FMEA dilakukan untuk mengevaluasi proses pemberian obat pada pasien gawat darurat di UGD. Hasilnya mengidentifikasi 4 tahapan proses yang berisiko, yaitu penyalinan resep, penyiapan obat, penyerahan obat, dan pemberian obat ke pasien. Risiko utama adalah kesalahan identifikasi pasien yang dapat menyebabkan salah pasien atau tertukar obat. Rekomendasi yang muncul adalah peningkatan komunikasi,
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
658 tayangan8 halaman
FMEA dilakukan untuk mengevaluasi proses pemberian obat pada pasien gawat darurat di UGD. Hasilnya mengidentifikasi 4 tahapan proses yang berisiko, yaitu penyalinan resep, penyiapan obat, penyerahan obat, dan pemberian obat ke pasien. Risiko utama adalah kesalahan identifikasi pasien yang dapat menyebabkan salah pasien atau tertukar obat. Rekomendasi yang muncul adalah peningkatan komunikasi,
FMEA dilakukan untuk mengevaluasi proses pemberian obat pada pasien gawat darurat di UGD. Hasilnya mengidentifikasi 4 tahapan proses yang berisiko, yaitu penyalinan resep, penyiapan obat, penyerahan obat, dan pemberian obat ke pasien. Risiko utama adalah kesalahan identifikasi pasien yang dapat menyebabkan salah pasien atau tertukar obat. Rekomendasi yang muncul adalah peningkatan komunikasi,
FMEA dilakukan untuk mengevaluasi proses pemberian obat pada pasien gawat darurat di UGD. Hasilnya mengidentifikasi 4 tahapan proses yang berisiko, yaitu penyalinan resep, penyiapan obat, penyerahan obat, dan pemberian obat ke pasien. Risiko utama adalah kesalahan identifikasi pasien yang dapat menyebabkan salah pasien atau tertukar obat. Rekomendasi yang muncul adalah peningkatan komunikasi,
I. PENDAHULUAN Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.Terdapat lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu: keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bias berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak pada pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan pencitraan rumah sakit. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: penilaian risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Manajemen Risiko adalah budaya, proses, dan struktur yang diarahkan untuk mewujudkan peluang-peluang sambil mengelola efek yang tidak diharapkan (AS/NZS 4360:2004) atau kegiatan terkoordinasi untuk mengarahkan dan mengendalikan organisasi berkaitan dengan risiko (ISO 31000:2009). Sumber lain menyebutkan manajemen risiko merupakan salah satu komponen penting dari clinical governance dan merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien. RSM Siti Khodijah Gurah sebagai rumah sakit tipe D tentu tidak lepas dari issue-issue keselamatan pasien, mulai dari insiden, upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta sistem manajemen risiko. Sebagai sebuah fasilitas yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan yang selalu berinteraksi dengan pasien, sudah dapat dipastikan akan selalu bersinggungan dengan masalah keselamatan pasien, yang tentunya tidak selalu dapat dilakukan secara sempurna. Namun demikian, upaya-upaya peningkatan keselamatan pasien akan selalu dilakukan sebagai bentuk antisipasi adanya insiden keselamatan pasien. II. MATERI LAPORAN Dari hasil FMEA tentang pemberian obat pada pasien gawat darurat di UGD yang telah dilakukan muncul hasil sebagai berikut:
No Tahapan Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator Kegiatan yang Penanggung Proses Mengukur dilakukan Jawab keberhasilan solusi 1 Perawat - Kurang - Adanya rasa - Akan terjadi salah - Perbaikan Kepatuhan Sosialisasi dan Tim Mutu menyalin komunikasi sungkan interpretasi resep dalam penulisan terhadap Implementasi Unit UGD permintaan terkait untuk sehingga resep dokter Pedoman Pedoman obat dari dokter konfirmasi konfirmasi mengakibatkan - Konfirmasi Pelayanan Pelayanan resep dengan resep salah dosis, salah resep ke dokter dokter dengan obat,salah aturan penulis - Kegagalan dokter pakai - Lakukan double dalam - Terdapat - Dapat terjadi check identitas identifikasi pasien salah pasien, pasien pasien (resep dengan tertukar obat tertukar) kondisi yang - Salah dalam - Kegagalan sama dalam penyiapan obat, Monitoring dan dalam waktu terapi tidak Evaluasi membaca bersamaan sempurna nama obat - Tulisan - Kesalahan dalam - Kegagalan dokter yang penggunaan dalam tidak jelas dosis membaca sediaan obat 2 Penyiapan obat - Kegagalan - Tulisan - Kegagalan - Lakukan double Kepatuhan Sosialisasi dan Tim Mutu oleh farmasi dalam kurang jelas, pengobatan/terapi check identitas terhadap Implementasi Unit Farmasi identifikasi petugas pasien Pedoman Pedoman pasien kurang teliti, - Konfirmasi Pelayanan Pelayanan resep bila ada - Kegagalan pasien terlalu yang kurang dalam banyak jelas Monitoring dan pengambilan - Letak obat - Perbaikan Tata Evaluasi obat yang letak obat - Kegagalan berdekatan, dalam nama obat peracikan yang hampir - Kegagalan sama dalam menempel etiket 3 Penyerahan - Kegagalan - Beban kerja Dapat terjadi salah - Dibuatkan buku Kepatuhan Sosialisasi dan Tim Mutu obat dari dalam yang terlalu pasien, tertukar obat pencatatan terhadap Implementasi Unit UGD farmasi ke memberikan tinggi, tidak pasien beserta Pedoman Pedoman Unit Farmasi perawat informasi obat teliti tanda terima Pelayanan Pelayanan - Kegagalan penyerahan dalam obat identifikasi - Lakukan double pasien cek identitas pasien - Pengajuan Monitoring dan penambahan Evaluasi karyawan bagian farmasi 4 Perawat - Kegagalan - Obat - Dapat terjadi - Lakukan double Kepatuhan Sosialisasi dan Tim Mutu memasukkan dalam menumpuk salah pasien, cek identitas terhadap Implementasi Unit UGD atau identifikasi diruang tertukar obat pasien Pedoman Pedoman menyerahkan pasien perawatan - Kegagalan - Perbaikan Pelayanan Pelayanan obat ke pasien - Kegagalan karena pengobatan, ruang UGD dalam pengelolaan pasien semakin penyimpanan memberikan kurang baik parah, pasien obat di UGD obat (salah - Kurang teliti, tidak sembuh, - Pengajuan obat) nama yang tidak penambahan mirip, beban perawat UGD Monitoring dan - Kegagalan kerja yang mendapatkan Evaluasi dalam tinggi informasi membaca aturan pakai Dari hasil evaluasi FMEA yang telah dilakukan, maka muncul rekomendasi sebagai berikut: No. Rekomendasi Evaluasi dan Outcome 1 Monitoring ketepatan identifikasi pasien Selalu melakukan komunikasi antar dokter dalam pemberian obat di UGD dengan perawat, dokter dengan farmasi dan perawat dengan farmasi. Penyempurnaan regulasi tentang keselamatan pasien
2 Monitoring penataan obat di UGD diatur Ada penyimpanan khusus untuk obat-obat. untuk memastikan kestabilan dan kerapian obat terjaga
3 Menyiapkan usulan penambahan tenaga Ada pengusulan penambahan tenaga perawat
perawat UGD dan tenaga farmasi untuk UGD dan farmasi dan dilakukan dengan jadwal menunjang pelayanan yang lebih terstruktur maksimal. III. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Kesimpulan yang dapat diambil dari hasil evaluasi FMEA Pemberian Obat pada Pasien Gawat Darurat di UGD ini adalah: 1. Insiden kesalahan pemberian obat dapat terjadi dari awal dokter menuliskan resep 2. Pentingkan komunikasi dan konfirmasi ulang antara perawat UGD dan dokter terkait resep yang akan diberikan ke bagian farmasi 3. Penyimpanan obat dari bagian farmasi di UGD perlu diperhatikan agar tidak ada kesalahan dalam pemberian obat 4. Penyempurnaan regulasi unit UGD tentang keselamatan pasien
Rekomendasi yang dapat diberikan dari hasil evaluasi FMEA pemberian obat pada pasien gawat darurat di UGD adalah : 1. Melakukan double check atau konfirmasi ulang resep untuk ketepatan identifikasi pasien 2. Adanya tempat untuk penyimpanan obat sementara di UGD 3. Wacana untuk penambahan tenaga karyawan perawat UGD dan bagian farmasi
IV. PENUTUP Demikian laporan ini kami buat untuk dapat menjadi masukan dan evaluasi demi kemajuan dan kebaikan serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSM Siti Khodijah Gurah.
