Surat Rujukan
Surat Rujukan
Surat Rujukan
SURAT RUJUKAN
(REFERENCE LETTER)
Medan, …………………
Kepada Yth,
Teman Sejawat
dr …..........................
di …………………..
Dengan hormat,
Mohon penanganan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien tersebut dibawah ini,
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
Hasil-hasil penatalaksanaan yang telah kami lakukan terhadap pasien tersebut sebagai berikut,
a. Anamnese :
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
b. Pemeriksaan Fisik :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan laboratorium : * hasil pemeriksaan laboratorium terlampir
c. Diagnosa sementara :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
d. Terapi/ tindakan sementara :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Keterangan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah Surat Rujukan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Salam sejawat