehamilan gemelli pada Ny.”R” G2P1A0 hamil 39 minggu 3
hari di Rumah Sakit Pusri Palembang Tahun 2018.
4. Dapat melaksanakan tindakan segera/ kolabarasi asuhan kebidanan
kehamilan gemelli pada Ny.”R” G2P1A0 hamil 39 minggu 3 hari di
Rumah Sakit Pusri Palembang Tahun 2018.
5. Dapat merencanakan tindakan asuhan kebidanan kehamilan gemelli
pada Ny.”R” G2P1A0 hamil 39 minggu 3 hari di Rumah Sakit Pusri
Palembang Tahun 2018.
6. Dapat melaksanakan tindakan asuhan kebidanan kehamilan gemelli
pada Ny.”R” G2P1A0 hamil 39 minggu 3 hari di Rumah Sakit Pusri
Palembang Tahun 2018.
7. Dapat mengevaluasi asuhan kebidanan kehamilan gemelli pada Ny.”R”
G2P1A0 hamil 39 minggu 3 hari di Rumah Sakit Pusri Palembang Tahun
2018.

4
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
Makalah ini diharapkan dapat menambah pengetahuan
mengenai teori-teori yang berhubungan dengan asuhan kebidanan
pada ibu hamil.
1.4.2 Manfaat Praktis
Secara praktis dapat meningkatkan keterampilan dalam
memberikan asuhan kebidanan seperti pemeriksaan kehamilan
(ANC).

5
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Kehamilan

2.1.1 Definisi Kehamilan
Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari
spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila
di hitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan
berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut
kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, di mana
trimester pertama berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15
minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (
minggu ke-28 hingga ke-40 ) (Sarwono Prawiro hardjo, 2010).

Kehamilan normal merupakan masa kehamilan yang dimulai dari

konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari
(40 minggu atau 9 bulan 7 hari) di hitung dari hari pertama haid terakhir
(Saifuddin, 2009).

2.1.2 Proses Terjadinya Kehamilan

1. Konsepsi
Konsepsi adalah pertemuan antara ovum matang dan sperma sehat
yang memungkinkan terjadinya kehamilan. Konsepsi ini dapat terjadi
jika terpenuhi beberapa senggama kriteria, yaitu sebagai berikut:
a. Harus terjadi pada bagian siklus reproduksi wanita yang tepat.
b. Ovarium wanita harus melepaskan ovum yang sehat pada saat
ovulasi.
c. Pria harus mengeluarkan sperma yang cukup normal dan sehat
selama ejakulasi
d. Tidak ada barrier atau hambatan yang mencegah sperma mencapai
melakukan penetrasi dan sampai akhirnya membuahi ovum.

6
 2. Fertilisasi
Merupakan kelanjutkan dari proses konsepsi yaitu sperma bertemu
dengan ovum, terjadi penyatuan sperma dengan ovum, sampai terjadi
perubahan fisik dan kimiawi ovum – sperma hingga menjadi buah
kehamilan.
3. Implantasi (nidasi)
Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi kedalam
endometrium. Blastula di selubungi oleh suatu simpai disebut trofoblast
yang mampu menghancurkan atau mencairkan jaringan. Ketika blastula
mencapai rongga rahim, jaringan endometrium berada fase sekresi.
Jaringan endomertium ini banyak mengandung nutrisi untuk buah
kehamilan (Sulistyawati, 2011).
2.1.3 Tanda-Tanda Kehamilan
1. Tanda dugaan kehamilan
a. Amenorrhoe (terlambat datang)
Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel
de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir
dengan perhitungan rumus Neagle, dapat ditentukan perkiraan
persalinan.
b. Mual dan muntah (emesis)
Pengaruh estrogen dan progesterone menyebabkan pengeluaran
asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah terutama pada
pagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis,
keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan
berkurang.
c. Ngidam
Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan
yang demikian disebut ngidam.

7
d. Sinkope atau pingsan
Terjadinya ganguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral)
menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop
atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16
minggu.
e. Payudara tegang
Pengaruh estrogen dan progesteron menimbulkan deposit lemak,
air, dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang.
Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil
pertama.
f. Sering miksi
Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa
penuh dan sering miksi. Pada triwulan kedua, gejala ini sudah
menghilang.
g. Konstipasi atau obstipasi
Pengaruh progesterone dapat menghambat peristaltik usus,
menyebabkan kesulitan untuk buang air besar.
h. Pigmentasi kulit
Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior
menyebabkan pigmentasi kulit di sekitar pipi (kloasma gravidarum),
pada dinding perut (striae lividae, striae nigra, linea alba makin
hitam), dan sekitar payudara (hiperpigmentasi areola mamae, puting
susu makin menonjol, kelenjar Montgomery menonjol, pembuluh
darah menifes sekitar payudara), di sekitar pipi (cloasma
gravidarum).
i. Epulis
Hipertrofi gusi yang disebut epulis, dapat terjadi bila hamil.
j. Varises atau penampakan pembuluh darah vena
Karena pengaruh dari estrogen dan progesteron terjadi penampakan
pembuluh darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat.
Penampakan pambuluh darah itu terjadi disekitar daerah ginetalia

8
 eksterna, kaki dan betis, dan payudara. Panampakan pembuluh darah
ini dapat menghilang setelah persalinan (Manuaba, 2010).
2. Tanda pasti hamil :
a. Terdengar denyut jantung janin (DJJ).
b. Terasa adanya gerak janin.
c. Pada pemeriksaan USG terlihat adanya kantong kehamilan.
d. Pada pemeriksaan rontgen terlihat adanya rangka janin (> 16 minggu).
3. Tanda tidak pasti hamil :
a. Rahim membesar
b. Tanda hegar
c. Tanda Chadwick, yaitu warna kebiruan pada servik, vulva dan vagina.
d. Tanda piscaek, yaitu pembesaran uterus ke salah satu arah sehingga
menonjol jelas kearah pembesaran tersebut.
e. Braxton hicks, bila uterus dirangsang (distimulasi dan diraba) akan
mudah berkontraksi.
f. Basal Metabolisme Rate (BMR) meningkat.
Ballottement positif, jika dilakukan pemeriksaan palpasi diperut ibu
dengan cara menggoyang-goyangkan di salah satu sisi, maka akan
terasa “pantulan” di sisi yang lain.
g. Tes urine kehamilan positif.
Tes urine dilaksanakan minimal satu minggu setelah terjadi
pembuahan. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah mengetahui kadar
hormone gonadotropin dalam urine. Kadar yang melebihi ambang
normal, mengindikasikan bahwa wanita mengalami kahamilan
(Sulistyawati, 2009).
2.1.4 Perubahan Anatomi, Fisiologi dan psikologi Ibu Hamil
1. Perubahan pada sistem reproduksi
a. Uterus
1) Ukuran
Pada kehamilan cukup bulan, ukuran uterus adalah 30 x 25 x 20
cm dengan kapasitas lebih dari 4.000 cc. Hal ini memungkinkan

9
 bagi adekuatnya akomondasi pertumbuhan janin. Pada saat ini
rahim membesar akibat hipertropi hiperplasi otot polos rahim,
serabut-serabut kolagennya menjadi higroskopik, dan
endometrium menjadi desidua.
Jika penambahan ukuran TFU per tiga jari, dapat dicermati
dalam tabel berikut.

Table 2.1 TFU menurut penambahan per tiga jari

Usiakehamilan (minggu) Tinggi fundus uteri ( TFU )

12 minggu 3 jari di atas simfisis

16 minggu Pertengahan pusat-simpisis
20 minggu 3 jari di bawah pusat
24 minggu Setinggi pusat
28 minggu 3 jari di atas pusat
32 minggu Pertengahan pusat-prosesus xiphoideus
(px)
36 minggu 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (px)
40 minggu Pertengahan pusat-prosesus
xiphoideus(px)
(Fk,unpad1983)

Gambar 2.1 Tinggi Fundus Uteri

(Sulistyawati, 2009)

10
 2) Berat
Berat uterus naik secara luar biasa, dari 30 gram
menjadi 1000 gram pada akhir bulan.
Table 2.2 Bentuk uterus berdasarkan usia kehamilan.
Usia Bentuk Dan Konsitensi Uterus
Kehamilan
Bulan Seperti buah alpukat.
pertama Isthmus rahim menjadi hipertropi dan bertambah panjang,
hingga bila diraba terasa lunak, keadaan ini disebut tanda
hegar.
2 bulan Sebesar telur bebek
3 bulan Sebesar telur angsa
4 bulan Berbentuk bulat
5 bulan Rahim teraba seperti berisi cairan ketuban, rahim terasa
tipis, itulah sebabnya mengapa bagian-bagian janin ini
dapat dirasakan melalui perubahan dinding perut.
(Sulistyawati, 2009)
3) Posisi rahim dalam kehamilan.
a) Pada permulaan kehamilan, dalam posisi antefleksi atau
retrofleksi.
b) Pada 4 bulan kehamilan, rahim tetap berada di dalam
rongga pelvic.
c) Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam
pembesarannya dapat mencapai batas hati.
d) Ibu hamil, rahim biasanya mobile lebih mengisi rongga
abdomen kanan atau kiri.
4) Vaskularisasi.
Arteri uterine dan ovarika bertambah dalam diameter,
panjang, dan anak-anak cabangnya, pembuluh darah vena
mengembang dan bertambah.

11
 b. Serviks uteri.
Bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak, kondisi ini yang
disebut dengan tanda goodell. Kelenjar endoservikal membesar dan
mengeluarkan banyak cairan mucus.
c. Ovarium
Ovarium berhenti namun masih terdapat korpus luteum graviditas
sampai terbentuknya plasenta yang akan mengambil alih pengeluaran
estrogen dan progesterone (Sulistyawati, 2009).
d. Vagina dan vulva
Oleh karena pengaruh estrogen, terjadi hipervaskularisasi pada vagina
dan vulva, sehingga pada bagian tersebut terlihat lebih merah atau
kebiruan, kondisi ini disebut dengan tanda Chadwick (Sulistyawati,
2009).
2. Perubahan pada sistem kardiovaskular
Selama kehamilan, jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap
menitnya atau biasa disebut sebagai curah jantung meningkat sampai 30-
50%. Peningkatan ini mulai terjadi pada usia kehamilan 6 minggu dan
mencapai puncaknya pada usia kehamilan 16-28 minggu. Setelah
mencapai kehamilan 30 minggu, curah jantung agak menurun karena
pembesaran rahim menekan vena yang membawa darah dari tungkai ke
jantung. Selama persalinan, curah jantung meningkat sebesar 30%, setelah
persalinan menurun sampai 15-25% di atas batas kehamilan, lalu secara
perlahan kembali kembali ke batas kehamilan (Sulistyawati, 2009).
3. Perubahan pada sistem urinaria
Selama kehamilan, kelenjar bekerja lebih cepat. Ginjal
menyaring darah yang volumenya meningkat (sampai 30-50% atau lebih),
yang puncaknya terjadi pada usia kehamilan 16-24 minggu sampai sesaat
sebelum persalinan pada saat ini aliran darah ke ginjal berkurang akibat
penekanan rahim yang membesar (Sulistyawati, 2009).

12
4. Perubahan pada sistem metabolisme
Janin membutuhkan 30-40 gram kalsium untuk membentukan
tulangnya dan ini terjadi setelah trimester terahir. Peningkatan kebutuhan
kalsium mencapai 70% dari diet biasanya.
Kebutuhan zat besi wanita hamil kurang lebih 1.000 mg, 500 mg
dibutuhkan untuk meningkatkan massa sel darah merah dan 300 mg untuk
transfortasi ke fetus ketika memasuki usia 12 minggu, 200 mg sisanya
untuk menggantikan cairan yang keluar dari tubuh. Wanita hamil
membutuhkan zat besi rata-rata 3,5 mg/hari.Pada metabolisme lemak
terjadi peningkatan kadar kolestrol sampai 350 mg atau lebih per 100 cc
(Sulistyawati, 2009).
5. Perubahan pada sistem kulit
Closma gravidarum adalah bintik-bintik pigmen kecoklatan yang
tampak di kulit kening dan pipi. Peningkatan pigmentasi juga terjadi di
sekeliling putting susu, sedangkan di perut bawah bagian tengah biasanya
tampak garis gelap, yaitu spiderangioma biasa muncul dikulit dan
biasanya di atas pinggang. Pembesaran rahim menimbulkan peregangan
dan menyebabkan robeknya serabut elastic di bawah kulit, sehingga
menimbulkan striae gravidarum/striae alvidae (Sulistyawati, 2009).
6. Perubahan pada sistem payudara
Karena adanya peningkatan suplai darah dibawah pengaruh
aktivitas hormon, jaringan glandular dari payudara membesar dan putting
menjadi efektifwalaupun perubahan payudara dalam bentuk yanglebih
membesar terjadi pada waktu menjelang persalinan.
Payudara sebagai organ target untuk proses laktasi untuk proses
laktasi mengalami banyak perubahan sebagai persiapan setelah janin lahir.
Beberapa perubahan yang dapat diamati oleh ibu adalah sebagai berikut :
1) Selama kehamilan payudara bertambah besar, tegang, dan berat.
2) Bayangan vena-vena lebih membiru.
3) Hiperpigmentasi pada areola dan putting susu.

13
 4) Kalau diperas akan keluar air susu jolong (kolostrum) berwarna kuning
(Sulistyawati, 2009).
7. Perubahan pada sistem pernafasan
Ruang abdomen yang membesar oleh karena meningkatnya ruang
rahim dan pembentukan hormon progesteron menyebabkan paru-paru
berfungsi sedikit berbeda dari biasanya.Wanita hamil lebih cepat dan lebih
dalam karena memerlukan lebih banyak oksigen untuk janin dan untuk
dirinya sendiri (Sulistyawati, 2009).
2.1.4 Standar Asuhan Kehamilan
a. Pengertian asuhan antenatal
Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan
obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui
serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan.
b. Tujuan asuhan kehamilan
1) Memantau kemajuan kehamilan, memastikan kesehatan ibu dan
tumbuh kembang bayi.
2) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan
sosial ibu dan bayi.
3) Mengenali secara dini ketidaknormalan atau komplikasi yang
mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara
umum, kebidanan dan pembedahan.
4) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan
selamat ibu, maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
5) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian
Asi eksklusif.
6) Mempersiapkan ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi
agar dapat menerima tumbuh kembang secara normal.
c. Kunjungan antenatal minimal
1) Satu kali pada trimester I (usia kehamilan 0-13 minggu)
2) Satu kali pada trimester II (usia kehamilan 14-27 minggu)

14
 3) Dua kali pada trimester III (usia kehamilan 28-40 minggu)
(Sulistyawati,2009).
d. Jadwal kunjungan
1) Kunjungan I (16 minggu) dilakukan untuk :
a) Penapisan dan pengobatan anemia
b) Perencanaan Persalinan
c) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya
2) Kunjungan II (24-28 minggu) dan kunjungan III (32 minggu)
dilakukan untuk :
a) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya.
b) Penapisan preeklampsia, gemeli, infeksi alat reproduksi dan
saluran perkemihan.
c) Mengulang perencanaan persalinan kunjungan IV (36 minggu
sampai lahir).
3) Sama seperti kunjungan II dan III
a) Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi.
b) Mengenali tanda-tanda persalinan (Manuaba, 2010).
e. Standar kebidanan pada ibu hamil meliputi “ 10T ” menurut
(Dinkes Kesehatan Kota palembang APBD, 2013), yaitu :
1) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
Penimbangan berat badan pada setiap kali kunjungan antenatal
dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan janin.
Penambahan berat badan yang kurang dari 9 kilogram selama
kehamilan atau kurang dari 1 kilogram setiap bulannya
menunjukkan adanya gangguan pertumbuhan janin.
Pengukuran tinggi badan pada pertama kali kunjungan dilakukan
untuk menapis adanya faktor resiko pada ibu hamil. Tinggi badan
ibu hamil kurang dari 145 cm meningkatkan resiko untuk terjadinya
CPD(Cephalo Pelvic disproportion).

15
 2) Ukur tekanan darah
Pengukuran tekanan darah pada setiap kali kunjungan antenatal
dilakukan untuk mendeteksi adanya hipertensi(tekanan darah ≥
140/90mmHg) pada kehamilan dan preeklampsia (hipertensi disertai
edema wajah dan atau tungkai bawah; dan atau proteinuria).
3) Nilai status Gizi (Ukur lingkar lengan atas/LILA)
Pengukuran LILA hanya dilakukan pada kontak pertama oleh
tenaga kesehatan di trimester I untuk skrining ibu hamil beresiko
Kurang Energi Kronis (KEK), disini maksudnya ibu hamil yang
mengalami kekurangan gizi dan telah berlangsung lama (beberapa
bulan/tahun) dimana LILA kurang dari 23,5 cm. Ibu hamil dengan
KEK akan dapat melahirkan bayi berat lahir rendah(BBLR).
4) Ukur tinggi fundus uteri
Pengukuran tinggi fundus uteri pada setiap kali kunjungan
antenatal dilakukan untuk mendeteksi pertumbuhan anin sesuai atau
tidak dengan umur kehamilan. Jika tinggi fundus uteri tidak sesuai
dengan umur kehamilam, kemungkinan ada gangguan pertumbuhan
janin. Standar pengukuran menggunakan pita pengukur setelah
kehamila 24 minggu.
5) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
Menentukan presentasi janin dilakukan pada akhir trimester II dan
selanjutnya setiap kali kunjungan antenatal. Pemeriksaan ini di
maksudkan untuk mengetahui letak janin. Jika trimester III bagian
bawah janin bukan kepala, atau kepala janin belum masuk ke
panggul berarti ada kelainan letak, panggul sempit atau ada masalah
lain.
6) Skrining Status Imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus
Toksoid (TT) bila diperlukan
Untuk mencegah terjadinya tetanus neonatorum, ibu hsmil harus
mendapat imunisasi TT. Pada saat kontak pertama, ibu hamil
diskrining status imunisasi T-nya. Pemberian imunisasi TT pada ibu

16
 hamil, sesuai dengan status imunisasi T ibu saat ini. Ibu hamil
minimal memiliki status imunisasi T2 agar mendapatkan
perlindungan terhadap infeksi tetanus. Ibu hamil dengan status
imunisasi T5 (TT long life) tidak perlu di berikn imunisasi TT lagi.
Tabel rentang waktu pemberian imunisasi TT dan lama
perlindungannya :
Imunisasi Selang Waktu Lama Perlindungan
TT Minimal
TT 1 Langkah awal pembentukan kekebalan
tubuh terhadap penyakit tetanus.
TT 2 1 bulan setelah TT 1 3 tahun
TT 3 6 bulan setelah TT 2 5 tahun
TT 4 12 bulan setelah TT 10 tahun
3
TT 5 12 bulan setelah TT ˃ 25 tahun
4
( Kementrian Kesehatan RI Buku kesehatan Ibu dan Anak 1997 )

7) Beri Tablet tambah darah (tablet besi)

Untuk mencegah anemia gizi besi, setiap ibu hamil harus
mendapat tablet tambah darah ( tablet zat besi) dan asam folat
minimal 90 tablet selama kehamilan yang di berikan sejak kontak
pertama.
8) Periksa laboratorium (rutin dan khusus)
Pemeriksaan laboratoriu yang dilakukan pda ibu hamil adalah
pemeriksaan laboratorium rutin dan khusus. Pemeriksaan
laboratorium rutin adalah pemeriksaan laboratorium yang harus
dilakukan pada setiap ibu hamil yaitu golongan darah, hemoglobin,
darah dan pemeriksaan spesifik dan daerah endermis (malaria, HIV,
dll). Sementara pemeriksaan laboratorium khusus adalah

17
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan atas indikasi pada ibu
hamil yang melakukan kunjungan antenatal.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada saat antenatal tersebut
meliputi:
a. Pemeriksaan golongan darah
Pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil tidak hanya untuk
mengetahui jenis golongan darah ibu melainkan juga untuk
mempersiapkan calon pendonor darah yang sewaktu-waktu
diperlukan apabila terjadi situasi kegawatdaruratan.
b. Pemeriksaan Kadar Hemoglobin (Hb)
Pemeriksaan kadar hemoglobin ibu hamil dilakukan minimal
sekali pada trimester pertama dan sekali pada trimester ketiga.
Pemeriksaan ini ditunjukkan untuk mengetahui ibu hamil
tersebut menderita anemia atau tidak selama kehamilannya
karena kondisi anemia dapat mempengaruhi proses tumbuh
kembang janin dalam kandungan. Pemeriksaan kadar
hemoglobin darah ibu hamil pada trimester kedua dilakukan atas
indikasi.
c. Pemeriksaan protein dala urin
Pemeriksaan protein dalam urin pada ibu hamil dilakukan pada
trimester kedua dan ketiga atas indikasi. Pemeriksaan ini
ditunjukkan untuk mengetahui adanya proteinuria pada ibu
hamil. Proteinuria merupakan salah satu indikator terjadinya pre-
eklamsia pada ibu hamil.
d. Pemeriksaan kadar gula darah
Ibu hamil yang dicurigai menderita diabetes melitus harus
dilakukan pemeriksaan gula darah selama kehamilannya minimal
sekali pada trimester pertama,sekali pada trimester kedua, dan
sekali pada trimester ketiga.

18
 e. Pemeriksaan darah Malaria
Semua ibu hamil di daerah endermis Malaria dilakukan
pemeriksaan darah Malaria dalam rangka skrining pada kontak
pertama. Ibu hamil di daerah non endemis Malaria dilakukan
pemeriksaan darah Malaria apabila ada indikasi.
f. Pemeriksaan tes sifilis
Pemeriksaan tes sifilis dilakukan di daerah dengan resiko tinggi
dan ibu hamil yang di duga menderita sifilis. Pemeriksaan sifilis
sebaiknya dilakukan sedini mungkin pada kehamilan.
g. Pemeriksaan HIV
Pemeriksaan HIV terutama dilakukan pada ibu di daerah
terkonsentrasi HIV dan ibu hamil resiko tinggi terinfeksi HIV.
Setiap ibu hamil ditawarkan untuk dilakukan tes HIV dan segera
di konseling. Tekhnik ini disebut Provider Initiated Testing and
Councelling (PITC) atau Konseling dan Testing atas inisiasi
petugas (KITP). Ibu hamil positif HIV segera dilakukan rujukan
untuk mendapatkan terapi obat Anti Retroviral Treatment (ART).
h. Pemeriksaan BTA
Pemeriksaan BTA dilakukan pada ibu hamil yang dicurigai
menderita tuberculosis sebagai pencegahan infeksi tuberculosis
tidak mempengaruhi kesehatan janin.
Selain pemeriksaan tersebut diatas, apabila diperlukan dapat
dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya di fasilitas rujukan.
9) Tatalaksana/penanganan Kasus
Berdasarkan hasil pemeriksaan ntenatal diatas dan hasil pemeriksaan
laboratorium, setiap kelainan yang ditemukan pada ibu hamil harus
ditangani sesuai dengan standar dan kewenangan tenaga kesehatan.
Kasus-kasus yang tidak dapat ditangani dirujuk sesuai dengan sistem
rujukan.

19
10) Temu wicara (konseling)
Temu wicara (konseling) dilakukan pada setiap kunjungan antenatal
yang meliputi:
a. Kesehatan ibu
Setiap ibu hamil dianjurkan untuk memeriksakan kehamilannya
secara rutin ke tenaga kesehatan dan menganjurkan ibu hamil agar
beristirahat yang cukup selama kehamilannya (sekitar 9-10 jam
per hari) dan tidak bekerja berat.
b. Perilaku hidup bersih dan sehat
Setiap ibu hamil dianjurkan untuk menjaga kebersihan badan
selama kehamilan misalnya mencuci tangan sebelum makan,
mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun, menggosok gigi
setelah sarapan dan sebelum tidur serta melakukan olah raga
ringan.
c. Peran suami/keluarga dalam kehamilan dan perencanaan
persalinan
Setiap ibu hamil perlu mendapatkan dukungan dari keluarga
terutama suami dalam kehamilannya. Suami, keluarga atau
masyarakat perlu menyiapkan biaya persalinan, kebutuhan bayi,
transportasi rujukan dan calon donor darah. Hal ini penting
apabila terjadi komplikasi kehamilan, persalinan, dan nifas agar
segera dibawa ke fasilitas kesehatan.
d. Tanda bahaya pada kehamilan,persalinan dan nifas serta kesiapan
menghadapi komlikasi
Setiap ibu hamil diperkenalkan mengenal tanda-tanda bahaya baik
selama kehamilan, persalinan, dan nifas misalnya perdarahan
pada hamil muda maupun hamil tua, keluar cairan berbau pada
jalan lahir saat nifas, dsb.
f. Asupan gizi seimbang
Selama hamil, ibu dianjurkan untuk mendapatkan asupan
makanan yang cukup dengan pola gizi seimbang karena hal ini

20
 penting untuk proses tumbuh kembang janin dan derajat
kesehatan ibu. Misalnya ibu hamil disarankan minum tablet
tambah darah secara rutin untuk mencegah anemia pada
kehamilannya.
g. Gejala penyakit menular dan tidak menular
Seriap ibu hamil harus tau mengenai gejala-gejala penyakit
menular dan penyakit tidak menular karena dapat mempengaruhi
pada kesehatan ibu dan janin.
h. Penawaran untuk melakukan testing dan konseling HIV di
daerah terkonsentrasi HIV/bumil resiko tinggi terinfeksi HIV.
Setiap ibu hamil ditawarkan untuk dilakukan tes HIV dan segera
dikonseling mengenai resiko penularan HIV dari ibu ke janinnya .
apabila ibu hamil tersebut HIV positif maka dicegah agar tidak
terjadi penularan HIV dari ibu ke janin, namun sebaliknya apabila
ibu hamil tersebut HIV negatif maka diberikan bimbingan untuk
tetap HIV negatif selama kehamilannya, menyusui dam
seterusnya.
i. Inisiasi Menyusun Dini (IMD) dan pemberian ASI ekslusif
Setiap ibu hamil dianjurkan untuk memberikan ASI kepada
bayinya segera setelah bayi lahir karena ASI mengandung zat
kekebalan tubuh yang penting untuk kesehatan bayi. Pemberian
ASI dilanjutkan sampai bayi berusia 6 bulan.
j. KB paska persalinan
Ibu hamil diberikan pengarahan tentang pentingnya ikuti KB
setelah persalinan untuk menjarangkan kehamilan dan agar ibu
punya waktu merawat kesehatan diri sendiri, anak, dan keluarga.
k. Imunisasi
Setiap ibu hamil harus mendapatkan imunisasi tetanus toksoid
(TT) untuk mencegah bayi mengalami tetanus neonatorum hamil
minimal mempunyai status imunisasi T2 agar terlindungi
terhadap infeksi tetanus.

21
 l. Peningkatan kesehatan intelegensia pada kehamilan (Brain
booster)
Untuk dapat meningkatkan intelegensia bayi yang akan
dilahirkan, ibu hamil dianjurkan untuk memberikan stimulasi
auditori dan pemenuhan nutrisi peungkit otak (Brain booster)
secara bersamaan pada periode kehamilan.

2.1.5 Pemeriksaan Pada Kehamilan

1. Anamnesis
A. Anamnesis identitas klien
Meliputi nama, umur, pendidikan pekerjaan, suku dan bangsa,
alamat, nama suami, umur, pendidikan, suku bangsa. Keluhan
utama, meliputi keluhan apa yang klien rasakan dan diderita.
B. Anamnesis riwayat obstetrik
Meliputi riwayat haid, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan,
persalinan dan nifas yang lalu, riwayat kehamilan sekarang.
C. Anamnesis keluarga
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga, riwayat gemeli, dan
penyakit menular yang dapat mempengaruhi persalinan.
2. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum dan kesadaran pasien
Compos mentis (kesadaran baik), gangguan kesadaran (apatis,
samnolen, sofor, koma, delirium).
b. Tekanan darah
Tekanan darah yang normal adalah 110/80 mmHg sampai 140/90
mmHg. Bila > 140/100 mmHg hati-hati ada hipertensi atau
preeklamsia (Ratna, 2009).
c. Nadi
Nadi normal adalah 60-100x/menit. Bila nadi abnormal mungkin ada
kelainan jantung atau paru-paru (Ratna, 2009).

22
 d. Pernapasan
Pernapasan normal adalah 20-24x/menit. Bila abnormal mungkin
adakelainan paru-paru atau jantung.
e. Suhu
Suhu normal adalah 36,6 ºC sampai 37,5ºC bila suhu lebih dari
37,5ºC kemungkinan ada infeksi (Ratna, 2009).
f. Tinggi badan
Di ukur dalam cm, tanpa sepatu, tinggi badan kurang dari 145 cm,
kemungkinan terjadi cephalo pelvic disproportion (CPD) (Ratna,
2009).
g. Berat badan
Berat badan ibu akan bertambah antara 6,5 sampai 10,5 kg selama
hamil atau kenaikan terjadi sekitar setengah kg perminggu. Berat
badan yang bertambah terlalu besar atau kurang, perlu perhatian
khusus karena kemungkinan terjadi penyulit kehamilan
3. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
1) Muka
Adakah cloasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat atau
merah, bagaimana keadaan lidah dan gigi.
2) Leher
Adakah pelebaran vena jugularis, pembengkakan kelenjar tiroid
dan kelenjar limfa.
3) Dada
Bentuk buah dada, pigmentasi puting susu, bentuk puting susu.
4) Abdomen
Pembesaran abdomen pigmentasi linea alba, striae livide dan
striae albican.
5) Genetalia eksterna
Keadaan perineum adakah varices.

23
 6) Ekstremitas nifas dan bawah
Adakah varices, bentuk simetris atau asimetris.
b. Palpasi Abdomen
No Gambar Tujuan

1 Leopold 1 Menentukan TFU dan bagian janin yang ada di

fundus.

Gambar 2.3 Leopold I

2 Leopold II Menentukan di mana letaknya punggung anak
dan di mana letaknya bagian-bagian kecil.

Gambar 2.4 Leopold II

3 Leopold III Menentukan apa yang terdapat di bagian bawah

dan apakah bagian bawah anak ini sudah atau
belum terpegang oleh pintu atas panggul.

Gambar 2.5 Leopold III

4 Leopold IV Menentukan apa yang menjadi bagian bawah
dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam
rongga panggul.

24
Gambar 2.6 Leopold IV

c. Auskultasi
Untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) dengan menggunakan
stetoskop monoaural atau dopler. Denyut jantung janin normal
adalah 120-160x/menit.
d. Perkusi
Untuk memeriksa adanya refleks patella, bila gerakannya
hiperrefleksi yang mengarah kepada tanda-tanda preeklamsi.
e. Periksa dalam
Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada primigravida usia kehamilan
34-36 minggu atau multigravida usia kehamilan 40 minggu.
f. Pemeriksaan panggul
Keadaan panggul terutama penting pada primigravida, karena
panggulnya belum pernah di uji dalam persalinan, sebaliknya pada
multigravida anamnesa mengenai persalinan yang gampang dapat
memberikan keterangan yang berharga mengenai keadaan panggul.
Seorang multipara yang sudah beberapa kali melahirkan anak yang
aterm dengan spontan dan mudah dapat dianggap mempunyai
panggul yang cukup luas.Walaupun begitu jalan lahir seorang
multipara yang dahulunya tak menimbulkan kesukaran kadang-
kadang dapat menjadi sempit, misalnya kalau timbul tumor tulang.
Ukuran-ukuran panggul :
(a) Distansia spinarum (24-26 cm)
Jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan
dekstra.

25
 (b) Distansia kristarum (terdapat pada krista iliaka, 28-30
cm).Jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris
pada krista iliaka kanan dan kiri.
(c) Konjugata eksterna/boudelogue (18-20 cm). Merupakan jarak
antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal ke-
5.Distansia intertrokantrika merupakan jarak antara kedua
trokanter mayor.
(d) Distansia tuberum (10,5 cm)
Jarak antara tuber ischii kanan dan kiri.Untuk mengukurnya
dipakai jangka panggul Osceander.
g. Gangguan Rasa Ketidak Nyamanan Selama Hamil
(a) Sering buang air kecil
(b) Nyeri di punggung
(c) Kaki varises dan pegal
(d) Keputihan
(e) Sesak napas
(f) Mual- mual sampai muntah
(g) Sering bersendawa
(h) Panas perut ( heartburni. Jantung berdebar-debar )
(j) Susah buang air besar (sulistyawati, 2009).
2.1.6 Tanda-tanda Bahaya Pada Masa Kehamilan
a. Kehamilan muda
(1) Pedarahan per vagina
(2) Hiperemesis gravidarum
b. Kehamilan lanjut
(1) Perdarahan pervaginam
(2) Sakit kepala yang hebat
(3) Penglihatan kabur
(4) Bengkak di wajah dan jari-jari tangan
(5) Keluar cairan per vagina
(6) Gerakan janin tidak terasa

26
 (7) Nyeri perut yang hebat( Sulistyawati, 2009 ).

2.2 Konsep Dasar Kehamilan Kembar (Gemelli)

2.2.1 Definisi
Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih
intrauteri (Manuaba, 2007).
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan
dua janin atau lebih (Rendo, 2009).
Kehamilan multipel merupakan suatu istilah yang digunakan apabila
terdapat lebih dari satu janin di dalam rongga uterus (David, 2007).
2.2.2 Patofisiologi
Menurut Manuaba (2007) fisiologi kehamilan ganda dapat terjadi
karena dua ovum yang dibuahi pada saat hampir bersamaan atau berasal
dari satu ovum yang mengalami pemecahan pada saat dini, dijabarkan
sebagai berikut :
1. Kehamilan ganda dari dua ovum-dizigot.
Nama lainnya disebut juga :
a. Heterozigot
b. Binovuler
c. Fraternal
Pada kehamilan dizigot dapat terjadi :
a. Jenis kelaminnya kebetulan dapat sama
b. Umumnya berbeda seperti pertumbuhan janin biasa yang berasal
dari ovum-spermatozoa berbeda.
Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum
tersebut dikemukakan tiga bentuk yaitu :
a. Kembar dizigot : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan
seksual dengan waktu sama terhadap dua ovum
b. Superfekundasi : terjadi konsepsi terhadap ovum dengan waktu
yang relatif berdekatan oleh hubungan seksual dari suami sendiri
atau orang lainnya.

27
 c. Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu relatif jauh,
setelah kehamilan pertama.
Pada kehamilan ganda dizigot dapat terjadi komplikasi, antara
lain terdapat pertumbuhan plasenta yang baik pada satu janin yang
mengalahkan tumbuh kembang lainnya, sehingga dapat terjadi asfiksia
sampai dengan kematiannya. Setelah mati, janin ini dapat menjadi :
a. Fetus kompresus
b. Fetus papirasius
Kejadian ini sangat mungkin jika implantasi plasenta nya
berdekatan.
2. Kehamilan ganda dari satu ovum-monozigot.
Kejadian hamil ganda dari satu ovum lebih jarang dari pada dua
ovum. Selain itu, saat pemecahannya akan menyebabkan terjadinya
anomali pertumbuhan sehingga dapat terjadi berbagai bentuk.
Morbiditas dan mortalitas hamil ganda dengan satu ovum, lebih
tinggi dari pada dua ovum, berdasarkan bentuk pemecahannya dan
terdapat retroplasentar sirkulasi tunggal, sehingga dapat menimbulkan
gangguan tumbuh kembang janin lainnya.
2.2.3 Etiologi
Etiologi kehamilan kembar menurut Wiknjosastro (2006) adalah :
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas,
sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur
2. Faktor-faktor obat-obat induksi ovulasi : profertil, clomid, dan hormon
gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar
lebih dari dua
3. Faktor keturunan
4. Faktor yang lain belum diketahui
2.2.4 Jenis-jenis Gemelli
Jenis-jenis gemelli menurut Wiknjosastro (2007) adalah :
1. Gemelli dizigotik (kembar dua telur, heterolog, biovuler, dan faternal),
kedua telur berasal dari :

28
 a. 1 ovarium dan dari 2 folikel de graff
b. 1 ovarium dan dari 1 folikel de graff
2. Gemelli monozigotik (kembar 1 telur, homologi, uniovuler, identik)
dapat terjadi karena :
a. 1 telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula
b. Hambatan pada tingkat segmentasi
c. Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak
Adapun jenis kehamilan kembar yang bisa terdeteksi secara klinis
adalah dari besarnya perut akan tampak 3 bagian besar atau lebih.
Kalau anak tunggal, kita akan meraba 2 bagian besar yaitu kepala dan
pantat. Sedang pada kehamilan kembar akan teraba satu bokong
dengan dua kepala atau dua bokong dengan dua kepala.
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan
posisi kedua janin. Pada letak janin kedua dapat berubah setelah janin
pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah menjadi letak
sungsang atau letak kepala.
Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi,
yang paling sering dijumpai adalah :
a. Kedua janin dengan letak membujur, presentasi kepala
b. Letak membujur, presentasi kepala bokong
c. Kedua presentasi bokong
d. Letak lintang dan presentasi bokong
e. Letak lintang dan presentasi kepala
f. Dua-duanya letak lintang
g. Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena
dapat terjadi kunci mengunci (interlocking)
2.2.5 Diagnosis Kehamilan Kembar
Menurut Sulaiman (2004) diagnosis kehamilan kembar adalah :
1. Anamnesis
a. Riwayat keluarga dengan kehamilan kembar/keturunan keluarga
b. Umur dan paritas harus di perhatikan

29
 c. Perut lebih besar dari kehamilan biasa
d. Pergerakan sering terasa
2. Infeksi perut lebih besar dari pada kehamilan biasa
3. Palpasi kehamilan
a. Tinggi fundus uteri melebihi hamil tunggal
b. Teraba 2 bagian besar dan berdampingan
c. Sering disertai hidramnion
4. Auskultasi, DJJ terdengar bunyi jantung pada tempat yang sama
jelasnya
5. Photo rontgen. Tempat dua buah kerangka anak foto rontgen dibuat
pada bulah ke-7 agar rangka janin tampak jelas.
6. Ultrasonografi. Kehamilan kembar sudah dapat didiagnosis sejak
minggu ke-6 sampai ke-7.
7. Periksa dalam. Kemungkinan teraba kepala yang sudah masuk
kedalam rongga panggul, sedangkan diatas simfisis teraba bagian besar
Selama kehamilan penilaian klinik bertujuan untuk membuat
diagnosis mengenai hamil ganda secara dini dan melakukan upaya
preventif terhadap penyulit serta menatalaksana dengan baik, berbagai
kemungkinan kelainan patologis dan komplikasi selama kehamilan
(Sarwono, 2006).
2.2.6 Tanda dan gejala
Tanda dan gejala yang mengidentifikasi kemungkinan kehamilan kembar
menurut Bobak (2004) adalah :
1. Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi
ukuran yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan
uterus yang pesat selama trimester kedua.
2. Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG)
3. Riwayat bayi kembar dalam keluarga
4. Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen
(clomid) atau menotropins (pergonal)

30
 5. Pada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau
banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada
trimester tiga.
6. Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin
yang jelas-jelas berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10 denyut
jantung per menit dan terpisah dari detak jantung ibu).
2.2.7 Pengawasan Ibu
Pengawasan ibu menurut Manuaba (2007) dapat digolongkan sebagai
berikut :
Terhadap ibu
1. Diet Ibu
a. Memerlukan kalori yang lebih tinggi 300 kal/kg
b. Komposisi makanan sebaiknya 5 (lima) sempurna sehingga
tumbuh-kembang janin menjadi lebih baik
c. Pemberian vitamin Fe dan asam folat perlu mendapat perhatian
sehingga tidak menimbulkan cacat jasmani dan juga dapat
mencapai IQ yang cukup.
d. Kebutuhan protein dapat diatasi dengan tambahan satu telur setiap
hari.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan antenatal dilakukan lebih sering dengan jadwal
- 0-28 minggu setiap 3 minggu
- 28-32 minggu setiap dua minggu
- 33-40 minggu setiap minggu
b. Pemeriksaan laboratorium
- Dilakukan dengan lengkap saat pertama datang sehingga
terdapat gambaran umum
- Berdasarkan hasilnya, nasihat diet dan tambahan vitamin atau
Fe dan lainnya dapat dijadwalkan.

31
 c. Untuk meningkatkan nilai gizi, maka dengan mudah dapat
dianjurkan agar menambah makanan hanya dengan satu telur setiap
hari
3. Pemeriksaan ultrasonografi
a. Dilakukan untuk kepastian hamil ganda
b. Mengikuti tumbuh kembang janin intrauteri sehingga diketahui
secara dini kemungkinan komplikasi hamil ganda
c. Berdasarkan hasilnya, dapat dilakukan sikap untuk dapat mencapai
well born baby dan well health mother.
d. Jika perlu, lakukan pemeriksaan biofisik profil janin intrauteri
e. Dengan USG, kedudukan masing-masing janin sudah dapat
dipastikan
Hanya dengan memperhatikan tinggi fundus uteri, kehamilan ganda
mempunyai beberapa diferensial diagnosis, antara lain :
1. Hidramnion
2. Hamil dengan mola hidatidosa
3. Kesalahan mengingat hari pertama menstruasi
Semua diferensial diagnosisnya dapat dipastikan dengan
pemeriksaan ultrasonografi sehingga ibu hamil dengan hamil ganda dapat
ditegakkan.
2.2.8 Komplikasi
Komplikasi ibu terhadap kehamilan ganda menurut Saifuddin (2002)
adalah :
1. Anemia
2. Abortus
3. Hipertensi pada kehamilan dan preeklampsia
4. Inersia uteri
5. Hidramnion
6. Retensio plasenta
7. Perdarahan pasca persalinan
8. Komplikasi janin

32
 a. Plasenta previa
b. Solusio plasenta
c. Persalinan preterm
d. BBLR
e. Kelainan kongenital.
2.2.9 Penatalaksanaan
Menurut Ningsih (2015), penatalaksanaan adalah :
1. Masa antenatal
a. Pemeriksaan antenatal lebih sering (1 kali seminggu pada
kehamilan 32 minggu keatas)
b. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang
c. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak
d. Pemakaian korset
e. Pada kehamilan kembar/lebih dirawat pada kehamilan 32 minggu
f. Diet tinggi protein
g. Tambahan zat besi : sulfat ferosus 3 x 100 mg, asam folik 1
mg/hari
h. Pemeriksaan laboratorium di ulang (lebih sering)
2. Masa persalinan
a. Persiapan
1) Persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur
2) Disiapkan darah 500 cc
3) Dipasang infus cairan ringer laktat 20-30 tetes/menit.
b. Kala I dan II
1) Anak satu letaknya membujur, diawasi dan ditolong seperti
biasa dan dilakukan episiotomi (ikuti kemajuan persalinan
sesuai partograf)
2) Setelah anak satu lahir harus lebih waspada, dilakukan
pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam untuk mengetahui
letak dan presentasi anak kedua.

33
 3) Bila anak kedua lahir letaknya membujur pada waktu ada his
dilakukan amniotomi (bagian yang terendah didorong ke PAP)
4) Bila dalam 15 menit belum ada his berikan injeksi oksitosin 2
unit intramusculer dan lakukan amniotomi setelah timbul his
dan anak dilahirkan seperti biasa.
5) Diusahakan kelahiran anak kedua dalam 30 menit setelah
kelahiran anak kesatu.
6) Bila anak kedua didapatkan melintang, dilakukan versi luar dan
kalau versi luar gagal dilakukan versi ekstraksi.
7) Kelahiran anak kedua dipercepat kalau didapatkan prolapsus
tali pusat dan kalau terjadi solusio plasenta (plasenta mulai
lepas sebelum anak kedua lahir)
8) Seksio sesarea dilakukan atas indikasi :
a) Anak satu letak lintang
b) Terjadi prolapsus tali pusat plasenta previa
c) Interlocking
d) Kembar dua atau lebih (mengurangi trauma kelahiran
pervaginam)
c. Kala III
1) Setelah anak kedua lahir, berikan injeksi oksitosin 10 unit
secara IM dan didalam infus dimasukkan sintosinon 10 unit
2) Setelah plasenta lahir berikan methergin 0,2 mg iv
d. Kala IV
Diawasi lebih cermat dan lama tetes pitosin diteruskan sampai
dengan 5 jam postpartum.

34
 BAB III
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “R” HAMIL 39 MINGGU 3
HARI DENGAN KEHAMILAN GAMELI
DI KKWA RUMAH SAKIT PUSRI
PALEMBANG

Tanggal Pengkajian : 05 November 2018

Pukul : 16.20 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Pasien : Ny “R” Nama Suami : Tn “M”
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mata Merah
2. Alasan Datang
Tanggal 05 November 2018 Pukul 16.20 WIB, ibu datang ke poli
KKWA rumah sakit pusri palembang mengaku hamil 9 bulan anak kedua.
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya dan mengeluh nyeri perut bagian
bawah menjalar kepinggang dan sering BAK.

3. Data Kebidanan
a. Haid
Menarche : 13 tahun Teratur/tidak : Teratur
Siklus : 28 hari Sifat darah : Encer
Lamanya : 7 hari Warna darah : Merah segar
Banyaknya : 3 x ganti pembalut Dismenorhea : Tidak ada

35
 b. Status Perkawinan
Kawin : 1 Kali kawin
Usia Waktu Kawin : 22 Tahun
Lama perkawinan : 1 Tahun

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

Usia Jenis Penyulit Tahun Nifas / Anak
No Penolong
Kehamilan persalinan Persalinan Laktasi JK BB PB Keadaan
Tidak
1. Abortus kuretase dokter 2017
ada
2. Ini
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
GPA : G2P0A1
HPHT : 02 – 02 – 2018
TP : 09 – 11 – 2018
Usia kehamilan : 39 minggu 3 hari
ANC : 3x dibidan, 3x di Rs (USG)
Imunisasi
- TT 1 : usia kehamilan 24 minggu
- TT 2 : usia kehamilan 28 minggu
Tablet FE : 90 tablet

Keluhan selama hamil

- Trimester 1 : Mual dan muntah
- Trimester 2 : Tidak ada
- Trimester 3 : Sering BAK
e. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB : Pernah
Pernah menjadi akseptor KB : Belum pernah
Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak ada
Lama menjadi akseptor KB : Tidak ada

36
 Alasan berhenti menjadi akseptor : Tidak ada
Jumlah anak yang di inginkan : 2 orang
4. Data Kesehatan
a. Riwayat Penyakit yang Diderita / Pernah Diderita
TBC : Tidak pernah Peny. Ginjal :Tidak pernah
Malaria : Tidak pernah Diabetes Melitus :Tidak pernah
Hypertensi : Tidak pernah Peny. Kelamin : Tidak pernah
Peny. Jantung : Tidak pernah AIDS : Tidak pernah
b. Riwayat Operasi Yang Pernah Dijalani
SC : Tidak pernah
Appendiks : Tidak pernah
c. Riwayat Penyakit Keluarga / Keturunan
TBC : Tidak ada Kelainan Darah : Tidak ada
AIDS : Tidak ada Peny. Jantung : Tidak ada
Peny. Kelamin : Tidak ada Peny. Ginjal : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada Retardasi Mental : Tidak ada
Hypertensi : Tidak ada Masalah Herediter : Tidak ada
DM : Tidak ada Kelainaan Kongenital: Tidak ada
Kelahiran Kembar : Tidak ada
5. Data Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
Pola Makan : 3 kali sehari
Porsi :1 piring nasi, semangkuk sayur, sepotong ikan dan
kadang-kadang ditambah buah
Minum : ±8 gelas perhari, minum susu 1 gelas perhari
Keluhan : Tidak ada
Pantangan : Tidak ada
b. Eliminasi
BAK BAB
Frekuensi :±12 x sehari Frekuensi : 1 x sehari
Warna : Kuning jernih jernih Warna : Kuning

37
 Penyulit : Tidak ada Penyulit :Tidak ada
c. Istirahat dan tidur
Istirahat : Malam ±7 jam, siang ±1 jam
Aktivitas : Pekerjaan rumah tangga
d. Olahraga dan rekreasiq
Olahraga : Jalan-jalan pagi
Rekreasi : Tidak ada
e. Personal Hygiene
Mandi : 2x sehari
Gosok gigi : 3x sehari
Ganti pakaian dalam : Setiap lembab dan basah
6. Data Psikososial
a. Pribadi
Hubungan dengan suami : Baik
Hubungan dengan keluarga : Baik
Harapan terhadap kehamilan : bayi sehat
Rencana melahirkan : Di rumah sakit
Persiapan yang dilakukan : Materi dan Mental
Rencana menyusui dan merawat anak : ASI eksklusif / sendiri
b. Suami dan keluarga
Harapan suami dan keluar :Ibu dan bayi selamat serta
sehat
Persiapan yang dilakukan : Materi dan Mental
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
c. Budaya
Kebiasaan / adat istiadat yang dilakukan : Tidak ada
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Compos Mentis BB sebelum hamil : 52 kg
Keadaan umum : Baik BB sekarang : 67 kg
TD : 110/70 mmHg Tinggi badan :158 cm

38
 RR : 20 x/menit Lila : 28 cm
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,50C
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1. Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok, warna hitam
Mata : Conjungtiva merah muda, sklera tidak putih
Hidung : Tidak ada polip
Mulut : Tidak ada caries gigi
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum ,
tidak ada oedema
2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Tidak
ada pembesaran vena jugularis
3. Payudara
Mammae : Bentuk simetris
Areola mammae : Hyperpigmentasi (-)
Puting susu : Menonjol
Colostrum : Ada
Kelainan : Tidak ada
4. Abdomen
Pembesaran : Tidak sesuai dengan usia kehamilan
Striae Livida/Albican : Tidak ada
Linea Nigra/Alba : Ada
Luka Bekas Operasi : Tidak ada
5. Genetalia Eksterna
Vagina dan vulva : Tidak ada varises, tidak ada pengeluaran
darah, tidak ada air-air
Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan
Pengeluaran secret vagina
 Jenis : Tidak ada

39
  Warna : Tidak ada
 Bau : Tidak ada
6.Ekstremitas bawah
Tunkai simetris / tidak : Simetris
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Kelainaan : Tidak ada
b. Palpasi
Leopold I : Teraba 1 bagian bulat tidak melenting dan 1
bagian bulat melenting.
Leopold II : teraba bagian pungung di sebelah kanan dan
kiri perut ibu
Leopold III : Teraba 1 bulatan keras, dan teraba 1 bagian
lunak di bagian bawah ibu, sudah masuk
PAP
Leopold IV : 3/5
TBJ : (TFU-HIII) x 155
: (38-11) x 155
: 4.185 gram
c. Auskultasi
DJJ : (+) terdengar pada dua tempat di bawah pusat
sebelah kanan dan kiri perut ibu
Frekuensi : pada janin sebelah kanan terdengar 138
x/menit, teratur dan pada janin sebelah kiri
tedengar 148 x/ menit
Lokasi : Disebelah kiri dan kanan perut ibu dibawah
pusat
d. Pengukuran panggul
Distansia Spinarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Distansia Cristarum : Tidak dilakukan pemeriksaan

40
 Tuberum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Bodeloeque : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
a. Darah
HB : 11 gr%
Golongan Darah :O
b. Urine
Protein : Negatif
Glukosa : Negatif
USG : terlihat 2 janin dan 2 jantung yang berdenyut
C. ANALISA DATA / ASSESSMENT
- Diagnosa : Ny “ R” G2P0A1 Hamil 39 minggu 3 hari Janin
ganda hidup presentasi kepala
- Masalah : Tidak ada masalah
- Kebutuhan :
 Informasi tentang hasil pemeriksaan
 KIE tentang pengurangan rasa sakit
 KIE tentang tanda-tanda persalinan
 KIE tentang persiapan persalinan
 Melakukan kolaborasi dengan dokter
 Menyiapkan tindakan SC
D. PERENCANAAN / PLANNING
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan umum sebagai berikut : KU
: baik, TD :100/60mmHg, nadi :80 x/m, RR : 22 x/m, suhu :36,50C keadaan
janin baik.
 Ibu telah mengetahui hasil pemeriksan yang dijelaskan oleh bidan
2. Menjelaskan ibu tentang perawatan payudara untuk menyiapkan ibu ketika
setelah melahirkan, ibu sudah langsung siap untuk menyusui bayinya dan
untuk memperlancar pengeluaran ASI. Perawatan payudara dilakukan
dengan cara kompres puting susu dengan baby oil selama 2 menit, lalu

41
 bersihkan pencet puting susu untuk memastikan apakah ASI sudah keluar.
Bersihkan dan lap payudara dengan washlap dan air bersih.
Menganjurkanibu untuk melakukan perawatan payudara di rumah ketika
pagi dan sore hari.
 ibu mengerti dengan anjuran bidan dan mau mengikutinya
3. Menjelaskan tentang tanda-tanda persalinan seperti keluarnya air
bercampur darah, nyeri perut dibagian bawah sampai menjalar
kepinggang, kontraksi bayi yang semakin sering dan teratur
 Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan dapat mengulangi apa yang di
jelaskan oleh bidan tentang tanda-tanda persalinan .
3. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk mempersiapkan persalinan seperti
perlengkapan bayi, transportasi, biaya untuk persalinan, penolong
persalinan, tempat persalinan, serta obat – obatan yang akan digunakan
 Ibu dan keluarga mengerti dan akan mempersiapkan untuk persalinan ibu
yang sudah dianjurkan oleh bidan
4. Melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya
 Bidan dan dokter telah berkolaborasi
5. Menyiapkan tindakan SC untuk mengurangi resiko komplikasi yang
terjadi pada ibu dan janin.
 Tindakan SC sudah di persiapkan

42
 BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan mencoba untuk membahas ”Asuhan

Kebidanan Pada Ny ”R” di KKWA Rumah Sakit Pusri Palembang tahun
2018” yang mencakup asuhan kebidanan pada Kehamilan kembar ( Gemeli).
4.1 Asuhan Kebidanan Pada Ny”R” G2P0A1 hamil 39 minggu 3 hari di
KKWA Rumah Sakit Pusri Palembang
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan
tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat.
Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhapap bayi
dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus
dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Frekuensi kehamilan
kembar mengikuti rumus dari Herlin, yaitu 1:89-untuk hamil kembar, 1:89
pangkat dua untuk kehamilan tiga sedangkan kuadranplet 1:89 pangkat tiga.
(Manuba, 1998:265)
Selama kehamilan nya Ny “R“ mengaku tidak pernah mengalami
kenaikan tekanan darah, hal ini ia pantau terus dengan melakukan
pemeriksaan kehamilan dibidan, Tekanan darah Ny “R” selama hamil adalah
110/70 mmHg, sesuai dengan teori (Suryati, 2011) bahwa pemeriksaan
tekanan darah sangat penting untuk mengetahui standar normal, deteksi
tekanan darah yang cenderung naik diwaspadai adanya gejala kearah
hipertensi dan preeklamsia, apabila turun dibawah normal kita pikirkan
kearah anemia. Pemeriksaan palpasi yang dilakukan pada Ny “R“ didapatkan
hasil TFU 3 jari dibawah PX ( 38 cm ) dan teraba bokong pada bagian fundus
uteri, kemudian teraba punggung disebelah kanan dan kiri ibu serta teraba 2
kepala sudah masuk PAP dengan hasil 3/5. Hal ini sesuai dengan pendapat
Sulistyawati (2014) yaitu leopold I yang bertujuan untuk mengetahui TFU
dan bagian janin yang ada di fundus dan mengukur tinggi fundus uteri.
Leopold II, bertujuan untuk menentukan bagian janin yang ada disebelah
kanan atau kiri perut ibu. Leopold III, bertujuan untuk menentukan persentasi

43
janin dan apakah sudah masuk Pintu Atas Panggul atau belum. Lepopold IV,
bertujuan untuk mengetahui seberapa bagian persentasi janin yang masuk
Pintu Atas Panggul. Hal ini sesuai dengan pendapat dari Suryati (2011) .
Pemberian tablet Fe : ± 90 tablet, menurut teori zat besi ini sangat
penting untuk memastikan pertumbuhan dan perkembangan janin yang
adekuat, cara pemberian adalah satu tablet Fe setiap harinya sesudah makan.
Konseling dilakukan ke pasien langsung (Saryono, 2010). Hal ini tidak sesuai
dengan teori yang menyatakan bahwa ibu hamil harus mendapatkan tablet Fe
sebanyak 90 tablet karena setiap ibu hamil belum tentu mengalami anemia.
Anemia dapat dilihat dari pemeriksaan fisik ibu seperti melalui conjungtiva
pada mata ibu dan pemeriksaan HB ibu bila < 11 maka ibu menggalami
anemia.
Pada kehamilan ini Ny “R” tidak mendapatkan asuhan kebidanan yang
sesuai standar antenatal 14 T menurut Saryono (2010). Ny “R” hanya
mendapatkan asuhan sebanyak 8 T yaitu timbang berat badan, ukur tekanan
darah, ukur tinggi fundus uteri, temu wicara, pemberian tablet zat besi
minimal 90 tablet selama kehamilan dan tes/pemeriksaan HB, Pemeriksaan
protein urin, reduksi urine. Asuhan yang tidak didapatkan oleh Ny “R”
sebanyak 6 T yaitu tes terhadap penyakit menular seksual, perawatan
payudara, pemeliharaan tingkat kebugaran (senam hamil), terapi yodium
kapsul dan terapi obat malaria. Hal ini tidak sesuai dengan teori yang
menyatakan bahwa ibu hamil harus mendapatkan asuhan standar antenatal
minimal 14 T (Saryono, 2010).

44
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Dari hasil pengkajian mengenai Asuhan kebidanan Kehamilan
kembar pada Ny “R di KKWA Rumah Sakit Pusri Palembang tahun 2018
dapat disimpulkan sebagai berikut:
5.1.1 Asuhan kebidanan pada Ny”R” Hamil kembar di KKWA rumah
sakit pusri Palembang 2018
1. Didapatkan data Subjektif Ny “R” Umur 23 tahun , alasan datang ke
Rumah sakit pusri Palembang ingin memeriksakan kehamilannya dan
data objectif kesadaran compos mentis, keadaan umum baik, TD :
110/70mmHg, RR : 23 x/menit, Nadi 84x/menit, Suhu 36,50C, BB
sebelum hamil: 52 kg, BB sekarang 67 kg, Tinggi badan: 158 cm, Lila:
28 cm.
2. Diagnosa Ny “R” adalah G2 P0 A1 Hamil 39 minggu 3 hari JGH,
preskep.
3. Masalah potensial pada Ny “R” adalah tidak ada masalah.
4. Tindakkan segera yang diberikan pada Ny “R” adalah SC
5. Rencana tindakan asuhan kebidanan yang akan diberikan pada Ny “R”
yaitu mengobservasi vital signdan melakukan persiapan SC
Pelaksanaan rencana asuhan kebidana pada Ny “R” adalah
mengobservasi vital sign ibu dan melakukan persiapan SC

5.2 Saran
5.2.1 Bagi rumah sakit
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan dapat diwujudkan melalui
peningkatan keterampilan dan motivasi kerja staf poliklinik interna.
5.2.2 Bagi pendidikan
Diharapkan agar selalu terus meningkatkan pengajaran terutama
mengenai asuhan kebidanan pada kehamil kembar.

45
5.2.3 Bagi mahasiswa
Meningkatkan kualitas belajar dan ketrampilan dalam melaksanakan
asuhan kebidanan khususnya pada ibu hamil, sehingga dapat menerapkan
asuhan kebidanan yang sesuai dengan standar pelayanan yang baik dan
benar.

46
 DAFTAR PUSTAKA

Sarwono.2005.Ilmu Kebidanan..Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

Saswita.Reni,Marisah,Rohani.2007.Asuhan kebidanan pada ibu bersalin.

Jakarta ; Salemba Medika.

Manuaba IBG. 2003. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: ECG

Rustam,Mochtar Prof. Dr. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid Edisi 2 Buku
Kedokteran.Jakarta: EGC

Varney, Helen. 2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Ed 4, Vol 1. Jakarta : EGC

Wiknjosastro, H. (Ed.). (2007). Ilmu Kebidanan (kesembilan ed.). Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Cunningham, G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L., Hauth, J. C., &
Wenstrom, K. D. (2006). Obstetri William (21 ed., Vol. 1). Jakarta: EGC

Hakimi, M. Ilmu Kebidanan: Fisiologi Dan Patologi Persalinan. Jakarta : Yayasan

essentia Medica. 2000: Hal. 233-36

47