FORM INSTRUMEN PENILAIAN TEKNIS

PENYEHAT TRADISIONAL (PERORANGAN)

REKOMENDASI PENERBITAN STPT

NAMA PENYEHAT TRADISIONAL :……………………………………………………………………………………….

ALAMAT :………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
TANGGAL PELAKSANAAN PENILAIAN :………………………………………………………………………………………..

NO RINCIAN PENILAIAN HASIL PENILAIAN KETERANGAN TINDAK LANJUT

TEKNIS
A. PENYEHAT TRADISIONAL 1 2
1. Asal ilmu dan pengetahuan kesehatan tradisional
a. Turun Menurun  Bila ada bukti surat magang
maka ditulis ADA di kolom
No.1
 Bila tidak ada bukti surat
magang maka ditulis TIDAK
ADA di kolom No.2
b. Pendidikan Non  Bila ada Sertifikat lulus
Formal pendidikan non formal maka
ditulis ADA di kolom No.1
 Bila tidak ada Sertifikat lulus
pendidikan non formal maka
ditulis TIDAK ADA di kolom
No.2
2. Sehat Jasmani  Bila tampilan fisik sehat maka
ditulis SEHAT di kolom No.1
 Bila tampilan fisik tidak sehat
maka ditulis TIDAK SEHAT di
kolom No.2
B. CARA PERAWATAN 1 2
1. KETERAMPILAN  Bila cara perawatan yang Bila cara perawatan
a. Manual digunakan aman dan tidak yang Digunakan tidak
b. Energi bertentangan aman,berbahaya,berten
dengan
c. Olah pikir prinsip tangan dengan prinsip
yankestrad
empiris maka ditulis yankestrad empiris
AMAN di kolom no.1 maka perlu dilakukan
 Bila cara rawatan yang kajian, pembinaan dan
digunakan tidak aman, pengawasan
berbahaya,bertentangan
dengan prinsip yankestrad
empiris maka ditulis
TIDAK MAN dikolom no.2
2. Ramuan  Bila ramuan yang digunakan Bila ramuan yang
a. Asal ramuan aman dan tidak bertentangan digunakan tidak aman,
1) Tanaman dengan prinsip yankestrad berbahaya, bertentangan
2) Hewan, mineral empiris maka ditulis AMAN di dengan prinsip yankestrad
3) Sedian sariaan kolom No.1 empiris maka perlu
(galenik) atau  Bila ramuan yang digunakan dilakukan kajian,
campuran dari tidak aman, berbahaya, pembinaan dan
bahan-bahan bertentangan dengan prinsip pengawasan.
yankestrad empiris maka
ditulis TIDAK AMAN di kolom
No.2

B. Bentuk Ramuan  Bila ramuan yang digunakan Bila ramuan yang

1) Racikan Sendiri aman dan tidak bertentangan digunakan tidak aman,
2) Produksi Pabrikan dengan prinsip yankestrad berbahaya, bertentangan
empiris maka ditulis AMAN di dengan prinsip yankestrad
kolom No.1 empiris maka perlu
 Bila ramuan yang digunakan dilakukan kajian,
 tidak aman, berbahaya, pembinaan dan
bertentangan dengan prinsip pengawasan.
yankestrad empiris maka
ditulis TIDAK AMAN di kolom
No.2
3) Kombinasi
C. SARANA 1 2
1. Ruang pelayanan :
a. Memenuhi  Bila ruangan pelayanan Bila ruangan pelayanan
persyaratan memenuhi criteria tersebut tidak layak maka perlu
lingkungan sehat maka ditulis LAYAK di kolom maka dilakukan pembinaan
b. Memiliki no. 1
pencahayaan yg  Bila ruangan pelayanan tidak
cukup memenuhi criteria tersebut
c. Bengunan bersifat maka ditulis TIDAK LAYAK di
permanen (tidak kolom No. 2
berpindah-pindah
tempat) dan tidak
tinggal atau unit
kerja lainnya
d. Pintu ruangan
pelayanan tidak
terkunci
e. Ukuran ruang
pelayanan minimal
2X2,5 M
f. Bila memiliki lebih
dari satu tempat
tidur, harus ada
sekat dengan tinggi
25 cm dari lanti dan
50 cm dari plafon.
Untuk ruangan yang
menggunakan
matras, sekat
sampai ke lantai
2. Ruang penunjang  Bila tersedia ruang penunjang
tersedia ruang tunggu, maka ditulis TERSEDIA di
toilet/WC yang terpisah kolom no.1
dari ruang pelayanan  Bila tidak tersedia ruang
dan sarana cuci tangan penunjang ditulis TIDAK
TERSEDIA kolom no.2
3. Ruang administrasi  Bila tersedia ruang
sebagai tempat administrasi maka ditulis
pendaftaran dan TERSEDIA di kolom no.1
penyimpanan data klien  Bila tidak tersedia ruang
administrasi maka ditulis TDK
TERSEDIA di kolom no.1

D. ALAT & TEKNOLOGI 1 2

1. Bentuk alat  Bila memenuhi kriteria Perlu Dilakukan
a. Instrumen tersebut maka ditulis Pembinaan
b. Mesin MEMENUHI KRITERIA di
c. Piranti Lunak kolom no.1.
d. Bahan lain  Bila tidak memenuhi
kriteria tersebut maka
ditulis TIDAK MEMENUHI
2. a. Tidak bersifat invasif
KRITERIA di kolom no.2.
b. Resiko rendah
c. Tidak menggunakan
bahan yang dilarang
dan tidak melebihi
 batas kadar yang
ditentukan
d. Ada bukti keamanan
dan manfaat alat
e. Memenuhi
persyaratan
spesifikasi (ada
sertifikat produksi)
f. Ada izin edar untuk
alat yang diimpor

Kesimpulan Hasil Penilain Teknis :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Berdasarkan Hasil Penilaian Teknis Terhadap :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NO RINCIAN PENILAIAN HASIL PENILAIAN

a. Penyehat Tradisional Ada /Tidak ada bukti pendukung (pilih
salah satu)
b. Cara Perawatan Aman/Berbahaya (pilih salah satu)
c. Sarana Layak/Tidak Layak (pilih salah satu)
d. Alat dan Teknologi Memenuhi Kriteria/Tidak Memenuhi
Kriteria (pilih salah satu)

Maka penyehat tradisional ........................(sebutkan namapenyehat tradisional) LAYAK/TIDAK LAYAK (pilih

salah satu) untuk mendapatkan rekomendasi penerbitan STPT.

Penyehat Tradisional Petugas Penilai,

(…………………………………….) (…………………………………….)