Surat Rujukan

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

RSU.

ROYAL PRIMA MEDAN


Jln. Ayahanda No. 68 A Telp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting)
Web : www.royalprima.com Email : contact@royalprima.com
Medan – Sumatera Utara – Indonesia

SURAT RUJUKAN
(REFERENCE LETTER)

Medan, …………………
Kepada Yth,
Teman Sejawat
dr …..........................
di …………………..

Dengan hormat,
Mohon penanganan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien tersebut dibawah ini,
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
Hasil-hasil penatalaksanaan yang telah kami lakukan terhadap pasien tersebut sebagai berikut,
a. Anamnese :
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
b. Pemeriksaan Fisik :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan laboratorium : * hasil pemeriksaan laboratorium terlampir
c. Diagnosa sementara :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
d. Terapi/ tindakan sementara :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Keterangan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah Surat Rujukan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Salam sejawat

Anda mungkin juga menyukai