Pedoman Pemilihan Indikator Mutu

PANDUAN PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT
RS AMANDA MITRA KELUARGA
PT AMANDA CITRA MEDICA

RUMAH SAKIT AMANDA MITRA KELUARGA
Jl.Raya Buahaseum, Desa. Karya Mukti, Kec. Lemah Abang
TAHUN 2019
DAFTAR ISI
DaftarIsi.......................................................................................................................................i
KataPengantar ........................................................................................................................ viii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1

A. Latar Belakang................................................................................................. 1
B. Tujuan .............................................................................................................. 2
BAB II DEFINISI ................................................................................................................ 4
A. Indikator .......................................................................................................... 4
B. Mutu. ............................................................................................................... 4
C. Indikator Mutu ................................................................................................. 4
D. Indikator Mutu Utama ..................................................................................... 4
E. Indikator Mutu Unit ......................................................................................... 5
F. Indikator Mutu Area Klinis ............................................................................. 5
G. Indikator Mutu Area Manajemen .................................................................... 5
H. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan pasien. ......................................... 5
I. Indikator Mutu Area JCI Library .................................................................... 5
J. Kamus Profil Indikator .................................................................................... 6
BAB III RUANG LINGKUP ................................................................................................ 8
A. Pencatatan dan PenyelenggaraanIndikatorMutu ............................................. 8
B. Pencatatan dan Pelaporan Rekapitulasi IndikatorMutuUnit ............................ 8
C. Pencatatan dan Pelaporan Rekapitulasi yang diselenggarakan Panitia PMKP
..................................................................................................................... 8
D. PenyusunanIndikatorMutu .............................................................................. 8
E. Jenis Indikator Mutu Rumah Sakit .................................................................. 8
F. Tabel Judul Indikator Mutu Utama ................................................................. 8
G. Kamus Profil Indikator Mutu .......................................................................... 11
H. Area monitoring danTargetsample .................................................................. 11
I. Sosialisasi Indikator Mutu ke unit kerja terkait ............................................... 11
J. Uji coba / trial indikator mutu ......................................................................... 11
K. Revisi dan menyepakati bersama .................................................................... 12
L. Implementasi indikator mutu ........................................................................... 12
M. Validasi Indikator mutu ................................................................................... 12
N. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu........................................................ 13
O. Analisa dataindikatormutu............................................................................... 13
P. Rapat pimpinan ................................................................................................ 13
Q. Bench marking internal / eksternal .................................................................. 14
R. Publikasi data indikator mutu .......................................................................... 15
S. Pemantauan dan tindak lanjut indicator mutu. ................................................ 15
T. Laporan ke direktur ......................................................................................... 16
BAB IV TATA LAKSANA ................................................................................................ 17
A. Usulan Indikator Mutu Utama ....................................................................... 17
B. Profil Indikator Mutu Utama ......................................................................... 18
1. AREA KLINIS ....................................................................................... 18
a. Assessmen pasien ............................................................................ 18
Angka Kelengkapan Assesmen Medis pasien Bedah sebelum
operasi ............................................................................................. 18
b. Pelayanan Laboratorium.................................................................. 19
c. Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik............................. 20
d. Prosedur Bedah................................................................................ 21
e. Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya ...................................... 22
f. Kesalahan Medikasi Dan KNC ....................................................... 23
g. Anestesi dan Penggunaan Sedasi .................................................... 24
h. Penggunaan Darah dan Produk Darah............................................. 25
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan rekam medik. ................ 26
j. Pencegahan, pengedalian infeksi, surveylandanpelaporan .............. 27
2. AREA MANAJEMEN ........................................................................... 31
a. Pengadaan Rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien ........................................................... 31
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh perundang-undangan. ... 31
c. Ketepatan waktu laporan Dinkes ..................................................... 31
d. Manajemen Resiko .......................................................................... 32
e. Manajemen penggunaan sumber daya ............................................ 33
f. Harapan dan kepasan pasien dan keluarga ...................................... 34
g. Demografi pasien dan diagnose klinis............................................. 35
h. Manajemen Keuangan. .................................................................... 35
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, pengunjung
keluargadanstaf ................................................................................ 36
3. AREA SASARANKESELAMATANPASIEN...................................... 37
a. Ketepatanidentifikasipasien............................................................. 37
b. Peningkatan Komunikasiyangefektif .............................................. 38
c. Peningkatankeamananobat .............................................................. 39
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedurtepatpasien. .......................... 40
e. Pengurangan resiko infeksi terkaitpelayanankesehatan .................. 41
f. Pengurangan resikojatuh ................................................................. 42
k. Indikator mutu ke unit................................................................................. 42
l. Profil Indikator Mutu Unit.......................................................... 44
a. Angka kelengkapan asesmen awal oleh dokter ...................... 44
b. Angka kesalahanpemberianobat ............................................. 45
c. Angka kelengkapanInformConsent ........................................ 46
d. Angka ketersediaan obat emergency diruang resusitasi IGD.47
e. Angka ketepatan waktu laporan IKP ...................................... 47
f. Angka Kejadian tertusuk jarum suntik ................................... 48
g. Angka kepuasan pelanggan terhadappelayanan IGD ............. 49
h. Angka ketepatan memasang gelangidentitas pasien ............... 50
i. Angka kepatuhan melakukan TBAK saat menerima isntruksi
verbal melalaui telepon ........................................................... 51
j. Angka Kepatuhan melakukan penandaan lokasi operasi ....... 52
k. Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh ............................. 53
l. Pelayanan IGD........................................................................ 54
m. Kemampuan menangani life saving anakdandewasa ............. 54
n. Pemberian pelayanan gawat darurat yang bersertifikasi yang
masih berlakuBLS/PPGD/.GELS ALS .................................. 55
o. Respon time pelayanan dokter IGD........................................ 55
p. Alat sensus /alataudit .............................................................. 56
2. Farmasi ........................................................................................ 57
a. Angka kesalahan penyerahan obat rawat inap di farmasi....... 57
b. Angka kepatuhan penulisan resep sesuai dengan formularium58
c. Angka ketepatan waktu laporan Psikotropik Narkotik ........... 58
d. Angka kepuasan terhadap pelayanan farmasi ......................... 59
e. Angka kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat .................... 59
f. Waktu pelayanan obat jadi ..................................................... 60
e. Waktu pelayanan obat racikan................................................ 61
3. Laboratorium ............................................................................... 63
a. Angka kegagalan pengambilan sampel darah ........................ 63
b. Angka kerusakan bahan pemeriksaan..................................... 64
c. Waktu tunggu pemeriksaan tidak lebih dari yang ditetapkan65
d. Angka kepuasan pelanggan terhadap layanan laboratorium..66
e. Audit /alatsensus ..................................................................... 67
4. Gizi .............................................................................................. 68
5. Rawat Inap................................................................................... 72
a. Angka kesalahanpemberianobat ............................................. 72
b. Angkakejadianplebitis ............................................................ 73
c. Angka kejadian ILO ............................................................... 73
d. Angka kejadian Dekubitus ..................................................... 74
e. Angka kelengkapan inform consent ....................................... 75
f. Angka kejadian reaksi transfusi .............................................. 76
g. Angka Kejadian tertusukjarumsuntik ..................................... 77
h. Angka kepuasan pelanggan terhadap pelayanan .................... 78
i. Angka ketepatan mengidentifikasi pasien .............................. 79
k. Angka kepatuhan melakukan CABAK saat menerima instruksi
verbal melalui telepon ............................................................ 80
l. Angka tidak adanya kejadianpasien jatuh .............................. 81
m. Alat audit /sensusharian .......................................................... 82
6. Ponek ........................................................................................... 83
a. Angka kematian ibukarena eklampsi ...................................... 83
b. Angka kematian ibuakrena perdarahan .................................. 83
c. Angka kematian ibukarena sepsis........................................... 84
d. Angka ibu melahirkan dengan SC .......................................... 84
e. Angka kematian BBLR ≤2000 gr ........................................... 85
7. Unit Intensive .............................................................................. 86

a. Rata-rata pasien yang kembali keperawatan intensive dengan
kasus yang sama <72jam ........................................................ 86
b. Pemberi pelayanan unit intensive ........................................... 86
v
8. RekamMedik .............................................................................. 87
a. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan ........................................................................................ 87
b. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
Inap ......................................................................................... 88
c. Angka kelengkapanInformedConsent.................................... 89
d. Angka ketepatan waktu laporankedinkes .............................. 89
e. Angka kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rekammedik90
9. Kamar Operasi ............................................................................ 92

a. Angka waktu tunggu operasi efektif ≤2 hari ......................... 92
b. Angka kematian padawaktuoperasi ....................................... 93
c. Angka ketepatan marking operasi pada sisi bidang yang akan
dilakukan operasi. ................................................................... 94
d. Angka kelengkapan informconsentpembedahan ................... 95
e. Angka kelengkapanLaporanoperasi ....................................... 96
f. Angka kelengkapanLaporananastesi ...................................... 97
g. Angka pengisian lembar timbang terimadari RR .................. 98
h. Angka keberhasilan pembiusan GA dengan ETT.................. 99
i. Alat Audit /SensusHarian .................................................... 100
10. Manajemen ............................................................................... 101

a. Tindaklanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan
pejabat struktural .................................................................. 101
b. Kelengkapan LaporanAkuntabilitaskinerja ......................... 101
c. Ketepatan waktu pegusulan kenaikan pangkat. ................... 102
d. Ketepatan waktu pengurusangajiberkala ............................. 102
e. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 30 jam .......... 103
f. Cost Recovery ...................................................................... 103
g. Ketepatan waktupenyusunanlaporan ................................... 104
d. Ketepatan waktu pemberian imbala (intensif) sesuai
kesepakatanwaktu. ................................................................ 104
11. K3/Kesling ................................................................................ 105

a. Baku mutu limbah cair ......................................................... 105
b. Pengelolaan limbah padatsesuaiaturan ................................ 106
vi
12. Radiologi .................................................................................. 106
a. Angka kerusakan film .......................................................... 106
b. Angka kejadian pengulangan Pemeriksaan FotoX Ray....... 107
c. Waktu tunggu hasil foto Thorax. ......................................... 108
d. Alat audit /sensusharian ....................................................... 109
13. Poli Rawat Jalan ....................................................................... 110

a. Angka kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Poli Rawat
Jalan ...................................................................................... 110
b. Angka Penemuan pasien baru BTA Positif ......................... 110
c. Angka keberhasilan pengobatan TB. ................................... 111
14. Laundry..................................................................................... 111

a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang ............................ 111
m. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait .............................................. 112

n. Pencatatan dan Pelaporan. ........................................................................ 112
o. Formulir indicator Mutu .......................................................... 112
p. Petunjuk pengisian ................................................................... 112
BAB V DOKUMENTASI DANSISTEMPELAPORAN ................................................ 114

A. Dokumentasi ............................................................................................ 114
B. SistemPelaporan ....................................................................................... 114
BABVI PENUTUP ........................................................................................................... 116

DaftarPustaka ......................................................................................................................... 117
Lampiran Daftar Tilik Kepatuhan Cuci Tangan .................................................................... 118
vii
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, Panduan Indikator Mutu
Sakit Umum Fikri Medika Tahun 2015 dapat disusun dengan baik. Indikator ini disusun
secara sederhana, mengingat keterbatasan yang ada. Kepada semua fihak yang telah
membantu menyusun pedoman ini kami sampaikan banyak terima kasih.
Kami menyadari bahwa buku indikator mutu ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu hendaknya pedoman ini dijadikan dasar penatalaksanaan peningkatan mutu
pelayanan pasien dan indikator keselamatan pasien yang akan dilaksanakan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan Rumah Sakit Umum Fikri Medika dalam tatalaksana
kompetensi mutu layanan berbasis peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Lebih dari itu yang terpenting adalah bagaimana melaksanakan buku indikator mutu
ini secara nyata dilapangan, tidak hanya sekedar buku yang tiada ujung pangkalnya. Atas
dasar itu maka peran serta seluruh Staf Rumah Sakit Umum fikri Medika sangat diharapkan.
Insya Allah apa yang menjadi harapan dapat terwujud bila kita secara sungguh dan niat yang
ikhlas melaksanakannya.
Karawang, Januari 2019

Ketua Panitia Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
RSU Fikri Medika
dr. H.Saepudin,MPH
viii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATARBELAKANG
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah
sakituntukmemenuhikebutuhanmasyarakat/konsumenakanpelayanankesehatanyang
sesuaidenganstandarprofesidenganmenggunakanpotensisumberdayayangtersediadi
rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan
memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasandankemampuanpemerintahdanmasyarakatsebagaikonsumen .
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan
pelayanankesehatan,sepertitenaga,dana,obat,fasilitas,peralatan,bahanteknologi,
organisasi,informasi,danlain-lain.Pelayanankesehatanyangbermutumemerlukan
dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan
kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat).Prosesinimerupakanvariabelpeningkatanmutuyangpenting.
3. Output/outcomeialahhasilpelayanankesehatan,merupakanperubahanyangterjadi
padakonsumen(pasien/masyarakat),termasukkepuasandarikonsumentersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasirumahsakityangmengukurdanmemecahkanmasalahpadatingkatinputdan
proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain,
yaituintrumenmutupelayananrumahsakityangmenilaidanmemecahkanmasalahpada
hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah
input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah
sakityangdisusundenganbantuanWHObertujuanmengukurkinerjarumahsakitsecara
nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)tahun2011danstandarakreditasiRSJointCommitionInternasional(JCI)edisi
Panduan Indikator Mutu Halaman 1

ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
(PMKP)merupakankreteriamayordalammemenuhistandardarielemenyangada,yaitu
harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus
dipenuhi sesuai standar akreditasi. Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang
Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah
Sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat
strategisdalammempercepatpeningkatanderajatkesehatanmasyarakat,UndangUndang
Nomor:36tahun2009tentangKesehatan,KepmenkesNomor:129/MENKES/SK/II
/2008,tentangStandarPelayananRumahSakitsertaPermenkesNomor:1691/Menkes
/Per/VIII/2011tentangKeselamatanPasiensertasesuaidenganSpecificationManual for
The Joint Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari 2013
maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalam
upayameningkatkanmutupelayanankesehatan,khususnyadirumahsakitdisusunsuatu
indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah
seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih
mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat
kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat
dlaksanakanpadasebagianbesarrumahsakit.Agarupayapeningkatanmutupelayanan RSI
Nashrul Ummah Lamongan dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun
Panduan Indikator Mutu RSI Nashrul Ummah Lamongan. Buku panduan tersebut
disusun sebagai acuan bagi pengelola RSI Nashrul Ummah Lamongan dalam
melaksanakanupayapeningkatanmutupelayananrumahsakit.Dalambukupanduanini
diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-langkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikatormutu.
B. TUJUAN
1. TujuanUmum
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSI Nashrul Ummh
Lamongan

2. TujuanKhusus
a. Dapatterselenggaranyapemilihanindikatormutusesuaidenganyangdiperlukan
tiap-tiap unitRS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikatormutu
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan
pelaksanaan indikatormutu

BAB II
DEFINISI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam
pelaksanaan indikator mutu
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakan
untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
yangdinilaiberulangkali,untukwaktusekarangmaupunyangakandatang
3. Sensitif,yaitucukuppekauntukmengukur,sehimggajumlahnyatidakperlubanyak
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yangjelas
B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan(Conformance
to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan,
baik inputnya, prosesnya maupunoutputnya
C. IndikatorMutu
Indikatormutuadalahvariabelyangdapatdigunakanuntukmengevaluasimutukeadaan atau
status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari
waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah
ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam
hal ini mutu pelayanan di rumahsakit.
D. Indikator MutuUtama
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit
meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,
validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoringdan
evaluasi,pelaporankedirekturdanyayasandengankriteriahighrisk,highvolume,high cost
dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan
indikator mutuunit.

E. Indikator MutuUnit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan
bencmarkingdilakukanmenyusulsetelahindikatormutuutamaterlaksanasesuaidengan
yangdiharapkan.
F. Indikator Mutu AreaKlinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan
proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis)
G. Indikator Mutu AreaManajemen
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatandalamhalinimutupelayanandirumahsakityangberkaitandenganprosesme-
manage/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan
pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet).
Efektifberartibahwatujuandapatdicapaisesuaidenganperencanaan,sementaraefisien
berartibahwatugasyangadadilaksanakansecarabenar,terorganisir,dansesuaidengan
jadwal/target.
H. Indikator Mutu Area Sasaran KeselamatanPasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya
menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
I. Indikator Mutu Area JCI Library ofMeasure
IndikatormutuareaJCIlibraryofmeasureadalahcarauntukmenilaimutuataukualitas
darisuatukegiatandalamhalinimutupelayanandirumahsakityangberkaitan/berdasar pada
ketentuan Join Commision international Library of Measure. Dalam hal ini indikator
harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian aspirin saat kedatangan
sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap,
angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di
rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh
dengancidera.

J. Kamus ProfilIndikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, di
dalamnya mencakup :
a. JudulIndikator,
Judul indikator adalah tema atau materi utama untuk dijadikan perhitungan mutu
b. Tujuan PeningkatanMutu,
Adalah tergambarnya pelayanan yang bermutu dan aman bagi pasien
c. Numerator,
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja/indikator
mutu
d. Denumerator,
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja/indikator mutu
e. Rumus
Adalah alat bantu perhitungan untuk mendapatkan nilai dari suatu perhitungan
Numerator dan Denumerator
f. Sumber Data,.
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan
g. PenanggungJawab,
Petugas yang bertanggung jawab atas pelaksanaan indikator mutu yang sudah
disepakati
h. Alasan pemilihanindikator,
Latar belakang di pilihnya indikator mutu untuk dimonitoring
i. Typeindikator,
Adalah proses hasil dari indikator
j. Jangka waktulaporan,
Waktu atau periode tertentu dalam melakukan lepoaran hasil dari perhitungan
indikator mutu
k. Frekuensi penilaiandata,
Penghitungan data dalam periode waktu tertentu
l. Metodologi pengumpulandata,
Tata cara dalam mengumpulkan data
m. Target sample dan ukuransample,

Target sample adalah hasil yang harus dicapai sesuai dengan ketentuan yang sudah
diberlakukan. Sedangkan ukuran sample adalah besaran atau banyaknya data /
sample yang dihitung yang sesuai dengan rumus yang telah ditetapkan
n. Areamonitoring,
Tempat, bagian / unit kerja yang menjadi sasaran penilaian indikator mutu untuk
dimonitoring akan kualitas / mutu pelayanannya
o. Nilaistandar,
Adalahnilaiatauukuranpencapaianmutu/kinerjatertentuyangtelahditetapkandan
wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit.
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai
sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang
menujukebaikan
p. Pengumpulan data dananalisa,
Pengumpulan data adalah tata cara dalam mengumpulkan data indikator mutu.
Sedangkan analisa adalah penilaian / penghitungan dari pengumpulan data untuk
dijadikan sebuah langkah langkah dalam mengambil sebuh keputusan
q. Hasil LaporanEvaluasi
Adalah kegiatan yang dilakukan dalam melaporkan hasil penghitungan dan analisa
data,kegiataninibisadilakukandengancaradilaporkanpadarapatatauditempelkan pada
ruanganterkait
r. Alataudit.
Adalah alat bantu untuk mengaudit sebuah indikator mutu yang dilakukan, bisa
berupa sensus harian atau pengumpulan data

BAB III
RUANG LINGKUP
A. Pencatatan dan Penyelenggaraan IndikatorMutu
Adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit
berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang diperlukan
B. Pencatatan dan Pelaporan Rekapitulasi Indikator Mutuunit
Adalahmelakukanpencatatandatatiapkegiatanindikatormutuunitdalamsatutriwulan
berjalandanmelaporkandatatersebutberuparekapitulasikegiatanmutu
C. PencatatandanPelaporanRekapitulasiyangdiselenggaraknPanitiaPMKP
Adalah melakukan pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu triwulan dan
satu tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur
D. Penyusunan IndikatorMutu
Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada Panitia mutu dan
Keselamatanpasien
2. PemilihanindikatormutuolehPanitiamutudanKeselamatanpasienyangkemudian
diusulkan kepadadirektur.
3. Penetapan kebijakan tentang indikatormutu
E. Jenis Indikator Mutu Rumahsakit
1. Indikator Area Klinis, terdiri 11 indikator mutuutama
2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutuutama
3. IndikatorAreaSasaranKeselamatanPasien,terdiriatas6indikatormutuutama
4. IndikatorJCIlibraryofmeasure(JCILM),terdiriatas5indikatormutu.
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya
dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisadata
(Luwiharsih,2013)
6. Totalindikatormutuseluruhnyaadalah69indikatormutuyangterdiridari31judul
indikatormutuutamatermasuk5indikatormutuareaJCILMdan38judulindikator
mutuunit.
F. Tabel Judul Indikator MutuUtama
Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit,
meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,
validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan
evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high

cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan
indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:
INDIKATOR MUTU UTAMA
I. INDIKATOR AREAKLINIS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1 Assessment Pasien Angka Kelengkapan Assessmen medis pasien
Bedah sebelum operasi
2 Pelayanan Laboratorium Angka Kegagalan pengambilan sample
3 Pelayanan Radiologi dan pencitraan Angka Kerusakan Film
diagnostik
4 Prosedur Bedah Angka Kepatuhan melakukan Surgical Check List
pada pasien Operasi
5 Penggunaan antibiotika dan obat Operasi bersih tanpa pemberian Antibiotik
lainnya Profilaksis
6 Kesalahan Medikasi (Medcation Ketepatan Pemberian dosis Obat Anesthesi
Errorr) dan KNC
7 Anestesi dan penggunaan sedasi Angka efek samping obat anesthesia
8 Penggunaan darah dan produk darah Kejadian reaksi transfuse
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan Angka Kelengkapan Laporan Operasi
catatanmedis
10 Pencegahan, pengendalian infeksi, Angka kejadian phlebitis
surveylance dan pelaporan
11 Riset Klinis -
12 JCI Library of Measure (profil  Stroke
indikator mutuutama)  BronchoPneumonia
 Acute MyocartInfark
 HeartFailure
 Nursing sensitivecare

I. INDIKATOR MUTU AREAMANAJEMEN
1 Pengadaan rutin peralatankesehatan Ketersediaan obat Emergency di Ruang Resusitasi
dan obat penting untuk memenuhi IGD
kebutuhan pasien
2 Pelaporan aktifitas yang diwajibkan Ketepatan Waktu Laporan Dinkes
oleh peraturan perundagna-undangan
3 Manajemen Resiko Angka Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi USG 4 D
5 Harapan dan kepuasan pasiendan Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah
keluarga Sakit
6 Harapan dan kepuasan staff Tingkat kepuasan perawat dan bidan
7 Demografi pasien dan diagnosa klinis Adanya laporan 10 besar di RS
8 Manajemen keuangan Cost Recovery Rate
9 Pencegahan dan pengendalian dari Kamar mandi dengan pegangan Tangan
kejadian yang dapat menimbulkan didalamnya
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga dan staff
I. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATANPASIEN

1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas
2 Peningkatan komunikasi yang efektif Kelengkapan pengisian konsultasi lewat telepon
sesuai dengan SBAR
3 Peningkatan keamanan obat Angka kesalahan penyerahan obat rawat inap di
Farmasi
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, Tidak ada kejadian salah lokasi saat operasi
dan tepat pasien
5 Pengurangan resiko infeksi terkait Kepatuhan terhadap Cuci tangan
pelayanan kesehatan
6 Pengurangan resiko pasien jatuh Tidak adanya kejadian pasien jatuh

G. Kamus Profil IndikatorMutu
Konten form Profil indikator mutu terdiri dari : judul, Tujuan Penngkatan Mutu,
Numeraotr, Denumerator, Sumber data, penanggungjawab, alasan pemilihan indikator,
Type indikator, Jangka waktu laporan, frekuensi penilaian data, metodologi
pengumpulan data, target sample dan ukuran sample, area monitoring, nilai standar,
pengumpulan data dan analisa, hasil laporan evaluasi, alat audit
H. Area Monitoring dan targetsample

Aspek sampling dalam pengukuran indkator mutu rumah sakit adalah :
1. Area Monitoring : adalah tempat yang terdiri dari objek / subjek yang mempunyai
karakterisitktertentuyangditetapkanuntukdipelajaridankemudiandiambilsebuah
kesimpulan
2. Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh area
monitoringtersebut.
Ukuran sample atau jumlah sample yang diambil menjadi persoalan yang penting
manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan
analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran
sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan
informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka
sampelnya lebihbermanfaat
3. Menentukan jumlahsample
 Jika ukuran populasinya diatas > 100, maka sample20%,
 Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%
 Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100%
I. Sosialisas Indikator Mutu ke unit kerjaterkait
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama
dilakukansosialisasikepadaunitterkait,agarunitterkaitdapatmelakukantindaklanjut.
Sosialisasiindikatormutuantaralaindilaksanakandiwebsite,mediainformasi,majalah
dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupunlisan
J. Uji coba / Trial IndikatorMutu
Ujicobaindikatormututerpilihpadaunitterkaitdalamwaktu1(satu)bulanataudalam waktu
yang telahditentukan

K. Revisi dan menyepakatibersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait
L. Implementasi indikatormutu
Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
M. Validasi IndikatorMutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara
yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam
prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target
(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah data
atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:
 Jika ukuran populasinya diatas > 100, maka sample20%,
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang
berkompeten dengan dukunganteknologi.
2. Indikatorsasaranmutudilakukanvalidasidatabaikinternalmaupuneksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran prosesbaru
b. Publikasidata
c. Terjadi perubahan proses yang sudahberjalan
d. TerjadiperubahanhasilpengukurandengansebabyangtidakdiketahuiSumber dan subyek
pengumpulan databerubah
4. Panitia Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh
orangkedua.
5. Hasilsampledatayangdilakukanolehorangpertamadankeduabisaterjadikesamaan atau
perbedaan secarasignifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi
cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi
sebagaiberikut:
Jumlah kesamaan data dibagi jumlah seluruh data yang ada dikalikan 100%.

Dengan rumus akurasi:
ℎ
100%
ℎ ℎ
7. Data baik jika hasil keakuratan data ≥ 90%

8. Data hasil keakuratan < 90 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di
implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukan
prosespengumpulandatalagisampaiakurasidatamencapai≥90%.
9. Datadarisasaranmutubaru,setelahcorrectiveactiondilakukanpengukuranfrekuensi
analisa data olehunit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan
kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh
Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data
statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapatpimpinan.
12. PanitiaMutudanKeselamatanPasienmelaporkanhasilanalisadatacorrectiveaction
kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan
validasidataterutamauntukkepentinganpublikasipimpinanrumahsakitmemastikan
reliabilitasdata
N. Pencatatan dan Pelaporan IndikatorMutu
Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator
mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap
pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke Panitia mutu setiap 1 (satu)bulan
2. Pelaporan dari Panitia ke direktur setiap 3 (tiga)bulan
3. Pelaporan dari direktur ke yayasan setiap 1 (satu)tahun
O. Analisa Data IndikatorMutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target).
Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusanyang
digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasilakhir
P. Rapat pimpinan Baik insidentil Bulanan atauTriwulanan
Rapattinjauanmanajemen/rapatpimpinanbaikinsidentilmaupunrutinadalahKegiatan
koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu
padaunittersebutdankegiatanPanitiamutubersamadengandirekturdalammembahas,

mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikator mutu, dilaksanakan
setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan
Q. Bench Marking internal /eksternal
Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yangtelah
ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melalui
bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan
yang terbaik darisejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan
berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau
eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practicedengan
cara membandingkan hasildata:
1. Di dalamRS/trend
2. Dengan RSlain
3. Denganstandar
4. Dengan bestpractice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang
berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannyainternal
benchmarking pada unit kerja di RSU FIkri Medika adalah:
a. Indikator sasaran mutunyasama
b. Unitnya setipe pada RSU FIkri Medika
c. Jenis layanansetipe
d. Periode frekuensi pengukuran datasama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses
dengan antara satu atau lebihorganisasi.
Penentuan Partner Benchmarking :
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipeD
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naunganyayasan
c. Hubungankompetitif
d. Jenis pasien yangdilayani
e. Ukuranorganisasi
f. Lokasigeografis

Akantetapijikadalampenentuanpartnersulituntukmemenuhisemuakriteriadiatas (a –
f), maka penentuannya bisa hanya berdasarkan Jenis rumah sakit sesuai tipeRumah
Sakit, yaitu tipe D (pointa.)
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis
(RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan
tetap memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja
baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut
R. Publikasi Data Indikator Mutu
Publikasi ini dilakukan antara lain Website, media infomasi,Mading dan sosialisasi
baik tertulis maupun lisan. Hasil pencapaian indicator mutu dilakukan sosialisasi
kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian
indicator mutu yang telah didapat
S. Pemantauan (Monitoring dan Evaluasi) dan Tindak lanjut indikator Mutu
Monitoring indicator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan
informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indicator mutu sehingga dapat
mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau
belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu
selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target → diterima →
dikomunikasikan → upaya perbaikan (Pancheon,2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja
program/ proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja
program/proyek.
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus
kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action).
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja,
pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja,serta perbaikan
yang

dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu
pelayanan yang diselenggarakan.
T. Laporan ke Direktur
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah di rekapitulasi
oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan
setiap1(satu)bulansekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu
dilakukan validasi oleh Panitia mutu untuk
kemudiandilaporkankepadadirektursetiap3(tiga)bulansekali.Setiaptahundilakukan
pelaporanhasilakhirpencapaianpeningkatanmutuRSkepadayayasan.

BAB IV
TATA LAKSANA
A. Usulan Indikator Mutu Utama
I. INDIKATOR AREAKLINIS
1 Assessment Pasien Angka Kelengkapan Assessmen medis pasien Bedah sebelum
Operasi
2 Pelayanan Laboratorium Angka Kegagalan pengambilan sample
3 Pelayanan Radiologi dan pencitraan diagnostik Angka Kerusakan Film
4 Prosedur Bedah Angka Kepatuhan melakukan Surgical Check List pada pasien
Operasi
5 Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Operasi bersih tanpa pemberian Antibiotik Profilaksis
6 Kesalahan Medikasi (Medcation Errorr) dan KNC Ketepatan Pemberian dosis Obat Anesthesi
7 Anestesi dan penggunaan sedasi Angka efek samping obat anesthesia
8 Penggunaan darah dan produk darah Kejadian reaksi transfuse
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis Angka Kelengkapan Laporan Operasi
10 Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan Angka kejadian phlebitis
Pelaporan
11 Riset Klinis -
12 JCI Library of Measure (profil indikator mutu  Stroke
utama)  BronchoPneumonia
 Acute MyocartInfark
 HeartFailure
 Nursing sensitivecare
II. INDIKATOR MUTU AREAMANAJEMEN

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTUo
1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat Ketersediaan obat Emergency di Ruang Resusitasi IGD
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
2 Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan Ketepatan Waktu Laporan Dinkes
perundagna-undangan
3 Manajemen Resiko Angka Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi USG 4 D
5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
6 Harapan dan kepuasan staff Tingkat kepuasan perawat dan bidan
7 Demografi pasien dan diagnosa klinis Adanya laporan 10 besar penyakit RS
8 Manajemen keuangan Cost Recovery Rate
9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang Kamar mandi dengan pegangan tangan didalamnya
dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga dan staff
III. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATANPASIEN

1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas
2 Peningkatan komunikasi yang efektif Kelengkapan pengisian konsultasi lewat telepon sesuai dengan
SBAR
3 Peningkatan keamanan obat Angka kesalahan penyerahan obat rawat inap di farmasi
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat Tidak ada kejadian salah lokasi saat operasi
pasien
5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan Kepatuhan terhadap Cuci tangan
kesehatan
6 Pengurangan resiko pasien jatuh Tidak adanya kejadian pasien jatuh

Dari usulan indikator tersebut, maka terdapat 31 (tiga puluh satu) indikator, yaitu :
 11 (sebelas) indikator mutu areaklinis
 9 (sembilan) indikator mutu areamanajemen
 6 (enam) indikator mutu area Sasaran Keselamatanpasien
 5 (lima) indikator mutu area JCI Library ofMeasure
B. Profil Indikator MutuUtama

I. AREAKLINIS
1. AssessmenPasien
AngkaKelengkapanAssessmenmedispasienBedahsebelumoperasi
No Indikator Keterangan
1 Judul Indikator Angka Kelengkapan Assessmen Medis pasien bedah sebelum operasi
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya tingkat kepatuhan akan kelengkapan pengisian berkas rekam
Mutu medik dan tergambarnya tingkat mutu dan keselamatan terhadap pasien
3 Numerator ∑ Assessmen Medis pasien bedah sebelum operasi terisi lengkap < 24 jam
4 Denumerator ∑ Seluruh Assessmen Medis pasien bedah sebelum operasi
5 Rumus Assessmen Medis pasien bedah
sebelumoperasiterisilengkap <24
x100%
SeluruhAssessmenMedispasienbedahsebelumoperasi
6 Sumber Data Berkas RM

7 Penanggung Jawab Karu Kamar Operasi
8 Alasan pemilihan Untuk mendisplinkan dokter dalam menigisi assessmen medis pasien sebelum
indikator pasien masuk ruang inap
9 Type Indikator Outcome
Proses dan outcome
10 Jangka waktu Setiap bulan
laporan
11 Frekuensi penilaian Setiap Bulan
data
12 Metodologi Telaah dokumen rekam medis
Pengumpulan Data
13 Target sample dan  Jika ukuran populasinya diatas > 100, maka sample20%,
ukuran sampel  Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%
14 Area Monitoring Berkas RM
15 Nilai Standar 100 %
16 Pengumpulan data  Telaah dokumen rekam medis dilaporkan setiap 1bulan
dan analisa  Dianalisa setiap 3 bulansekali
17 Hasil Laporan Sosialisasi pada rapat
Evaluasi Ditempelkan pada ruangan terkait
18 Alat Audit Telaah dokumen rekam medis

2. PelayananLaboratorium
Angka Kegagalan pengambilansample
1 Judul Indikator Angka kegagalan pengambilan sampel darah
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu pelayanan petugas laboratorium dalam mengambil
Mutu sampling darah
3 Numerator ∑ Pengambilan sampel darah yang gagal dilakukan
4 Denumerator ∑ Seluruh sampling yang diambil
5 Rumus □ Pengambilan sampel darah yang gagal dilakukan
x100 %
□ Seluruh sampling yang diambil
6 Sumber Data Inklusi : Pengambilan darah untuk pasien usia 0 – 3 tahun diruang Inap
7 Penanggung Jawab Karu Laboratorium
8 Alasan pemilihan Untuk meminimalkan kegagalan pengambilan sampling darah pasien
indikator usia 0 – 3 tahun
10 Jangka waktu laporan Setiap bulan
11 Frekuensi penilaian data Setiap Bulan
12 Metodologi Sensus Harian
Pengumpulan Data
13 Target sample dan 100 %
ukuran sampel
14 Area Monitoring Laboratorium
15 Nilai Standar ≤ 2%
16 Pengumpulan data dan  Sensus Harian dilaporkan setiap 1bulan
analisa  Dianalisa setiap 3 bulansekali
17 Hasil Laporan Evaluasi Sosialisasi pada rapat
Ditempelkan pada ruangan terkait
18 Alat Audit Sensus Harian
No Keterangan Tanggal
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst
Kegagalan ambil sample

3. Pelayanan Radiologi dan PencitraanDiagnsotik
Angka KerusakanFilm
1 Judul Indikator Angka Kerusakan Film
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan Mutu Pelayanan Radiologi
Mutu
3 Numerator ∑ Film rusak
4 Denumerator ∑ Seluruh Film terpakai
5 Rumus Filmrusak
x100%
Seluruh Film terpakai
6 Sumber Data Radiologi
7 Penanggung Jawab Kasi Radiologi
8 Alasan pemilihan Unutk mengetahui sejauh mana unit radiologi dalam menyimpan dan
indikator memelihara bahan untuk melakukan rontgen
Pengumpulan Data
13 Target sample 100 %
14 Area Monitoring Radiologi
15 Nilai Standar <5%
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst
Kejadian Film rusak

4. ProsedurBedah
Angka Kepatuhan melakukan Surgical Check List pada
pasienOperasi
1 Judul Indikator Angka Kepatuhan melakukan Surgical Check List pada pasien Operasi
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan mutu terhadap keselamatan pasien dan menghindari dari
Mutu kejadian sentinel
3 Numerator ∑ Form Surgical Check List yang terisi lengkap
4 Denumerator ∑ Seluruh Form Surgical Check List
5 Rumus Form Surgical Check List yang terisi lengkap
x100 %
Seluruh Form Surgical Check List
6 Sumber Data Berkas Surgical Check List
7 Penanggung Jawab Kasi Kamar Operasi
8 Alasan pemilihan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan seluruh petugas kamar operasi
indikator dalam pengisian checklist surgical yang juga merupakan upaya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Kamar Operasi dan Berkas Surgical Check List
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst
Kepatuhan melakukan Surgical Check List
Operasi Bersih tanpa Antibioti Profilaksis
Ketepatan pemberian dosis obat anestesi
Efek samping obat anestesi
Kelengkapan Laporan Operasi

5. Penggunaan Antibiotik dan obatlainnya
Operasi bersih tanpa pemberian AntibiotikProfilaksis
1 Judul Indikator Operasi bersih tanpa pemberian Antibiotik Profilaksis
2 Tujuan Peningkatan Pemberian obat antibiotik yang rasional terhadap pasien yang
Mutu mendapatkan operasi bersih
3 Numerator ∑ Operasi bersih tanpa pemberian Antibiotik Profilaksis
4 Denumerator ∑ Seluruh operasi Bersih
5 Rumus Operasi bersih tanpa pemberian Antibiotik Pro ilaksi
x100 %
Seluruh operasi Bersih
6 Sumber Data Kamar Operasi
7 Penanggung Jawab Kasi Kamar Operasi
8 Alasan pemilihan Agar tidak terjadi pemakaian antibiotik yang tidak diperlukan atau
indikator pemakaian antibiotik sesua dengan kebutuhan
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Kamar Operasi
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst

6. Kesalahan medikasi danKNC
Ketepatan Pemberian dosis ObatAnesthesi
1 Judul Indikator Ketepatan Pemberian dosis Obat Anesthesi
2 Tujuan Peningkatan  Meningkatkan KeselamatanPasien
Mutu  Menurunkan angka kejadian kesalahanmedikasi
3 Numerator ∑ Pemberian dosis obat anestesi dengan tepat pada pasien pre operasi
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien operasi
5 Rumus □ Pemberian dosis obat anestesi dengan tepat
padapasienpreoperasi
x100%
□ Seluruh pasien operasi
6 Sumber Data Kamar Operasi dan Status Anesthesi

7 Penanggung Jawab Dokter Anesthesi
8 Alasan pemilihan Untuk mengetahui ketelitian dan keahlian petugas anestesi dalam
indikator memberikan dosis obat anestesi kepada pasien
Pengumpulan Data
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst

7. Anestesi dan penggunaansedasi
Angka efek samping obatanesthesi
1 Judul Indikator Angka efek samping obat anesthesi
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan Keselamatan Pasien dan mutu pelayanan
Mutu
3 Numerator ∑ Pasien mengalami efek samping karena obat anestesi
4 Denumerator ∑ Seluruh Pasien SC
5 Rumus Pasien mengalami efek samping karena
obatanestesi x100%
SeluruhPasienSC
6 Sumber Data Inklusi : Lembar Monitoring Pasca Bedah, pasien dengan tindakan SC
dan berada di ruang pulih sadar (RR) yang sakit kepala (spinal
headache) atau hipotensi
7 Penanggung Jawab Dokter Anesthesi
8 Alasan pemilihan Untuk mengetahui reaksi obat anestesi
indikator
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Recovery Room (Pulih Sadar)
15 Nilai Standar 0%
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst

8. Penggunaan darah dan Produkdarah
Angka Kejadian Reaksitransfusi
1 Judul Indikator Angka kejadian Rekasi transfuse
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan Keselataman Pasien dan mutu pelayanan
Mutu
3 Numerator ∑ kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi
pada saat transfusi darah
4 Denumerator ∑ Seluruh Pasien yang mendapatkan transfusi darah
5 Rumus ∑ kegiatantransfusidarahyangmengakibatkankejadian
⎛ reaksitransfusipadasaattransfusidarah ⎞ x100%
SeluruhPasienyangmendapatkantransfusidarah
⎝ ⎠
6 Sumber Data Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksialergi
2. Infeksi akibattransfuse
3. Hemolisis akibat golongan darah tidaksesuai
4. Gangguansistemimunsebagaiakibatpemberiantransfusidarah.
Reaksiinidinyatakanterjadipadasaat1jampertamasejakpemberian
7 Penanggung Jawab Para Kepala Ruang Inap
8 Alasan pemilihan Petugas bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah
indikator Sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan
kepada Pasien.
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Ruang Inap Sedap Malam
Ruang Inap Melati
Ruang Inap Mawar
Ruang Inap Anggrek
15 Nilai Standar 0,01 %
No Keterangan Tangg al
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst
Kejadian Reaksi Tranfusi

9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan rekammedik
Angka Kelengkapan LaporanOperasi
1 Judul Indikator Angka Kelengkapan Laporan Operasi
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan Mutu Pelayanan Kamar Operasi
Mutu
3 Numerator ∑ Laporan Operasi yang terisi Lengkap
4 Denumerator ∑ Seluruh operasi
5 Rumus Laporan Operasi yang terisi Lengkap
x100 %
Seluruh operasi
6 Sumber Data Form Laporan Operasi
8 Alasan pemilihan Untujk meningkatkan kedisplinan dokter bedah dalam pengisian
indikator laporan operasi
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Kamar Operasi dan Berkas RM Laporan Operasi
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst
Ketepatan Tanda Lokasi Operasi

10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylan danpelaporan
10.1 Angka KejadianPlebhitis
1 Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis
2 Tujuan Peningkatan Mencegah terjadinya plebitis pada pemasangan infus
Mutu
3 Numerator ∑ kejadian phlebitis
4 Denumerator ∑ hari pemasangan infus
5 Rumus ∑kejadianplebitis
x100%
∑ hari pemasangan infus
6 Sumber Data Inklusi : semua pasien yang terpasang infus
7 Penanggung Jawab Anie Ismowati Mufidah ( IPCN )
8 Alasan pemilihan Karena merupakan indikator wajib dalam PPI
indikator
9 Type Indikator Proses
10 Jangka waktu laporan Setiap 3 bulan
11 Frekuensi penilaian data Harian
Pengumpulan Data
13 Target sample Semua pasien yang terpasang infus dan yang diambil kurang lebih 100
pasien
14 Area Monitoring Ruang Inap
16 Pengumpulan data dan Data dikumpulkan perhari, di rekap tiap bulan dan dianalisis tiap 3
analisa bulan
17 Hasil Laporan Evaluasi Rapat koordinasi
18 Alat Audit Formulir surveilans PPI

11. JCI Library of Measure (profil indikator mutuutama)
Stroke
1 Judul Indikator Pasien stroke yang dilakukan CT Scan
2 Tujuan Peningkatan Untuk mengetahui jenis stroke infark atau perdarahan sehingga
Mutu penatalaksanaan pasien bisa sebaik mungkin.
3 Numerator Jumlah pasien strokeyang dilakukan pemeriksaan CT Scan
4 Denumerator Jumlah seluruhpasien stroke yang dilakukan pemeriksaan CT Scan
5 Rumus Jumlah pasien stroke yang telah dilakukan
CTScan x100%
Jumlah seluruh pasien stroke yang telah dilakukan CT Scan
dalam bulan yang sama
7 Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medis
8 Alasan pemilihan Dengan pemeriksaan CT Scan bisa diketahui dari jenis stroke dan lebih
indikator memudahkan penatalaksanaannya.
Proses dan outcome
laporan
data
Pengumpulan Data
13 Target sample  Jika ukuran populasinya diatas > 100, maka sample20%,
BronchoPneumoni
1 Judul Indikator Angka Ketepatan pemakaian Antibiotik Cefotaxim injeksi Pada
Bronchopneumonia
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya tingkat kepatuhan pemakaian antibiotik pada pasien dengan
Mutu diagnosa Bronchopneumonia
3 Numerator Jumlah pasien bronchopneumonia dengan pemakaian antibiotik
cefotaxim injeksi
4 Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan diagnosa Bronchopneumonia
5 Rumus jumlah pasien dengan diagnosa Bronchopneumonia
dengan pemakaian antibiotikcefotaximijeksi
x100%
jumlahseluruhpasienyangdirawatdengandiagnosa
branchopeumonia dalam bulan yang sama
8 Alasan pemilihan Untuk mendisplinkan dokter dalam pemakaian antibiotik cefotaxim pada
indikator pasien dengan diagnosa Bronchopneumonia
Proses dan outcome
laporan
data
Pengumpulan Data

Acute MyocartInfark
1 Judul Indikator Pemakaian obat Aspirin pada pasien dengan diagnosa Acut Myocard
Infark
2 Tujuan Peningkatan Mencegah kerusakan organ tubuh berkaitan dengan fungsi aspilet sebagai
Mutu anti platelet.
3 Numerator jumlah pasien yang memakai obat oral aspirin pada pasien dengan
diagnosa Acut Myocard Infark
4 Denumerator jumlah pasien yang memakai obat oral aspirin pada pasien dengan
5 Rumus jumlah pasien diagnosa Acut Myocard Infark
denganpemakaianaspirin
x100%
jumlahseluruhJumlahpasiendengan
8 Alasan pemilihan Untuk mengetahui kepatuhan dokter dalam pemakaian aspirin pada pasien
indikator Acut Myocard Infark
Proses dan outcome
laporan
data
Pengumpulan Data

HeartFailure
1 Judul Indikator Pemakaian diuretik pada pasien heart failure
2 Tujuan Peningkatan Penatalaksanaan yang lebih baik pada pasien heart failure
Mutu
3 Numerator jumlah pemakaian diuretik pada pasien dengan diagnosa heart failure
4 Denumerator jumlah pemakaian diuretik pada pasien dengan diagnosa heart failure
5 Rumus
jumlah penderita heart failure yang diberikan terapi diuretik jumlah pasien
x100 %
yang dirawat dengan diagnosa heart failure
dalam bulan yang sama
7 Penanggung Jawab Bidang pelayanan medis
8 Alasan pemilihan Karena obat diuretik dapat membuang cairan berlebih dalam tubuh yang
indikator mengurangi edema yang disebabkan oleh heart failure.
Proses dan outcome
laporan
data
Pengumpulan Data
Nursing sensitive care(Decubitus)

1 Judul Indikator Angka kejadian Decubitus
2 Tujuan Peningkatan untuk mengurangi kejadian infeksi akibat perawatan di Rumah sakit
Mutu
3 Numerator jumlah pasien yang mengalami decubitus selama perawatan di rumah sakit
4 Denumerator Jumlah pasien yang mengalami decubitus selama perawatan di rumah sakit
5 Rumus
jumlahpasienyangmengalamidecubitus
⎛ ⎞
⎜ selamaperawatandirumahsakit ⎟ x100%
⎜jumlah pasien yang beresiko terkena decubitus ⎟
selama dalam perawatan
⎝ dirumahsakitdenganskalanorton14 ⎠
7 Penanggung Jawab Bidang pelayanan medis
8 Alasan pemilihan Mengurangi kejadian infeksi dirumah sakit yang sebenarnya bisa dicegah
indikator dengan perawatan pasien yang baik
Proses dan outcome
laporan
data
Pengumpulan Data

II. AREAMANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhikebutuhan
pasien
Ketersediaan obat Emergency di Ruang ResusitasiIGD
1 Judul Indikator Angka Ketersediaan obat Emergency di Ruang Resusitasi
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien dan meningkatkan
Mutu keselamatan pasien
3 Numerator ∑ Obat emergency yang tersedia
4 Denumerator ∑ Seluruh Obat emergency
5 Rumus Obat emergency yang tersedia
x100 %
Seluruh Obat emergency
6 Sumber Data IGD, Farmasi
7 Penanggung Jawab Karu IGD
8 Alasan pemilihan Untuk mengukur kelengkapan obat emergency dalam melkaukan
indikator tindakan darurat dengan cepat dan tepat.
12 Metodologi Laporan
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring IGD
16 Pengumpulan data dan  Dilaporkan dan Dianalisa setiap 3 bulansekali
analisa
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan olehperundang-undangan

Ketepatan waktu laporanDinkes
1 Judul Indikator Angka ketepatan waktu laporan Dinkes
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kinerja rekam medis dalam melakukan sistem pelaporan
Mutu yang telah ditetapkan undang undang
3 Numerator ∑ Laporan Dinkes yang dilaporkan < tgl 10 bulan berikut
4 Denumerator ∑ Seluruh Laporan Dinkes yang harus dilaporkan
5 Rumus Laporan Dinkes yang dilaporkan
< 10
x100%
Seluruh Laporan Dinkes yang harus dilaporkan
6 Sumber Data Inklusi :

Laporan RL Rekam Medik (buku ekspedisi pelaporan)
Rekapitulasi angka kesakitan Ranap dan Rajal
Surveilans Rajal dan Ranap
7 Penanggung Jawab Karu Rekam Medik
8 Alasan pemilihan Merupakan laporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
indikator

12 Metodologi Buku ekspedisi pelaporan
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Rekam Medik
16 Pengumpulan data dan  Laporan rekam medik dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Buku ekspedisi pelaporan
3. ManajemenResiko
Angka Kejadian tertusuk jarumsuntik
1 Judul Indikator Angka kejadian tertusuk jarum suntik
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya tingkat keselamatan kerja petugas dan kelengkapan
Mutu penggunaan APD
3 Numerator ∑ Petugas tertusuk jarum suntik
4 Denumerator ∑ Seluruh tindakan dengan jarum suntik
5 Rumus Petugastertusukjarumsuntik
x100%
Seluruh tindakan dengan jarum suntik
6 Sumber Data Inklusi : tertusuk jarum yang sudah terpakai untuk tindakan injeksi pasien
7 Penanggung Jawab Karu Rawat Inap, Ketua Panitia PPI
8 Alasan pemilihan Meningkatkan kehati-hatian petugas dalam memberikan tindakan pasien
indikator
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Ruang inap
15 Nilai Standar 0%
No Keterangan Tangg al
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst
Kejadian Tertusuk jarum
………………
……………

4. Manajemen penggunaan sumberdaya
Utilisasi USG 4D
1 Judul Indikator Utilisasi USG 4 D
2 Tujuan Peningkatan Menilai tentang efektifitas dan efisiensi penggunaan USG 4 D
Mutu
3 Numerator ∑ Angka penggunaan sebenarnya
4 Denumerator ∑ Angka penggunaan seharusnya
5 Rumus Angka penggunaan sebenarnya
x100 %
Angka penggunaan seharusnya
7 Penanggung Jawab Karu Radiologi
8 Alasan pemilihan Untuk mengetahui tingkat efisiensi dan efektifitas dari pembelian USG
indikator 4D
12 Metodologi Laporan pemeriksaan USG di Radiologi
Pengumpulan Data
15 Nilai Standar ≥ 80 %
18 Alat Audit Laporan pemeriksaan USG di Radiologi

5. Harapan dan kepuasan pasien dankeluarga
Angka Kepuasan pasien terhadap pelayanan RumahSakit
1 Judul Indikator Angka Kepuasan Pasien terhadap pelayanan RS
2 Tujuan Peningkatan Tergambar akan penilaian pasien dan keluarga pasien terhadap mutu
Mutu pelayanan di semua lini pelayanan di rumah sakit
3 Numerator ∑ Pasien yang puas mendapatkan pelayanan di rs
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang dilayani
5 Rumus Pasienyangpuasmendapatkanpelayanandirs
x100%
Seluruh pasien yang dilayani
6 Sumber Data Angket Survey
7 Penanggung Jawab Kabid Pelayanan Medis
8 Alasan pemilihan Monitoring terhadap pelayanan rumah sakit kepada pasien dan
indikator keluarga pasien
12 Metodologi Angket survey
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Ruang Inap SedapMalam
Ruang Inap Anggrek
Ruang InapMelait
Ruang InapMawar
16 Pengumpulan data dan  Angket survey dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Angket survey
6. Harapan dan kepuasanstaf

Tingkat kepuasan perawat danbidan
1 Judul Indikator Angka Kepuasan perawat dan bidan terhadap manajemen
2 Tujuan Peningkatan Tergambar akan penilaian perawat dan bidan pasien terhadap mutu
Mutu pelayanan manajerial di rumah sakit
3 Numerator ∑ Perawat dan bidan yang puas terhadap kinerja menajemen
4 Denumerator ∑ Seluruh Perawat dan Bidan
5 Rumus Perawat dan bidan yang puas terhadap kinerja menajemen
x100 %
Seluruh Perawat dan Bidan dengan status karyawan tetap
6 Sumber Data AngketSurvey
Survey dilakukan kepada para perawat dan atau bidan dengan status
karyawantetap
7 Penanggung Jawab Kepala Bagian Kesekretariatan
8 Alasan pemilihan Monitoring kepuasan petugas medis terhadap manajemen
indikator
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Seluruh ruang inap, ICU, Kamar Operasi dan RR, IGD, Poli Rawat
Jalan

7. Demografi pasien dan diagnosaklinis
Adanya laporan 10 besar penyakit padaRS
1 Judul Indikator Adanya laporan 10 besar penyakit RS
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya akan kinerja rekam medik dalam membuat sebuah
Mutu pelaporan terkati jumlah penyakit
3 Numerator ∑ Laporan 10 besar penyakit
4 Denumerator ∑ Laporan 10 besar penyakit
5 Rumus Laporan 10 besar penyakit
x100 %
Laporan 10 besar penyakit
6 Sumber Data Laporan rekam medik
8 Alasan pemilihan Merupakan salah bentuk tanggung jawab rekam medis kepada
indikator manajemeen untuk melaporkan jumlah penyakit yang telah dilayani
12 Metodologi Laporan 10 besar penyakit
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan data dan  Laporan 10 besar penyakit setiap 1bulan
Ditempel pada ruang / unit terkait
18 Alat Audit Laporan 10 besar penyakit
8. Manajemenkeuangan
Cost RecoveryRate
1 Judul Indikator Coste Recovery
2 Tujuan Peningkatan Tergambar mutu kinerja bagian keuangan dan akuntansi dalam
Mutu mengelola aspek keuangan rumah sakit, sehingga rumah sakit bisa
dikatakan sehat
3 Numerator ∑ Pendapatan Fungsional
4 Denumerator ∑ Pembelanjaan operasional
5 Rumus PendapatanFungsional
x100%
Pembelanjaan operasional
6 Sumber Data Laporan Keuangan
7 Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan
8 Alasan pemilihan Untuk lebih meningkatkan mutu keuangan rumah sakit
indikator
10 Jangka waktu laporan Tiap bulan
11 Frekuensi penilaian data Tiap 3 bulan
12 Metodologi Hasil dari Laporan kegiatan Bagian Keuangan
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Bagian Keuangan
15 Nilai Standar ≥ 60%
16 Pengumpulan data dan  Laporan BagKeuangan
18 Alat Audit Laporan Bag Keuangan

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalahbagi
keselamatan pasien, keluarga danstaf
Kamar mandi dengan pegangan tangandidalamnya
1 Judul Indikator Kamar mandi dengan pegangan tangan didalamnya
2 Tujuan Peningkatan Untuk meningkatkan mutu sarana dan prasarana sesuai dengan standar
3 Numerator ∑ Kamar mandi dengan pegangan tangan didalamnya
4 Denumerator ∑ Seluruh kamar mandi yang tersedia si rs
5 Rumus Kamar mandi dengan pegangan tangan didalamnya
x100 %
Seluruh kamar mandi yang tersedia si rs
6 Sumber Data Laporan Bagian Umum dan IPSRS
7 Penanggung Jawab Kepala Bagian Umum
8 Alasan pemilihan Meningkatkan kelengkapan sarana dan prasarana sesuai dengan
indikator standart akreditasi
10 Jangka waktu laporan Tiap 3 bulan
12 Metodologi Hasil dari Laporan kegiatan Bagian Umum
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Semua kamar mandi tersedianya di RS
16 Pengumpulan data dan  Laporan BagUmum
18 Alat Audit Laporan Bag Umum

III. AREA SASARAN KESELAMATANPASIEN
1. Ketepatan identifikasipasien
Pasien terpasang gelangidentitas
1 Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan keselamatan pasien dan meningkatkan kualitas
Mutu pelayanan
3 Numerator ∑ Pasien yang terpasang gelang identitas dengan benar dan tepat
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang sedang rawat inap
5 Rumus Pasienyangterpasanggelangidentitas
denganbenardantepat
x100%
Seluruhpasienyangsedangrawatinap
6 Sumber Data Pasien Safety

Inklusi :
Seluruh pasien yang sedang menjalani perawatan harus terpasang
gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin, yaitu :
 Gelang warna Biru untuk pasien Lakilaki
 Gelang warna Pink untuk pasienPerempuan
 Gelang identitas pasien minimal menggunakan 2 (dua) identitas,
yaitu : Nama Pasien dan No RekamMedis
7 Penanggung Jawab Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
8 Alasan pemilihan Area Sasaran Keselamatan Pasien
indikator
12 Metodologi Sampling
Pengumpulan Data
13 Target sample 5 Pasien tiap 1 minggu
14 Area Monitoring Semua ruang inap
16 Pengumpulan data dan  Sensus harian dan dilaporkan tiap 1bulan
Audit Gelang Pengenal pada pasien Rawat Inap
Tanggal: Ruang Rawat :

Pertanyaan Pilihan jawaban 1 2 3 4 5
Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi? Ya/tidak
Nama gelang pengenal Biru Ya/tidak
Merah muda Ya/tidak
Lainnya Sebutkan
Nama gelang alergi Merah Ya/tidak
Nama gelang resiko jatuh Kuning Ya/tidak
Apakah gelang pengenal ini benar? Ya/tidak
Sisi gelang pengenal Pergelangan tangan Ya/tidak
Lainnya Sebutkan
Sesuai gelang pengenal Baik Ya/tidak
Cukup Ya/tidak
Buruk Ya/tidak
Dapat dibaca Ya/tidak
Nama depan Ya/tidak
Nama akhir Ya/tidak
Tanggal lahir Ya/tidak
Nomor rekam medis Ya/tidak
Alergi
Tingkat resiko jatuh
Informasi tambahan pada gelang pengenal yang perlu Sebutkan

2. Peningkatan komunikasi yangefektif
KelengkapanpengisiankonsultasilewatteleponsesuaidenganSBAR
1 Judul Indikator Kelengkapan pengisian konsultasi lewat telepon sesuai dengan SBAR
2 Tujuan Peningkatan Untuk meningkatkan kualitas hasil konsultasi dan mengingkatkan mutu
Mutu pelayanan serta keselamatan pasien
3 Numerator ∑ Konsultasi lewat telepon yang ditulis sesuai dengan SBAR
4 Denumerator ∑ Seluruh konsultasi lewat telepon
5 Rumus KonsultasilewatteleponyangditulissesuaidenganSBAR
x100%
Seluruh konsultasi lewat telepon
6 Sumber Data  Sampling Berkas rekammedis
 Semua konsultasi lewat telepon harus dilakukan dengan metode
SBAR, dan harus diverifikasi ulang oleh pemberi perintah dengan
membubuhkan tanda tangan dannama
7 Penanggung Jawab Komite Medik
8 Alasan pemilihan Area SKP
indikator
11 Frekuensi penilaian Tiap 1 bulan
data
12 Metodologi Telaah berkas rekam medik
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan data  Telaah berkas rekam medik dan dilaporkan tiap 1bulan
Evaluasi
18 Alat Audit Telaah berkas rekam medik

3. Peningkatan keamananobat
Angka Kesalahan penyerahan obat rawat inap difarmasi
1 Judul Indikator Angka Kesalahan penyerahan obat rawat inap di farmasi
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya tingkat ketelitian dan keakuratan petugas farmasi dalam
Mutu memberikan obat kepada pasien rawat inap
3 Numerator ∑ Penyerahan obat pada pasien rawat inap yang salah pasien
4 Denumerator ∑ Seluruh penyerahan obat pada pasien rawat inap
5 Rumus Penyerahan obat pada pasien rawat inap
yangsalahpasien
x100%
Seluruhpenyerahanobatpadapasienrawatinap
6 Sumber Data Inklusi : Penyerahan obat pasien rawat inap yang dilakukan di farmasi.
7 Penanggung Jawab Karu Farmasi
indikator
12 Metodologi Sensus Harian dan KTD
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Farmasi
15 Nilai Standar 0%
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst
Kejadian salah obat rawat inap
………………………
………………………

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasienoperasi
Angka tidak ada kejadian salah lokasioperasi
1 Judul Indikator Angka tidak ada kejadian salah lokasi operasi
2 Tujuan Peningkatan Untuk meningkatkan kualitas mutu pelayanan dan meningkatkan
Mutu keselamatan pasien di kamar operasi
3 Numerator ∑ Lokasi operasi yang ditandai dengan tepat
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien operasi
5 Rumus Lokasi operasi yang ditandai dengan tepat
x100 %
Seluruh pasien operasi
6 Sumber Data Inklusi : Semua pasien yang akan dilakukan operasi / pembedahan
harus dimarking dengan tanda X dengan Spidol warna Hitam. Kecuali
pasien yang akan menjalani pembedahan pada organ tunggal pada
tubuh pasien
8 Alasan pemilihan 6 area SKP
indikator
Pengumpulan Data
15 Nilai Standar 0%
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst
Ketepatan Tanda Lokasi Operasi

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanankesehatan
Angka Kepatuhan Cuci tangan padapetugas
1 Judul Indikator Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas
2 Tujuan Peningkatan
Mutu Untuk meningkatkan kepatuhan cuci tangan pada petugas.
3 Numerator ∑ petugas yang melakukan cuci tangan sesuai 5 moment, 6 langkah
4 Denumerator ∑ seluruh petugas yang cuci tangan
5 Rumus □ petugas yang melakukan cuci tangan
sesuai5moment,6langkah
x100%
□ Seluruh petugas yang cuci tangan
6 Sumber Data Inklusi :

 kepatuhan dalam cuci tangan meliputi tata cara cucitangan yang
benar sesuai standar WHO baik dengan Handscrub maupun dengan
air mengalir. Dengan Handscrub durasi waktu 20 – detik dengan 6
langkah.Denganairmengalirdurasi40– 60detikdengan6 langkah
 semua petugas yang melakukan cucitangan
7 Penanggung Jawab Anie Ismowati Mufidah, Amd Kep
8 Alasan pemilihan Area SKP dan meminimalkan inos terkait pelayanan
indikator
Pengumpulan Data
13 Target sample 100 orang petugas yang melakukan cuci tangan
14 Area Monitoring Ruang rawat inap pasien dan poli rawat jalan
16 Pengumpulan data dan  Data dikumpulkan perhari, di rekap tiap bulan dan dianalisis tiap3
analisa bulan.
18 Alat Audit Daftar tilik kepatuhan cuci tangan (terlampir)

6. Pengurangan resikojatuh
Angka tidak adanya kejadian pasienjatuh
1 Judul Indikator Angka tidak adanya kejadian pasien
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dan kepedulian petugas
Mutu akan keadaan pasien yang sedang dirawat
3 Numerator ∑ Pasien jatuh
4 Denumerator ∑ Semua pasien dengan resiko jatuh
5 Rumus Pasienjatuh
x100%
Semua pasien dengan resiko jatuh
6 Sumber Data Inklusi : -
semua pasien dengan resiko jatuh yang telah mendapatkan asesmen
awal dan ulang dengan kriteria :
Morse : Resiko sedang dengan skor 25 – 50
Resiko Tinggi dengan skor ≥ 51
Humpty Dumpty : Resiko rendah dengan skor 1 – 11
Resiko tinggi dengan skor ≥ 12
7 Penanggung Jawab Seluruh Kepala Ruang Inap
indikator
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Seluruh ruang inap
16 Pengumpulan data dan  Sensus Harian dan dilaporkan tiap 1bulan
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst
Kejadian Pasien jatuh
………………….
C. Indikator MutuUnit
No Unit Kerja Indikator Mutu
1 IGD 1. Angkakelengkapanasesmenawalolehdokter<24jam
2. Angka kesalahan pemberianobat
3. Angka kelengkapan InformConsent
4. AngkaKetersediaanobatemergencydiruangresusitasiIGD
5. Angka Ketepatan waktu laporan insiden keselamatanpasien
IGD ≤ 24jam
6. Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayananIGD
7. Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima
instruksi verbal melaluitelpon
8. AngkaKepatuhanmelakukanPenandaanlokasioperasi
9. Angka tidak adanya kejadian pasienjatuh
10. PelayananIGD
11. Kemampuanmenanganilifesavinganakdandewasa
12. Pemberian pelayanan gawat darurat yang bersertifikatyang

masih berlaku BLS/PPGD/GELS ALS
13. Respon Time Pelayanan Dokter < 5 menit kepada pasien
2 Farmasi 1. AngkaKesalahanpenyerahanobatrawatinapdifarmasi
2. Angka Kepatuhan penulisan resep sesuai dengan
formularium
3. Angka Ketepatan waktu laporan PsikotropikNarkotik
4. Angka Kepuasan pasien terhadap pelayananfarmasi
5. Angka kepatuhan penyimpanan elektrolitpekat
6. Waktu tunggu pelayanan obatjadi
7. Waktu tunggu pelayanan obatracikan
3 Laboratorium 1. Angka kegagalan pengambilan sampeldarah
2. Angka kerusakan bahanpemeriksaan
3. Waktutunggupemeriksaantidaklebihdariyangditetapkan
4. Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
laboratorium
4 Gizi 1. Angka Konsultasi gizi rawatinap
2. Angka keterlambatan penyediaan makanan padapasien baru
dengan waktu > 15menit
3. Angka kesalahan pemberianmakanan
4. Angka penolakanmakanan
5 Rawat Inap 1. Angka Kesalahan peresepanobat
2. Angka kejadianPlebhitis
3. Angka kejadianILO
4. Angka KejadianDekubitus
5. Angka Kelengkapan InformConsent
6. Angka Kejadian ReaksiTransfusi
7. Angka Kejadian tertusuk jarumsuntik
8. Angka Kepuasan pelanggan terhadappelayanan
9. Angka Ketepatan mengidentifikasipasien
10. Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima
instruksi verbal melaluitelpon
11. Angka tidak adanya Kejadian pasienjatuh
6 Ponek 1. Angka kematian ibu karenaeklampsi
2. Angka kematian ibu karenaperdarahan
3. Angkakematianibukarenasepsis
4. AngkaibumelahirkandenganSC
5. Angka kematian bayi baru lahir ≤ 2000gr
7 Unit Intensive 1. Pemberi pelayanan unitintensif
2. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama <72jam
8 Rekam Medik 1. WaktupenyediaandokumenRekamMedikpelayananRawat
Jalan
2. WaktupenyediaandokumenRekamMedikpelayananRawat
Inap
3. Angka Kelengkapan InformedConsent
4. Angka Ketepatan waktu laporan RekamMedik
5. Angka Ketepatan waktu laporanDinkes
6. AngkaKepuasanPelanggankepadapelayananRekamMedik
9 Kamar Operasi 1. Angka Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2hari
2. Angka kematian pada saatoperasi

3. Angkaketepatanmarkingoperasipadasisibidangyangakan di
lakukanoperasi
4. Angka kelengkapan inform consentpembedahan
5. Angka kelengkapan laporanoperasi
6. Angka kelengkapan laporananastesi
7. Angkapengisianlembartimbangterimadarirecoveryroom
8. Angka Keberhasilan pembiusan General Anestesi dengan
ETT
10 Manajemen 1. TindakLanjutpenyelesaianhasilpertemuandirekturdengan
para pejabatstruktural
2. Kelengkapan Laporan Akuntabilitaskinerja
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikanpangkat
4. Ketepatan waktu pengurusan gajiberkala
5. Karyawanyangmendapatpelatiahanminimal30jam
6. CostRecovery
7. Ketepatan Waktu penyusunanLaporan
8. Ketepatan waktu pemberian imbalan ( insentif ) sesuai
kesepakatanwaktu
11 K3 Kesling 1. Baku mutu limbahcair
2. Pengelolaan limbah padat sesuai denganaturan
12 Radiologi 1. Angka KerusakanFilm
2. AngkaKejadianPengulanganPemeriksaanFotoXRay
3. Waktu tunggu hasil fotoThorax
13 Poli Rawat Jalan 1. Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Poli rawat
jalan
2. ResponTimePelayananDokter<15menitkepadapasien
3. Angka penemuan pasien baru BTApositif
4. Angka keberhasilan pengobatanTB
14 Laundry Tidak adanya kejadian linen yang hilang
D. Profil Indikator MutuUnit

1. IGD
a. Angka kelengkapan asesmen awal oleh dokter < 24jam
1 Judul Indikator Angka Kelengkapan Assessmen awal oleh dokter < 24 jam
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kepatuhan dalam mengisi berkas rekam medik asesmen
Mutu awal dan meningkatkan mutu kelengkapan pengisian berkas rekam medik
3 Numerator ∑ Berkas Assessmen awal < 24 jam yang lengkap
4 Denumerator ∑ Seluruh Assessmen awal pasien sebelum masuk ruang inap
5 Rumus Kelengkapan Assessmen awal < 24
x100%
SeluruhAssessmenawalpasiensebelummasukruanginap
6 Sumber Data Berkas rekam medik asesment awal dokter IGD
Inklusi : Berkas assesment awal oleh dokter pada pasien IGD sebelum
masuk ruang inap
7 Penanggung Jawab Karu UGD
8 Alasan pemilihan Angka Ketidaklengkapan Catatam Medik tinggi.
indikator
Proses dan outcome
12 Metodologi Sampling / telaah berkas assesment awal oleh dokter IGD
Pengumpulan Data

ukuran sampel
16 Pengumpulan data dan  Sampling / telaah berkas dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Sampling / telaah berkas assesment awal oleh dokter IGD
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
Angka kelengkapan assesmen awal dalam 24 jam
Angka kesalahan pemberian obat
Angka kelengkapan inform consent
Angka Ketersediaan obat emergency di ruang resusitasi
IGD
Angka Kejadian tertusuk jarum suntik
Angka Ketepatan memasang gelang identitas pasien
Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima
instruksi verbal melalui telpon
Angka Kepatuhan melakukan Penandaan lokasi operasi
Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh
b. Angka kesalahan pemberianobat

1 Judul Indikator Angka kesalahan pemberian obat
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu pelayanan IGD sesuai dengan indikasi dan diagnosa
Mutu penyakit
3 Numerator ∑ Pasien yang diberikan obat tidak sesuai dengan resep
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang diberi yang diberi obat
5 Rumus Pasien yang diberikan obat tidak sesuai dengan resep
x100%
Seluruhpasienyangdiberiyangdiberiobat
6 Sumber Data Inklusi : Pasien yang datang ke IGD kemudian diputuskan untuk rawat
inap oleh dokter IGD dan pemberian obat di IGD
7 Penanggung Jawab Dokter IGD
8 Alasan pemilihan Salah satu dari 6 SKP
indikator
10 Jangka waktu laporan Setiap bulan dan KNC
11 Frekuensi penilaian data Setiap Bulan dan KNC
Pengumpulan Data
ukuran sampel
15 Nilai Standar 0%
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
IGD

c. Angka kelengkapan InformConsent

1 Judul Indikator Angka kelengkapan Inform Consent
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu kelengkapan pengisian berkas rekam medis terutama
Mutu inform consent setelah pasien mendapatkan informasi
3 Numerator ∑ Berkas IC yang lengkap
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang diberikan inform consent
5 Rumus Berkas IC yang lengkap
x100 %
Seluruh pasien yang diberikan inform consent
6 Sumber Data Inklusi : Semua pasien di IGD yang mendapatkan tindakan medis invasif
8 Alasan pemilihan Angka Ketidaklengkapan Catatam Medik tinggi
indikator
Pengumpulan Data
13 Target sample dan 1. Jika ukuran populasinya diatas > 100, maka sample20%,
ukuran sampel 2. Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%
3. Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100%
16 Pengumpulan data dan  Sampling dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Sampling
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
IGD

d. Angka Ketersediaan obat emergency di ruang resusitasiIGD
1 Judul Indikator Angka Ketersediaan obat Emergency di Ruang Resusitasi IGD
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien dan meningkatkan
3 Numerator ∑ Stok obat emergency yang tersedia
4 Denumerator ∑ Seluruh Obat emergency
5 Rumus Stok obat emergency yang tersedia
x100 %
Seluruh Obat emergency
6 Sumber Data IGD, Farmasi
Inklusi : Laporan Farmasi tentang stok obat emergency di Resusitasi IGD
8 Alasan pemilihan
indikator
12 Metodologi Laporan bulanan Farmasi dan Audit
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan data dan  Audit dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Audit
e. AngkaKetepatanwaktulaporaninsidenkeselamatanpasienIGD≤24jam
1 Judul Indikator Angka Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien IGD ≤ 24 jam
2 Tujuan Peningkatan Menggambarkan kecepatan dan ketepatan dalam melaporkan kejadian
Mutu terkait IKP
3 Numerator ∑ Laporan IKP IGD yang dilaporkan dalam 24 jam
4 Denumerator ∑ Seluruh IKP yang terjadi
5 Rumus Laporan IKP IGD yang dilaporkan dalam 24 jam
x100%
SeluruhIKPyangterjadi
6 Sumber Data Survey / telaah Dokumen Laporan IKP
7 Penanggung Jawab Karu IGD dan petugas penanggung jawab tertunjuk
8 Alasan pemilihan Kewajiban semua karyawan utnuk semua kejadian (IKP) kurang dari 24
indikator jam
10 Jangka waktu laporan Setiap bulan dan IKP
11 Frekuensi penilaian data Setiap Bulan dan IKP
12 Metodologi Survey Dokumen Laporan
Pengumpulan Data
ukuran sampel
16 Pengumpulan data dan  Survey / telaah Dokumen Laporan IKP dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Survey / telaah Dokumen Laporan IKP

f. Angka Kejadian tertusuk jarumsuntik
Mutu penggunaan APD
x100%
7 Penanggung Jawab Karu Rawat Inap, Karu IGD,
indikator
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Ruang inap, IGD
15 Nilai Standar 0%
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
IGD

g. Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayananIGD
1 Judul Indikator Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan IGD
Mutu pelayanan di IGD
3 Numerator ∑ Pasien yang puas mendapatkan pelayanan di IGD
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang dilayani IGD
5 Rumus PasienyangpuasmendapatkanpelayanandiIGD
x100%
Seluruh pasien yang dilayani IGD
8 Alasan pemilihan Untuk mengukur tingkat kepuasan pasien yang mendapatkan pelayanan
indikator IGD
Pengumpulan Data
18 Alat Audit Angket survey (terlampir)

h. Angka Ketepatan memasang gelang identitaspasien
1 Judul Indikator Angka ketepatan memasang gelang identitas identitas
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan keselamatan pasien dan meningkatkan kualitas pelayanan
Mutu
3 Numerator ∑ Gelang identitas yang terpasang pada pasien yang tepat
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien IGD yang akan masuk ruang perawatan
5 Rumus Gelangidentitasyangterpasangpadapasienyangtepat
x100%
Seluruh pasien IGD yang akan masuk ruang perawatan
6 Sumber Data 1. Pasien Safety dan IGD
2. Seluruh pasien yang akan masuk ruang inap perawatan harus terpasang
gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin, yaitu:
 Gelang warna Biru untuk pasien Lakilaki
 Gelang warna Pink untuk pasienPerempuan
 Gelang identitas pasien minimal menggunakan 2 (dua)identitas,
yaitu : Nama Pasien dan No RekamMedis
7 Penanggung Jawab Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien, Karu IGD dan Rekam Medis
8 Alasan pemilihan Merupakan salah satu dari 6 SKP
indikator
10 Jangka waktu laporan Tiap 1 bulan dan Laporan IKP
11 Frekuensi penilaian data Tiap 1 bulan dan Laporan IKP
Pengumpulan Data
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
IGD

i. AngkaKepatuhanmelakukanCABAKsaatmenerimainstruksiverbalmelalui
telpon
1 Judul Indikator Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal
melalui telpon
3 Numerator ∑ Konsultasi lewat telpon sesuai dengan CABAK dan SBAR
5 Rumus Konsultasi lewat telpon sesuai dengan CABAK dan SBAR Seluruh
x100 %
konsultasi lewat telepon
6 Sumber Data  Sampling Telaah Berkas rekammedis
 Semua konsultasi lewat telepon harus dilakukan denganmetode
CABAK, dan harus diverifikasi ulang oleh pemberi perintah dengan
membubuhkan tanda tangan dan nama sesuai dengan SBAR
indikator
12 Metodologi Telaah berkas rekam medik
Pengumpulan Data
13 Target sample 1. Jika ukuran populasinya diatas > 100, maka sample20%,
2. Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%
3. Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100%
16 Pengumpulan data dan  Sampling Telaah berkas rekam medik dan dilaporkan tiap 1bulan
18 Alat Audit Sampling Telaah berkas rekam medik
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
IGD

j. Angka Kepatuhan melakukan Penandaan lokasioperasi
1 Judul Indikator Angka Kepatuhan melakukan Penandaan lokasi operasi
Mutu keselamatan pasien di IGD dan Kamar Operasi
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien IGD yang akan dilakukan tindakan operasi
5 Rumus Lokasioperasiyangditandaidengantepat
x100%
Seluruh pasien IGD yang akan dilakukan tindakan operasi
6 Sumber Data Pasien Safety, IGD
Inklusi : Semua pasien IGD yang akan dilakukan operasi / pembedahan
harus dimarking dengan tanda X dengan Spidol warna Hitam. Kecuali
pasien yang akan menjalani pembedahan pada organ tunggal pada tubuh
pasien
indikator
Pengumpulan Data
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
IGD

k. Angka tidak adanya kejadian pasienjatuh
1 Judul Indikator Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dan kepedulian petugas akan
Mutu keadaan pasien yang sedang dirawat
3 Numerator ∑ Pasien resiko jatuh yang tidak jatuh
5 Rumus Pasien resiko jatuh yang tidak jatuh
x100 %
6 Sumber Data Inklusi : semua pasien dengan resiko jatuh yang telah mendapatkan
asesmen awal dan ulang dengan kriteria :
indikator
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan data dan  Sensus Harian dan dilaporkan tiap 1bulan
18 Alat Audit Sensus Harian (seperti di lampiran Sensus Harian IGD)
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
IGD

l. PelayananIGD
1 Judul Indikator Pelayanan IGD
2 Tujuan Peningkatan Tersedianya pelayanan IGD RSI NU selama 24 jam
Mutu
3 Numerator ∑ Kumulatif jam buka IGD dalam satu bulan
4 Denumerator ∑ Hari dalam satu bulan
5 Rumus Kumulatif jam buka IGD dalam satu bulan
Hari dalam satu bulan x100 %
6 Sumber Data Laporan Bulanan IGD
8 Alasan pemilihan Standar pelayanan Standar Pelayanan Minimal
indikator
12 Metodologi Laporan bulanan
Pengumpulan Data
15 Nilai Standar 24 jam
16 Pengumpulan data dan  LaporanBulanan
18 Alat Audit Laporan IGD
m. Kemampuan menangani life saving anak dandewasa

1 Judul Indikator Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya RS dalam meberikan pelyanan gawat darurat
Mutu
3 Numerator ∑ Kumulatif pasien yang mendapatkan pertolongan life saving di IGD
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di IGD
5 Rumus Kumulatif pasien yang mendapatkan
pertolonganlifesavingdiIGD
x100%
Seluruh pasien yang membutuhkan
penanganan life saving di IGD
6 Sumber Data Rekam Medik IGD
indikator
12 Metodologi Laporan IGD
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan data dan  LaporanBulanan

n. Pemberian pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELSALS
1 Judul Indikator Pemberian pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS ALS
2 Tujuan Peningkatan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga yang berkompeten dalam
Mutu bidang kegawatdaruratan
3 Numerator ∑ Tenaga yang berserttifikat BLS/PPGD/GELS ALS
4 Denumerator ∑ Seluruh tenaga yang memberikan pelyanan kegawatdaruratan
5 Rumus
∑Tenaga yang bersertti ika BLS/PPGD/GELS ALS
x100 %
∑Seluruh tenaga yang memberikan
pelayanan kegawatdaruratan
6 Sumber Data Kepegawaian
indikator
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan data dan Laporan dan dianalisa setiap 1 tahun sekali
analisa
o. Respon Time Pelayanan Dokter < 5 menit kepadapasien

1 Judul Indikator Respon Time Pelayanan Dokter ≤ 5 menit
2 Tujuan Peningkatan Untuk kesinambungan antara mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Mutu
3 Numerator ∑ Pasien yang ditangani dokter ≤ 5 menit
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang dilayani dokter di IGD
5 Rumus Pasienyangditanganidokter≤5
x100%
Seluruh pasien yang dilayani dokter di IGD
6 Sumber Data Laporan IGD
7 Penanggung Jawab Kasi IGD
indikator
Pengumpulan Data
15 Nilai Standar < 5 menit
16 Pengumpulan data dan  Laporan IGD dan dilaporkan setiap 1bulan

Bulan :………………………………………………
Tahun : ……………………………………………..
p. AlatAudit/SensusHarian UnitKerja:…………………………………………
No Indikator Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

1 Angka kelengkapan assesmen awal
dalam 24 jam
2 Angka kesalahan pemberian obat
3 Angka kelengkapan inform consent
4 Angka Ketersediaan obat
emergency di ruang resusitasiIGD
Angka Ketepatan waktu laporan
5 insiden keselamatan pasien IGD
dalam 24 jam
6
Angka Kejadian tertusuk jarum
suntik
7 Angka Kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan IGD
8 Angka Ketepatan memasang gelang
identitas pasien
Angka Kepatuhan melakukan
9 CABAK saat menerimainstruksi
verbal melalui telpon
10
Penandaan lokasi operasi
11 Angka tidak adanya kejadian pasien
jatuh
12
13
14
15
16
Karu IGD Penanggungjawab Mutu Unit
(………………………………..) (………………………………..)
PanduanIndikatorMutu Halaman 56
2. Farmasi
a. Angka Kesalahan penyerahan obat rawat inap difarmasi
1 Judul Indikator Angka Kesalahan penyerahan obat rawat inap di farmasi
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya tingkat ketelitian dan keakuratan petugas farmasi dalam
Mutu memberikan obat kepada pasien rawat inap
3 Numerator ∑Penyerahan obat rawat inap salah pasien
4 Denumerator ∑ Seluruh penyerahan obat pada pasien rawat inap
5 Rumus Penyerahanobatrawatinapsalahpasien
x100%
Seluruh penyerahan obat pada pasien rawat inap
6 Sumber Data Sensus harian dan Laporan KTD
7 Penanggung Jawab Karu Farmasi
8 Alasan pemilihan Salah satu dasri 6 SKP
indikator
12 Metodologi Sensus Harian dan Laporan KTD
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Farmasi
15 Nilai Standar 0%
16 Pengumpulan data dan  Sensus harian dan Laporan KTD dan dilaporkan tiap 1bulan
18 Alat Audit Sensus Harian dan Laporan KTD
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
Angka Kesalahan penyerahan obat rawat inap di farmasi
Angka ketepatan identifikasi pasien
…………………………………………………..
…………………………………………………

b. Angka Kepatuhan penulisan resep sesuai denganformularium
1 Judul Indikator Angka kepatuhan penulisan resep sesuai dengan formularium
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kepatuhan dokter menulis resep sesuai dengan formularium
Mutu
3 Numerator ∑ Penulisan resep yang masuk dalam formularium
4 Denumerator ∑ Seluruh resep yang dilayani di unit farmasi yang sesuai dengan
formularium
5 Rumus
Penulisan resep yang masuk dalam formularium
x100 %
Seluruh resep yang dilayani di unit farmasi
yang sesuai dengan formularium
6 Sumber Data Laporan Farmasi
7 Penanggung Jawab Kepala Unit Farmasi
8 Alasan pemilihan Rendahnya penulisan resep dokter yang sesuai dengan formularium
indikator
12 Metodologi Laporan Bulanan
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring Unit Farmasi
16 Pengumpulan data dan  Laporan Farmasi dilaporkan setiap 1bulan
17 Hasil Laporan Evaluasi Laporan Bulanan dan Sosialisasi pada rapat
18 Alat Audit Laporan Bulanan
c. Angka Ketepatan waktu laporan PsikotropikNarkotik

1 Judul Indikator Angka Ketepatan waktu laporan obat Psikotropik-Narkotik setiap 1 bulan
2 Tujuan Peningkatan Menggambarkan kecepatan dan ketepatan dalam melaporkan penggunaan
Mutu obat Psikotropik-Narkotik dalam 1 bulan
3 Numerator ∑ Laporan obat Psikotropik-Narkotik yang dilaporkan ≤ tanggal 15 bulan
berikut
4 Denumerator ∑ Seluruh laporan obat psikotropik narkotik yang dilaporkan ≤ tanggal 15
bulan berikut
5 Rumus Laporan obat Psikotropik − Narkotik yang
dilaporkan≤tanggal15bulanberikut
x100%
Seluruh laporan obat psikotropik narkotik yang
dilaporkan ≤ tanggal 15 bulan berikut
6 Sumber Data Laporan Farmasi
Inklusi : laporan lewat email danviapos tanggal 15 bulanberikut
8 Alasan pemilihan Salah satu kewajiban yang disyaratkan oleh perundang - undangan
indikator
12 Metodologi Laporan bulanan
Pengumpulan Data
ukuran sampel
16 Pengumpulan data dan  Laporan bulanan dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Laporan bulanan

d. Angka Kepuasan pasien terhadap pelayananfarmasi
1 Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan unit farmasi
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya penilaian pasien dan keluarga pasien terhadap mutu
Mutu pelayanan di semua lini pelayanan unit farmasi
3 Numerator ∑ pasien yang puas mendapatkan pelayanan di unit farmasi
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang dilayani di unit farmasi
5 Rumus PX yang puas mendapatkan pelayanan di unit farmasi
x100 %
6 Sumber Data Angka survey
8 Alasan pemilihan Untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan unit farmasi
indikator
Pengumpulan Data
ukuran sampel
e. Angka kepatuhan penyimpanan elektrolitpekat

1 Judul Indikator Angka Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
2 Tujuan Peningkatan Untuk meningkatkan keamanan terhadap penyimpanan elektrolit pekat
Mutu
3 Numerator ∑ Obat elektrolit pekat yang disimpan ditempat yang tepat
4 Denumerator ∑ Seluruh obat elektrolit pekat yang terseimpan tempat penyimpanan
elektrolit pekat
5 Rumus
□Penyimpananelektrolitpekatditempatyangtepat
x100%
□ Seluruh obat elektrolit pekat yang terseimpan
di tempat penyimpanan elektrolit pekat
6 Sumber Data Laporan supervisi bulanan unit farmasi
8 Alasan pemilihan Untuk meminimalkan persediaan obat elektrolit pekat selain di farmasi
indikator
12 Metodologi Laporan supervisi bulanan unit farmasi
Pengumpulan Data
ukuran sampel
16 Pengumpulan data dan Laporan supervisi bulanan unit farmasi
analisa Dianalisa setiap 6 bulan sekali
18 Alat Audit Laporan supervisi bulanan unit farmasi

f. Waktu tunggu pelayanan obatjadi
1 Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan obat jadi
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan kepuasan pasien terkait dengan pelayanan yang cepat dan
Mutu tepat
3 Numerator ∑ Lembar resep obat jadi yang penyerahannya >30 menit
4 Denumerator ∑ Seluruh lembar resep obat jadi
5 Rumus Lembar resep obat jadi yang penyerahannya
>30 x100%
Seluruh lembar resep obat jadi
6 Sumber Data Eksklusi : persediaan obat di ruang peracikan habis, kesalahan hitung dosis
sehinngga harus diulang, ditemukan kesalahan membaca resep sehingga
harus memulai dari proses awal
Inklusi :
 Dihitung dengan tenggang waktu dari resep dientrikan petugas dan
pasien menyetujui dari biaya yang harus dibayar sampai pasien
menerima obatjadi
 Penyerahan obat jadi kepada pasien rawat inap < 30menit
8 Alasan pemilihan Monitoring pelayanan farmasi
indikator
11 Frekuensi penilaian data 3 Bulan sekali
12 Metodologi Survey
Pengumpulan Data
ukuran sampel
16 Pengumpulan data dan  Survey dilaporkan setiap 3bulan
18 Alat Audit Survey

g. Waktu tunggu pelayanan obatracikan
1 Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan obat racikan
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan kepuasan pasien terkait dengan pelayanan yang cepat dan
Mutu tepat
3 Numerator ∑ lembar resep obat jadi yang penyerahannya >60 menit
4 Denumerator ∑ Seluruh lembar resep obat racikan
5 Rumus Lembar resep obat racikan yang penyerahannya
>60menit x100%
Seluruhlembarresepobatracikan
6 Sumber Data Eksklusi : persediaan obat di ruang peracikan habis, kesalahan hitung dosis
sehinngga harus diulang, ditemukan kesalahan membaca resep sehingga
harus memulai dari proses awal
Inklusi :
 Dihitung dengan tenggang waktu dari resep dientrikan petugas dan
pasien menyetujui dari biaya yang harus dibayar sampai pasien
menerima obatracikan
 Penyerahan obat racikan pasien rawat jalan < 60menit
8 Alasan pemilihan Monitoring pelayanan farmasi
indikator
11 Frekuensi penilaian data 3 Bulan sekali
12 Metodologi Survey
Pengumpulan Data
ukuran sampel
16 Pengumpulan data dan  Survey dilaporkan setiap 3bulan
18 Alat Audit Survey

Bulan :………………………………………………
Tahun : ……………………………………………..
h. AlatAudit/SensusHarian
UnitKerja:…………………………………………
1
Angka Kesalahan penyerahan obat
rawat inap di farmasi
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Karu Farmasi Penanggungjawab Mutu Unit
(………………………………..) (………………………………..)
3. Laboratorium
a. Angka kegagalan pengambilan sampeldarah
1 Judul Indikator Angka kegagalan pengambilan sampel darah
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu pelayanan petugas laboratorium dalam mengambil
Mutu sampling darah
3 Numerator ∑ Pengambilan sampel darah yang gagal dilakukan
4 Denumerator ∑ Seluruh sampling yang diambil
5 Rumus Pengambilan sampel darah yang gagal dsilakukan
x100%
Seluruh samplingyangdiambil
6 Sumber Data Inklusi : Pengambilan darah untuk pasien usia 0 – 3 tahun di ruang inap
8 Alasan pemilihan Untuk meminimalkan kegagalan pengambilan sampling darah pasien usia 0
indikator – 3 tahun
Pengumpulan Data
ukuran sampel
16 Pengumpulan data dan  Sensus harian dilaporkan setiap 1bulan
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
Kegagalan pengambilan sample
Tidak adanya bahan pemeriksaan yang rusak
Waktu tunggu pemeriksaan tidak lebih dari yang di tetapkan

b. Angka Kerusakan Bahanpemeriksaan
1 Judul Indikator Angka Kerusakan bahan pemeriksaan
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kualitas bahan dan kepedulian petugas dalam penyimpanan
Mutu bahan
3 Numerator ∑ Bahan yang rusak
4 Denumerator ∑ Seluruh bahan yang tersedia
5 Rumus Bahan yang rusak
x100 %
Seluruh bahan yang tersedia
6 Sumber Data Sensus Harian
Inklusi : Pada saat proses pemisahan darah sebelum dilakukan pemeriksaan
8 Alasan pemilihan Monitoring kualitas dan kepedulian petugas dalam penyimpanan bahan
indikator
Pengumpulan Data
ukuran sampel
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
Angka kerusakan bahan pemeriksaan

c. Waktu tunggu pemeriksaan tidak lebih dari yang ditetapkan
1 Judul Indikator Waktu tunggu pemeriksaan tidak lebih dari yang di tetapkan
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kualitas pelayanan dan kecepatan pelayanan dalam
Mutu memberikan hasil pemeriksanaan laboratorium
3 Numerator ∑ Hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 140 menit
4 Denumerator ∑ Seluruh pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
5 Rumus Hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 140 menit
x100%
Seluruhpemberianhasilpemeriksaanlaboratorium
6 Sumber Data Sensus Harian
Inklusi : Pemeriksaan Darah Lengkap Rutin dan Kimia Klinik. Dihitung
sejak pengambilan sampling hasil pemeriksaan keluar.
8 Alasan pemilihan Meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan kecepatan dan ketepatan
indikator pemeriksaan laboratorium
Pengumpulan Data
ukuran sampel
15 Nilai Standar ≤ 140 menit (manual)
Tanggal
No Indikator Mutu
1 2 3 4 5 dst
Tidak adanya bahan pemeriksaan yang rusak

d. Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayananlaboratorium
1 Judul Indikator Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Laboratorium
Mutu pelayanan di semua lini pelayanan di Laboratorium
3 Numerator ∑ Pasien yang puas mendapatkan pelayanan di Laboratorium
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang dilayani Laboratorium
5 Rumus PasienyangpuasmendapatkanpelayanandiLab
x100%
Seluruh pasien yang dilayani Lab
8 Alasan pemilihan Untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan unit
indikator laboratorium
Pengumpulan Data

Bulan :………………………………………………
Tahun : ……………………………………………..
e. Audit/SensusHarian UnitKerja:…………………………………………
1 Kegagalan pengambilan sample
2 Tidak adanya bahan pemeriksaan
yang rusak
3 Tidak adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Karu Laboratorium
Penanggungjawab Mutu Unit
(………………………………..)
(………………………………..)
4. Gizi
a. Angka Konsultasi gizi rawatinap
1 Judul Indikator Angka Konsultasi gizi rawat inap
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu pelayanan gizi pada pasien rawat inap
Mutu
3 Numerator ∑ Pasien yang menerima konsultasi gizi
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien rawat inap
5 Rumus Pasien yang menerima konsultasi gizi
x100 %
Seluruh pasien rawat inap
6 Sumber Data Sensus harian
7 Penanggung Jawab Karu Gizi
8 Alasan pemilihan Memonitoring pelayanan gizi
indikator
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Gizi
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 dst
1 Konsultasi pasien rawat inap
2 Angka keterlambatan penyediaan makanan pada pasien baru dengan
waktu > 15 menit
3 Angka Kesalahan pemberian makanan
4 Penolakan makanan
b. Angkaketerlambatanpenyediaanmakananpadapasienbarudenganwaktu>15
menit
1 Judul Indikator Angka keterlambatan penyediaan makanan pada pasien baru dengan waktu
> 15 menit
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu kecepatan dari pelayanan gizi pada pasien baru rawat
Mutu inap
3 Numerator ∑ Pasien rawat inap baru yang telat mendapatkan makanan > 15 menit
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien rawat inap
5 Rumus Pasien rawat inap baru yang telat
mendapatkanmakanan>15
x100%
Seluruhpasienrawatinap

Inklusi : Persediaan bahan makanan habis, kerusakan alat-alat masak,
beberapa staf instalasi gizi tidak ada tempat
8 Alasan pemilihan Memonitoring kecepatan penyediaan asupan gizi kepada pasien baru
indikator
Pengumpulan Data

Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 dst
waktu > 15 menit
4 Penolakan Makanan
c. Angka kesalahan pemberianmakanan

1 Judul Indikator Angka Kesalahan pemberian makanan
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu pelayanan asuhan gizi pada pasien rawat inap
Mutu
3 Numerator ∑ Porsi makanan yang tidak sesuai dengan permintaan
4 Denumerator ∑ Seluruh porsi makanan
5 Rumus Porsi makanan yang tidak sesuai dengan permintaan
x100 %
Seluruh porsi makanan
Inklusi : Kesalahan bentuk makan (padat, lunak, cair, sering). Perubahan
bentuk makanan atas permintaan pasien yang bukan diet khusus
8 Alasan pemilihan Memonitoring mutu pelayanan gizi
indikator
Pengumpulan Data
15 Nilai Standar 0%
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 dst
waktu > 15 menit
4 Penolakan Makanan

d. Angka penolakanmakanan
1 Judul Indikator Angka Penolakan makanan
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu pelayanan asuhan gizi pada pasien rawat inap
Mutu
3 Numerator ∑ Porsi makanan yang ditolak
4 Denumerator ∑ Seluruh porsi makanan
5 Rumus Porsi makanan yang tidak sesuai dengan permintaan
x100 %
Seluruh porsi makanan
Inklusi : Makanan sudah dicicipi kemudian pasien menolak melanjutkan
makan.permintaan penggantian menu makan oleh pasien maupun dokter
8 Alasan pemilihan Memonitoring kualitas makanan
indikator
Pengumpulan Data
15 Nilai Standar ≤2%
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 dst
waktu > 15 menit
4 Penolakan Makanan

Bulan :………………………………………………
Tahun : ……………………………………………..
e. AlatAudit/SensusHarian
UnitKerja:…………………………………………
1 Angka Konsultasi gizi rawat inap
Angka keterlambatan penyediaan
2 makanan pada pasien baru dengan
waktu > 15 menit
3 Angka Kesalahan pemberian
makanan
4 Angka Penolakan makanan
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Karu Gizi
Penanggungjawab Mutu Unit
(………………………………..)
(………………………………..)
5. RawatInap
a. Angka Kesalahan pemberianobat
1 Judul Indikator Angka kesalahan pemberian obat
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien di ruang perawatan
Mutu
3 Numerator ∑ Pemberian salah obat yang akan diberikan kepada pasien
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang mendapatkan obat
5 Rumus Pemberian salah obat yang akan diberikan kepada pasien
x100%
Seluruhpasienyangmendapatkanobat
6 Sumber Data Inklusi : kesalahan pemberian obat yang akan diberikan kepada pasien
7 Penanggung Jawab Semua Karu Inap
indikator
10 Jangka waktu laporan Setiap bulan dan KNC
11 Frekuensi penilaian data Setiap Bulan dan KNC
12 Metodologi Laporan KNC
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring Semua Ruang Inap
15 Nilai Standar 0%
16 Pengumpulan data dan  Sensus Harian dan Laporaan KNC dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Sensus Harian dan Laporan KNC
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst
1 Angka kesalahan peresepan obat
3 Angka Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima instruksi
5 Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh
6 ketepatan penyimpanan obat elektrolit pekat
7 Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama <72 jam
8 Pemberi pelayanan unit intensif
9
10

b. Angka kejadianPlebhitis
1 Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis
2 Tujuan Peningkatan Mencegah terjadinya plebitis pada pemasangan infus
Mutu
3 Numerator ∑ kejadian plebitis
4 Denumerator ∑ hari pemasangan infus
5 Rumus ∑kejadianplebitis
x100%
∑ hari pemasangan infus
6 Sumber Data Inklusi : semua pasien yang terpasang infus
indikator
Pengumpulan Data
13 Target sample Semua pasien yang terpasang infus dan yang diambil kurang lebih 100
pasien
analisa bulan
c. Angka kejadianILO
1 Judul Indikator Angka Kejadian ILO
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang
Mutu bersih sesuai standar
3 Numerator ∑ pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih
4 Denumerator ∑ seluruh pasien yang menjalani operasi bersih
5 Rumus ∑pasienyangmengalamiinfeksipascaoperasibersih
x100%
∑ seluruh pasien yang menjalani operasi bersih
6 Sumber Data Semua pasien yang menjalani operasi bersih
indikator
Pengumpulan Data
13 Target sample 100 orang pasien yang menjalani operasi bersih
15 Nilai Standar ≤ 1,5 %
analisa bulan

d. Angka KejadianDekubitus
1 Judul Indikator Angka Kejadian Decubitus
2 Tujuan Peningkatan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan dekubitus di rumah sakit
Mutu
3 Numerator ∑ kasus dekubitus pada pasien yang menjalani tirah baring lebih dari 3 hari
4 Denumerator ∑ seluruh pasien yang menjalani tirah baring lebih dari 3 hari
5 Rumus □ Pasienulcusdecubitusminstadiumdua
setelahduaharimenjalaniperawatan
x100%
□ SeluruhPasienulcusdecubitussetelah
dua hari menajalni perawatan
6 Sumber Data Semua pasien yang menjalani tirah baring lebih dari 3 hari
indikator
Pengumpulan Data
13 Target sample Pasien yang menjalani tirah baring lebih dari 3 hari
15 Nilai Standar 0%
16 Pengumpulan data dan  Data dikumpulkan perhari, di rekap tiap bulan dan dianalisis tiap 3
analisa bulan

e. Angka Kelengkapan InformConsent
Mutu inform consent
5 Rumus kBerkas IC yang lengkap
x100 %
6 Sumber Data Semua Ruang Inap
indikator
Pengumpulan Data
ukuran sampel
16 Pengumpulan data dan  Sensus HArian dilaporkan setiap 1bulan
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst
sama <72 jam
9
10

f. Angka Kejadian ReaksiTransfusi
1 Judul Indikator Angka kejadian Rekasi transfusi
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan Keselataman Pasien dan mutu pelayanan
Mutu
3 Numerator ∑ kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi
pada saat transfusi darah
4 Denumerator ∑ Seluruh Pasien yang mendapatkan transfusi darah
5 Rumus ∑ kegiatantransfusidarahyangmengakibatkankejadian
⎛ reaksitransfusipadasaattransfusidarah ⎞ x100%
SeluruhPasienyangmendapatkantransfusidarah
⎝ ⎠
6 Sumber Data Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
5. Reaksialergi
6. Infeksi akibattransfuse
7. Hemolisis akibat golongan darah tidaksesuai
8. Gangguansistemimunsebagaiakibatpemberiantransfusidarah.
Reaksiinidinyatakanterjadipadasaat1jampertamasejakpemberian
7 Penanggung Jawab Para Kepala Ruang Inap
8 Alasan pemilihan Petugas bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah
indikator Sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan
kepada Pasien.
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Ruan gInap
15 Nilai Standar 0%
JIKA ADA REAKSI

REAKSI TRANSFUSI KET
No Nama JENIS TRANSFUSI
NO TANGGAL KANTONG KE- SAAT TRANSFUSI JENIS
RM Pasien TRANSFUSI dilaporkan ke UTD
(ya/tidak) REAKSI
(ya/tidak)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst

g. Angka Kejadian tertusuk jarumsuntik
Mutu penggunaan APD
x100%
7 Penanggung Jawab Karu Rawat Inap
indikator
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Ruang inap
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst
sama <72 jam
9
10

h. Angka Kepuasan pelanggan terhadappelayanan
1 Judul Indikator Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
Mutu pelayanan
3 Numerator ∑ Pasien yang puas mendapatkan pelayanan
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang dilayani
5 Rumus Pasien yang puas mendapatkan pelayanan
x100 %
8 Alasan pemilihan Untuk mengukur tingkat kepuasan pasien yang mendapatkan pelayanan
indikator Obgyn
Pengumpulan Data

i. Angka Ketepatan mengidentifikasipasien
1 Judul Indikator Angka ketepatan mengidentifikasi pasien
2 Tujuan Peningkatan Meningkatkan keselamatan pasien dan meningkatkan kualitas pelayanan
Mutu
3 Numerator ∑ Pasien yang terdidentifikasi dengan tepat
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang terdidentifikasi
5 Rumus Pasien yang terdidenti ikasdengan tepat
x100 %
Seluruh pasien yang terdidenti ikas
6 Sumber Data Inkluasi : pasien rawat inap yang diidentifikasi berdasarkan identitias
gelang pasien sebelum dilakukan tindakan medis keperawatan, yang terdiri
dari : warna gelang sesuai jenis kelamin (warna Pink untuk Pasien
Perempuan dan Biru untuk Pasien Laki-laki), No Rekam Medis dan Nama
pasien.
8 Alasan pemilihan Salah satu dari 6 (enam) SKP
indikator
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan data dan  Sampling dan dilaporkan tiap 1bulan
Tanggal: Ruang Rawat :

Pertanyaan Pilihan jawaban 1 2 3 4 5
Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi? Ya/tidak
Nama gelang pengenal Biru Ya/tidak
Merah muda Ya/tidak
Lainnya Sebutkan
Nama gelang alergi Merah Ya/tidak
Nama gelang resiko jatuh Kuning Ya/tidak
Apakah gelang pengenal ini benar? Ya/tidak
Sisi gelang pengenal Pergelangan tangan Ya/tidak
Lainnya Sebutkan
Sesuai gelang pengenal Baik Ya/tidak
Cukup Ya/tidak
Buruk Ya/tidak
Dapat dibaca Ya/tidak
Nama depan Ya/tidak
Nama akhir Ya/tidak
Tanggal lahir Ya/tidak
Nomor rekam medis Ya/tidak
Alergi
Tingkat resiko jatuh
Informasi tambahan pada gelang pengenal yang perlu Sebutkan

j. Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal melalui
telpon
1 Judul Indikator Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal
melalui telpon
3 Numerator ∑ Konsultasi lewat telpon sesuai dengan CABAK dan SBAR
5 Rumus Konsultasi lewat telpon sesuai dengan CABAK dan SBAR Seluruh
x100 %
konsultasi lewat telepon
6 Sumber Data Semua konsultasi lewat telepon harus dilakukan dengan metode CABAK,
dan harus diverifikasi ulang oleh pemberi perintah dengan membubuhkan
tanda tangan dan nama sesuai dengan SBAR
indikator
12 Metodologi Sampling dokumen Rekam Medik
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan data dan  Sampling dan dilaporkan tiap 1bulan
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst
sama <72 jam
9
10

k. Angka tidak adanya Kejadian pasienjatuh
1 Judul Indikator Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dan kepedulian petugas akan
Mutu keadaan pasien yang sedang dirawat
3 Numerator ∑ Pasien Jatuh
5 Rumus PasienJatuh
x100%
6 Sumber Data Inklusi : semua pasien dengan resiko jatuh yang telah mendapatkan
asesmen awal dan ulang dengan kriteria :
7 Penanggung Jawab Semua karu Inap
indikator
12 Metodologi Laporan IKP
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan data dan  Sensus Harian dan Laporan IKP dan dilaporkan tiap 1bulan
18 Alat Audit Sensus Harian dan Laporan IKP
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst
sama <72 jam
9
10

Bulan :………………………………………………
Tahun : ……………………………………………..
l. AlatAudit/SensusHarian UnitKerja:…………………………………………
3 Angka Kejadian tertusuk jarum
suntik
4 CABAK saat menerimainstruksi
5 Angka tidak adanya kejadian pasien
jatuh
6 ketepatan penyimpanan obat
elektrolit pekat
Rata rata pasien yang kembali ke
7 perawatan intensif dengan kasus yang
sama <72 jam
9
10
11
Karu Inap ………………….. Penanggungjawab Mutu Unit
(………………………………..) (………………………………..)
6. Ponek
a. Angka kematian ibu karenaeklampsi
1 Judul Indikator Angka kematian ibu karena eklampsia
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya mutu pelayanan kandungan
Mutu
3 Numerator ∑ Ibu melahirkan yang meninggal karena eclampsia
4 Denumerator ∑ Seluruh ibu melahirkan dengan eclampsia
5 Rumus □Ibumelahirkanyangmeninggalkarenaeclampsia
x100%
□ Seluruh ibu melahirkan dengan eclampsia
6 Sumber Data Laporan Obgyn
7 Penanggung Jawab Karu Inap Obgyn
8 Alasan pemilihan Standar Pelayanan Minimal
indikator
12 Metodologi Laporan Obgyn
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring Obgyn
15 Nilai Standar ≤ 30 %
16 Pengumpulan data dan  Laporan Obgyn dan dilaporkan setiap 1tahun
18 Alat Audit Laporan Obgyn
b. Angka kematian ibu karena perdarahan

1 Judul Indikator Angka kematian ibu karena perdarahan
Mutu
3 Numerator ∑ Ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan
4 Denumerator ∑ Seluruh Ibu melahirkan dengan perdarahan
5 Rumus □Ibumelahirkan yang meninggal karena perdarahan
x100%
□ Seluruh Ibu melahirkan dengan perdarahan
indikator
Pengumpulan Data
ukuran sampel

c. Angka kematian ibu karena sepsis
1 Judul Indikator Angka kematian ibu karena sepsis
Mutu
3 Numerator ∑ Ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis
4 Denumerator ∑ Seluruh Ibu melahirkan dengan sepsis
5 Rumus Ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis
x100 %
Seluruh Ibu melahirkan dengan sepsis
indikator
Pengumpulan Data
ukuran sampel
15 Nilai Standar ≤ 0,2 %
d. AngkaibumelahirkandenganSC
1 Judul Indikator Angka ibu melahirkan dengan SC
Mutu
3 Numerator ∑ Ibu melahirkan dengan SC
4 Denumerator ∑ Seluruh Ibu melahirkan
5 Rumus Ibu melahirkan dengan SC
Seluruh Ibu melahirkan x100 %
indikator
Pengumpulan Data
ukuran sampel
15 Nilai Standar ≤ 20 %

e. Angka kematian bayi baru lahir ≤ 2000gr
1 Judul Indikator Angka kematian bayi baru lahir ≤ 2000 gr
Mutu
3 Numerator ∑ Bayi baru lahir ≤ 2000 gr yang meninggal
4 Denumerator ∑ Seluruh bayi baru lahir ≤ 2000
5 Rumus Bayi baru lahir ≤ 2000 gr yang meninggal
x100 %
Seluruh bayi baru lahir ≤ 2000
7 Penanggung Jawab Karui Inap Obgyn
indikator
Pengumpulan Data
ukuran sampel
15 Nilai Standar 0%

7. Unit Intensive
a. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72
jam
1 Judul Indikator Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama <72 jam
2 Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
3 Numerator ∑ pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
<72 jam
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
5 Rumus Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
⎛ dengan kasus yang sama<72 ⎞
⎜ Seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif ⎟ x100%
⎝ ⎠
6 Sumber Data Berkas rekam medik
7 Penanggung Jawab Karu ICU
8 Alasan pemilihan Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan ketepatan
indikator diagnosa dan pengobatan
Proses dan outcome
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring ICU
16 Pengumpulan data dan  Laporan ICU dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Laporan ICU
b. Pemberi pelayanan unitintensif

1 Judul Indikator Pemberian pelayanan unit intensif
2 Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
3 Numerator ∑ tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang di
tangani, perwat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
4 Denumerator ∑ seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif
5 Rumus ∑ tenaga dokter Sp. An dan spesialis yang sesuai
⎛ dengan kasus yang ditangani, perwat D3 dengan ⎞
⎜ serti ikat perawat mahir ICU/ setara ⎟
⎜ ⎟ x100%
⎜ Seluruh pasien yang dirawat diruang intensif dalam 1 bulan⎟
⎜ ⎟
⎝ ⎠
6 Sumber Data Kepegawaian
7 Penanggung Jawab Karu ICU
8 Alasan pemilihan Untuk meningkatkan kompetensi pelayanan medis diruang khusus
indikator
Proses dan outcome
11 Frekuensi penilaian data Setiap 6 Bulan
12 Metodologi Laporan ICU
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring ICU

15 Nilai Standar 100%
16 Pengumpulan data dan  Laporan ICU dilaporkan setiap 6bulan
analisa  Dianalisa setiap 1 tahunsekali
18 Alat Audit Laporan ICU
8. RekamMedik
a. Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik pelayanan RawatJalan
1 Judul Indikator Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik pelayanan Rawat Jalan
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kecepatan petugas rekam medik dalam meyiapkan berkas
Mutu rekam medik rawat jalan
3 Numerator ∑ Berkas RM R Jalan yang tersedia ≤ 10 menit
4 Denumerator ∑ Seluruh berkas RM R Jalan yang disediakan
5 Rumus Berkas RM R Jalan yang tersedia ≤ 10 menit
x100 %
Seluruh berkas RM R Jalan yang disediakan
6 Sumber Data Sampling
Inklusi : penyediaan berkas RM R Jalan pada semua pasien baru rawat
jalan dilakukan setelah data pasien sudah di entrikan ke komputer sampai
berkas siap untuk dipakai di poli ≤ 15 menit
8 Alasan pemilihan Memonitoring pelayanan rekam medis
indikator
Proses
Pengumpulan Data
13 Target sample dan a. Jika ukuran populasinya diatas ≥ 1000, maka sample =10%,
ukuran sampel b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit30%
c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus100%
14 Area Monitoring Rekam medik rawat jalan
15 Nilai Standar ≤ 10 menit
16 Pengumpulan data dan  Telaah dokumen rekam medik dilaporkan setiap 1tahun
Penyiapan berkas
NO No RM Nama Pasien Poli tujuan Keterangan
Mulai Selesai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Dst.

b. Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik pelayanan RawatInap
1 Judul Indikator Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik pelayanan Rawat Inap
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kecepatan petugas rekam medik dalam meyiapkan berkas
Mutu rekam medik rawat inap
3 Numerator ∑ Berkas RM R Inap yang tersedia ≤ 15 menit
4 Denumerator ∑ Seluruh berkas RM R Inap yang disediakan
5 Rumus Berkas RM R Inap yang tersedia ≤ 15 menit
x100 %
Seluruh berkas RM R Inap yang disediakan
6 Sumber Data Inklusi : penyediaan berkas RM R Inap pada semua pasien reguler (Non
BPJS) baru rawat inap dilakukan setelah data pasien sudah di entrikan ke
komputer dan memberikan penjelasan tentang terkait hak dan kewajiban
pasien sampai berkas siap untuk digunakan ≤ 15 menit
8 Alasan pemilihan Memonitoring pelayanan rekam medis
indikator
Proses
Pengumpulan Data
13 Target sample dan a. Jika ukuran populasinya diatas ≥ 1000, maka sample =10%,
ukuran sampel b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit30%
c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus100%
14 Area Monitoring Rekam medik rawat jalan
15 Nilai Standar ≤ 15 menit
16 Pengumpulan data dan  Telaah dokumen rekam medik dilaporkan setiap 1tahun
Penyiapan berkas
Ruang Inap
NO No RM Nama Pasien Keterangan
Tujuan
Mulai Selesai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Dst.

c. Angka Kelengkapan InformedConsent
Mutu inform consent pada tindakan pembedahan di kamar operasi
3 Numerator ∑ Berkas IC yang terisi lengkap
5 Rumus kBerkas IC yang terisi lengkap
x100 %
6 Sumber Data Inklusi : Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan di
kamar operasi harus diberikan inform consent secara lengkap terlebih
dahulu oleh para petugas yang berkaitan
indikator
Pengumpulan Data
13 Target sample dan  Jika ukuran populasinya diatas ≥ 1000, maka sample =10%,
ukuran sampel  Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit30%
 Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus100%
14 Area Monitoring Berkas Rekam Medis Inform Consent
17 Hasil Laporan Evaluasi Sampling dan pada rapat
d. Angka Ketepatan waktu laporanDinkes

1 Judul Indikator Angka ketepatan waktu laporan Dinkes
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kinerja rekam medis dalam melakukan sistem pelaporan
Mutu yang telah ditetapkan undang undang
3 Numerator ∑ Laporan Dinkes yang dilaporkan < tgl 10 bulan berikut
4 Denumerator ∑ Seluruh Laporan Dinkes yang harus dilaporkan
5 Rumus Laporan Dinkes yang dilaporkan
< 10
x100%
Seluruh Laporan Dinkes yang harus dilaporkan
6 Sumber Data Laporan RL Rekam Medik (buku ekspedisi pelaporan)

Inklusi :
Rekapitulasi angka kesakitan Ranap dan Rajal
Surveilans Rajal dan Ranap
8 Alasan pemilihan Merupakan laporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
indikator
12 Metodologi Buku ekspedisi pelaporan
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan data dan  Laporan rekam medik dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Buku ekspedisi pelaporan

e. Angka Kepuasan Pelanggan kepada pelayanan RekamMedik
1 Judul Indikator Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Rekam Medik
Mutu pelayanan di Rekam Medik
3 Numerator ∑ Pasien yang puas mendapatkan pelayanan di Rekam Medik
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang dilayani Rekam Medik
5 Rumus PasienyangpuasmendapatkanpelayanandiRekamMedik
x100%
Seluruh pasien yang dilayani Rekam Medik
8 Alasan pemilihan Memonitor kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rekam medik
indikator
Pengumpulan Data

Bulan :………………………………………………
Tahun : ……………………………………………..
f. Alat Audit/ Sensus UnitKerja:…………………………………………
Harian
1 Angka Kelengkapan Informed
Consent
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Karu Kebidanan Penanggung jawab Mutu Unit
(………………………………..) (………………………………..)
9. KamarOperasi
a. Angka Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2hari
1 Judul Indikator Angka Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kesesuaian penulisan jadwal operasi elektif pada lembar
Mutu visite dokter dengan pelaksanaan operasi
3 Numerator ∑ Operasi elektif sesuai jadwal
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien operasi elektif
5 Rumus ƩOperasielektifsesuaijadwal
x100%
Ʃ Seluruh seluruh pasien operasi elektif
6 Sumber Data Berkas rekam medik lembar CPPT visite dokter dan buku penjadwalan
operasi
7 Penanggung Jawab Karu kamar operasi
8 Alasan pemilihan SPM dan untuk memonitoring kecepatan dan ketepatan pelayanan kamar
indikator operasi
Proses dan outcome
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring Kamar operasi
15 Nilai Standar < 2 hari
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst
1 Waktu tunggu oprasielektif ≤2
2 Angka kematian saat oprasi
3 Angka kelengkapan marking pada sisi bidang yg akan dilakukan oprasi
4 Angka kelengkapan inform consent pembedahan dan anastesi
5 Angka kelengkapan laporan oprasi
6 Angka kelengkapan laporan anastesi
7 Angka pengisian lembar timbang terima dari recovery room
8 Angka keberhasilan pembiusan general anastesi dengan ETT

b. Angka kematian pada saatoperasi
1 Judul Indikator Angka kematian pada saat operasi
Mutu keselamatan pasien Kamar Operasi
3 Numerator ∑ Pasien yang mati di saat operasi
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien Kamar Operasi
5 Rumus Pasien yang mati di saat operasi
x100 %
∑ Seluruh pasien Kamar Operasi
6 Sumber Data Kamar Operasi
7 Penanggung Jawab Karu Kamar OPerasi
indikator
Pengumpulan Data
15 Nilai Standar 0%
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst

c. Angkaketepatanmarkingoperasipadasisibidangyangakandilakukanoperasi
1 Judul Indikator Angka ketepatan marking pada sisi bidang yang akan di lakukan operasi
Mutu keselamatan pasien Kamar Operasi
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien Kamar Operasi yang akan dilakukan tindakan operasi
5 Rumus
Lokasi operasi yang ditandai dengan tepat
x100 %
Seluruh pasien Kamar Operasi yang akan
dilakukan tindakan operasi
6 Sumber Data Pasien Safety, IGD
Inklusi : Semua pasien Kamar Operasi yang akan dilakukan operasi /
pembedahan harus dimarking dengan tanda X dengan Spidol warna Hitam.
Kecuali pasien yang akan menjalani pembedahan pada organ tunggal pada
tubuh pasien
7 Penanggung Jawab Karu Kamar OPerasi
indikator
Pengumpulan Data
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst

d. Angka kelengkapan inform consentpembedahan
1 Judul Indikator Angka kelengkapan Inform Consent pembedahan dan anestesi
Mutu inform consent pada tindakan pembedahan di kamar operasi
5 Rumus kBerkas IC yang lengkap
x100 %
6 Sumber Data Inklusi : Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan di
kamar operasi harus diberikan inform consent secara lengkap terlebih
dahulu oleh para petugas yang berkaitan
indikator
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring Berkas Rekam Medis Inform Consent
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst

e. Angka kelengkapan laporanoperasi
1 Judul Indikator Angka Kelengkapan Laporan Operasi
Mutu
3 Numerator ∑ Laporan Operasi yang terisi Lengkap
5 Rumus Laporan Operasi yang terisi Lengkap
x100 %
Seluruh operasi
indikator
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Kamar Operasi dan Berkas RM Laporan Operasi
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst

f. Angka kelengkapan laporananastesi
1 Judul Indikator Angka Kelengkapan Laporan Anesthesi
Mutu
3 Numerator ∑ Laporan Anestesi yang terisi Lengkap
5 Rumus Laporan Anestesi yang terisi Lengkap
x100 %
Seluruh operasi
indikator
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Kamar Operasi dan Berkas RM Laporan anestesi
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst

g. Angka pengisian lembar timbang terima dari recoveryroom
1 Judul Indikator Angka pengisian lembar timbang terima dari recovry room
Mutu
3 Numerator ∑ Lembar timbang terima terisi Lengkap
4 Denumerator ∑ Seluruh lembar timbang terima
5 Rumus Lembar timbang terima terisi Lengkap
x100 %
Seluruh lembar timbang terima
6 Sumber Data Form timbang terima pasien
indikator
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Kamar Operasi dan Berkas RM timbang terima pasien
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst

h. Angka Keberhasilan pembiusan General Anestesi denganETT
1 Judul Indikator Angka Keberhasilan pembiusan General Anestesi dengan ETT
Mutu
3 Numerator ∑ Pembiusan General Anestesi dengan ETT yang berhasil dilakukan
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang mendapatkan Pembiusan General Anestesi dengan
ETT
5 Rumus Pembiusan General Anestesi dengan ETT
yangberhasildilakukan
x100%
Seluruhpasienyangmendapatkan
Pembiusan General Anestesi dengan ETT
6 Sumber Data Laporan Anestesi
8 Alasan pemilihan Untuk meminimalkan resiko ancaman terhadap keselamatan pasien yang
indikator mendapatkan pembiusan
Pengumpulan Data
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst

Bulan :………………………………………………
Tahun : ……………………………………………..
i. AlatAudit/SensusHarian
UnitKerja:…………………………………………
Angka kelengkapan marking pada
3 sisi bidang yg akan dilakukan
oprasi
pembedahan dan anastesi
6 Angka kelengkapan laporan
anastesi
7
Angka pengisian lembar timbang
terima dari recovery room
8 Angka keberhasilan pembiusan
general anastesi dengan ETT
9
10
11
12
13
14
15
16
Karu Kamar Operasi Penanggungjawab Mutu Unit
(………………………………..) (………………………………..)

10. Manajemen
a. TindakLanjutpenyelesaianhasilpertemuandirekturdenganpejabatstruktural
1 Judul Indikator Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan pejabat
struktural
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kepedulian direktur terhadap upaya pelayanan dirumah sakit
Mutu
3 Numerator ∑ Hasil keputusan pertemuan yang ditindak lanjuti
4 Denumerator ∑ Total hasil keputusan rapat yang harus ditindaklanjuti
5 Rumus Hasilkeputusanpertemuanyangditindaklanjuti
x100%
Total hasil keputusan rapat yang harus ditindaklanjuti
6 Sumber Data Inklusi : hasil keputusan pertemuan atau rapat koordinasi yang perlu
dilakukan tindak lanjut dilakukan setiap hari Sabtu antara direktur dengan
para pejabat struktural
7 Penanggung Jawab Direktur
8 Alasan pemilihan Untuk memantau hasil dari pelaksanaan rapat koordinasi setiap hari Sabtu
indikator antara direktur dan para pejabat struktural
10 Jangka waktu laporan 1 bulan
11 Frekuensi penilaian data 1 Bulan
12 Metodologi Laporan berdasarkan notulen rapat
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring Kesekretariatan
16 Pengumpulan data dan  Laporan berdasarkan notulen rapat dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Laporan berdasarkan notulen rapat
b. Kelengkapan Laporan Akuntabilitaskinerja

1 Judul Indikator Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kepedulian administrasi Rumah Sakit dalam menunjukan
Mutu akuntabilitas kinerja
3 Numerator ∑ Lap akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan
4 Denumerator ∑Llaporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
5 Rumus ∑ Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
dandilakukanminimal3bulan x100%
∑Llaporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
6 Sumber Data Laporan bagian Tata Usaha

7 Penanggung Jawab Kepala Bagian Kesekretarian
8 Alasan pemilihan Unutk memonitoring keberhasilan atau kegagalan pelaksanaan misi rumah
indikator sakit dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik secara lengkap yang berisipencapaian
indikator-indikator standar pelayanan minimal (SPM), indikator-indikator
kinerjapadarenstraRSdanindikator-indikatoryangtelahditetapkanoleh
perundang-undanga
9 Type Indikator outcome
10 Jangka waktu laporan 3 bulan
11 Frekuensi penilaian data 1 tahun
12 Metodologi Laporan Bagian Tata Usaha
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring Tata USaha
16 Pengumpulan data dan  Laporan Bagian Tata Usaha setiap 3bulan
analisa  Dianalisa setiap 1tahun
17 Hasil Laporan Evaluasi Laporan Tata Usaha ke Direktur
18 Alat Audit Laporan Bagian Tata Usaha

c. Ketepatan waktu pengusulan kenaikanpangkat
1 Judul Indikator Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji berkala
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit dalam kesejahteraan karyawannya

Mutu
3 Numerator ∑ Pegawai yang diusulkan kenaikan pangkat tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat
4 Denumerator ∑ Seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat
5 Rumus □ Pegawai yang diusulkan kenaikan pangkat tepat waktu
sesuai periodekenaikanpangkat
x100%
□ Seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat
6 Sumber Data Inklusi : kenaikan pangkat pegawai (dengan status karyawan tetap)
dilakukan 2 periode dalam satu tahun (1) tahun, yaitu bulan April dan
Oktober
7 Penanggung Jawab Kasie kepegawaian
8 Alasan pemilihan Standar Pelayanan minimal bidang managemen
indikator
10 Jangka waktu laporan Setiap Tahun
11 Frekuensi penilaian data Setiap Tahun
12 Metodologi Laporan Data kepegawaian dan tata usaha
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring Seluruh karyawan RSI Nashrul Ummah Lamongan
16 Pengumpulan data dan  Laporan datakepegawaian
18 Alat Audit Laporan data kepegawaian dan tata usaha
d. Ketepatan waktu pengurusan gajiberkala

1 Judul Indikator Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit dalam kesejahteraan karyawannya
Mutu
3 Numerator ∑ pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan gaji
berkala
4 Denumerator ∑seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan gaji berkala
5 Rumus ∑ pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
⎛ periodekenaikangajiberkala ⎞ x100%
∑seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
⎝ kenaikangajiberkala ⎠
6 Sumber Data Inklusi : kenaikan gaji berkala pegawai (dengan status karyawan tetap)
dilakukan 2 periode dalam satu tahun (1) tahun, yaitu bulan April dan
Oktober
7 Penanggung Jawab Kasie kepegawaian
8 Alasan pemilihan Untuk memonitoring terhadap kepatuhan manajemen dalam memnuhi
indikator salah satu hakkaryawan
12 Metodologi Laporan data kepegawaian
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring Kepegawaian
16 Pengumpulan data dan  Laporan datakepegawaian
18 Alat Audit Laporan data kepegawaian

e. Karyawan yang mendapat pelatiahan minimal 30jam
1 Judul Indikator Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 30 jam
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap kualitas Sumber Daya
Mutu Manusia (SDM)
3 Numerator ∑ karyawan yang mendapat pelatihan minimal 30 jam
4 Denumerator ∑Seluruh karyawan
5 Rumus ∑karyawanyangmendapatpelatihanminimal30jam
x100%
∑Seluruh karyawan
6 Sumber Data Data Diklat
7 Penanggung Jawab Kasie Diklat
8 Alasan pemilihan Untuk memonitoring pengembangan dan meningkatkan kualitasSDM
indikator sesuaidenganperkembanganjamandanilmupengetahuanyangterbarukan
12 Metodologi Laporan Data Diklat
Pengumpulan Data
ukuran sampel
14 Area Monitoring Diklat
16 Pengumpulan data dan  Laporan DataDiklat
18 Alat Audit Laporan Data Diklat
f. CostRecovery
1 Judul Indikator Cost Recovery
2 Tujuan Peningkatan Tergambar mutu kinerja bagian keuangan dan akuntansi dalam mengelola
Mutu aspek keuangan rumah sakit, sehingga rumah sakit bisa dikatakan sehat
3 Numerator ∑ Pendapatan Fungsional
4 Denumerator ∑ Pembelanjaan operasional
5 Rumus PendapatanFungsional
x100%
Pembelanjaan operasional
6 Sumber Data Laporan Keuangan
7 Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan
8 Alasan pemilihan Standar pelayanan bagian keuangan
indikator
12 Metodologi Hasil dari Laporan kegiatan Bagian Keuangan
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Bagian Keuangan
15 Nilai Standar ≥ 60%
16 Pengumpulan data dan  Laporan Bag Keuangan dilaporkan setiapbulan
18 Alat Audit Laporan Bag Keuangan

g. Ketepatan Waktu penyusunanLaporan
1 Judul Indikator Ketepatan Waktu penyusunan Laporan
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya disiiplin pengelolaan keuangan
Mutu
3 Numerator ∑ Laporan keuangan yang diselesaikan < tanggal 10 bulan berikutnya
4 Denumerator ∑ Seluruh laporan keungan yang harus diselesaikan < tanggal 10 bulan
berikutnya
5 Rumus Laporan keuangan yang diselesaikan
< 10
x100%
Seluruh laporan keungan yang harus diselesaikan
< 10
6 Sumber Data Data Laporan Keuangan
Inklusi : Penyusunan laporan keuangan meliputi laporan posisi keuangan,
laporan aktifitas keuangan dan laporan arus kas serta catatan atas laporan
keuangan setelah tutup buku setiap bulannya
7 Penanggung Jawab Kepala Bagian keuangan dan Kasi Akuntansi
8 Alasan pemilihan Lebih mendisplinkan dalam tata kelola keuangan rumah sakit
indikator
12 Metodologi Data laporan keuangan
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Bagian keuangan
16 Pengumpulan data dan  Data laporan keuangan dan dilaporkan tiap 1bulan
18 Alat Audit Data laporan keuangan
h. Ketepatanwaktupemberianimbalan(insentif)sesuaikesepakatanwaktu
1 Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian imbalan ( insetif ) sesuai kesepakatan waktu
2 Tujuan Peningkatan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan
Mutu karyawan
3 Numerator ∑ kumulatif insentif yang diberikan dengan tepat waktu
4 Denumerator ∑ kumulatif insentif yagn harus diberikan
5 Rumus ∑kumulatifinsentifyangdiberikandengantepatwaktu
x100%
∑ kumulatif insentif yagn harus diberikan
6 Sumber Data Laporan Bagian Keuangan
7 Penanggung Jawab Kabag Keuangan
8 Alasan pemilihan Kepuasa karyawan dan standar pelayanan minimal manajemen
indikator
9 Type Indikator
11 Frekuensi penilaian data Setiap bulan
12 Metodologi Laporan Bagian Keuangan
Pengumpulan Data
13 Target sample dan 100%
ukuran sampel
14 Area Monitoring Seluruh karyawan RSI Nashrul Ummah Lamongan
16 Pengumpulan data dan  Laporan BagianKeuangan
analisa  Dianalisa setiap 3 Bulansekali
18 Alat Audit Laporan Bagian Keuangan

11. K3/Kesling
a. Baku mutu limbahcair
1 Judul Indikator Baku mutu limbah cair
2 Tujuan peningkatan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair
mutu rumah sakit
3 Numerator ∑ Hasil Lab pemeriksaan limbah cair RS yang memenuhi baku mutu
4 Denumerator ∑ Seluruh hasil pemeriksaan limbah cair
5 Rumus ∑ HasilLabpemeriksaanlimbahcairRSyang
memenuhibakumutu x100%
∑ Seluruh hasil pemeriksaan limbah cair
6 Sumber data Hasil pemeriksaan laboratorium

Inklusi :
Limbah cair yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
 BOD (Biological Oxygen Demand) : 30mg/liter
 COD ( Chemical Eoxygen Demand) : 80mg/liter
 TSS (Total Suspended Solid) : 30mg/liter
 PH6-9
7 Penanggung jawab Kesling
8 Alasan pemilihan Untuk memonitoring limbah cair rumah sakit yang sesuai standar
indikator
9 Type indikator Outcome
Proses
12 Metode pengumpulan Hasil pemeriksaan
data
13 Target sampel dan 100%
ukuran sampel
14 Area monitoring IPAL
15 Nilai standar 100%
16 Pengumpulan data dan - Hasil pemeriksaan limbah cair setiap 3bulan
analisis - Dianalisis setiap 3bulan
17 Hasil laporan evaluasi Sosialisasi pada rapat koordinasi
18 Alat audit Hasil laboratorium rutin

b. Pengelolaan limbah padat sesuai denganaturan
1 Judul Indikator Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
2 Tujuan peningkatan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
mutu
3 Numerator ∑ limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional
yang diamati
4 Denumerator ∑ total proses pengolahan limbah padat yang diamati
5 Rumus ∑ limbahpadatyangdikelolasesuaidengan
⎛ standarproseduroperasionalyangdiamati ⎞ x100%
∑ total proses pengolahan limbah padat yang diamati
⎝ ⎠
6 Sumber data Monitoring harian
Inklusi :
Limbah padat yang mengandung bahan-bahan tercemar jasad renik yang
dapat menularkan penyakit / mencederai, seperti :
 Sisa jarumsuntik
 Sisaampul
 Kasabekas
 Sisajaringan
7 Penanggung jawab Kesling
8 Alasan pemilihan Untuk memonitoring kepatuhan rumah sakit dalam mengolah limbah padat
indikator berbahaya yang harus dikelola sesuai dengan pedoman dan atau aturan
yang berlaku
9 Type indikator Outcome
Proses
11 Frekuensi penilaian data Setiap 3 bulan
12 Metode pengumpulan Monitoring harian
data
13 Target sampel dan 100%
ukuran sampel
14 Area monitoring Seluruh ruangan dan TPS B3
15 Nilai standar 100%
16 Pengumpulan data dan - Monitoring harian dilaporkan setiapbulan
analisis - Dianalisis setiap 3bulan
17 Hasil laporan evaluasi Sosialisasi pada rapat koordinasi
18 Alat audit Monitoring harian

12. Radiologi
a. Angka KerusakanFilm
1 Judul Indikator Angka Kerusakan Film
Mutu
3 Numerator ∑ Film rusak
4 Denumerator ∑ Seluruh Film terpakai
5 Rumus Filmrusak
x100%
Seluruh Film terpakai
7 Penanggung Jawab Kasi Radiologi
8 Alasan pemilihan Unutk mengetahui sejauh mana unit radiologi dalam menyimpan dan
indikator memelihara bahan untuk melakukan rontgen
Pengumpulan Data
15 Nilai Standar 0%
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst
1 Angka Kerusakan Film
2 Angka Kejadian Pengulangan Pemeriksaan Foto X Ray
3 Waktu Tunggu hasil foto Thorax
4
b. Angka Kejadian Pengulangan Pemeriksaan Foto XRay

1 Judul Indikator Angka Kejadian Pengulangan Pemeriksaan Foto X Ray
Mutu
3 Numerator ∑ Foto yang diulang
4 Denumerator ∑ Seluruh Foto
5 Rumus □ Fotoyangdiulang
x100%
□ seluruh pemeriksaan foto
Inklusi : -
Eksklusi : pengulangan pemeriksaan karena Foto / film rusak atau foto
yang tidak terbaca
8 Alasan pemilihan Memonitoring mutu pelayanan radiologi
indikator
Pengumpulan Data

15 Nilai Standar 5%
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst
c. Waktu tunggu hasil fotoThorax

1 Judul Indikator Waktu tunggu hasil foto Thorax
Mutu
3 Numerator ∑ Waktu tunggu Foto Thorax < 3 jam
4 Denumerator ∑ Seluruh Foto Thorax
5 Rumus WaktutungguFotoThorax<3
x100%
Seluruh Foto Thorax
Inklusi : waktu tenggang pasien dari pasien difoto samapi pasien menerima
hasil pembacaan foto dari dokter kurang dari 3 jam
8 Alasan pemilihan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
indikator
Pengumpulan Data
15 Nilai Standar 0%
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 dst
4

Bulan :………………………………………………
d. AlatAudit/SensusHarian Tahun : ……………………………………………..
UnitKerja:…………………………………………
2 Angka Kejadian Pengulangan
Pemeriksaan Foto X Ray
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Karu Radiologi Penanggungjawab Mutu Unit
(………………………………..) (………………………………..)

13. Poli RawatJalan
a. Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Poli rawatjalan
1 Judul Indikator Angka Kepuasan Pasien terhadap pelayanan poli rawat jalan
2 Tujuan Peningkatan Tergambar penilaian pasien dan keluarga pasien terhadap mutu pelayanan
Mutu di poli rawat jalan
3 Numerator ∑ Pasien yang puas mendapatkan pelayanan di poli rawat jalan
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang dilayani poli rawat jalan
5 Rumus Pasienyangpuasmendapatkanpelayanandipoli
x100%
Seluruh pasien yang dilayani poli rawat jalan
7 Penanggung Jawab Kepala unit poli rawat jalan
8 Alasan pemilihan Untuk memonitoring mutu pelayanan di poli rawat jalan
indikator
Pengumpulan Data
14 Area Monitoring Poli rawat jalan
b. Angka penemuan pasien baru BTApositif

1 Judul Indikator Angka penemuan pasien baru BTA positif
2 Tujuan Peningkatan Untuk mensukseskan program TB nasional
Mutu
3 Numerator ∑ Pasien baru BTA positif yang ditemukan dan diobati
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang BTA positif
5 Rumus PasienbaruBTApositifyangdiotemukandandiobati
x100%
Seluruh pasien yang BTA positif
6 Sumber Data Laporan TB 07
7 Penanggung Jawab Kasi Poli Rawat Jalan
8 Alasan pemilihan Sebagai salah satu program pemerintah dalam memberikan pelayanan tau
indikator pengobatan TB
12 Metodologi Rekap laporan darTB 07
Pengumpulan Data
15 Nilai Standar
16 Pengumpulan data dan Rekap laporan TB 07
analisa
18 Alat Audit Rekap laporan TB 07

c. Angka keberhasilan pengobatanTB
1 Judul Indikator Angka keberhasilan pengobatan pasien TB
2 Tujuan Peningkatan Untuk meningkatkan pelayanan dan menguirangi angka drop out
Mutu
3 Numerator ∑ Pasien pengobatan sembuh dan pengobatan lengkap
4 Denumerator ∑ Seluruh pasien yang diobati
5 Rumus PasienbaruBTApositifyangdiotemukandandiobati
x100%
Seluruh pasien yang BTA positif
6 Sumber Data Laporan TB 08
7 Penanggung Jawab Kasi Poli Rawat Jalan
8 Alasan pemilihan Sebagai salah satu program pemerintah dalam memberikan pelayanan
indikator tau pengobatan TB
12 Metodologi Rekap laporan darTB 08
Pengumpulan Data
15 Nilai Standar
16 Pengumpulan data dan Rekap laporan TB 08
analisa
18 Alat Audit Rekap laporan TB 08
14. Laundry
a. Tidak adanya kejadian linen yanghilang
1 Judul Indikator Tidak adanya kejadian linen yang hilang
2 Tujuan Peningkatan Tergambar pengedalian mutu pelayanan laundry
Mutu
3 Numerator ∑ Linen yang hilang
4 Denumerator ∑ Seluruh linen yang terpasang dan stok di ruangan
5 Rumus Linenyanghilang
x100%
Seluruh linen yang terpasang dan stok di ruangan
6 Sumber Data Inklusi : linen yang terpasang di ruang pasien
Eksklusi : linen rusak, sobek
7 Penanggung Jawab Kepala unit Laundry
8 Alasan pemilihan Untuk memonitoring mutu pelayanan laundry dan sesuai dengan SPM
indikator
12 Metodologi Laporan Laundry
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan data dan  Laporan Laundry dilaporkan setiap 1bulan
18 Alat Audit Laporan Laundry

E. Sosialisasi Indikator Mutu ke UnitTerkait
Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direktur dan disepakati bersama
dilakukansosialisasikepadaunitterkait,agarunitterkaitdapatmelakukantindaklanjut.
Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di media informasi, majalahdinding
(mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun melaluirapat.
F. Pencatatan dan Pelaporan indikatorMutu
Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan
indikator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan
indikatormutupadaunitterkait.Pelaporandariunitkepanitiamutusetiap1(satu)bulan,
pelaporan dari panitia ke direktur setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direktur ke
yayasan setiap 1(satu)tahun
G. Formulir IndkatorMutu
1. SensusHarian
2. Sampling /angket
H. Petunjukpengisian
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit kerja terkait) dibagikan
pada semua unit pelayanan, secara teknis pengisian sensus harian tersebut adalah
sebagai berikut:
Langkah 01. ADA KEJADIAN
 Berilah tanda centang (√) pada masing-masing kasus pada lajur kolom yang
tersedia sesuai dengan sensus harian / tanggal padakolom.
 Jika dalam 1 (satu) hari yang sama terjadi lebih dari 1 (satu) kasus yang sama
makaberilahpadakolom“Keterangan”berapakalikasustersebutdalam1(satu) hari
 Isilah kolom “Keterangan Tindakan” jika pada saat kejadian yang beresiko pada
keselamatan pasien tersebut telah dilakukan tindak lanjut tindakan untuk
pertolongan atau preventifselanjutnya
 Jika terjadi kejadian yang berhubungan langsung dengan keselamatan pasien,
makasegerakepadastaff/karyawanunitkerjayangmendapatilaporankejadian
segera mengisi lampiran “LAPORAN INSIDEN” sebagai lampiran sekaligus
laporan terhadap jenis dan kronologis kejadian yangterjadi
Langkah 02. TIDAK ADA KEJADIAN

 Jikadalam1(satu)bulantidakterjadikejadian,makaTabelsensusdiisitanda(-) pada
setiap kolom per tanggal dan karu / kasie unit kerja atau petugas yangtelah
ditunjuk (koordinator) bersangkutan merekap dan melaporkan kepada Panitia
PMKP secara bulanan untuk rekapitulasi dan evaluasikegiatan

Langka 03. EVALUASI PELAPORAN DAN ANALISA GRADING
 Koordinator mengevaluasi kembali isi “LAPORAN INSIDEN” yang telah
dilaporkan oleh pelapor sebelumnya untuk dilakukan analisa kejadian, analisa
grading dan evaluasi tindak lanjut terhadap kejadian untuk meminimalisir
kejadian dimasa yang akandatang
 Koordinator setiap bulan melakukan dan melaporkan hasil evaluasi program
untuk selanjutnya didokumentasikan menjadi laporantahunan
2. Penanggungjawabpengisianformsensushariandanangketsamplingadalahsemua
kepala ruangan dan petugas yang telah ditunjuk dan diserahkan ke Panitia PMKP
selambat-lambatnyatanggal10bulanberikutnyauntukdianalisasetiap3(tiga)bulan
3. Hasilanalisaakandilaporkankedirekturpalinglambattanggal17

BAB V
DOKUMENTASI DAN SISTEM PELAPORAN
A. DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya
pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap
unit rumah sakit.
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) indikatormutu
2. Kebijakan Direktur tentang Indikatormutu
3. Profil IndikatorMutu
4. Alat bantu penyusunan pelaksanaan indikator muutuutama
B. SISTEMPELAPORAN
Dalam mengevaluasi dan memonitoring kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien, maka diperlukan sebuah alur pelaporan yang nantinya mendukung dalam tata
kerja sistem pelaporan dari unit terkait sampai pada RSU Fikri Medika. Alur pelaporan
tersebut adalah sebagai berikut :

1. Setiap unit kerja melaporkan semua hasil isian sensus harian kepada PanitiaPMKP
setiap bulan maksimal tanggal 10 bulanberikutnya
2. Setiap 3 (tiga) bulan, Panitia PMKP mengevaluasi dan menganalisa hasil dari
laporan unit kerja untuk laporkan ke direktur maksimaltanggal 17
3. Dalam satu tahun, direktur melaporkan hasil dari Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien ke PT. Karya Mandiri Medika Utama
4. Pihak PT. Karya Mandiri Meeika Utama menindaklanjuti dengan memberikan
umpan balik ke direktur untuk memperbaiki mutu pelayanan (apabila
adakekurangan).

BAB VI
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk
mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain
sebagaialatuntukmelaksanakanmanajemenkontroldanjugasebagaialatuntukmendukung
pengambilankeputusandidalamrangkaperencanaankegiatanuntukmasayangakandatang.
Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap herus
merupakankesepakatan/komitmendiantaraseluruhkaryawandanpimpinanrumahsakit.
Dengansemakinberkembangnyaglobalisasi,makapersainganantarrumahsakitjuga
akansemakinsengit,olehkarenaituimplementasisuatuindikatorrumahsakitakanmenjadi suatu
kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalampersaingan
yangterusmeningkatharusdapatmemenfaatkanbrerbagaiinstrumenmutu.
Karawang, Januari 2019

KetuaKomitePeningkatanMutuDanKeselamatanPasien
RSU Fikri Medika
Dr. Anilis Kurniawati

DAFTAR PUSTAKA
1. Kepmenkes RI Nomer 129/SK/II/2008 tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
2. BukuPedomanPenyusunanStandarPelayananMinimaldiRS,KemenkesRI2012
3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) Jakarta2012

Lampiran Daftar Tilik Kepatuhan CuciTangan
DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS DALAM HAND HYGIENE
Surveyor :……………………………..
Ruang :……………………………..
Tanggal :……………………………..
PETUGAS YANGDIAMATI Dr Dr Penunjang
Perawat Kantor Cleaning . Mahasiswa Lain-lain
NO KRITERIA OBSERVASI Spesialis Umum Medis
A 5 Moment Cuci Tangan YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Sebelum kontak dgn Pasien
2 Sebelum tindakan Asepsis
3 Setelah kontak pasien
4 Setelah kontak cairan tubuh
5 Setelah kontak lingkungan pasien
B PROSEDUR CUCI TANGAN

Membasahi tangan dgn air mengalr s.d. pergelangan
1 tangan.
2 Mencuci tangan dengan langkah efektif (6 langkah )
3 Membilas tangan dengan air sampai bersih
4 Mengeringkan dgn handuk/ tissue 1x pakai.
5 Waktu seluruhnya minimal 40 - 60 detik
C Alcuta
1 Larutan Berbahan dasar Alkohol - Gliserin
2 Vol minimal 3 - 5 ml
D Penampilan
1 Tidak memakai aksesoris ditangan dan jari tangan
2 Kuku pendek dan bebas cat kuku
CATATAN :
1. Beri tanda centang ( √)
2. Lain-lain : boga, logistik, satpam, parkir, EDP,IPS, linen, ambulance, Direktur, Pengunjung, Keluarga pasiendsb

Pedoman Pemilihan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumenklik untuk memperluas informasi dokumen

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pemilihan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pemilihan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT

RS AMANDA MITRA KELUARGA

PT AMANDA CITRA MEDICA

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1

7. Unit Intensive .............................................................................. 86

9. Kamar Operasi ............................................................................ 92

10. Manajemen ............................................................................... 101

11. K3/Kesling ................................................................................ 105

13. Poli Rawat Jalan ....................................................................... 110

14. Laundry..................................................................................... 111

m. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait .............................................. 112

BAB V DOKUMENTASI DANSISTEMPELAPORAN ................................................ 114

BABVI PENUTUP ........................................................................................................... 116

Karawang, Januari 2019

Panduan Indikator Mutu Halaman 1

Panduan Indikator Mutu Halaman 2

Panduan Indikator Mutu Halaman 3

Panduan Indikator Mutu Halaman 4

Panduan Indikator Mutu Halaman 5

Panduan Indikator Mutu Halaman 6

Panduan Indikator Mutu Halaman 7

Panduan Indikator Mutu Halaman 8

Panduan Indikator Mutu Halaman 9

I. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATANPASIEN

Panduan Indikator Mutu Halaman 10

H. Area Monitoring dan targetsample

Panduan Indikator Mutu Halaman 11

Panduan Indikator Mutu Halaman 12

7. Data baik jika hasil keakuratan data ≥ 90%

Panduan Indikator Mutu Halaman 13

Panduan Indikator Mutu Halaman 14

Panduan Indikator Mutu Halaman 15

Panduan Indikator Mutu Halaman 16

II. INDIKATOR MUTU AREAMANAJEMEN

III. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATANPASIEN

Panduan Indikator Mutu Halaman 17

B. Profil Indikator MutuUtama

6 Sumber Data Berkas RM

Panduan Indikator Mutu Halaman 18

Panduan Indikator Mutu Halaman 19

Panduan Indikator Mutu Halaman 20

Panduan Indikator Mutu Halaman 21

Panduan Indikator Mutu Halaman 22

6 Sumber Data Kamar Operasi dan Status Anesthesi

Panduan Indikator Mutu Halaman 23

Panduan Indikator Mutu Halaman 24

Panduan Indikator Mutu Halaman 25

Panduan Indikator Mutu Halaman 26

Panduan Indikator Mutu Halaman 27

Panduan Indikator Mutu Halaman 28

Panduan Indikator Mutu Halaman 29

Nursing sensitive care(Decubitus)

Panduan Indikator Mutu Halaman 30

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan olehperundang-undangan

6 Sumber Data Inklusi :

Panduan Indikator Mutu Halaman 31

Panduan Indikator Mutu Halaman 32

Panduan Indikator Mutu Halaman 33