FORMULARIUM OBAT

DI PUSKESMAS SUKARAMI
PALEMBANG
TAHUN 2018
TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS
SUKARAMI PALEMBANG
TAHUN 2018

1. RE. Solfitri Utama Ningsih, S.Farm., Apt

2. Tien Pertiwi, AMF

3. Rizki Nafiah, AMF

 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL................................................................i

TIM PENYUSUN FORMULARIUM.........................................ii

KATA PENGANTAR.................................................................iii

DAFTAR ISI................................................................................iv

PENUTUP....................................................................................v
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT, tim penyusun formularium Puskesmas Sukarami

Palembang telah dapat menyusun lembar formularium obat untuk pelayanan di Puskesmas

Sukarami Palembang. Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokteran dengan

ditemukannya kasus penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan

ditemukan obat baru maupun sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan

jumlah obat yang menjad pilihan.

Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas khusus di bidang obat disusun

Formularium Obat, agar dapat di gunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara

rasional. Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :

1. Obat yang tercantum dalam formularium nasional untuk pelayanan tingkat pertama

maupun yang tidak tercantum dalam daftar obat esensial nasional

2. Obat yang sudah tersedia di Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Palembang.

Sehingga isi dari formularium terdiri dari sediaan farmasi, Bahan Medis Habis Pakai,

yang tidak tercantum di Fornas maupun DOEN, memang betul-betul di gunakan di

Puskesmas Sukarami.

Dengan tersusunnya Formularium Obat ini diharapkan mempermudah dalam

penulisan resep bagi petugas kesehatan di Puskesmas Sukarami.

Akhir kata tim penyusun mengucapkan terima kasih dan berharap lembar

formularium ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Palembang, Januari 2018

Penyusun
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS SUKARAMI

NO SUB KELAS TERAPI BENTUK OBAT KET

SEDIAAN MERK
DAGANG
1. ANALGESIK NON
NARKOTIKA
1.Asam Mefenamat 500 mg Tablet
2. Ibuprofen 400 mg Tablet
3. Natrium Diklofenak 25 mg Tablet
4. Parasetamol 500 mg Tablet
5. Parasetamol syrup 120 mg/5 ml Botol
6. Parasetamol Drop 100 mg/ ml Drop
2. ANTIPIRAI
1. Allopurinol 100 mg Tablet
3. ANASTETIK LOKAL
1. Lidokain compositum Ampul
4. OKSIGEN
1. ih, gas dalam tabung Tabung
5. ANTIALERGI dan OBAT
untuk ANAFILAKSIS
1. Deksametason inj 5 mg/ ml Ampul
2. Difenhidramin inj 10 mg/ ml Ampul
3. Klorfeniramin 4 mg Tablet
4. Loratadin 10 mg Tablet
5. Cetirizin 10 mg Tablet
6. Cetirizin syrup 5 mg/ ml Botol
6. ANTIEPILEPSI –
ANTIKONVULSI
1. Diazepan Inj 5 mg / ml Ampul
2. Fenobarbital 30 mg Tablet
7. ANTELMINTIK INTESTINAL
1. Albendazol 400 mg Tablet
 2. Pirantel Pamoat 125 mg Tablet
8. ANTIBAKTERI
8.1. BETA LAKTAM
1. Amoksisilin 250 mg Tablet
2. Amoksisilin 500 mg Tablet
3. Amoksisilin syrup kering 125 Botol
mg/ 5 ml
4. Benzatin Benzil Penisilin Vial
Inj 2,4 juta IU/ ml
5. Sefadroksil 500 mg Kapsul
6. Sefadroksil Syrup kering 125 Botol
mg/ 5 ml
8.2 ANTIBAKTERI LAIN Kapsul
1. Tetrasiklin 500 mg Kapsul
2. Doksisiklin 100 mg Kapsul
3. Kloramfenikol 250 mg Tablet
4. Kotrimoksazol Dewasa
- Sulfametoksazol 400 mg
- Trimertropim 80 mg Botol
5. Kotrimoksazol Syrup 240 mg /
5 ml
6. Metronidazol 500 mg Tablet Molazol
8.3 MAKROLIDA
1. Azitromsin 500 mg Tablet
2. Eritromisin 500 mg Tablet
3. Eritromisin Syrup kering 200 Botol
mg/ 5 ml
3. Klindamisin 300 mg Kapsul
8.4 KUINOLON
1. Siprofloksasin 500 mg Tablet
8.5 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1. antibakteri kombinasi (salep)
- Basitrasin 500IU / g Tube
 - Polimiksin B 10.000 IU / g
2. Kloramfenikol salep kulit 2% Tube Bufacetin
3. Gentamisin krim Tube Gentalex
9. ANTIFUNGI
9.1 ANTIFUNGI SISTEMIK
1. Griseofulvin 125 mg Tablet
2. Ketokonazol 200 mg Tablet
9.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
1. Antifungi, kombinasi Tube
- Asam benzoat 6%
- Asam salisilat 3%
2. Ketokonazol krim 2% Tube
3. Mikonazol krim 2% Tube Moladerm
4. Nistatin 100.000 IU Tablet vaginal
10. ANTIVIRUS
1. Asiklovir 400 mg Tablet
ANTIVIRUS TOPIKAL
1. Asiklovir 5% Tube
11. ANTIVERTIGO
1. Betahistin 6 mg Tablet
12. ANTIPARKINSON
1. Triheksifenidil 2 mg Tablet
13. ANTIANEMI
1. Asam Folat 0,4 mg Tablet Profolat
2. Kombinasi Tablet
- Ferro sulfat 200 mg
- Asam folat 0,25 mg
3. Sianokobalamin (Vitamin B12) Tablet
50mcg
14. ANTIKOAGULAN
1. Asam Traneksamat 500 mg Tablet
2. Asam Traneksamat Inj Ampul
3. Fitomenadion 10 mg (Vitamin Tablet
 K1)
15. ANTISEPTIK dan
DESINFEKTAN
1. Povidon Iodin lar 100 mg / ml Botol
2. Etanol 70% Botol
3. Rivanol 300 ml Botol
4. Kombinasi: Botol Violex
- Klorheksidin
- Etilalkohol
16. OBAT dan BAHAN untuk
GIGI
1. Eugenol Cairan
2. Kalsium hidroksida Bubuk, Pasta
3. Klorfenol Kamfer Mentol Cairan
(CHKM)
4. Glass ionomer ART Serbuk, Larutan
(Atraumatic Restorative
Treatment)
17. DIURETIK
1. Furosemid 40 mg Tablet
2. Hidroklorotiazid 25 mg Tablet
18. ANTIDIABETES
1. Glibenklamid 5 mg Tablet
2. Metformin 500 mg Tablet
19. HORMON TIROID
1. Propiltiourasil 100 mg Tablet
20. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason 0,5 mg Tablet
2. Deksametason Inj 5 mg / ml Ampul
3. Metilprednisolon 4 mg Tablet
4. Prednison 5 mg Tablet
21. ANTIANGINA
1. Amlodipin 5 mg Tablet
 2. Isosorbid dinitrat 5 mg Tablet
22. ANTIARITMIA
1. Digoksin 0,25 mg Tablet
2. Propanolol 10 mg Tablet
23. ANTIHIPERTENSI
1. Bisoprolol 5 mg Tablet
2. Kaptopril 25 mg Tablet
3. Nifedipin 10 mg Tablet
24. ANTIAGREGASI PLATEKET
1. Asam asetilalisilat (asetosal) 80 Tablet
mg
25. OBAT untuk SYOK
KARDIOGENIK dan SEPSIS
1. Epinefrin Inj 0,1 % Ampul
26. ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin 10 mg Tablet
27. OBAT TOPIKAL untuk
KULIT
27.1 ANTIINFLAMASI dan
ANTIPURITIK
1. Betametason krim 0,1% Tube
2. Hidrokortison krim 2,5% Tube
3. Natrium Diklofenak emulgel Tube Megatic
emulgel
27.2 ANTISKABIES
1. Salep 2-4, kombinasi : Pot
- Asam salisilat 2%
- Blerang endap 4%
2. Permethrin krim 5% Tube Scabimite
27.3 LAIN-LAIN
1. Bedak salisil 2% Serbuk
28. LARUTAN ELEKTROLIT,
NUTRISI, dan LAIN-LAIN
 28.1 ORAL
1. Garam oralit kombinasi
- Natrium klorida 0,52 g Serbuk
- Kalium Klorida 0,30 g
- Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
- Glukosa anhidrat 2,70 g
2. Zinc 20 mg Tablet
Dispersible
28.2 PARENTRAL
1. Larutan Mengandung Elektrolit Kolf NaCl 0,9%
2. Larutan Mengandung Kolf Glukosa 5%
Karbohidrat
3. Larutan Mengandung Kolf Ringer lactat
Karbohidrat + Elektrolit
29. OBAT untuk MATA
1. Gentamisin tetes mata 0,3% Botol
2. Kloramfenikol salep mata 1% Tube
3. Oksitetrasiklin salep mata 1% Tube
30. PSIKOFARMAKA
30.1 ANTIANSIETAS
1. Diazepam 2 mg Tablet
2. Diazepam inj 5 mg/ ml Tablet
3. Diazepam rectal 5 mg Tube Stesolid
Rectal
31. OBAT untuk SALURAN
CERNA
31.1 ANTASIDA dan
ANTIULKUS
1. Antasida, kombinasi :
- Aluminium hidroksida 200 mg Tablet kunyah
- Magnesium hidroksida 200 mg
2. Antasida suspensi Botol
3. Lansoprazol 30 mg Kapsul
 4. Omeprazol 20 mg Kapsul
5. Ranitidin 150 mg Tablet
6. Ranitidin Inj 25 mg/ ml Ampul
31.2 ANTIEMETIK
1. Domperidon 10 mg Tablet
2. Domperidon Syrup 5 mg / 5 ml Botol
32. ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid, kombinasi
- Bismut subgalat Suppositoria
- Heksaklorofen
- Lidokain
- Seng oksida
33. OBAT untuk DIARE
1. Atapulgit Tablet
2. Kombinasi: Tablet
- Kaolin 550 mg
- Pektin 20 mg
3. Loperamid 2 mg Tablet
34. ANTIASMA
1. Aminofilin Tablet
35. EKSPEKTORAN
1. Asetylsistein 200 mg Tablet
2. Guafenesin Tablet
3. Ambroksol 30 mg Tablet
4. Ambroksol syrup Botol
36. OBAT untuk TELINGA,
HIDUNG, dan TENGGOROK
1. Kloramfenikol tetes telinga Botol
2. Phenol Glycerin tetes telinga Botol
37. VITAMIN dan MINERAL
1. Asam askorbat (vitamin C) 50 Tablet
mg
2. Kalsium laktat (kalk) 500 mg Tablet
 3. Piridoksin (Vitamin B6) 10 mg Tablet
4. Retinol (Vitamin A) 100.000 Kapsul lunak
IU
5. Sianokobalamin (Vitamin B12) Tablet
50 mcg
6. Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet
7. Vitamin B kompleks Tablet

38. Serum dan Imunoglobulin

1.ATS Human Tetanus Pre-filled Tetagam
Imunoglobulin syringe
39. OBAT untuk OBSTETRI
GINECOLOGY
1. Methylergometrine Maleat Inj Ampul
40. KONTRASEPSI
40.1 Kontrasepsi, Parentral
1. Medroksi progesteron asetat Obat Suntik
KB I Tiga
Bulanan
40.2 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1. Copper T set Set
40.3 Kontrasepsi, Implan
1. Levonorgestrel Pcs
- Implam 2 rods, 75 mg (3-4
tahun)
40.4 Lain-lain Pcs
1. Kondom
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT PROGRAM PUSKESMAS SUKARAMI

NO SUB KELAS TERAPI BENTUK OBAT KET

SEDIAAN MERK
DAGANG
1. ANTITUBERKULOSIS
1.1.KATEGORI I
Kombinasi Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk Dewasa 4KDT,
mengandung:
- Rifampisin 150 mg Tablet Pemakaian setiap
- Isoniazid 75 mg hari selama 2
- Pirazinamid 400 mg Bulan Fase
- Etambutol 275 mg Intensif/ Awal
Kombinasi Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk Dewasa 2 KDT,
mengandung:
- Rifampisin 150 mg Tablet Pemakaian 3 kali
- Isoniazid 150 mg seminggu selama
4 Bulan Fase
Lanjutan
1.2. KATEGORI II
Kombinasi Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk Dewasa 4KDT,
mengandung:
- Rifampisin 150 mg Tablet Pemakaian setiap
- Isoniazid 75 mg hari selama 3
- Pirazinamid 400 mg Bulan Tahap
- Etambutol 275 mg Intensif/ Awal
- Streptomisin Sulfat inj 1 gr Ampul Pemakaian setiap
- Aqua pro inj hari selama 2
- Dysposable syringe Bulan Tahap
Intensif/ Awal
 Kombinasi Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk Dewasa 2 KDT,
mengandung:
- Rifampisin 150 mg Tablet Pemakaian 3 kali
- Isoniazid 150 mg seminggu selama
5 Bulan tahap
Lanjutan
- Etambutol HCl 400 mg Tablet Pemakaian 3 kali
seminggu selama
5 bulan tahap
lanjutan
1.3. OAT KATEGORI MDR
- Pirazinamid 500 mg Tablet Pemakaian obat
- Etambutol 400 mg Tablet diminum setiap
- Levofloxacin 250 mg Tablet Amesol hari selama 11
- Cycloserine 250 mg Tablet bulan
- Ethionamide 250 mg Tablet
- Moxifloxacin HCl 400 mg Tablet
- Clofazimin 100 mg Ampul Lamprene
- Vitamin B6 Tablet
- Kanamisin Inj 1 gr Kapsul Injeksi setiap hari
selama 4 bulan
2. ARV ( AntiRetroviral)
2.1. Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors (NRTI)
1. Kombinasi : Tablet
- Zidovudin 300 mg
- Lamivudin 150 mg
2. Kombinasi : Tablet
- Tenofovir 300 mg
- Emtrisitabin 200 mg
3.Lamivudine 150 mg Tablet
4. Tenofovir 300 mg Tablet
 2.2. Non Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
1. Nevirapin 200 mg Tablet
2.3. Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors (NRTI) +
Non Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
1. Kombinasi : Tablet
- Tenofovir 300 mg
- Lamivudin 300 mg
- Efavirenz 600mg
3. Obat IMS (Infeksi Menular
Seksual)
3.1 Kombipak (2 kaplet) : Tablet
- Azitromisin 500 mg
- Cefiksim 200 mg
3.2 Test Kit
- Hexagon Syphilis Set
 DAFTAR BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PUSKESMAS SUKARAMI

NO NAMA BAHAN MEDIS HABIS BENTUK OBAT KET

PAKAI (BMHP) SEDIAAN MERK
DAGANG
1. Kapas 250 gr Roll
2. Kassa steril Kotak
3. Kassa Pembalut hidrofil 4 mx 15 cm Roll
4. Handscoon steril Box
5. Handscoon size M Box
6. Alkohol Swab Kotak
7. Plester Roll
8. Silk 3/0 Box
9. Cutgut 2/0 Box
10. IUD Pcs
11. Spuit Pcs
 PENUTUP

Formularium Obat Puskesmas Sukarami tahun 2018 ini adalah edisi kedua, sehingga

masih banyak kekurangan, apalagi dengan bertambahnya waktu tertentu perlu adanya

penyesuaian.

Untuk itu Tim Penyusun Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun, dan

sangat diharapkan kepada para petugas kesehatan di Puskesmas Sukarami untuk memberikan

konstribusi, saran, dan masukan terhadap perubahan jenis item obat, kepada kami petugas

Farmasi di Puskesmas Sukarami Palembang.

Demikianlag semoga bermanfaat.

Palembang, Januari 2018

Tim Penyusun