FORM PEMBINAAN PENYEHAT TRADISIONAL

KABUPATEN CIREBON

Nama Penyehat Tradisional : ........................

Alamat : .........................
Kecamatan : ........................
Tanggal Pelaksanaan Pembinaan : .........................
No Kriteria Penilaian Penilaian Keterangan Tindak
Lanjut
A Penyehat Tradisional 1 2
1 Asal ilmu dan pengetahuan kesehatan tradisional
a. Turun menurun  Bila ada bukti surat magang
maka ditulis ADA
 Bila tidak ada bukti surat
magang maka ditulis TIDAK
ADA
b. Pendidikan non formal  Bila ada sertifikat lulus
pendidikan non formal maka
ditulis ADA
 Bila tidak ada sertifikat lulus
pendidikan non formal maka
ditulis TIDAK ADA
c. Sehat Jasmani  Bila tampilan fisik sehat
maka ditulis SEHAT
 Bila tampilan fisik tidak
sehat maka ditulis TIDAK
SEHAT
B CARA PERAWATAN 1 2
1 Keterampilan
a. Manual  Bila cara perawatan yang
b. Energi digunakan aman dan tidak
c. Olahpikir bertentangan dengan prinsip
yankestrad empiris maka
ditulis AMAN di kolom no.1
 Bila cara perawatan yang
digunakan tidak aman,
berbahaya, bertentangan
dengan prinsip yankestrad
empiris maka ditulis TIDAK
AMAN di kolom no.2
2 Ramuan
a. Asal Ramuan  Bila cara perawatan yang
1) Tanaman digunakan aman dan tidak
2) Hewan, mineral bertentangan dengan prinsip
3) Sediaan sarian yankestrad empiris maka
(galenik) atau ditulis AMAN di kolom no.1
campuran dari  Bila cara perawatan yang
bahan-bahan digunakan tidak aman,
berbahaya, bertentangan
dengan prinsip yankestrad
empiris maka ditulis TIDAK
AMAN di kolom no.2
 Bentuk ramuan
1) Racikan sendiri  Bila cara perawatan yang
2) Produksi pabrikan digunakan aman dan tidak
3) Kombinasi bertentangan dengan prinsip
yankestrad empiris maka
ditulis AMAN di kolom no.1
 Bila cara perawatan yang
digunakan tidak aman,
berbahaya, bertentangan
dengan prinsip yankestrad
empiris maka ditulis TIDAK
AMAN di kolom no.2
C SARANA
1 Ruang pelayanan :
a. Memenuhi persyaratan  Bila ruang pelayanan
lingkungan sehat memenuhi krinteria tersebut
b. Memiliki pencahayaan maka ditulis LAYAK di
yang cukup kolom no.1
c. Bangunan bersifat  Bila ruang pelayanan tidak
permanen (tidak memenuhi kriteria tersebut
berpindah-pindah maka ditulis TIDAK
tempat) dan tidak LAYAK pada kolom no.2
bergabung fisik dengan
tempat tinggal atau unit
kerja lainnya
d. Pintu ruang pelayanan
tidak terkunci
e. Ukuran ruangan
pelayanan miniman 2 x
2,5 M
f. Bila memiliki lebih
dari satu tempat tidur,
harus ada sekat dengan
tinggi 25 cm dari lantai
dan 50 cm dari plafon.
Untuk ruangan yang
menggunakan matras,
sekat sampai ke lantai
2 Ruang penunjang :  Bila tersedia ruang
Tersedia ruang tunggu, penunjang maka ditulis
toilet/WC yang terpisah TERSEDIA di kolom no.1
dari ruang pelayanan dan  Bila tidak tersedia ruang
sarana cuci tangan penunjang maka ditulis
TIDAK TERSEDIA di
kolom no.2
3 Ruang administrasi :  Bila tersedia ruang
Sebagai pendaftaran dan administrasi maka ditulis
penyimpanan dta klien TERSEDIA di kolom no.1
 Bila tidak tersedia ruang
administrasi maka ditulis
TIDAK TERSEDIA di
kolom no.2
D ALAT & TEKNOLOGI 1 2
1 Bentuk alat  Bila memenuhi kriteria
a. Instrumen tersebut maka ditulis
b. Mesin MEMENUHI KRITERIA di
c. Piranti lunak kolom no.1
d. Bahan lain  Bila tidak memenuhi kriteria
2 Kriteria tersebut maka ditulis TIDAK
a. Tidak bersifat invasif MEMENUHI KRITERIA di
b. Resiko rendah kolom no.2
c. Tidak menggunakan
bahan yang dilarang
dan tidak melebihi
batas kadar yang
ditentukan
d. Ada bukti keamanan
dan manfaat alat
e. Memenuhi persyaratan
spesifikasi (ada
sertifikat produksi)
f. Ada izin edar untuk
alat yang diimpor

Kesimpulan :
................................................................................ ...............................................................................
............................................................................... ...............................................................................
............................................................................... ...............................................................................
............................................................................... ...............................................................................
............................................................................... ...............................................................................
............................................................................... ...............................................................................

No Rincian Penilaian Hasil Penilaian

a Penyehat Tradional Ada / Tidak ada bukti pendukung
b Cara Perawatan Aman / Berbahaya
c Sarana Layak / Tidak Layak
d Alat dan teknologi Memenuhi Kriteria / Tidak Memenuhi
Kriteria

Penyehat Tradisional Petugas,

......................................... ...................................