Kamus Indikator Mutu RS

KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Revisi 00 Tahun 2019
Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta

Tahun 2019
DAFTAR ISI
1. Kepatuhan identifikasi pasien................................................................................... 9

2. Rerata waktu tanggap pelayanan IGD.............................................................. 12
3. Rerata waktu tunggu rawat jalan ........................................................................ 13
4. Penundaan operasi elektif ......................................................................................... 14
5. Kepatuhan waktu visite dokter spesialis / DPJP...................................... 15
6. Pelaporan hasil kritis laboratorium < 30 menit ......................................... 16
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ....................................... 17
8. Kepatuhan Kebersihan Tangan ............................................................................. 18
9. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway ............................................................. 20
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh ............................................... 22
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga ............................................................................. 23
12. Waktu tanggap komplain........................................................................................... 25
INDIKATOR PELAYANAN PRIORITAS : .............................................................................. 27
PELAYANAN PASIEN ...................................................................................................................... 27
TUBERKULOSIS PARU ................................................................................................................. 27
1. Lama Pasien TB di IGD ............................................................................................... 28
2. Kepatuhan Pelaksanaan CP pasien TB ............................................................ 29
3. Kelengkapan Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Pasien TB dalam
1x24 Jam ........................................................................................................................................... 31
4. Kepatuhan Pengkajian Terintegrasi Pasien TB Rawat Inap dalam
2x24 Jam ........................................................................................................................................... 32
5. Waktu Tunggu Ekspertise Pasien TB ................................................................ 33
6. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Cito Pasien TB . 34
7. Waktu Tunggu Hasil TCM ......................................................................................... 35
8. Tidak Ada Kesalahan Pemberian Jenis Diet Pasien TB ........................ 36
9. Ketersediaan APD............................................................................................................ 37
10. Kepatuhan Pemakaian APD ..................................................................................... 38
11. Penggunaan Obat Sesuai Formularium Nasional .................................... 39
12. Angka Pemanfaatan Alat Vibrasi Paru pada Pasien TB................ Error!
Bookmark not defined.
INDIKATOR MUTU UNIT: ............................................................................................................ 40
|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 1

STANDAR PELAYANAN MINIMAL .......................................................................................... 40
1. PELAYANAN GAWAT DARURAT............................................................................ 41
SPM 1.1. Kemampuan Menangani Life Saving ........................................................ 41
SPM 1.2. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Bersertifikat yang
Masih Berlaku (ATLS/ACLS/ELS/PPGD/BTLS/BTCLS) ................................. 42
SPM 1.3. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana ..................................... 43
SPM 1.4. Ketersediaan Tim Code Blue.......................................................................... 44
SPM 1.5. Waktu Tanggap Tenaga Kesehatan / Dokter di Gawat Darurat
.................................................................................................................................................................. 45
SPM 1.6. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat ..................................................... 46
SPM 1.7. Lama Pasien di IGD ............................................................................................. 47
SPM 1.8. Tidak Ada Keharusan Membayar Uang Muka .................................. 48
SPM 1.10. Kematian Pasien < 24 Jam .......................................................................... 49
SPM 1.11. Kepuasan Pelanggan ........................................................................................ 50
2. PELAYANAN RAWAT JALAN .................................................................................... 51
SPM 2.1. Ketersediaan Pelayanan .................................................................................... 51
SPM 2.2. Dokter Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis................................... 52
SPM 2.3. Jam Buka Pelayanan .......................................................................................... 53
SPM 2.4. Waktu Tunggu Rawat Jalan........................................................................... 54
SPM 2.5. Penegakan Diagnosis TB dengan Pemeriksaan Mikroskopik . 55
SPM 2.6. Pasien TB yang Diobati dengan Metode DOTS ................................. 56
SPM 2.7. Ketersediaan Pelayanan VCT ........................................................................ 57
SPM 2.8. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit ................................ 58
SPM 2.9. Peresepan Obat sesuai Formularium ...................................................... 59
3. Pelayanan Rawat Inap ................................................................................................. 62
SPM 3.1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap ........................................................ 62
SPM 3.2. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap ............................................................. 63
SPM 3.3. Tempat Tidur dengan Pengaman................................................................ 64
SPM 3.4. Kamar Mandi dengan Pengaman Pegangan Tangan ..................... 65
SPM 3.5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan.................................................... 66
SM 3.6. Visit Dokter Spesialis Setiap Hari (Termasuk Sabtu dan
Minggu) ............................................................................................................................................... 67
SPM 3.7. Kejadian Infeksi Pascaoperasi ...................................................................... 68

SPM 3.8. Kejadian Infeksi Nosokomial ......................................................................... 69
SPM 3.9. Tidak Ada Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Cacat atau
Kematian ............................................................................................................................................ 72
SPM 3.10. Kepatuhan terhadap Hand Hygiene (6 Langkah, 5 Moments)
.................................................................................................................................................................. 73
SPM 3.11. Pasien Rawat Inap TB yang Diobati dengan Strategi DOTS . 75
SPM 3.12. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit ............................. 76
SPM 3.16. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri ........................................ 77
SPM 3.17. Kematian Pasien > 48 Jam .......................................................................... 78
SPM 3.18 Kepuasan Pasien .................................................................................................. 79
4. Bedah Sentral .................................................................................................................... 81
SPM 4.1. Ketersediaan Tim Bedah................................................................................... 81
SPM 4.2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Operasi................................... 82
SPM 4.3. Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif ...................................... 83
SPM 4.4. Waktu Tunggu Operasi Elektif ..................................................................... 84
SPM 4.5. Pelaksanaan Surgical Safety List ............................................................... 85
SPM 4.6. Pelaksanaan Site Marking ............................................................................... 86
SPM 4.7. Komplikasi Anestesi karean Overdosis Reaksi Anestesi, Salah
Penempatan ETT .......................................................................................................................... 87
SPM 4.8. Kejadian Kematian di Meja Operasi ......................................................... 88
SPM 4.9. Kepuasan Pelanggan ........................................................................................... 89
5. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI .................................................................... 91
SPM 5.1. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal................................................... 91
SPM 5.2. Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit .............................. 92
SPM 5.3. Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan Operatif ...... 93
SPM 5.4. Kemampuan Menangani BBLR (1.500 – 2.500 gram) .................. 94
SPM 5.5. Kemampuan Menangani Bayi Lahir dengan Asfiksia................... 95
SPM 5.6. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesarea Nonrujukan96
SPM 5.7. Pelayanan Kontrasepsi Mantap oleh SpOG/SpB/SpU/Dr
Umum Terlatih............................................................................................................................... 97
SPM 5.8. Konseling Peserta KB Mantap oleh Bidan Terlatih ........................ 98
SPM 5.9. Kematian Ibu Karena Persalinan................................................................ 99
Pre eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua, pre eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dua dari
tiga tanda, yaitu: .......................................................................................................................... 99

SPM 5.10. Kepuasan Pasien.............................................................................................. 101
6. PELAYANAN INTENSIF ............................................................................................. 105
SPM 6.2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang ICU ........................ 105
SPM 6.3. Ketersediaan Tempat Tidur dengan Monitoring dan Ventilator
............................................................................................................................................................... 106
SPM 6.4. Kepatuhan terhadap Hand Hygiene ...................................................... 107
SPM 6.5. Kejadian VAP (Ventilator Associated Pneumonia) ........................ 109
SPM 6.6. Kejadian IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) .................................. 111
SPM 6.7. Kejadian HAP (Hospital Associated Pneumonia) ........................... 112
SPM 6.8. Pasien yang Kembali ke ruang ICU dengan Kasus Sama < 72
Jam ..................................................................................................................................................... 114
7. RADIOLOGI ...................................................................................................................... 117
SPM 7.1. Pelayanan Radiologi .......................................................................................... 117
SPM 7.2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan ................................................... 118
SPM 7.3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Toraks Cito ....................... 119
SPM 7.4. Kerusakan Foto.................................................................................................... 120
SPM 7.5. Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian Label ........................................ 121
SPM 7.6. Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Radiologi ................... 122
8. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK .............................................................. 125
SPM 8.1. Pemberi Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik ........................ 125
SPM 8.2. Fasilitas dan Peralatan ................................................................................... 126
SPM 8.3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
(Hematologi Rutin dan Kimia Darah Cito) ............................................................... 127
SPM 8.4. Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen ..................................... 128
SPM 8.5. Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS ........................................................ 129
SPM 8.6. Kemampuan Memeriksa Mikroskopik TB Paru ............................. 130
SPM 8.7. Ekspertise Hasil Pemeriksaan Laboratorium .................................. 131
SPM 8.8. Tidak Ada Kesalahan Pemberian Hasil Pemeriksaan
Laboratorium ............................................................................................................................... 132
SPM 8.9. Kesesuaian Hasil Pemeriksan Baku Mutu Eksternal ............... 133
SPM 8.10. Kepuasan Pelanggan ..................................................................................... 134
9. REHABILITASI MEDIK.............................................................................................. 136
SPM 9.1. Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik ............................................... 136

SPM 9.2. Fasilitas dan Peralatan Rehabilitasi Medik ...................................... 137
SPM 9.3. Tidak Ada Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
............................................................................................................................................................... 138
SPM 9.4. Kejadian Drop Out Pelayanan Rehabilitasi Medik yang
DIrencanakan .............................................................................................................................. 139
10. FARMASI ............................................................................................................................ 142
SPM 10.1. Pemberi Pelayanan Farmasi ..................................................................... 142
SPM 10.2. Fasilitas dan Pelayanan .............................................................................. 143
SPM 10.3. Ketersediaan Formularium ....................................................................... 144
SPM 10.4. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Nonracik ...................................... 145
SPM 10.5. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan ........................................ 146
SPM 10.6. Pemberian Label High Alert / Norum ................................................ 147
SPM 10.7. Tidak Ada Kejadian Salah Pemberian Obat .................................. 148
11. GIZI ........................................................................................................................................ 151
SPM 11.1. Pemberi Pelayanan Gizi ............................................................................... 151
SPM 11.2. Ketersediaan Pelayanan Konsultasi Gizi ......................................... 152
SPM 11.3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan ke Pasien .................... 153
SPM 11.4. Tidak Ada Kejadian Salah Memberi Diet......................................... 154
SPM 11.5. Sisa Makanan yang Tidak Dimakan Pasien.................................. 155
12. BANK DARAH.................................................................................................................. 158
SPM 12.1. Pemberi Pelayanan BDRS .......................................................................... 158
SPM 12.2. Faslitas dan Peralatan BDRS .................................................................. 159
SPM 12.3. Kejadian Reaksi Transfusi......................................................................... 160
SPM 12.4. Pemenuhan Kebutuhan Darah di Rumah Sakit ........................ 161
SPM 12.5. Persentase Darah yang Tidak Terpakai (C/T Ratio) ................ 162
SPM 13.1. Kebijakan Pelayanan Pasien Miskin ................................................... 165
SPM 13.2. Tidak Ada Biaya Tambahan yang Ditagihkan ke Pasien
Miskin ............................................................................................................................................... 166
SPM 13.3. Semua Pasien Miskin Dilayani............................................................... 167
14. REKAM MEDIK .............................................................................................................. 168

SPM 14.1. Pemberi Pelayanan Rekam Medik ........................................................ 168
SPM 14.2. Resume Medik Terisi Lengkap 2x24 Jam Setelah Pasien
Pulang ............................................................................................................................................... 169
SPM 14.3. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 1x24 Jam Setelah
Selesai Pelayanan ..................................................................................................................... 170
SPM 14.4. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan
Informasi yang Jelas ............................................................................................................... 171
15. PENGELOLAAN LIMBAH ......................................................................................... 174
SPM 15.1. Ada Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Cair .................. 174
SPM 15.2. Fasilitas dan Peralatan Pengolahan Limbah Cair ..................... 175
SPM 15.3. Pengelolaan Limbah Cair ........................................................................... 176
SPM 15.4. Pengelolaan Limbah Padat ........................................................................ 177
SPM 15.5. Baku Mutu Limbah Cair ............................................................................ 178
16. PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN............................................... 180
SPM 16.1. Ijin Operasional Rumah Sakit ................................................................ 180
SPM 16.2. Terakreditasi ....................................................................................................... 181
SPM 16.3. Kelengkapan Pengisian Jabatan ........................................................... 182
SPM 16.4. Peraturan Internal Rumah Sakit .......................................................... 183
SPM 16.5. Peraturan Kepegawaian Rumah Sakit .............................................. 184
SPM 16.6. Daftar Urut Kepangkatan .......................................................................... 185
SPM 15.7. Renstra ................................................................................................................... 186
SPM 15.8. RKA / RBA ........................................................................................................... 187
SPM 16.9. Perencanaan Pengembangan Sumber Daya Manusia ........... 188
SPM 16.10. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Direksi........ 189
SPM 16.11. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat ................. 190
SPM 16.12. Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM.............................. 191
SPM 16.13. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan .............. 192
SPM 16.14. Ketepatan Waktu Pemberian Informasi Tagihan Pasien
Rawat Inap..................................................................................................................................... 193
SPM 16.15. Cost Recovery .................................................................................................. 194
SPM 16.16. Kelengkapan Pelaporan Akuntabilitas Kinerja......................... 195
SPM 16.17. Pelatihan Staf Minimal 20 Jam Pertahun ................................... 196
SPM 16.18. Ketepatan Waktu Pemberian Insentif ............................................. 197
17. AMBULANS DAN KERETA JENAZAH............................................................. 199

SPM 17.1. Ketersediaan Pelayanan Ambulans..................................................... 199
SPM 17.2. Penyedia / Pendamping Pelayanan Ambulans ........................... 200
SPM 17.3. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans Rumah Sakit
............................................................................................................................................................... 201
SPM 17.4. Tidak Ada Kecelakaan Ambulans yang Menimbulkan
Kecacatan / Kematian ........................................................................................................... 202
18. PEMULASARAAN JENAZAH ................................................................................. 205
SPM 18.1. Ketersediaan Pelayanan Pemulasaran Jenazah ......................... 205
SPM 18.2. Ketersediaan Fasilitas .................................................................................. 206
SPM 18.3. Ketersediaan SDM di Instalasi ............................................................... 207
SPM 18.4. Waktu Tanggap Pelayanan pemulasaraan jenazah ................. 208
SPM 18.5. Penanganan Jenazah Sesuai Kewaspadaan Standar ............. 209
SPM 18.6. Tidak Ada Kesalahan Identifikasi Jenazah .................................... 210
19. PELAYANAN LAUNDRY ............................................................................................ 213
SPM 19.1. Ketersediaan Pelayanan Laundry ......................................................... 213
SPM 19.2. Ada Penanggung Jawab .............................................................................. 214
SPM 19.3. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan ................................................ 215
SPM 19.4. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen .................................................. 216
SPM 19.5. Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius ........................................... 217
SPM 19.6. Ketersediaan Linen ......................................................................................... 218
SPM 19.7. Ketersediaan Linen Steril untuk Operasi Ruang Bedah
Sentral .............................................................................................................................................. 219
20. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT ................... 220
SPM 20.1. Adanya Penanggung Jawab IPSRS ...................................................... 220
SPM 20.3. Waktu Tanggap Kerusakan Alat < 15 Menit ................................. 221
SPM 20.4. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Sesuai Jadwal .............. 222
SPM 20.5. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat sesuai jadwal ........................... 223
SPM 20.6. Alat Ukur dan Alat Laboratorium Dikalibrasi Tepat Waktu
............................................................................................................................................................... 224
21. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ...................................... 225
SPM 21.1. Adanya IPCN (Infective Prevention Control Nurse) ................... 225
SPM 21.2. Adanya Tim PPI Terlatih ............................................................................. 226
SPM 21.3. Program PPI ......................................................................................................... 227

SPM 21.4. Ketersediaan APD di Setiap Instalasi ................................................ 228
SPM 21.5. Pelaksanaan Kegiatan PPI Sesuai Program ................................... 229
SPM 21.6. Penggunaan APD Saat Bertugas ........................................................... 230
SPM 21.7. Pencatatan dan Pelaporan Surveilans / HAIs ............................. 232
22. KEAMANAN ...................................................................................................................... 233
SPM 22.1. Petugas Keamanan Bersertifikat .......................................................... 233
SPM 22.2. Sistem Keamanan ........................................................................................... 234
SPM 22.3. Petugas Keamanan Berkeliling Rumah Sakit .............................. 235
SPM 22.4. Adanya CCTV yang Berfungsi Baik..................................................... 236
SPM 22.5. Evaluasi Sistem Pengamanan................................................................. 237
SPM 22.6. Tidak Ada Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang
Hilang ................................................................................................................................................ 238
INDIKATOR MUTU DIKLIT ...................................................................................................... 241
1. Peningkatan kompetensi SDM Profesional Layanan Kesehatan . 242
2. Peningkatan Kompetensi SDM Pendidik ...................................................... 243
3. Peningkatan Kompetensi SDM Peneliti ......................................................... 245

INDIKATOR MUTU
NASIONAL

1. Kepatuhan identifikasi pasien
Definisi  Identifikasi pasien: pemeriksaan identitas pasien

operasional menggunakan minimal 2 dari 3 identitas yang tercantum
di gelang identitas
 Proses identifikasi pasien secara benar : staf rumah sakit
menanyakan secara aktif minimal 2 identitas pasien.
 Peluang : indikasi dilakukan dentifikasi pasien secara
benar yaitu sebelum :
 Pemberian pengobatan : obat, cairan intravena, darah
atau produk darah.
 Pemberian diet.
 Sebelum prosedur tindakan : operasi, tindakan minimal
invasif.
 Pemeriksaan diagnostik : pengambilan sampel darah
dan cairan tubuh, pungsi lumbal, bronkoskopi,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi.
 Kondisi khusus : pasien dengan penurunan kesadaran,
bayi dan anak, pasien tanpa identifikasi.
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien
Dimensi mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 :
pemikiran Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah proses identifikasi pasien secara benar.
Denominator Jumlah total peluang yang diobservasi.
Formula Jumlah pasien yang diidentifikasi dengan benar X 100%
pengukuran Jumlah pasien yang diobservasi
Standar 100%
Metodologi Concurrent , pendataan secara survei di setiap unit
pengumpulan
data
Cakupan data IGD, Rawat Inap, C3, Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi
Medik, Farmasi, Gizi, Bank Darah
Frekuensi Setiap hari (survey di setiap unit)
pengumpulan
data
Metodologi Control chart
analisis data
Sumber data Observasi

Penanggung Keperawatan : Kabid Keperawatan, KSPK
jawab Penunjang : Kabid Penunjang, Kepala Instalasi
pengumpul
data
Publikasi data  Bulanan :
 Laporan Kepala Instalasi ke Komite PMKP
 Triwulan :
 Laporan Komite PMKP ke Direktur
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas

2. Rerata waktu tanggap pelayanan IGD
Definisi Waktu tanggap pelayanan iGD : waktu yang dibutuhkan

operasional sejak pasien tiba di IGD sampai mendapat pelayanan dokter
IGD.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan penanganan
pasien gawat darurat.
3. Kesinambungan
Dasar Pasal 29 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
pemikiran
Numerator Lama waktu sejak pasien IGD datang hingga dilayani dokter
Denominator Jumlah pasien IGD yang disurvei (100 pasien zone merah,
100 pasien zone kuning).
Formula Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba
pengukuran di IGD (triase) sampai mendapat pelayanan dokter IGD
(menit)
Jumlah pasien IGD yang disurvei
Standar < 5 menit
Metodologi Concurrent, pendataan secara survei di setiap unit
pengumpulan
data
Cakupan data IGD
Frekuensi Setiap hari (survey di setiap unit)
pengumpulan
data
Metodologi Control chart
analisis data
Sumber data IGD
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat, KSPK IGD
jawab
pengumpul
data
 Triwulan :

3. Rerata waktu tunggu rawat jalan
Definisi Waktu tunggu rawat jalan : waktu yang dibutuhkan

operasional mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter spesialis.
Waktu saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
: waktu yang tercantum di SEP.
Waktu mendapat pelayanan dokter spesialis : didata
oleh staf administrasi poliklnik di formulir tools waktu
tunggu rawat jalan.
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter spesialis di rawat jalan
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien.
Dimensi mutu 1. Aksesibilitas
2. Keselamatan
4. Kesinambungan
Dasar pemikiran Pasal 29 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan.
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei : setiap Kamis
:
Poli dengan kunjungan > 20 pasien perhari : diambil
50% nya.
Poli dengan kunjungan < 20 pasien perhari : diambil
semuanya.
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
pengukuran (menit)
Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
Standar < 60 menit
Metodologi Concurrent
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tools waktu tunggu rawat jalan
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan, KSPK Rawat Jalan
pengumpul data
 Triwulan :

4. Penundaan operasi elektif
Definisi Penundaan operasi elektif : perubahan jadwal operasi

operasional yang sudah direncanakan sebelumnya.
Operasi elektif : operasi yang terencana atau
dijadwalkan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi
3. Kesinambungan
Dasar pemikiran Pasal 29 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya berubah.
Denominator Jumlah pasien operasi elektif.
Formula Jumlah pasien yang jadwal operasinya berubah X
pengukuran 100%
Jumlah pasien operasi elektif
Standar < 5%
Metodologi Retrospektif
pengumpulan
data
Sumber data Data jadwal operasi, formulir tool perubahan jadwal
operasi
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral, KSP Bedah Sentral
pengumpul data
 Triwulan :

5. Kepatuhan waktu visite dokter spesialis / DPJP
Definisi Waktu kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan

operasional pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
termasuk hari libur
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi
3. Kesinambungan
Dasar pemikiran Undang-Undang no 29 tahun 2005 tentang Praktik
Kedokteran
Undang-Undang no 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Undang-Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Numerator Jumlah visite dokter spesialis pukul 08.00 – 14.00 wib
Denominator Jumlah visite dokter spesialis hari itu
Formula Jumlah visite dokter spesialis pukul 08.00 – 14.00 wib
pengukuran X 100%
Jumlah visite dokter spesialis hari itu
Standar 80%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir visite dokter spesialis
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan C3, KSPK
pengumpul data
 Triwulan :

6. Pelaporan hasil kritis laboratorium < 30 menit
Definisi Hasil kritis : hasil pemeriksaan yang termasuk kriteria

operasional kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu pelaporan hasil kritis dihitung sejak hasil kritis
keluar sampai dengan lapor kepada dokter yang
meminta pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
3. Kesinambungan
Dasar pemikiran Undang-Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan no 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ke
ruang rawat atau C3 < 30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang X
pengukuran 100%
dilaporkan ke ruang rawat atau C < 30 menit
Jumlah visite dokter spesialis hari itu
Standar 08.00 – 14.00 wib
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool pelaporan nilai kritis
Penanggung jawab Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik
pengumpul data
 Triwulan :

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Definisi Formularium nasional : daftar obat yang disusun

operasional berdasarkan bukti ilmiah mutakhir oleh Komite
Nasional Penyusunan Formularium Nasional
Kepatuhan penggunaan formularium nasional :
peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai
formularium nasional
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional
Dimensi mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
Dasar pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan no
HK.02.02/MENKES/137/2016 tentang Perubahan atas
Keputusan Menteri Kesehatan no
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium
Nasional
Numerator Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional
Denominator Jumlah R/ yang disurvei
Formula Jumlah R/ yang sesuai dengan Formularium Nasional x
pengukuran 100%
Jumlah R/ yang disurvei
Standar > 80%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool peresepan sesuai Formularium Nasional
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
pengumpul data
 Triwulan :

8. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Definisi Kebersihan tangan : segala usaha yang dilakukan untuk

operasional membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat
dan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO, 2009).
Audit kebersihan tangan : prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi
dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh,
dan setelah kontak dengan lingkungan dan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan
tangan.
Indikasi kebersihan tangan :
Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
Sesudah kontak dengan pasien : menyentuh tubuh atau
pakaian pasien
Sebelum melakukan prosedur aseptik : transfusi,
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
perawatan daerah tindakan invasif
Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien :
muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi drain, dll
Setelah menyentuh lingkungan : tempat tidur pasien,
linen, peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Petugas yang dinilai adalah semua petugas yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service)
Total kebersihan tangan adalah jumlah kebersihan
tangan yang dilakukan (handrub dan handwash)
Peluang kebersihan tangan : indikasi cuci tangan sesuai
lima kondisi (five moments) yang diwajibkan cuci tangan
Sessi adalah lama waktu untuk observasi yang dihitung
sejak mula sampai selesai
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
4. Efektivitas

Nasional
Numerator Total kebersihan tangan yang benar
Denominator Peluang kebersihan tangan
Formula Total kebersihan tangan yang benar x 100%
pengukuran Peluang kebersihan tangan
Standar > 85%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir observasi kebersihan tangan
Penanggung jawab Komite PPI
pengumpul data
 Triwulan :

9. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Definisi Clinical pathway : suatu konsep perencanaan pelayanan

operasional terpadu/ terintegrasi yang merangkum setiap langkah
yang diberikan kepada pasien, yang berdasarkan
standar pelayanan medis, standar pelayanan
keperawatan dan standar pelayanan PPA lainnya yang
berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu
tertentu selama pasien dirawat di rumah sakit
Varian : perbedaan pelayanan yang diberikan dengan
clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit meliputi
pemberian terapi, pemeriksaan penunjang (laboratorium
dan radiologi) dan lama hari rawat (length of stay/LOS)
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di
rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan
kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien
2. Efektivitas
3. Keselamatan
4. Kesinambungan
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan no
1438/PERMENKES/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Numerator Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan CP
Denominator Jumlah proses pelayanan yang memiliki clinical
pathway yang disurvei
Formula Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan CP
pengukuran x 100%
Jumlah proses pelayanan yang memiliki CP yang
disurvei
Standar > 80%
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :


10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
Definisi Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :

operasional Asesmen awal risiko jatuh rawat inap
Asesmen ulang risiko jatuh
Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kebutuhan upaya pencegahan risiko jatuh :
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada
pasien yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di
rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan
kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan no 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang disurvei
Formula Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan CP
pengukuran x 100%
Jumlah proses pelayanan yang memiliki CP yang
disurvei
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool pencegahan risiko jatuh
Penanggung jawab Komite PMKP
pengumpul data
 Triwulan :

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Definisi Kepuasan : pernyataan tentang persepsi pelanggan

operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai bila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan
keluarga : kegiatan untuk mengukur tingkat
kesenjangan pelayanan rumah sakit yang diberikan
dengan harapan pasien dan keluarga di rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat.
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap :
Fasilitas : sarana, prasarana, alat
SDM : dokter, perawat, petugas lain
Farmasi : kecepatan, sikap petugas, penjelasan
penggunaan obat
Servis : pendaftaran, ruang tunggu, pelayanan
(kecepatan, kemudahan, kenyamanan)
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat
kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Fokus kepada pasien
Kesinambungan
Dasar pemikiran Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Undang-Undang No 25 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Publik
Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit
Pelayanan Instansi Pemerintah
Keputusan Menteri Kesehatan No
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
Numerator

Formula Total NRR Tertimbang Unsur X nilai konversi interval
pengukuran terkecil (25)
Standar > 76,61 (B=Baik)
Metodologi Survei
pengumpulan
data
Sumber data Kuesioner kepuasan pasien
Penanggung jawab KSP Pemasaran
pengumpul data
 Triwulan :

12. Waktu tanggap komplain
Definisi Kecepatan waktu tanggap komplain : rentang waktu

operasional rumah sakit dalam menanggapi komplain tertulis, lisan
atau melalui media masa melalui tahap identifikasi,
penetapan grading risiko, analisis hingga tindak
lanjutnya
Grading risiko komplain dan standar waktu tanggap
komplain :
Grading merah (ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam. Kriteria : cenderung berhubungan
dengan polisi, pengadilan, kematian, megnancam
sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dll
Grading kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari. Kriteria : cenderung berhubungan
dengan pemberitaan media, potensi kerugian imaterial,
dll
Grading hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari. Kriteria : tidak menimbulkan kerugian
berarti baik material maupun imaterial.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
Dimensi mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Sakit
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
sesuai waktu yang ditetapkan
Denominator Jumlah complain
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan X
pengukuran 100%
ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
Jumlah complain
Standar > 75%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data

 Triwulan :

INDIKATOR PELAYANAN
PRIORITAS :
PELAYANAN PASIEN
TUBERKULOSIS PARU

1. Lama Pasien TB di IGD
Definisi Lama pasien TB di IGD : lama pasien TB sejak datang hingga

operasional diperbolehkan masuk rawat inap atau C3.
Tujuan Terselenggaranya penyelenggaraan system manajemen
klinik berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi mutu 1. Keselamatan pasien
2. Kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran KEMENKES RI (2010) NO 1087 tentang standar kesehatan
dan keselamatan kerja di RS
Numerator Lama waktu sejak pasien datang hingga masuk ruang rawat
inap / C3
Denominator Jumlah pasien yang disurvey
Formula Lama waktu sejak pasien datang hingga masuk rawat inap/
pengukuran C3 x 100%
Jumlah pasien yang disurvey
Standar ≤ 8 jam
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Metodologi Survei
pengumpulan
data
Sumber data Formulir pemantauan waktu tunggu pasien di IGD
Penanggung IGD
jawab
pengumpul data
Publikasi data  Triwulan :
Laporan Direktur ke Dewan Pengawas


2. Kepatuhan Pelaksanaan CP pasien TB
Definisi Kepatuhan pelaksaan CP adalah kepatuhan para staf

operasional medis / DPJP dalam menggunakan CP untuk
memberikan asuhanklinis pasien secara terstandarisai
dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi prose asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 CP dari data 5
penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high
cost, highrisk dan diprediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapam ke-5 CP
tersebut adalah
1. Dilakukan audit CP berupa kegiatan monitoring
dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksaan
asuhan klinis(indicator proses) dan terhadap
lama hari perawatan / LOS ( Indikator output ).
2. Dokumen CP diintegrasikan pada berkas rekam
medis kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS
sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan
Audit CP dilakukan berkala setiap bulan
Tujuan Terselenggaranya standarisai proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi
adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan
klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya
yang efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu
pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek
klinik yang berbasis bukti.
Dimensi mutu 1. Kesinambungan pelayanan
2. Keselamatan pasien
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan no
1438/PERMENKES/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Numerator Jumlah pasien TB yang ditatalaksana sesuai CP
Denominator Jumlah pasien TB
Formula Jumlah pasien TB yang ditatalaksana sesuai CP X
pengukuran 100%
Jumlah pasien TB
Standar 100%

pengumpulan
data
Sumber data Formulir CP
Formulir tool kelengkapan CP
Penanggung jawab KSPK
pengumpul data
 Laporan ke Komite PMKP
 Triwulan :

3. Kelengkapan Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Pasien TB dalam 1x24
Jam
Definisi Pengkajian awal medis rawat inap adalah pengkajin yang

operasional dilakukan oleh DPJP untuk memahami kebutuhan
pelayanan secara terintegrasi. Pengkajian awal yang
lengkap adalah pengkajian yang dilengkapi sesuai
dengan pengisian Rekam Medik. Pengkajian awal medis
rawat inap harus dilengkapi dalam kerangka waktu
1x24 jam.
Tujuan Proses pengkajian awal medis rawat inap yang sesuai
dengan pengisian rekam medic menjadi acuan
tersedianya pelayanan dokter spesialis dirawat inap
2. Keselamatan
4. Kesinambungan
Dasar pemikiran Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis
Numerator Jumlah pengkajian awal medis rawat inap yang lengkap
dalam 1x24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk pada bulan itu
Formula Jumlah pengkajian awal medis rawat inap X
pengukuran 100%
yang lengkap dalam 1 x 24 jam
Jumlah seluruh pasien yang masuk pada bulan itu
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir kelengkapan pengkajian awal medis rawat inap
1x24 jam
pengumpul data
 Triwulan :

4. Kepatuhan Pengkajian Terintegrasi Pasien TB Rawat Inap dalam 2x24
Jam
Definisi Pengkajian terintegrasi pasien TB rawat inap adalah

operasional pengkajin yang dilakuan oleh seluruh PPA untuk
memahami kebutuhan pelayanan secara terintegrasi.
Pengkajian terintegrasi yang lengkap adalah pengkajian
yang dilengkapi sesuai dengan pengisian Rekam Medik.
Pengkajin oleh PPA harus dilengkapi dalam kerangka
waktu 2x24 jam.
Tujuan Proses pengkajian awal medis rawat inap yang sesuai
dengan pengisian rekam medic menjadi acuan
tersedianya pelayanan dokter spesialis dirawat inap
2. Keselamatan
4. Kesinambungan
Dasar pemikiran Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis
Numerator Jumlah pengkajian terintegrasi pasien TB rawat inap
dalam 2x24 jam
Denominator Jumlah pasien TB baru
Formula Jumlah pengkajian terintegrasi pasien TB X 100%
pengukuran rawat inap dalam 2 x 24 jam
Jumlah pasien TB baru
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir A dan B Manajer Pelayanan Pasien (MPP)
Formulir tool pengkajian terintegrasi pasien TB rawat
inap 2x24 jam
pengumpul data
 Triwulan :

5. Waktu Tunggu Ekspertise Pasien TB
Definisi Waktu tunggu ekspertise radiologi adalah rata-rata

operasional waktu yang dibutuhkan pasien mulai mendaftar dari
loket radiologi dilanjutkan dengan pemeriksaan oleh
radiographer sampai dengan keluarnya hasil yang sudah
diekspertise dan divalidasi oleh dokter spesialis
radiologi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.
Dimensi mutu 1. Efektivitas
2. Efisiensi
Dasar pemikiran 1. KEMENKES NO 1014/MENKES/SK/II/2008
Tentang standar pelayanan radiologi diagnostic
disarana pelayanan kesehatan
2. UNDANG-UNDANG NO23 TAHUN 1992 Tentang
kesehatan
Numerator Jumlah waktu dari permintaan foto hingga ekspertise
diterima
Denominator Jumlah pelayanan radiologi
Formula (Jumlah waktu dari permintaan foto hingga ekspertise
pengukuran diterima : jumlah pelayanan radiologi)
Standar < 3 jam
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool waktu tunggu ekspertise radiologi pasien
TB

pengumpul data
 Triwulan :

6. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Cito Pasien TB
Definisi Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium adalah

operasional rata – rata waktu yang dibutuhkan sejak pasien mulai
mendaftar diloket laboratorium dilanjutkan dengan
pengambilan sample darah sampai dengan keluarnya
hasil yang sudah diekspertise divalidasi oleh dokter
spesialis patologi klinik.
Dimensi mutu 1. Efektifitas
2. Efisiensi
Dasar pemikiran PERMENKES NO 411 / MENKES / PER /III /2010
Tentang laboratorium klinik
Numerator Jumlah waktu dari sampel diterima petugas
laboratorium hingga hasil selesai
Denominator Jumlah pemeriksaan laboratorium (hematologi rutin
dan kimia darah cito)
Formula Jumlah waktu dari sampel diterima petugas
pengukuran laboratorium hingga hasil selesai : Jumlah pemeriksaan
laboratorium (hematologi rutin dan kimia darah cito)
Standar ≤ 60 menit
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium cito

pengumpul data
 Triwulan :

7. Waktu Tunggu Hasil TCM
Definisi Waktu tunggu hasil pemeriksaan mikrobiologi adalah

operasional rata – rata waktu layanan pemeriksaan mikrobiologi
mulai dari sampel diterima sampai keluar hasil
pemeriksaan.
Tujuan Tergambarnya keceptan bidang
pemeriksaanmikrobiologi.
Dimensi mutu 1. Ketepatan waktu
2. Keselamatan
3. Efektifitas
4. Efisien
Dasar pemikiran 1. KEMENKES NO 1224 / MENKES / SK / XI / 2007
Tentang pedoman klasifikasi dan kodifikasi jenis
pemeriksaan, specimen, metode pemeriksaan
laboratorium kesehatan.
2. KEMENKES NO 298 / MENKES / SK / III / 2008
Tentang pedoman akreditasi laboratorium
kesehatan
Numerator Lama waktu tunggu pemeriksaan TCM
Denominator Jumlah pemeriksaan TCM
Formula Lama waktu tunggu pemeriksaan TCM
pengukuran Jumlah pemeriksaan TCM
Standar ≤ 4 jam
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool waktu tunggu ekspertise radiologi

pengumpul data
 Triwulan :

8. Tidak Ada Kesalahan Pemberian Jenis Diet Pasien TB
Definisi Kesalahan Pemberian Jenis Diet adalah sebuah

operasional kekeliruan atau ketidaksempurnaan dalam
pendistribusiaan diet kepada pasien di RS yang terjadi
akibat adanya keslahan dokter dalam menentukan diet,
kesalahan ahli gizi dalam menterjemahkan diet.
Tujuan Ketepatan pemberian jenis diet
2. Keselamatan
3. Kesinambungan
Dasar pemikiran 1. PERMENKES NO 78 TAHUN 2013 Tentang
Pedoman Pelayan Gizi di RS
2. PERMENKES NO 23 TAHUN 2014 Tentang
Perbaikan Gizi
Numerator Jumlah hasil pelayanan radiologi yang diekspertise tepat
waktu
Formula Jumlah hasil pelayanan radiologi X 100%
pengukuran yang diekspertise tepat waktu
Jumlah pelayanan radiologi
Standar 100%
pengumpulan
data

pengumpul data
 Triwulan :

9. Ketersediaan APD petugas di ruang perawatan pasien Tb Paru
Definisi Ketersediaan APD adalah fasilitas yang disediakan

operasional untuk petugas dalam rangka pencegahan penularan dan
penyebaran penyakit serta infeksi.
Tujuan Terlaksananya standarisasi keselamatan petugas
melalui pencegahan, penularan, dan penyebaran
penyakit dengan tersedianya perlengkapan APD.
2. Manfaat
3. Efesiensi
Dasar pemikiran KEMENKES RI (2010) NO 1087 tentang standar
kesehatan dan keselamatan kerja di RS
Numerator Jumlah pasien TB paru yang direhabilitasi medik
Denominator Jumlah pasien TB paru
Formula Jumlah pasien TB paru yang direhabilitasi medik X
pengukuran 100%
Jumlah pasien TB paru
Standar > 90%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool pasien TB paru yang direhabilitasi medik
Penanggung jawab Kepala Instalasi Penunjang Terapi

pengumpul data
 Triwulan :

10. Kepatuhan Pemakaian APD petugas di ruang perawatan pasien TB Paru
Definisi Kebutuhan pemakaian APD adalah kepatuhan petugas

operasional dalam pemakaian APD yang berfungsi untuk melindungi
tubuh terhadap bahaya-bahaya kecelakaan kerja dan
mengurangi tingkat keparahan dari kecelakaan kerja
yang terjadi.
Tujuan Terselanggaranya standarisasi keselamatan petugas
dengan kepatuhan pemakaian APD.
Dimensi mutu 3. Keselamatan petugas
4. Manfaat
5. Efektifitas
Dasar pemikiran KEMENKES RI (2010) NO 1087 tentang standar
kesehatan dan keselamatan kerja di RS
Numerator Jumlah petugas yang memakai APD sesuai ketentuan
Denominator Jumlah petugas yang memiliki indikasi memakai APD
Formula Jumlah petugas yang memakai APD sesuai ketentuan x
pengukuran 100%
Jumlah petugas yang memiliki indikasi memakai APD
Standar > 90%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool kepatuhan pemakaian APD
pengumpul data

11. Penggunaan Obat Sesuai Formularium Rumah Sakit
Definisi Penggunaan obat sesuai formularium nasional adalah

operasional penggunaan daftar obat yang disusun berdasarkan
bukti ilmiah mutakhir oleh Komite Nasional
Penyususnan Fornas.
Tujuan Terwujudnya penggunaan obat yang berkhasiat, aman,
dan dengan harga terjangkau dalam pelayanan
kesehatan.
Dimensi mutu 1. Ketersediaan
2. Kelayakan
3. Manfaat
4. Efektifitas
5. Efisiensi
Dasar pemikiran 1. UU NO 40/2014 Tentang SJSN (Sistem Jaminan
Sosial Nasional) Pasal 25
2. UU NO 36/2009 Tentang kesehatan Pasal 40
3. UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelnggara
Jaminan Sosial (BPJS)
Numerator Jumlah hasil pelayanan radiologi yang diekspertise tepat

waktu
Formula Jumlah hasil pelayanan radiologi X 100%
pengukuran yang diekspertise tepat waktu
Jumlah pelayanan radiologi
Standar 100%
pengumpulan
data

pengumpul data
 Triwulan :

INDIKATOR MUTU UNIT:
STANDAR PELAYANAN
MINIMAL

1. PELAYANAN GAWAT DARURAT
SPM 1.1. Kemampuan Menangani Life Saving
Definisi Kemampuan menangani Life saving adalah kemampuan

operasional menangani atau menyelamatkan pasien dengan
kegawatandaruratan dan kondisi mengancam sesuai
urutan sampai dengan di transfer ke unit Critical Care
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam
memberikan Pelayanan gawat darurat
Dimensi mutu Keselamatan
Dasar pemikiran 1. PERMENKES RI NO.69 TAHUN 2014 Tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
2. PERMENKES RI NO 19 TAHUN 2016 Tentang
Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
3. PERMENKES RI NO. 47 TAHUN 2018 Tentang
Kegawatdaruratan
Numerator Jumlah pasien zone merah yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah pasien zone merah
Formula Jumlah pasien zone merah yang berhasil ditangani X
pengukuran 100%
Jumlah pasien zone merah
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool kemampuan menangani life saving dan
kematian pasien IGD > 24 jam
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat, KSPK
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 1.2. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Bersertifikat yang Masih
Berlaku (ATLS/ACLS/ELS/PPGD/BTLS/BTCLS)
Definisi Pemberi pelayanan kegawatdaruratan : dokter, perawat,

operasional bidan
dan memiliki sertifikat yang masih berlaku 1 atau 2
tahun sesuai yang tercantum di sertifikat
Tujuan Tergambarnya pemberi pelayanna kegawatdaruratan di
Rumah Sakit
Dasar pemikiran 1. PERMENKES RI NO.69 TAHUN 2014 Tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
2. PERMENKES RI NO 19 TAHUN 2016 Tentang
Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu
Kegawatdaruratan
Numerator Jumlah pemberi pelayanan kegawatdaruratan
bersertifikat yang masih berlaku
Denominator Jumlah pemberi pelayanan kegawatdaruratan
Formula Jumlah pemberi pelayanan kegawatdaruratan X 100%
pengukuran bersertifikat yang masih berlaku
Standar 100%
Metodologi
pengumpulan
data
Sumber data Data kepegawaian di SDM
pengumpul data
Publikasi data  Tahunan atau triwulan bila ada penambahan staf :
 Tahunan :

SPM 1.3. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Definisi Tim penanggulangan bencana terdiri dari :

operasional Wakil Direktur Pelayanan
Seluruh Kepala Bagian dan Kepala Bidang
Seluruh KaSMF, termasuk Forensik
Kepala Instalasi Gawat Darurat, KSPK IGD, Karu IGD
Jaga Utama
Tujuan Tergambarnya peran serta semua unit jajaran di rumah
sakit dalam penanggulangan bencana
Dasar pemikiran 1. PERMENKES RI N0 19 TAHUN 2016 Tentang
SPGDT
2. KEMENKES RI NO. 145/MENKES//SK/I/2007
Tentang Pedoman Penanggulangan Bencana
Bidang Kesehatan
Numerator
Denominator ---
Formula ---
pengukuran
Standar 1 tim
pengumpulan
data
Sumber data SK Direktur tentang Pembentukan Tim Penanggulangan
Bencana
pengumpul data
Publikasi data  Tahunan :

SPM 1.4. Ketersediaan Tim Code Blue
Definisi Tim code blue adalah suatu tim yang dibentuk oleh
operasional rumah sakit yang bertugas merespon kondisi code blue
didalam area rumah sakit .
Tim ini terdiri dari dokter dan perawat yang sudah
terlatih dalam penanganan kodisi cardiac respiratory
arrest.
Tujuan Terciptanya respon seluruh petugas di rumah sakit dan

kecepatan dalam merespon pelayanan dalam keadaan
gawat darurat untuk menghindari kematian atau
kecacatan.
Dasar pemikiran 1. PERMENKES RI NO. 47 TAHUN 2018 Tentang
Kegawatdaruratan
2. UU NOMOR 44 TAHUN 2009 Tentang Rumah
Sakit
Numerator ---
Denominator ---
Formula ---
pengukuran
Standar 24 jam
pengumpulan
data
Sumber data SK Direktur tentang pembentukan tim Code Blue
pengumpul data

SPM 1.5. Waktu Tanggap Tenaga Kesehatan / Dokter di Gawat Darurat
Definisi Waktu tanggap tenaga kesehatan/dokter di gawat

operasional darurat adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari
pasien datang di igd sampai dengan mendapat
pelayanan dokter
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
2. Efisiensi
3. Ketepatan waktu
4. Keselamatan
Kegawatdaruratan
2. UU NOMOR 44 TAHUN 2009 Tentang Rumah
Sakit
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak semua
pasien yang disampling secara acak datang hingga
dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling 128 (64 pasien
zone merah, 64 pasien zone kuning)
Formula (Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak semua
pengukuran pasien yang disampling secara acak datang hingga
dilayani dokter dibagi jumlash pasien yang disampling)
Standar ≤ 5 menit
Metodologi Survei
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool waktu tanggap dokter di gawat darurat dan
lama pasien di IGD
pengumpul data
Publikasi data  Tahunan atau triwulan bila ada penambahan staf :
 Tahunan :

SPM 1.6. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat
Definisi Jam buka pelayanan gawat darurat adalah memberikan

operasional pelayanan terhadap pasien dengan kegawatdaruratan
24 jam sehari selama 7 hari dalam 1 minggu oleh dokter,
perawat, bidan.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pasien dengan kegawatan
selama 24 jam sehari selama 7 hari dalam 1 minggu
Dimensi mutu Ketepatan waktu
Keselamatan
Dasar pemikiran 1.UU No. 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran
Kegawatdaruratan
3. UU NOMOR 44 TAHUN 2009 Tentang Rumah Sakit
Numerator ---
Denominator ---
Formula ---
pengukuran
Standar 24 jam
Metodologi ---
pengumpulan
data
Sumber data Sensus harian
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 1.7. Lama Pasien di IGD
Definisi Lama pasien di IGD adalah waktu sejak pasien datang

operasional hingga masuk ruang rawat inap / C3
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
2. Keselamatan
3. Efektifitas
4. Efisiensi
Kegawatdaruratan
2. UU NOMOR 44 TAHUN 2009 Tentang Rumah Sakit
3. PERMENKES NO 4 / 2018 Tentang kewajiba RS dan
pasien
Numerator Jumlah waktu sejak pasien datang hingga masuk ruang

rawat inap / C3
Denominator 128 (64 pasien zone merah, 64 pasien zone kuning)
Formula Jumlah waktu sejak pasien datanghingga masuk ruang
pengukuran rawat inap/C3 dibagi 128F
Standar < 8 jam
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool waktu tanggap dokter di gawat darurat dan
lama pasien di IGD
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 1.8. Tidak Ada Keharusan Membayar Uang Muka
Definisi Tidak ada keharusan membayar uang muka adalah

operasional pemberian fasillitas pelayanan pasien gawat darurat
tanpa uang muka
Tujuan Terselenggaranya pelayanan RS yang cepat, responsive
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
2. Fokus pasien
Dasar pemikiran 1. UU NOMOR 44 TAHUN 2009 Tentang Rumah
Sakit
2. PERMENKES NO 4 / 2018 Tentang kewajiba RS
dan pasien
Numerator Jumlah pasien yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah pasien
Formula Jumlah waktu yang tidak membayar uang muka X
pengukuran 100%
Jumlah pasien
Standar 100&
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool keharusan membayar uang muka
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 1.10. Kematian Pasien < 24 Jam
Definisi Kematian pasien < 24 jam adalah pasien zone merah

operasional yang meninggal dalam kurun waktu < 24 jam, tidak
termasuk DOA (death on arrival)
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di
IGD
2. Fokus pasien
3. Keselamatan
4. Efektifitas
Dasar pemikiran 1. UU NOMOR 44 TAHUN 2009 Tentang Rumah
Sakit
2. PERMENKES RI NO 1691 / MENKES / PER / VIII
/ 2011 Tentang keelamatan pasien RS
Numerator Jumlah pasien zone merah yang meninggal < 24 jam
Denominator Jumlah pasien zone merah
Formula Jumlah pasien zone merah yang meninggal < 24 jam X
pengukuran 100%
Standar < 2/1.000
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool kemampuan menangani life saving dan
kematian pasien di IGD
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 1.11. Kepuasan Pelanggan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan tentang

operasional persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh RS
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan
survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Index Kepuasan Masyarakat
Tujuan Terselenggaranya pelayanan disemua unit yang mampu
2. Mutu pelayanan
Dasar pemikiran 1. Kemenpan nomor KEP-25/M.PAN/2/2004
Numerator Jumlah pasien/keluarga yang puas
Denominator Jumlah pasien/keluarga yang disurvei (100 pasien zone
merah, 100 pasien zone kuning)
Formula Jumlah pasien/keluarga yang puas X 100%
pengukuran 128
Standar > 70%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
Sumber data Formulir kuesioner kepuasan pasien/keluarga
pengumpul data
 Tahunan :

2. PELAYANAN RAWAT JALAN
SPM 2.1. Ketersediaan Pelayanan
Definisi Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan

operasional spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit.
Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit
disesuaikan dengan jenis dan kelas rumah sakit
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
yang minimal harus ada di rumah sakit
Dimensi mutu Akses
Dasar pemikiran
Numerator ---
Denominator ---
Formula ---
pengukuran
Standar Sesuai jenis dan kelas RS
Metodologi ---
pengumpulan
data
Sumber data Register rawat jalan
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan, KSPK
pengumpul data
Publikasi data  Tahunan atau insidentil bila ada penambahan
pelayanan baru :
 Tahunan :

SPM 2.2. Dokter Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis
Definisi Klinik spesialis adalahklinik pelayanan rawat jalan di

operasional rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis
Tujuan Tersedianya pelayanan poliklinik oleh tenaga spesialis
yang kompeten
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Dasar pemikiran
Numerator Jumlah jenis spesialis
Denominator Jumlah jenis poliklinik spesialis
Formula Jumlah jenis spesialis X 100%
pengukuran Jumlah jenis poliklinik spesialis
Standar 100% dokter spesialis
Metodologi Survey
pengumpulan
data
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
pengumpul data
Publikasi data  Tahunan atau insidentil bila ada penambahan
pelayanan :
 Triwulan :

SPM 2.3. Jam Buka Pelayanan
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan

operasional rawat jalan oleh tenaga spesialis
Jam pelayanan poliklinik
Senin-kamis
Jumat
Sabtu
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
pada hari kerja di rumah sakit
Dimensi mutu Akses
Dasar pemikiran Pergub DKI no. 20 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah dan Ruah Sakit
Khusus Daerah
Numerator ---
Denominator ---
Formula ---
pengukuran
Standar Senin s/d Kamis pukul 08.00 – 13.00 wib
Jumat pukul 08.00 – 11.00 wib
pengumpulan
data
Sumber data SK Direktur
pengumpul data
Publikasi data  Tahunan atau insidentil bila terjadi perubahan jam
pelayanan :
 Tahunan :

SPM 2.4. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai

operasional pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran
adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis
adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter
spesialis
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja
yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
2. Efisiensi
Khusus Daerah
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di
poliklinik sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampelatau seluruh pasien rawat jalan
Formula Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di
pengukuran poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi dibagi
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien
rawat jalan
Standar < 60 menit
Metodologi Survey
pengumpulan
data
Sumber data Instalasi Rawat Jalan.
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 2.5. Penegakan Diagnosis TB dengan Pemeriksaan Mikroskopik
Definisi Pasien TB baru : pasien yang pertama kali datang dan

operasional dicurigai TB
Tujuan Tersedianya pelayanan TB yang sesuai dengan
pemeriksaan mikroskopik
Dimensi mutu 1. Akses
2. Efisiensi
Khusus Daerah
Numerator Jumlah pasien yang ditegakkan diagnosis TB dengan
pemeriksaan mikroskopik
Denominator Jumlah pasien TB baru
Formula Jumlah pasien yang ditegakkan diagnosis TBX100%
pengukuran dengan pemeriksaan mikroskopik
Jumlah pasien TB baru
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool pasien TB rawat jalan
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 2.6. Pasien TB yang Diobati dengan Metode DOTS
Definisi Directly Observed Treatment Short Course (DOTS )

operasional merupakan suatu pengawasan langsung menelan obat
jangka pendek setiap hari oleh pengawas menelan obat
(PMO) (WHO, 2003)
Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi
DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopik tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan panduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis dan semua pasien yang
diobati dievaluasi secara cohort sesuai dengan
penanggulangan nasional
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien
tuberculosis dengan strategi DOTS
2. Efisiensi
Khusus Daerah
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani rumah sakit
Formula (Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang
pengukuran ditangani dengan metode DOTS dalam sebulan dibagi
jumlah pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
rumah sakit) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 2.7. Ketersediaan Pelayanan VCT
Definisi Voluntary Counseling and Testing adalah suatu layanan

operasional untuk mengetahui adanya infeksi HIV di tubuh
seseorang
Layanan ini dapat dilakukan oleh dokter atau perawat
yang telah memiliki keahlian dan sertifikasi konselor
dari Kementrian Kesehatan
Tujuan Tersedianya pelayanan VCT bagi masyarakat yang
memerlukan
Dimensi mutu Akses
Khusus Daerah
Numerator ---
Denominator ---
Formula ---
pengukuran
Standar Tersedia dengan tenaga terlatih
pengumpulan
data
pengumpul data
Publikasi data  Tahunan atau insidentil bila terjadi perubahan :
 Tahunan :

SPM 2.8. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit
Definisi Pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit

operasional
Tujuan Tercapainya pencatatan dan pelaporan TB yang akurat
Dimensi mutu Efektivitas
Khusus Daerah
Numerator Jumlah pasien TB yang dicatat dan dilaporkan
Formula Jumlah pasien TB yang dicatat dan dilaporkan x100%
pengukuran Jumlah pasien TB
Standar > 60%
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 2.9. Peresepan Obat sesuai Formularium
Definisi Formularium nasional : daftar obat yang disusun

operasional berdasarkan bukti ilmiah mutakhir oleh Komite
Nasional Penyusunan Formularium Nasional
Kepatuhan penggunaan formularium nasional :
peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai
formularium nasional
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional
2. Efektivitas
Nasional
Numerator Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional
Denominator Jumlah R/ yang disurvei
Formula Jumlah R/ yang sesuai dengan Formularium Nasional x
pengukuran 100%
Jumlah R/ yang disurvei
Standar > 80%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool peresepan sesuai Formularium Nasional
pengumpul data
 Triwulan :


lanjutnya
komplain :
material, dll
dll
Kesinambungan
Sakit
Numerator Jumlah pasien/keluarga yang disurvei yang puas
Denominator Jumlah pasien/keluarga yang disurvei (200)
pengukuran 100%
Jumlah complain
Standar > 75%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :


3. Pelayanan Rawat Inap
SPM 3.1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Definisi Pelayanan rawat inap adalah pekayanan rumah sakit

operasional yang diberikan tirah baring di rumah sakit.
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal
harus ada di rumah sakit
Dimensi mutu Akses
Khusus Daerah
Numerator Janis-Jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada
(kualitatif)
Denominator Tidak ada
Formula ---
pengukuran
Standar Sesuai dengan kelas dan tiipe rumah sakit
pengumpulan
data
Sumber data Register rawat inap
Penanggung jawab KSP Rawat Inap
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 3.2. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga

operasional perawat yang kompeten (minimal D3)
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
kompeten
Khusus Daerah
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
bertugas di rawat inap
Formula (Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
pengukuran pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan dibagi Jumlah seluruh tenaga dokter dan
perawat yang bertugas di rawat inap) x100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Kepegawaian
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 3.3. Tempat Tidur dengan Pengaman
Definisi Tersedianya tempat tidur dengan pengaman sesuai

operasional standar
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap sesuai dengan
standar
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Dasar pemikiran PMK no. 24 tahun 2016 tentang Persyaratan Teknis
Bangunan dan prasarana rumah sakit
Numerator Jumlah tempat tidur dengan pengaman
Denominator Jumlah tempat tidur
Formula Jumlah tempat tidur dengan pengaman x 100%
pengukuran Jumlah tempat tidur
Standar 100 %
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 3.4. Kamar Mandi dengan Pengaman Pegangan Tangan
Definisi Kamar mandi dengan pegangan pengaman tangan

operasional sesuai standar
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien yang mengutamakan
safety
Numerator Jumlah kamar mandi dengan pegangan tangan
Denominator Jumlah kamar mandi
Formula Jumlah kamar mandi dengan pegangan tangan x 100%
pengukuran Jumlah kamar mandi
Standar 100%
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 3.5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Definisi Dokter penanggung jawab Pelayanan adalah seorang

operasional dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan
rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Dimensi mutu 1. Kompetensi teknis
Khusus Daerah
Numerator Jumlah pasien yang mempunyai DPJP
Formula Jumlah pasien yang mempunyai DPJP x 100%
pengukuran Jumlah pasien
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Rekam medic
Penanggung jawab Ruang Rawat Inap
pengumpul data
 Tahunan :

SM 3.6. Visit Dokter Spesialis Setiap Hari (Termasuk Sabtu dan Minggu)
Definisi Visit dokter spesialis adlah kunjungan dokter spesialis

operasional setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada
pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan
antara jam 08.00-14.00
Kriteria:
1. Jumlah visit dokter dihitung dari data absensi
DPJP saat visit
2. Tidak termasuk konsultasi atau instruksi secara
verbal ataupun melalui whatsapp
3. Dihitung sejak tanggal pasien masuk hingga
akhir bulan atau sebelum akhir bulan jika pasien
sudah tidak dirawat
4. Data absensi bulan berikutnya akan masuk pada
pengumpulan data bulan berikutnya
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Khusus Daerah
Numerator Jumlah total hari visit DPJP utama
Denominator Jumlah hari pasien dirawat
Formula Jumlah hari visit DPJP utama x100%
pengukuran Jumlah hari pasien dirawat
Standar 100 %
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring visit dokter
Penanggung jawab Rawat Inap
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 3.7. Kejadian Infeksi Pascaoperasi
Definisi Infeksi Pasca Operasi adalah Infeksi nosocomial pada

operasional semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor),
dan keluarnya nanah (dolor) dalam waktu lebih dari 3x
24 jam
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pasca operasi yang bersih sesuai standar
Khusus Daerah
Numerator Jumlah kasus infeksi pascaoperasi dalam satu bulan
Denominator Kasus operasi dalam satu bulan
Formula Jumlah kasus infeksi pascaoperasi dalam satu bulanx
pengukuran 100%
Kasus Operasi dalam satu bulan
Standar ≤ 1.5 %
pengumpulan
data
Penanggung jawab Ketua Komite Medik
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 3.8. Kejadian Infeksi Nosokomial
Definisi Infeksi nosocomial adalah infeksi yang penularannya

operasional didapat ketika berada di rumah sakit. Infeksi nosocomial
meliputi:
1. Kejadian Dekubitus: terjadinya pasien yang
mengalami dekubitus selama dalam perawatan di
rawat inap RS.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang
disebabkan oleh tekanan yang berlangsung lama dan
terus menerus (Doh, 1993 dalam Martin, 1997)
Kriteria :
a. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan
tanda berikut, yang tidak diketahui penyebab
lainnya : kemerahan sakit atau pembengkakan
ditepian luka dekubitus
b. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut : a.
Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan
yang diambil secara benar b. Hasil kultur darah
positif
c. Dokter yang merawat menyatakan adanya
dekubitus dan diberi pengobatan antimikroba.
2. Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang
terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48
jam
Kriteria :
a. Gejala dan Tanda :Umum : demam, urgensi,
frekuensi, disuria, nyeri suprapubikUsia < 1
tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi,
letargia, muntah-muntah
b. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan
carik celup (dipstick)
c. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10
leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine
tanpa dilakukan sentrifus
d. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil
pemeriksaan urine kultur
e. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan
adanya ISK
f. Terapi dokter sesuai ISK
3. Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi
pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30

hari tanpa implan dan satu tahun dengan implan
pasca bedah.
Kriteria :
a. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang
dipasang diatas fascia
b. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka
atau jaringan yang diambil secara aseptic
c. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat
tanda peradangan kecuali hasil biakan negatif
(paling sedikit terdapat satu dari tanda – tanda
infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal,
kemerahan dan hangat lokal)
d. Dokter yang menangani menyatakan terjadi
infeks
4. Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi
akut pada parenkim paru setelah pasien dirawat di
rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan
sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas
bawah
 Kriteria HAP adalah ditemukan minimal dari

tanda dan gejala klinis : Demam (≥38⁰C) tanpa
ditemui penyebab lainnya.
 Leukopenia (<4.000 WBC/mm3) atau
Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3). Untuk
penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya
perubahan status mental yang tidak ditemui
penyebab lainnya dan Minimal disertai 2 dari
tanda berikut:
 Timbulnya onset baru sputum purulen atau
perubahan sifat sputum.-
 Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang
memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau
tachypnea (napas frekuen).
 Rhonci basah atau suara napas bronchial.
 Memburuknya pertukaran gas, misalnya
desaturasi O2 (PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan
kebutuhan oksigen, atau perlunya
peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis :
 Adanya bukti secara radiologis adalah jika
ditemukan > 2 foto serial :
 Infiltrat baru atau progresif yang menetap

 Konsolidasi
 Kavitasi
 Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
5. Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang
ditandai dengan adanya daerah yang merah, nyeri
dan pembengkakan di daerah penusukan atau
sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002)
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit
Dasar pemikiran Pergub DKI no. 20 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
PMK No 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian infeksi
nosocomial
Formula Jumlah pasien yang mengalami kejadian infeksi
pengukuran nosocomial x 100%
Jumlah pasien
Standar > 9%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir HAIs
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 3.9. Tidak Ada Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Cacat atau
Kematian
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah terjadinya pasien jatuh

operasional selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di
rumah sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi , dsb
Tujuan Mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh dan
membuat suatu perencanaan perawatan untuk
meminimalkan resiko
Khusus Daerah
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
Formula (Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
pengukuran jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian dibagi jumlah pasien yang dirawat pada bulan
tersebut) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 3.10. Kepatuhan terhadap Hand Hygiene (6 Langkah, 5 Moments)
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas

operasional kesehatan dalam melakukan prosedur cuci tangan
dengan metode 6 langkah dan 5 moment. 5 Moment ysng
di maksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan
sekitar pasien
Cuci tangan 6 langkah adalah:
1. Tuang cairan handrub/ sabun pada telapak
tangan kemudian usap dan gosok kedua telapak
tangan secara lembut dengan arah memutar
2. Menggosok punggung tangan dan sela-sela jari,
lakukan pada kedua tangan
3. Menggosok sela-sela jari kedua tangan
4. Membersihkan ujung jari secara bergantian
dengan posisi saling mengunci
5. Menggosok dan memutar ibu jari secara
bergantian
6. Meletajjan ujung jari ke telapak tangan kemudian
gosok perlahan
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit
2. Manfaat
Dasar pemikiran Pergub DKI No. 20 Tahun 2016 tentang Standar
Kesehatan
Numerator Jumlah kepatuhan petugas melakukan kegiatan 5
moment yang diawali dengan melakukan kebersihan
tangan menggunakan 6 langkah yang tepat dan benar
dalam periode survey yang sama
Denominator Jumlah kumulatif seluruh kegiatan 5 momentyang
dilakukan oleh petugas yang seharusnya di awali

dengan melakukan kebersihan tangan metode 6 langkah
yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama
Formula PMK No 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
pengukuran dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Standar > 90%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring kepatuhan hand hygiene
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 3.11. Pasien Rawat Inap TB yang Diobati dengan Strategi DOTS
Definisi Directly Observed Treatment Short Course (DOTS )

operasional merupakan suatu pengawasan langsung menelan obat
jangka pendek setiap hari oleh pengawas menelan obat
(PMO) (WHO, 2003)
Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi
DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopik tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan panduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis dan semua pasien yang
diobati dievaluasi secara cohort sesuai dengan
penanggulangan nasional
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberculosis dengan strategi DOTS
2. Efisiensi
Khusus Daerah
Permenkes No. 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis (TBC)
Numerator Jumlah pasien rawat inap TB yang diobati dengan
metode DOTS dalam sebulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap TB
Formula (Jumlah pasien TB yang diobati dengan metode DOTS
pengukuran dalam sebulan dibagi jumlah pasien TB) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool pasien TB rawat inap
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 3.12. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit
Definisi Pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit

operasional
Tujuan Tercapainya pencatatan dan pelaporan TB yang akurat
Khusus Daerah
Permenkes No. 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis (TBC)
Numerator Jumlah pasien TB yang dicatat dan dilaporkan
Formula Jumlah pasien TB yang dicatat dan dilaporkan x100%
pengukuran Jumlah pasien TB
Standar > 60%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir tool pasien TB rawat inap
pengumpul data
 Tahunan :
 Laporan Direktur ke Dewan Pengawas

SPM 3.16. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Definisi Pasien pulang atas permintaan sendiri adalah pasien

operasional rawat inap yang berkeinginan untuk pulang atas
permintaan pasien/ keluarga namun menurut dokter
pasien tersebut masih memerlukan perawatan.
Kriteria APS:
1. Pasien/ keluarga menandatangani formulir
Pulang Atas Permintaan Sendiri
2. Dokter belum menyatakan bahwa pasien sudah
boleh pulang
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
pelayanan rumah sakit
Khusus Daerah
Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri
Denominator Jumlah Pasien
Formula Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri x 100%
Standar <5%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 3.17. Kematian Pasien > 48 Jam
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian pasien yang

operasional terjadi setelah dirawat lebih dari 48 jam terhitung mulai
dia masuk rumah sakit sampai dengan pasien
dinyatakan meninggal
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit yang aman dan efektif
2. Efektifitas
Khusus Daerah
Numerator Jumlah pasien yang meninggal setelah perawatan > 48
jam
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Formula Jumlah pasien yang meninggal setelah perawatan > 48
pengukuran jam x 100%
Jumlah pasien
Standar < 0.24 %
pengumpulan
data
Sumber data Formulir kematian pasien >48 jam
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 3.18 Kepuasan Pasien

lanjutnya
komplain :
material, dll
dll
Kesinambungan
Sakit
Denominator Jumlah pasien/keluarga yang disurvei (tiap ranap 20
orang: 220 orang)
pengukuran 100%
Jumlah complain
Standar > 75%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data

 Tahunan :

4. Bedah Sentral
SPM 4.1. Ketersediaan Tim Bedah
Definisi Tim bedah terdiri dari tim dokter yang memiliki

operasional kemampuan spesialistik di bidang bedah
Tujuan Tersedianya pelayanan bedah di rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
Dimensi mutu Akses
Khusus Daerah
Numerator ---
Denominator ---
Formula ---
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Penanggung jawab Tim PMKP
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 4.2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Operasi
Definisi Fasilitas dan perlatan operasi adalah semua fasilitas dan

operasional peralatan yang menunjang berjalannya operasi
Tujuan Tersedianya pelayanan operasi yang berkualitas
Dimensi mutu Efisiensi
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Sesuai kelas dan jenis RS
pengumpulan
data
Sumber data Daftar inventaris
Penanggung jawab Kepala Instalasi bedah
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 4.3. Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif
Definisi Setiap dokter bedah di rumah sakit memiliki sertifikasi

operasional dan kemampuan sesuai dengan spesialisasi masing-
masing
Tujuan Tersedianya pelayanan bedah yang berkualitas
Dimensi mutu Efektvitas
Khusus Daerah
Undang undang nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah
sakit
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar
pengumpulan
data
Sumber data Komite Medik
Penanggung jawab Komite Medik
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 4.4. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu

operasional sejak dokter memutuskan untuk operasi yang terencana
sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah
2. Efisiensi
Khusus Daerah
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi elektif dari
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah operasi elektif dalam satu bulan
Formula Jumlah hari waktu tunggu operasi elektif
pengukuran Jumlah operasi elektif
Standar ≤ 2 hari
pengumpulan
data
Sumber data Rekam medis
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 4.5. Pelaksanaan Surgical Safety List
Definisi Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan

operasional pembedahan harus diisi data pada Check List
Keselamatan
 Sign In : Dilakukan sebelum induksi anestesi,
minimalnya oleh perawat/dr. anestesi
 Time Out : Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat, dr. anestesi dan operator
Sign Out : Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK,
oleh perawat, dr. anestesi dan operator
Tujuan Untuk mencegah KTD,KNC pada pasien yang akan di
lakukan tindakan pembedahan
Dasar pemikiran PMK no. 11 tahun 2017 tentag keselamatan pasien
Pergub DKI no. 20 Tahun 2016 tentang Standar
Khusus Daerah
Numerator Jumlah Pelaksanaan check list surgical safety list
Denominator Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan
pembedahan dalam waktu yang sama
Formula Jumlah Pelaksanaan check list surgical safety x 100 %
pengukuran Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan
pembedahan dalam waktu yang sama
Standar 100 %
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring surgical safety list
Penanggung jawab IBS
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 4.6. Pelaksanaan Site Marking
Definisi Tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada

operasional area yang memiliki dua sisi kanan dan kiri pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur
yang tepat dan benar. Dilakukan oleh dokter operator
saat melakukan assesmen pra operatif dengan mengisi
kelengkapan form Site Marking dan memberikan
penandaan berupa lingkaran pada area operasi.
Tujuan Untuk mencegah KTD,KNC pada pasien yang akan di
lakukan tindakan pembedahan
Dasar pemikiran PMK no. 11 tahun 2017 tentag keselamatan pasien
Khusus Daerah
Numerator Jumlah pasien operasi dengan pelaksanaan site marking
yang benar
Denominator Jumlah pasien operasi yang perlu penandaan site
marking
Formula Jumlah pasien operasi dengan pelaksanaan site marking
pengukuran yang benar
Jumlah pasien operasi yang perlu penandaan site
marking
Standar 100 %
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring pelaksanaan site marking
Penanggung jawab IBS
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 4.7. Komplikasi Anestesi karean Overdosis Reaksi Anestesi, Salah
Penempatan ETT
Definisi Komplikasi anestesi adalah komplikasi yang muncul

operasional akibat tindakan anestesi antara lain dikarenakan oleh
overdosis, reaksi anestesi, atau salah penempatan ETT
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan
monitoring pasien selama proses operasi berlangsung
Dasar pemikiran PMK no. 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
Khusus Daerah
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dengan pembiusan
Formula Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi x
pengukuran 100%
Jumlah pasien yang dioperasi dengan pembiusan
Standar ≤6%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir pemantauan komplikasi anestesi
Penanggung jawab PACU
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 4.8. Kejadian Kematian di Meja Operasi
Definisi Kejadian kematian di meja operasi adalah kematian yang

operasional terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi
maupun tindakan pembedahan
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
2. Efektivitas
Dasar pemikiran PMK no. 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
Khusus Daerah
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi
Denominator Jumlah pasien operasi
Formula Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi x 100%
pengukuran Jumlah pasien operasi
Standar ≤1%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring kejadian operasi, rekam medis
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
pengumpul data
 Triwulan :


penggunaan obat
1. Kesinambungan
Sakit
Publik
Minimal Rumah Sakit

Standar > 80%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

5. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
SPM 5.1. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Definisi Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.

operasional OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal)
dan bidan
Tujuan Tersediany pelayanan persalinan normal oleh tenaga
yang kompeten
Khusus Daerah
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih
(asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan
pertolongan persalinan normal
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang memberi pertolongan
persalinan normal
Formula (Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih
pengukuran (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan
pertolongan persalinan normal dibagi Jumlah seluruh
pegawai yang memberi pertolongan persalinan ) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Penanggung jawab Komite mutu
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 5.2. Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah

operasional Tim PONEK yang terdiri dari dokter SP.OG, dengan
dokter umum dan bidan
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga
yang kompeten
Khusus Daerah
Numerator Tersedianya tim dokter SP.OG, dokter umum, bidan dan
perawat terlatih
Denominator ---
Formula ---
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Kepegawaian dan rekam medis
Penanggung jawab Komite Mutu
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 5.3. Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan Operatif
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

operasional oleh tenaga yang kompeten
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi oleh tenaga yang kompeten
Khusus Daerah
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak,
dokter spesialis anestesi yang memberikan pertolongan
persalinan dengan tindakan operasi
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan
dengan tindakan operasi
Formula (Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak,
pengukuran dokter spesialis anestesi yang memberikan pertolongan
persalinan dengan tindakan operasi dibagi Jumlah
seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan
tindakan operasi) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Penanggung jawab Komite Mutu
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 5.4. Kemampuan Menangani BBLR (1.500 – 2.500 gram)
Definisi Bayi berat lahir rendah adalah bayi yang lahir dengan
operasional berat badan lebih rendah dari rata-rata (1500-2500
gram)
Tujuan Tergambarnya kemampuan rrrumah sakit dalam
menangani BBLR
2. Keselamatan
Khusus Daerah
Numerator Jumlah BBLR yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLR
Formula Jumlah BBLR yang berhasil ditangani x100%
pengukuran Jumlah BBLR
Standar > 70%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring kemampuan menangani bayi
dengan BBLR
Penanggung jawab Perinatologi
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 5.5. Kemampuan Menangani Bayi Lahir dengan Asfiksia
Definisi Asfiksia adalah kegagalan napas secara spontan dan

operasional teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir
yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia, dan
asidosis
Kemampuan menangani bayi lahir dengan asfiksia
ditandai dengan:
Muncul napas spontan dan frekuensi jantung normal
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani bayi lahir dengan asfiksia
2. Keselamatan
Khusus Daerah
Numerator Jumlah bayi lahir dengan asfiksia yang berhasil
ditangani
Denominator Jumlah bayi lahir dengan asfiksia
Formula Jumlah bayi lahir dengan asfiksia yang berhasil
pengukuran ditangani x 100%
Jumlah bayi lahir dengan asfiksia
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring kemampuan menangani bayi lahir
dengan asfiksia
Penanggung jawab Perinatologi
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 5.6. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesarea Nonrujukan
Definisi Seksio Caesaria adalah tindakan persalinan melalui

operasional pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
Pasien non rujukan adalah pasien yang datang kerumah
sakit tarakan tanpa membawa rujukan dari Faskes Tk 1
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisien
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah dan
Rumah Sakit Khusus Daerah
Numerator Jumlah persalinan nonrujukan yang dilakukan SC
Denominator Jumlah persalinan nonrujukan
Formula Jumlah persalinan nonrujukan yang dilakukan SC
pengukuran x100%
Jumlah persalinan nonrujukan
Standar ≤ 20%
pengumpulan
data
Penanggung jawab VK
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 5.7. Pelayanan Kontrasepsi Mantap oleh SpOG/SpB/SpU/Dr Umum
Terlatih
Definisi Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi

operasional yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia
dengan tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang
kompeten
Tujuan Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
Dimensi mutu Mutu dan kesinambungan pelayanan
Numerator Jumlah pelayanan KB Mantap
Denominator Jumlah peserta KB
Formula Jumlah pelayanan KB Mantap x 100%
pengukuran Jumlah peserta KB
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring kontrasepsi
Penanggung jawab VK
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 5.8. Konseling Peserta KB Mantap oleh Bidan Terlatih
Definisi Proses konsultasi antara pasiendengan bidan terlatih

operasional untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang
sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan konseling KB Mantap oleh
bidan terlatih
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan
Mutu
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB mantap
Formula Jumlah konseling layanan KB mantap x 100%
pengukuran Jumlah peserta KB mantap
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Laporan unit pelayanan KB
Penanggung jawab VK
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 5.9. Kematian Ibu Karena Persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena

operasional perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan
sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas
Pre eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada

kehamilan trimester kedua, pre eklampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dua dari tiga tanda,
yaitu:
 Tekanan darah sistolik >160 mmHg dan diastolic
>110 mmHg
 Protein uria > 5gr/24 jam 3+/4- pada
pemeriksaan kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong
Partus lama adalah persalinan yang ditandai dengan
fase laten lebih dari 8 jam, persalinan telah berlangsung
12 jam atau lebih tanpa kelahiran bayi, dan dilatasi
serviks di kanan garis waspada pada partograf
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit khususnya
pelayanan persalinan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
preeclampsia, dan sepsis
Denominator Jumlah ibu yang menjalani persalinan
Formula (Jumlah kematian pasien persalinan karena
pengukuran perdarahan, preeclampsia, dan sepsis dibagi jumlah ibu
yang menjalani persalinan) x 100%
Standar Kematian Ibu karena perdarahan ≤ 1 %
Kematian Ibu karena preeclampsia ≤ 30 %
Kematian Ibu karena sepsis ≤ 0.2 %
pengumpulan
data

Penanggung jawab VK
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 5.10. Kepuasan Pasien

penggunaan obat
Kesinambungan
Sakit
Publik
Minimal Rumah Sakit

Denominator Jumlah pasien/keluarga yang disurvei (perinatologi : 50
orang, VK : 50 orang)
Standar > 80%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 6.1. Pemberi Pelayanan

penggunaan obat
Kesinambungan
Sakit
Publik
Minimal Rumah Sakit

Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

6. PELAYANAN INTENSIF
SPM 6.2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang ICU
Definisi Fasilitas dan peralatan ruang ICU adalah seluruh

operasional fasilitas dan peralatan yang menunjang pelayanan
Intensif
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif di rumah sakit sesuai
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Data Inventaris Ruangan
Penanggung jawab Kepala Instalasi Ranap dan C3
pengumpul data
Publikasi data  Bulanan
 Tahunan :

SPM 6.3. Ketersediaan Tempat Tidur dengan Monitoring dan Ventilator
Definisi Setiap tempat tidur di ruang ICU dilengkapi dengan

operasional ventilator
Tujuan Tersedianya pelayanan ICU yang berkualitas sesuai
Numerator -----
Denominator -----
Formula -----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Daftar inventaris ruangan
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap dan C3
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 6.4. Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Definisi Kebersihan tangan : segala usaha yang dilakukan untuk

operasional membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat
dan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO, 2009).
Audit kebersihan tangan : prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi
dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh,
dan setelah kontak dengan lingkungan dan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan
tangan.
Indikasi kebersihan tangan :
Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
Sesudah kontak dengan pasien : menyentuh tubuh atau
pakaian pasien
Sebelum melakukan prosedur aseptik : transfusi,
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
perawatan daerah tindakan invasif
Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien :
muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi drain, dll
Setelah menyentuh lingkungan : tempat tidur pasien,
linen, peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Petugas yang dinilai adalah semua petugas yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service)
Total kebersihan tangan adalah jumlah kebersihan
tangan yang dilakukan (handrub dan handwash)
Peluang kebersihan tangan : indikasi cuci tangan sesuai
lima kondisi (five moments) yang diwajibkan cuci tangan
Sessi adalah lama waktu untuk observasi yang dihitung
sejak mula sampai selesai
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Efektivitas

Nasional
Numerator Total kebersihan tangan yang benar
Denominator Peluang kebersihan tangan
Formula Total kebersihan tangan yang benar x 100%
pengukuran Peluang kebersihan tangan
Standar > 85%
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 6.5. Kejadian VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
Definisi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi

operasional saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
setelah pemakaian ventilasi mekanik >48 jam, dan
sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
saluran napas
Kriteria:
Ditemukan minimal 2 dari tanda dan gejala klinis:
 Demam (≥38°C) tanpa ditemui penyebab lain
 Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis
(≥12.000 SDP/mm3)
 Untuk penderita berumur 70 tahun, adanya
penyebab lainnya
Minimal disertai dua tanda berikut:
 Timbulnya onset baru sputum purulent atau
perubahan sifat sputum
tachypnea
 Ronchi basah atau suara napas bronchial
 Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi
O2 (Pa02/ FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan
oksigenn, atau perlunya peningkatan ventilator
Dasar diagnosis adalah adanya bukti secara radiologis

adalah jika ditemukan > 2 foto serial :
 Infiltrate baru atau progresif yang menetap
 Konsolidasi
 Kavitasi
 Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)
Keselamatan pasien
Dasar pemikiran
Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang
ventilator
Formula Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia
pengukuran (VAP) x 1000

Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang
ventilator
Standar ≤ 5.8 ‰
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 6.6. Kejadian IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)
Definisi Infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter

operasional intravena adalah infeksi aliran darah terkait
pemasangan cebtral venius catheter (CVC), peripheral
catheter, catheter haemodialysis, arterial line, peripheral
inserted central catheter (PICC), intraaortic balloon
pump dengan konfirmasi laboratorium
Tujuan Menurunkan angka infeksi IADP
Dasar pemikiran PMK No 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayan Kesehatan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami IADP
Formula Jumlah pasien yang mengalami IADP x 1000
Standar ≤ 10 ‰
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 6.7. Kejadian HAP (Hospital Associated Pneumonia)
Definisi Hospital Acuired Pneumonia (HAP) adalah infeksi akut

operasional pada parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah
sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya
tidak menderita infeksi saluran napas bawah
Kriteria:
Ditemukan minimal 2 dari tanda dan gejala klinis:
 Demam (≥38°C) tanpa ditemui penyebab lain
 Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis
(≥12.000 SDP/mm3)
 Untuk penderita berumur 70 tahun, adanya
penyebab lainnya
Minimal disertai dua tanda berikut:
 Timbulnya onset baru sputum purulent atau
perubahan sifat sputum
tachypnea
 Ronchi basah atau suara napas bronchial
 Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi
O2 (Pa02/ FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan
oksigenn, atau perlunya peningkatan ventilator
Dasar diagnosis adalah adanya bukti secara radiologis

adalah jika ditemukan > 2 foto serial :
 Infiltrate baru atau progresif yang menetap
 Konsolidasi
 Kavitasi
Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Tujuan Menurunkan angka kejadian Hospital Acquires
Pneumonia (HAP)
2. Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah pasien yang terifeksi pneumonia
Denominator Jumlah hari rawat
Formula Jumlah pasien yang terifeksi pneumonia x 1000
pengukuran Jumlah hari rawat
Standar ≤ 10 ‰

pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 6.8. Pasien yang Kembali ke ruang ICU dengan Kasus Sama < 72 Jam
Definisi Pasien kembali ke perwatan intensif dari ruang rawat

operasional inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama <72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Formula (Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
pengukuran dengan kasus yang sama <72 jam dalam 1 bulan dibagi
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan) x 100
Standar < 3%
pengumpulan
data
Penanggung jawab ICU
pengumpul data
 Tahunan :


penggunaan obat
Kesinambungan
Sakit
Publik
Minimal Rumah Sakit

Denominator Jumlah pasien/keluarga yang disurvei (tiap C3 20 orang : 140 orang)
Standar > 70%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

7. RADIOLOGI
SPM 7.1. Pelayanan Radiologi
Definisi Pelayanan radiologi merupakan sarana penunjang medis

operasional yang memberikan layanan pemeriksaan dengan
menggunakan sinar X yang dapat membantu proses
diagnosis penyakit
Pelayanan radiologi dlakukan oleh dokter spesialis
radiologi dan radiographer
Tujuan Tersedianya pelayanan penunjang diagnostic untuk
tercapai proses diagnosis penyakit yang tepat
Dasar pemikiran Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula -----
pengukuran
Standar Tersedia
Metodologi ----
pengumpulan
data
Sumber data Data Kepegawaian
Penanggung jawab Kabag Kepegawaian
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 7.2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan
Definisi Fasilitas dan pelaralan radiologi adalah semua fasilitas

operasional dan peralatan yang menunjang berjalannya pelayanan
radiologi
Tujuan Tercapainya pelayanan radiologi yang sesuai dengan
undang-undang
Dimensi mutu Akses
Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia sesuai kelas Rumah Sakit
pengumpulan
data
Sumber data Daftar Inventaris alat radiologi
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 7.3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Toraks Cito
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax adalah

operasional tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
3. Efisiensi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto CITO dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax CITO dalam bulan
tersebut
Formula (Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax
pengukuran foto CITO dalam satu bulan dibagi Jumlah pasien yang
di foto thorax CITO dalam bulan tersebut) x 100%
Standar ≤ 3 jam
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring waktu tunggu pelayanan foto
thoraks cito
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 7.4. Kerusakan Foto
Definisi Kerusakan foto adalah semua jenis kerusakan pada foto

operasional yang diakibatkan oleh kesalahan teknis, ukuran film
tidak sesuai, letak label tidak sesuai, kesalahan dalam
mencetak foto, mencetak foto lebih dari 1x, printer
bermasalah atau masalah lain yang menyebabkan
kualitas foto yang dihasilkan menurun
Tujuan Tercapainya pelayanan radiologi yang tepat
Numerator Jumlah kerusakan foto
Denominator Jumlah foto
Formula Jumlah kerusakan foto x 100%
pengukuran Jumlah Foto
Standar ≤2%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring radiologi
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 7.5. Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian Label
Definisi Kesalahan pemberian label meliputi kesalahan

operasional penempelan identitas foto dan identitas pasien
Tujuan Terciptanya pelayanan radiologi yang akurat
Dasar pemikiran Pergub No. 20 Tahun 2016 tentang standar pelayanan
minimal rumah sakit
Numerator Jumlah kesalahan pemberian label
Denominator Jumlah foto
Formula Jumlah kesalahan pemberian label
pengukuran
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring radiologi
Penanggung jawab Kepala instalasi penunjang diagnostic
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 7.6. Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Radiologi
Definisi Pelaksanaan ekspertii rontgen adalah dokter spesialis

operasional radiologi yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan
radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi aladah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1
bulan
Formula (Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
pengukuran dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan dibagi jumlah
seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan) x
100
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Register di Instalasi Radiologi
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
pengumpul data
 Tahunan :


penggunaan obat
Kesinambungan
Sakit
Publik
Minimal Rumah Sakit

Denominator Jumlah pasien/keluarga yang disurvei (100 )
Standar > 80%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

8. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
SPM 8.1. Pemberi Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Definisi Laboratorium patologi klinik adalah laboratorium

operasional kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan
specimen klinik untuk mendapatkan informasi tentang
kesehatan perorangan terutama untuk menunjng upaya
diagnose penyakit, penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan
Pemberi pelayanan laboratorium patologi klinik
sekurang-kurangnya seorang dokter spesialis patologi
klinik
Tujuan Terciptanya pelayanan patologi klinik yang sesuai
standar
Numerator -----
Denominator -----
Formula -----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Data SDM
Penanggung jawab Kepala bagian SDM
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 8.2. Fasilitas dan Peralatan
Definisi Laboratorium klinik harus memenuhi persyaratan

operasional fasilitas dan peralatan sesuai undang-undang
Tujuan Terciptanya pelayanan laboratorium klinik sesuai
dengan standar
Dasar pemikiran PMK nomor 411 tahun 2010 tentang laboratorium klinik
Numerator ------
Denominator ------
Formula ------
pengukuran
Standar Tersedia fasilitas dan peralatan sesuai dengan standar
rumah sakit
pengumpulan
data
Sumber data Data inventaris ruangan
Penanggung jawab Kepala Instalasi laboratorium
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 8.3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
(Hematologi Rutin dan Kimia Darah Cito)
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah

operasional pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
3. Efisiensi
Numerator Jumlah kumulatif waktu dari sampel diterima petugas
sampai dengan hasil selesai
Denominator Jumlah pemeriksaan laboratorium
Formula Jumlah kumulatif waktu dari sampel diterima petugas
pengukuran sampai dengan hasil selesai dibagi Jumlah pemeriksaan
laboratorium
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring pelayanan laboratorium klinik
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
pengumpul data

 Tahunan :

SPM 8.4. Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen
Definisi Kesalahan pengambilan specimen adalah kesalahan

operasional dalam pengambilan sample/ specimen pemeriksaan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Numerator Jumlah specimen yang tidak tertukar
Denominator Jumlah specimen
Formula Jumlah specimen yang tidak tertukar x100%
pengukuran Jumlah specimen
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring kejadian tertukar specimen
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 8.5. Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS
Definisi Pelayanan Laboratorium Pemeriksa HIV dan Infeksi

operasional Oportunistik merupakan pemeriksaan diagnosis HIV
yang dilakukan dalam rangka konseling dan tes HIV,
keamanan transfusi darah, transplantasi organ dan
jaringan, surveilans, serta pemantauan terapi ARV.
Tujuan Tergambarnya pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan HIV AIDS
Dimensi mutu Akses
Dasar pemikiran PMK No. 15 tahun 2015 tentang pelayanan laboratorium
pemeriksaan HIV dan infeksi oprtunistik
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Rincian Kewenangan Klinis
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 8.6. Kemampuan Memeriksa Mikroskopik TB Paru
Definisi Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan

operasional mikroskopis
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
2. Keselamatan
Dasar pemikiran Panduan Standar Pelayanan Laboratorium Tuberkulosis
Kemenkes 2015
Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Formulir Monitoring Laboratorium
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 8.7. Ekspertise Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Definisi Pelaksanaan ekspertise laboratorium adalah dokter

operasional spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukannya ekspertise adalah
adanya tandatangan pada lembar hasil yang dikirimkan
pada dokter yang meminta
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pelaksanaan
laboratorium dilakukan oleh tenaga alhli untuk
memastikan ketepatan diagnostic
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter
spesialis patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu
bulan
Formula (Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter
pengukuran spesialis patologi klinik dalam satu bulan dibagi Jumlah
seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan) x
100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring hasil ekspertise laboratorium
Penanggung jawab Kepala Instalasi laboratorium
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 8.8. Tidak Ada Kesalahan Pemberian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

operasional penyerahan hasil laboratorium kepada orang yang salah
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Numerator Jumlah pemberian hasil pemeriksaan laboratorium yang
benar
Denominator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium
Formula (Jumlah pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
pengukuran yang benar dibagi Jumlah hasil pemeriksaan
laboratorium ) x100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 8.9. Kesesuaian Hasil Pemeriksan Baku Mutu Eksternal
Definisi Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal sesuai dengan

operasional standar
Tujuan Tercapainya pelayanan laboratorium yang terstandar
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Hasil pemeriksaan sesuai
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring laboratorium
pengumpul data
 Tahunan :


penggunaan obat
Kesinambungan
Sakit
Publik
Minimal Rumah Sakit

Standar ≥ 80%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

9. REHABILITASI MEDIK
SPM 9.1. Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik
Definisi Pelayanan rehabilitasi medic adalah pelayanan

operasional kesehatan terhadap gangguan fisik dan fungsi tyang
diakibatkan oleh keadaan / kondidi sakit, penyakit atau
cedera melalui panduan intervensi medic, keterapian
fisik dan atau rehabilitative untuk mencapai
kemampuan yang optimal
Pelayanan rehab medic dilakukan oleh dokter spesialis
KFR, perawat rehabilitasi medic, tenaga keterapian fisik,
dan tenaga lain yang terkait
Tujuan Tersedianya pelayanan rehabilitasi medic di rumah sakit
Dasar pemikiran KMK No. 378 tahun 2008 tentang Pedoman Pelayanan
Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit
Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
pengumpulan
data
Penanggung jawab Kepala Bagian SDM
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 9.2. Fasilitas dan Peralatan Rehabilitasi Medik
Definisi Fasilitas dan peralatan rehabilitasi medic adalah

operasional penunjang pelayanan rehabilitasi medic di rumah sakit
sesuai dengan yang dipersyaratkan undang-undang
Tujuan Tersedianya pelayanan rehabilitasi medic sesuai dengan
standar perundang-undangan
2. Efektvitas
Dasar pemikiran KMK No. 378 tahun 2008 tentang Pedoman Pelayanan
Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit
Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Sesuai kelas RS
pengumpulan
data
Sumber data Daftar inventaris rehabilitasi medic
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 9.3. Tidak Ada Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medic adalah

operasional memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medic yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/ tidak sesuai dengan
pedoman / standar pelayanan rehabilitasi medic
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medic
2. Kenyamanan
Numerator Jumlah tindakan rehabilitasi medic yang benar
Denominator Jumlah tindakan rehabilitasi medic
Formula Jumlah tindakan rehabilitasi medic yang benar x 100%
pengukuran Jumlah tindakan rehabilitasi medic
Standar 100 %
pengumpulan
data
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 9.4. Kejadian Drop Out Pelayanan Rehabilitasi Medik yang
DIrencanakan
Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medic

operasional yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi medic
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi
sesuai dengan yang direncanakan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan
Efektivitas
Numerator Jumlah pasien yang drop out
Denominator Jumlah pasien yang direncanakan
Formula Jumlah pasien yang drop out x 100%
pengukuran Jumlah pasien yang direncanakan
Standar ≤ 50%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring pelayanan rehabilitasi medic
Penanggung jawab Kepala instalasi penunjang terapi
pengumpul data
 Tahunan :


penggunaan obat
Kesinambungan
Sakit
Publik
Minimal Rumah Sakit

Standar > 80%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

10. FARMASI
SPM 10.1. Pemberi Pelayanan Farmasi
Definisi Instalasi farmasi adalah unit pelaksana fungsional yang

operasional menyelenggarakan seluruh kegiatan pelayanan
kefarmasian di rumah sakit
Tujuan Tersedianya pelayanan farmasi rumah sakit sesuai
dengan standar
Dimensi mutu Akses
Dasar pemikiran PMK nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
Numerator Pergub DKI no. 20 Tahun 2016 tentang Standar
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar ----
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 10.2. Fasilitas dan Pelayanan
Definisi Fasilitas dan pelayanan farmasi menjamin ketersediaan

operasional sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, dan terjangkau
Tujuan Tersedianya fasilitas dan pelayanan farmasi sesuai
dengan standar
Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
pengumpulan
data
Sumber data Daftar Inventaris Farmasi
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 10.3. Ketersediaan Formularium
Definisi Formularium nasional adalah daftar obat terpilih yang
operasional dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN-KIS
Formularium nasional yang dikenal dengan FORNAS
diatur oleh Menteri Kesehatan
Tujuan Tersedianya standar pengobatan di rumah sakit
Dimensi mutu Efektvitas
Efiensi
Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia minimal edisi 2 tahun yang lalu
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring Farmasi
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 10.4. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Nonracik
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat nonracik adalah tenggang

operasional waktu sejak pasien mulai menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
3. Efisiensi
Dasar pemikiran 1. PMK nomor 72 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
2. Pergub DKI no. 20 Tahun 2016 tentang Standar
Numerator Lama waktu sejak resep obat nonracik diterima farmasi
hingga obat diterima pasien
Denominator Jumlah resep nonracik
Formula Lama waktu sejak resep obat nonracik diterima farmasi
pengukuran hingga obat diterima pasien dibagi jumlah resep
nonracik
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring farmasi
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 10.5. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah waktu

operasional yang dibutuhkan untuk pelayanan obat racik dimulai
sejak pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien
menerima obat racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
3. Efisiensi
Numerator Lama waktu sejak resep obat racik diterima farmasi
hingga obat diterima pasien
Denominator Jumlah resep obat racikan
Formula Lama waktu sejak resep obat racik diterima farmasi
pengukuran hingga obat diterima pasien dibagi Jumlah resep obat
racikan
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring farmasi
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 10.6. Pemberian Label High Alert / Norum
Definisi Medikasi High Alert adalah obat yang harus diwaspadai

operasional karena sering menyebabkan terjadinya kesalahan/
kesalahan serius (kejadian sentinel) dan obat yang
berisiko tinggi menyebabkan reaksi obat yang tidak
diinginkan
Pemberian label high alert dilakukan dengan
menempelkan label high alert pada kemasan primer dan
kemasan sekunder.
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan farmasi
Numerator Jumlah obat high alert yang dipasang label dengan benar
Denominator Jumlah obat high alert
Formula Jumlah obat high alert yang dipasang label dengan benar
pengukuran x 100%
Jumlah obat high alert
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring ketepatan label high alert
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 10.7. Tidak Ada Kejadian Salah Pemberian Obat
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi:

operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah Orang
4. Salah Cara
5. Salah Jumlah
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Numerator Jumlah obat yang tidak salah dalam dispensing
Denominator Jumlah hari dalam sebulan
Formula Jumlah obat yang tidak salah dalam dispensing x100
pengukuran Jumlah hari dalam sebulan
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring unit farmasi
pengumpul data
 Tahunan :


penggunaan obat
Kesinambungan
Sakit
Publik
Minimal Rumah Sakit

Standar ≥ 80%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

11. GIZI
SPM 11.1. Pemberi Pelayanan Gizi
Definisi Pelayanan gizi di rumah sakit adalah pelayanan yang

operasional diberikan dan disesuaikan dengan keadaan pasien
berdasarkan keadaan klinis, status gizi dan status
metabolism tubuh. Pelayanan gizi di rumah sakit
dilayani oleh dokter spesialis dan ahli gizi
Tujuan Tersedianya pelayanan gizi oleh tenaga yang kompeten
Dasar pemikiran PMK nomor 78 tahun 2013 tentang Pedoman Pelayanan
Gizi Rumah Sakit
Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Sesuai pola ketenagaan
pengumpulan
data
Sumber data Data kepegawaian
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 11.2. Ketersediaan Pelayanan Konsultasi Gizi
Definisi Pelayanan gizi di rumah sakit adalah pelayanan yang

operasional diberikan dan disesuaikan dengan keadaan pasien
berdasarkan keadaan klinis, status gizi dan status
metabolism tubuh. Pelayanan gizi di rumah sakit
dilayani oleh dokter spesialis dan ahli gizi
Tujuan Tersedianya pelayanan gizi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Dimensi mutu Akses
Dasar pemikiran 1. PMK nomor 78 tahun 2013 tentang Pedoman
Pelayanan Gizi Rumah Sakit
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah dan Ruah
Sakit Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Data Register pelayanan
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 11.3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan ke Pasien
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasein

operasional adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
2. Akses
3. Kenyamanan
Numerator Jumlah pasien yang disurvey mendapatkan makanan
tepat waktu
Denominator Jumlah pasien yang disurvey
Formula (Jumlah pasien yang disurvey mendapatkan makanan
pengukuran tepat waktu dibagi Jumlah pasien yang disurvey) x100%
Standar ≥ 90%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring gizi
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 11.4. Tidak Ada Kejadian Salah Memberi Diet
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan

operasional dalam memberikan jenis diet
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Dimensi mutu 1. Keamanan
2. Efisiensi
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang mendapat makanan
yang benar
Denominator Jumlah pasien yang disurvei
Formula Jumlah pasien yang disurvei yang mendapat makanan
pengukuran yang benar x 100%
Jumlah pasien yang disurvei
Standar 100%
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 11.5. Sisa Makanan yang Tidak Dimakan Pasien
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang

operasional tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman
asuhan gizi rumah sakit)
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
2. Efisiensi
Numerator Jumlah sisa makanan pasien yang disurvei
Denominator Jumlah pasien yang disurvei
Formula Jumlah sisa makanan pasien yang disurvei x100%
pengukuran Jumlah pasien yang disurvei
Standar ≤ 20%
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :


penggunaan obat
Kesinambungan
Sakit
Publik
Minimal Rumah Sakit

Standar ≥ 80%
Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

12. BANK DARAH
SPM 12.1. Pemberi Pelayanan BDRS
Definisi Bank darah rumah sakit adalah suatu unit pelayanan di

operasional rumah sakit yang bertanggung jawab atas tersedianya
darah untuk tranfusi yang aman, bermutu, dan dalam
jumlah yang cukup untuk mendukung pelayanan
kesehatan di rumah sakit dan fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan lainnya
Tujuan Tersedianya pelayanan bank darah rumah sakit yang
kompeten
Dasar pemikiran 1. PMK No. 91 Tahun 2015 Tentang Standar Pelayanan
Transfusi Darah
Sakit Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Sesuai standar
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 12.2. Faslitas dan Peralatan BDRS
Definisi Fasilitas dan pelayanan BDRS merupakan fasilitas yang

operasional menunjang pelayanan BDRS
Tujuan Tersedianya pelayanan BDRS sesuai dengan standar
Efisiensi
Transfusi Darah
Sakit Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Sesuai dengan standar
pengumpulan
data
Sumber data Data inventaris Bank Darah
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 12.3. Kejadian Reaksi Transfusi
Definisi Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan

operasional yangterjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisi akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai
akibat pemberian tranfusi darah
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Transfusi Darah
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi
Denominator Jumlah tranfusi
Formula Jumlah kejadian reaksi tranfusi x 100%
pengukuran Jumlah tranfusi
Standar ≤ 0.01 %
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring bank darah
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 12.4. Pemenuhan Kebutuhan Darah di Rumah Sakit
Definisi Pemenuhan kebutuhan darah di rumah sakit sesuai

operasional dengan permintaan
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit
dalam menyediakan kebutuhan darah
Transfusi Darah
Numerator Jumlah permintaan darah yang dapat dipenuhi
Denominator Jumlah permintaan darah
Formula Jumlah permintaan darah yang dapat dipenuhi x100%
pengukuran Jumlah permintaan darah
Standar 100%
pengumpulan
data
Penanggung jawab Kepala UTD Bank Darah
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 12.5. Persentase Darah yang Tidak Terpakai (C/T Ratio)
Definisi Persentase jumlah darah yang terpakai dan jumlah

operasional darah yang dipesan
Tujuan Tersedianya pelayanan darah yang efisien
Transfusi Darah
Numerator Jumlah darah yang terpakai
Denominator Jumlah permintaan darah
Formula Jumlah darah yang terpakai
pengukuran Jumlah permintaan darah
Standar <2
pengumpulan
data
Penanggung jawab BDRS
pengumpul data
 Tahunan :


penggunaan obat
Kesinambungan
Sakit
Publik
Minimal Rumah Sakit

Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 13.1. Kebijakan Pelayanan Pasien Miskin
Definisi Pasien miskin adalah pasien pemegang kartu BPJS PBI

operasional
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap pasien
miskin
Dimensi mutu Akses
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Data register pasien
Penanggung jawab KSP Mobilisasi Dana
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 13.2. Tidak Ada Biaya Tambahan yang Ditagihkan ke Pasien Miskin
Definisi Pasien miskin tidak boleh dimintai biaya tambahan

operasional terkait pelayanan
miskin
Dimensi mutu Akses
Numerator Jumlah Pasien miskin yang tidak dimintai biaya
tambahan terkait pelayanan
Denominator Jumlah Pasien miskin
Formula (Jumlah Pasien miskin yang tidak dimintai biaya
pengukuran tambahan terkait pelayanan dibagi Jumlah Pasien
miskin) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Data Tagihan Pasien
Penanggung jawab KSP Mobilisasi Dana
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 13.3. Semua Pasien Miskin Dilayani
Definisi Pasien miskin yaitu pasien pemegang kartu BPJS PBI

operasional dapat dilayani di rumah sakit tarakan
miskin
Dimensi mutu Akses
Numerator Jumlah pasien miskin yang dilayani
Denominator Jumlah pasien miskin
Formula Jumlah pasien miskin yang dilayani x 100%
pengukuran Jumlah pasien miskin
Standar > 90%
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

14. REKAM MEDIK
SPM 14.1. Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Definisi Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

operasional dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
Tujuan Tersedianya pelayanan rekam medis di rumah sakit
Dasar pemikiran 1. PMK No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
Sakit Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Sesuai dengan peraturan perundang-undangan
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 14.2. Resume Medik Terisi Lengkap 2x24 Jam Setelah Pasien Pulang
Definisi Resume medic yang lengkap adalah resume medis yang

operasional telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 2x24 jam
setelah pasien pulang
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam
kelengkapan informasi resume medis
Dimensi mutu 1. Kesinambungan pelayanan
2. Keselamatan
Numerator Jumlah resume medik yang terisi lengkap 2x24 jam
setelah pasien pulang
Denominator Jumlah pasien pulang
Formula (Jumlah resume medik yang terisi lengkap 2x24 jam
pengukuran setelah pasien pulang dibagi jumlah pasien pulang) x
100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring rekam medis
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 14.3. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 1x24 Jam Setelah Selesai
Pelayanan
Definisi Rekam medic yang lengkap adalah rekam medic yan

operasional gtelah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 2x24 jam
setelah pasien pulang yang meliputi; identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume medis
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medic
Dimensi mutu 1. Kesinambungan Pelayanan
2. Keselamatan
Numerator Jumlah pengisian rekam medik yang terisi lengkap 1x24
jam setelah selesai pelayanan
Denominator Jumlah pasien yang selesai pelayanan
Formula (Jumlah pengisian rekam medik yang terisi lengkap
pengukuran 1x24 jam setelah selesai pelayanan dibagi jumlah pasien
yang selesai pelayanan) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring rekam medic
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medic
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 14.4. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi
yang Jelas
Definisi Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan

operasional kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien
akan tindakan medic yang dilakukan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan
dari pasien akan tindakan medic yang dilakukan
Numerator Jumlah informed consent yang terisi lengkap setelah
mendapatkan informasi yang jelas
Denominator Jumlah informed consent
Formula (Jumlah informed consent yang terisi lengkap setelah
pengukuran mendapatkan informasi yang jelas dibagi jumlah inform
consent) x100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring rekam medic
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
pengumpul data
 Tahunan :


penggunaan obat
2. Kesinambungan
Dasar pemikiran 1. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Undang-Undang No 25 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Publik
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
No KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman
Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
Unit Pelayanan Instansi Pemerintah
4. Keputusan Menteri Kesehatan No
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

15. PENGELOLAAN LIMBAH
SPM 15.1. Ada Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Cair
Definisi Penanggung jawab pengelolaan limbah cair adalah KSP

operasional Kesling
Tujuan Tersedianya pelayanan pengelolaan limbah cair
2. Keselamatan
Dasar pemikiran 1. PMK No. 7 tahun 2019 tentang Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
Sakit Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Sesuai dengan persyaratan perundang-undangan
pengumpulan
data
Penanggung jawab KSP Kesehatan Lingkungan
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 15.2. Fasilitas dan Peralatan Pengolahan Limbah Cair
Definisi Fasiitas dan pengolahan limbah cair adalah seluruh

operasional fasilitas dan peralatan yang menunjang pengelolaan
limbah cair
Tujuan Tersedia pelayanan rumah sakit yang aman
Sakit Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Daftar Inventaris fasilitas dan alat kesehatan lingkungan
Penanggung jawab KSP kesehatan Lingkungan
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 15.3. Pengelolaan Limbah Cair
Definisi Pengelolaan limbah cair adalah pengelolaan semua

operasional limbah cair pada akibat proses pelayanan yang
mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik
yang dapat menularkan penyakit dan atau dapat
mencederai
Tujuan Tersedianya pengelolaan limbah cair
Sakit Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
pengumpulan
data
Sumber data Data Kesehatan LIngkungan Rumah Sakit
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 15.4. Pengelolaan Limbah Padat
Definisi Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat

operasional proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang
tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit
dan atau dapat mencederai
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat
infeksius di rumah sakit
Sakit Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
pengumpulan
data
Sumber data Data Baku Mutu Kesehatan Lingkungan
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 15.5. Baku Mutu Limbah Cair
Definisi Limbah cair adalah sampah pada akibat proses

operasional pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang
tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit
dan atau dapat mencederai
 Biological Oxygen Demand (BOD) adalah analisis
empiris untuk mengukur proses-proses biologis
khususnya aktivitas mikroorganisme yang
berangsung dalam air
 Chemical Oxygen Demand (COD) adalah jumlah
oksigen yang dibutuhkan untuk mengoksidasi zat-
zat organik yang terdapat dalam limbah cair dengan
memanfaatkan oksidator kalium dikromat sebagai
sumber oksigen.
 Total Suspended Solid atau padatan tersuspensi
total (TSS) adalah residu dari padatan total yang
tertahan oleh saringan dengan ukuran partikel
maksimal 2μm atau lebih besar dari ukuran partikel
koloid.
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah cair infeksius
di rumah sakit
Sakit Khusus Daerah
Numerator -----
Denominator -----
Formula -----
pengukuran
Standar BOD < 30 mg/L
COD < 80 mg/L
TSS < 30 mg/L
pH = 6-9
pengumpulan
data
pengumpul data

 Tahunan :

16. PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
SPM 16.1. Ijin Operasional Rumah Sakit
Definisi Ijin operasional rumah sakit adalah ijin yang diperlukan

operasional rumah sakit untuk beroperasi yang diperbarui secara
periodic
Tujuan Tersedianya pelayanan rumah sakit yang berkualitas
dan aman
Dasar pemikiran Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah
sakit
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
pengumpulan
data
Sumber data Surat ijin operasional rumah sakit
Penanggung jawab Kabag Umum
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.2. Terakreditasi
Definisi Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan terhadap

operasional rumah sakit yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri
kesehatan, setelah dinilai bahwa rumah sakit itu
memenuhi standar pelayanan rumah sakit yang berlaku
untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
secara berkesinambungan
Tujuan Tercapainya pelayanan rumah sakit yang terakreditasi
2. Efektivitas
Dasar pemikiran Permenkes no. 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Terakreditasi
pengumpulan
data
Sumber data Sertifikat akreditasi rumah sakit
Penanggung jawab Komite PMKP
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.3. Kelengkapan Pengisian Jabatan
Definisi Pengisian jabatan sesuai dengan persyaratan

operasional
Tujuan Terpilihnya petugas yang memiliki kapabilitas
Dimensi mutu Kompetensi teknik
Dasar pemikiran Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah
sakit
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar 100 %
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.4. Peraturan Internal Rumah Sakit
Definisi Peraturan internal rumah sakit adalah acuan dalam

operasional menyelenggarakan rumah sakit. Peraturan ini mengatur
pemilik, pengelola, dan staf medic untuk mengetahui
kejelasan peran dan fungsi mereka sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
Tujuan Terciptanya peraturan internal rumah sakit
Dasar pemikiran KMK RI No. 631 tahun 2005 tentang Pedoman peraturan
internal staf medis di rumah sakit
KMK RI tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah
Sakit
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Peraturan Internal Rumah Sakit
Penanggung jawab Kepala Bagian Umum
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.5. Peraturan Kepegawaian Rumah Sakit
Definisi Peraturan kepegawaian yang mengatur seluruh pegawai

operasional di rumah sakit
Tujuan Terciptanya pelayanan yang sesuai standar
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Peraturan Kepegawaian Rumah Sakit
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.6. Daftar Urut Kepangkatan
Definisi Cukup Jelas

operasional
Tujuan Tersedianya daftar urut kepangkatan
Dasar pemikiran Pergub DKI Nomor. 20 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit
Khusus Daerah
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Daftar urut kepangkatan
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 15.7. Renstra
Definisi Renstra adalah suatu dokumen perencanaan yang

operasional berorientasi pada hasil yang ingin dicapai dalam kurun
waktu 1 sampai 5 tahun sehubungan dengan tugas dan
fungsi SKPD dengan memperhitungkan lingkungan
strategis
Tujuan Tersedianya dokumen perencanaan rumah sakit
Pelayanan Minimal rumah Sakit Umum Daerah dan
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Renstra Rumah Sakit
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 15.8. RKA / RBA
Definisi Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) adalah dokumen

operasional perencanaan dan penganggaran yang berisi rencana
pendapatan, rencana belanja program dan kegiatan
SKPD dan K/L serta rencana pembiayaan serta
prakiraan maju untuk tahun berikutnya
Tujuan Tersedianya perencanaan anggaran Rumah sakit
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data RKA/ RBA
Penanggung jawab Kepala Instalasi Keuangan
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.9. Perencanaan Pengembangan Sumber Daya Manusia

operasional
Tujuan Terciptanya perencanaan pengembangan Sumber Daya
Manusia yang terukur
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Data Perencanaan SDM
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.10. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Direksi
Definisi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingakt

operasional direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap
kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam
pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada
bidang masing-masing
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumah sakit
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Formula (Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
pengukuran dalam satu bulan dibagi Total hasil keputusan yang
harus ditindaklanjuti dalam satu bulan) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Notulen rapat
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.11. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua

operasional periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
2. Efisiensi
3. Kenyamanan
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Formula (Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
pengukuran periode kenaikan pangkat dalam satu tahun dibagi
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Penanggung jawab Kepala bagian Umum
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.12. Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM
Definisi Pelaksanaan Rencana yang dibuat pada SPM 16.9

operasional
Tujuan Tercapainya rencana pengembangan SDM
Numerator Jumlah Rencana pengembangan SDM yang terlaksana
Denominator Jumlah rencana pengembangan SDM
Formula Jumlah Rencana pengembangan SDM yang terlaksana x
pengukuran 100%
Jumlah rencana pengembangan SDM
Standar 100 %
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.13. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Definisi Pelaporan keuangan tepat waktu, Tepat data (akurat)

operasional sesuai ketentuan Rumah Sakit
Tujuan Tercapainya akuntabilitas Rumah Sakit terkait Laporan
Keuangan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang disusun tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh laporan yang harus selesai dalam
periode waktu tertentu
Formula (Jumlah laporan Keuangan yang disusun tepat waktu
pengukuran dibagi Jumlah seluruh laporan yang harus selesai dalam
periode waktu tertentu) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Form Pencatatan ketepatan waktu pelaporan keuangan
Penanggung jawab Keuangan
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 16.14. Ketepatan Waktu Pemberian Informasi Tagihan Pasien Rawat
Inap
Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua

operasional tagihan pelayanan yang telah diberikan.
Waktu pemberian informasi tagihan adalah waktu mulai
pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai
dengan informasi tagihan diterima adalah kurang dari 2
jam
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pelayanan informasi
tagihan pasien rawat inap
Numerator Jumlah pasien dengan pemberian informasi tagihan
rawat inap yang tepat waktu (≤ 2 jam)
Denominator Jumlah pasien yang meminta informasi tagihan
Formula Jumlah pasien dengan pemberian informasi tagihan
pengukuran rawat inap yang tepat waktu (≤ 2 jam) dibagi jumlah
pasien yang meminta informasi tagihan
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir ketepatan waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.15. Cost Recovery
Definisi Terwujudnya pelaporan cash ratio tepat waktu

operasional menunjukkan tingkat kepatuhan RS terhadap
peraturan, dengan mengetahui cost recovery dapat
dilakukan pengembangan-pengembangan yang sejalan
dengan likuiditas Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Formula Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan x
pengukuran 100%
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar ≥ 50%
pengumpulan
data
Sumber data Sub bagian keuangan
pengumpul data
 Triwulan :

SPM 16.16. Kelengkapan Pelaporan Akuntabilitas Kinerja
Definisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban
operasional rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah
ditetapkan melalui pertaggungjawaban secara periodic.
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap pada
standar pelayanan miimal, indicator-indikator kinerja
pada rencana strategic bisnis rumah sakit dan indicator-
indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh
pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit
dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
2. Efisiensi
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan
dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
dalam satu tahun
Formula (Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan
pengukuran dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun dibagi
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
dalam satu tahun) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Bagian tata usaha
Penanggung jawab Direktur
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.17. Pelatihan Staf Minimal 20 Jam Pertahun
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan

operasional kompetensi karyawan yang dilakukan baik di dalam
rumah sakit maupun diluar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan
20 jam per tahun
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kuallitas sumber daya manusia
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Formula (Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
pengukuran jam dibagi jumlah seluruh karywan di rumah sakit) x
100%
Standar 100%
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 16.18. Ketepatan Waktu Pemberian Insentif
Definisi Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada

operasional karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam
satu bulan
Frekuensi pengumpulan data dilakukan tiap bulan
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam
memperhatikan kesejahteraan karyawan
Dimensi mutu Ketepatan waktu
Numerator Jumlah jenis insentif yang diberikan tepat waktu
Denominator Jumlah jenis insentif
Formula Jumlah jenis insentif yang diberikan tepat waktu x 100
pengukuran %
Jumlah jenis insentif
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir ketepatan waktu pemberian insentif
pengumpul data
 Triwulan :

IAK 11 Tersedianya Ethical Clearance sebelum pelaksanaan penelitian
Definisi Seperangkat prinsip yang harus dipatuhi pada suatu

operasional kegiatan penelitian klinis oleh seseorang atau profesi
sebelum dilakukan proses penelitian
Tujuan 1. Adanya perubahan positif akibat penelitian klinis
yang dilakukan
2. Mengurangi dampak negative bagi Rumah Sakit
yang diakibatkan oleh penelitian klinis
Dimensi mutu
Dasar pemikiran Buku standar akreditasi Rumah Sakit versi 2012
Numerator Jumlah penelitian klinis dengan Ethical Clearance
Denominator Jumlah penelitian klinis
Formula
pengukuran
Standar
pengumpulan
data
Sumber data Petugas satuan kerja Diklit
Penanggung jawab Diklit
pengumpul data
Publikasi data 

17. AMBULANS DAN KERETA JENAZAH
SPM 17.1. Ketersediaan Pelayanan Ambulans

operasional
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulans jenazah yang dapat
diakses setiap waktu oleh pasien/ keluarga
Dimensi mutu Akses
Pergub DKI No. 20 Tahun 2016 tentang Standar
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance
dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Formula (Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance
pengukuran dalam satu bulan dibagi Total waktu buka (dalam jam)
pelayanan ambulance dalam satu bulan)
Standar 24 jam
pengumpulan
data
Sumber data Formulir Moniting pelayanan ambulans
Penanggung jawab Kepala Penunjang Khusus
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 17.2. Penyedia / Pendamping Pelayanan Ambulans

operasional
Tujuan Tersedianya penyedia/ pendamping pelayanan
ambulans
Dimensi mutu Akses
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Data kepegawaian
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 17.3. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans Rumah Sakit
Definisi Kecepatan memberikan pelayanan ambulans adalah

operasional waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulans
diajukanoleh pasien/ keluarga pasien di rumah sakit
sampai dengan tersedianya ambulans.
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans
Dimensi mutu 1. Kenyamanan
2. Keselamatan
Numerator Total waktu pelayanan ambulans dalam satu bulan
(dalam menit)
Denominator Jumlah pelayanan rumah sakit yang memerlukan
ambulans
Formula Total waktu pelayanan ambulans dalam satu bulan
pengukuran (dalam menit)
Jumlah pelayanan rumah sakit yang memerlukan
ambulans
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring pelayanan ambulans
Penanggung jawab Kepala Instalasi Penunjang Khusus
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 17.4. Tidak Ada Kecelakaan Ambulans yang Menimbulkan Kecacatan /
Kematian
Definisi Kecelakaan yang terjadi pada ambulans yang

operasional menimbulkan kecatatan atau kematian
Tujuan Tergambarnya pelayanan ambulans rumah sakit
Numerator Jumlah kejadian ambulans yang mengalami kecelakaan
+ Jumlah ambulans yang mengalami kecelakaan namun
tidak menimbulkan cacat / kematian
Denominator Jumlah pelayanan ambulans
Formula (Jumlah kejadian ambulans yang mengalami kecelakaan
pengukuran + Jumlah ambulans yang mengalami kecelakaan namun
tidak menimbulkan cacat / kematian dibagi jumlah
pelayanan ambulans) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring pelayanan ambulans
Penanggung jawab Kepala Instalasi Penunjang Khusus
pengumpul data
 Tahunan :


penggunaan obat
Kesinambungan
Sakit
Pelayanan Publik

Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

18. PEMULASARAAN JENAZAH
SPM 18.1. Ketersediaan Pelayanan Pemulasaran Jenazah

operasional
Tujuan Tersedianya pelayanan pemulasaraan jenazah
Dimensi mutu Akses
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 18.2. Ketersediaan Fasilitas
Definisi Fasilitas pendukung pelayanan pemulasaraan jenazah

operasional
Tujuan Tersedianya fasilitas pelayanan pemulasaraan jenazah
Dimensi mutu Akses
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Data Inventaris pemulasaraan jenazah
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 18.3. Ketersediaan SDM di Instalasi
Definisi SDM di instalasi tersedia sesuai dengan standar

operasional perundang-undangan
Tujuan Tersedianya SDM untuk pelayanan pemulasaraan
jenazah
Dimensi mutu Akses
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 18.4. Waktu Tanggap Pelayanan pemulasaraan jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah

operasional waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan
meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh
petugas
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Dimensi mutu Kenyamanan
Numerator Jumlah waktu tunggu sejak panggilan hingga tiba
Denominator Jumlah panggilan
Formula Jumlah waktu tunggu sejak panggilan hingga tiba
pengukuran Jumlah panggilan
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring pemulasaraan jenazah
Penanggung jawab Kepala Instalasi penunjang khusus
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 18.5. Penanganan Jenazah Sesuai Kewaspadaan Standar
Definisi Kewaspadaan standar meliputi identifikasi pasien yang

operasional infeksi dan non infeksi serta penggunaan APD seperti
kacamata, masker, sarung tangan, apron dan boot saat
penanganan jenazah
Tujuan Terciptanya penanganan jenazah yang aman
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah penanganan jenazah yang sesuai kewaspadaan
standar
Denominator Jumlah penanganan jenazah
Formula Jumlah penanganan jenazah yang sesuai kewaspadaan
pengukuran standar x 100%
Jumlah penanganan jenazah
Standar 100 %
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring Pemulasaraan Jenazah
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 18.6. Tidak Ada Kesalahan Identifikasi Jenazah

operasional
Tujuan Tersedianya pelayanan pemulasaraan jenazah yang
aman dan tepat
Numerator Jumlah Identifikasi jenazah yang tepat
Denominator Jumlah jenazah yang diidentifikasi
Formula Jumlah Identifikasi jenazah yang tepat x 100%
pengukuran Jumlah jenazah yang diidentifikasi
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring Pemulasaraan Jenazah
pengumpul data
 Tahunan :


penggunaan obat
2. Kesinambungan
Sakit
Pelayanan Publik

Metodologi Survei
pengumpulan
data
pengumpul data
 Triwulan :

19. PELAYANAN LAUNDRY
SPM 19.1. Ketersediaan Pelayanan Laundry
Definisi Pelayanan laundry sesuai dengan peraturan perundang-

operasional undangan
Tujuan Tersedianya pelayanan laundry
Dimensi mutu Akses
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 19.2. Ada Penanggung Jawab
Definisi Penanggung jawab laundry adalah seorang yang

operasional memiliki kemampuan untuk
Tujuan Tersedianya pelayanan laundry yang terkoordinir
Dimensi mutu Kompetensi teknik
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Ada penanggung jawab laundry
pengumpulan
data
Penanggung jawab Kabag Kepegawaian
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 19.3. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan

operasional
Tujuan Tersedianya fasilitas dan peralatan laundry
Dimensi mutu Akses
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Daftar Inventaris Ruangan
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 19.4. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan

operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan wkatu yang
ditetapkan
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Efektivitas
Numerator Jumlah hari dengan penyediaan linen tepat waktu
Formula Jumlah hari dengan penyediaan linen tepat waktu
pengukuran x100%
Jumlah hari dalam sebulan
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring laundry
Penanggung jawab Kepala Instalasi penunjang
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 19.5. Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius

operasional
Tujuan Tersedianya pelayanan linen yang sesuai standar
Numerator Jumlah hari dengan pengelolaan linen infeksius yang
tepat
Formula Jumlah hari dengan pengelolaan linen infeksius yang
pengukuran tepat x100%
Jumlah hari dalam sebulan
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring laundry
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 19.6. Ketersediaan Linen

operasional
Tujuan Tersedianya linen di setiap unit sesuai dengan
kebutuhan
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar 2.5-3 set/ TT
pengumpulan
data
Sumber data Daftar Inventaris Laundry
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 19.7. Ketersediaan Linen Steril untuk Operasi Ruang Bedah Sentral

operasional
Tujuan Tersedianya linen steril untuk mendukung proses
operasi
Dimensi mutu Akses
Numerator Jumlah hari dengan linen steril tersedia untuk operasi
di ruang bedah sentral
Formula (Jumlah hari dengan linen steril tersedia untuk operasi
pengukuran di ruang bedah sentral dibagi jumlah hari dalam sebulan
Standar > 90%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir Monitoring Laundry
pengumpul data
 Tahunan :

20. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
SPM 20.1. Adanya Penanggung Jawab IPSRS
Definisi Penanggungjawab IPSRS adalah seorang

operasional
Tujuan Tersedianya pelayanan IPSRS yang terstandar
Dimensi mutu Akses
Dasar pemikiran PMK nomor 31 tahun 2018 tentang Aplikasi sarana,
prasarana, dan alat kesehatan
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data SK direktur
Penanggung jawab Kepala IPSRS
pengumpul data
 Tahunan :

20.2
SPM 20.3. Waktu Tanggap Kerusakan Alat < 15 Menit
Definisi Waktu tanggap kerusakan alat adalah waktu yang

operasional dibutuhkan mulai dari laporn alat rusak diterima
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal ditanggapi dalam waktu 15 menit
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
2. Efisiensi
Numerator Jumlah waktu sejak panggilan hingga tiba
Denominator Jumlah panggilan
Formula Jumlah waktu sejak panggilan hingga tiba
pengukuran Jumlah panggilan
Standar > 80%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitorimg IPSRS
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 20.4. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Sesuai Jadwal
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang

operasional menunjukkan periode pemeliharaan/ service untuk
tiap-tiap alat sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan petugas
dalam pemeliharaan alat
Dimensi mutu 1. Efektiivitas
2. Efisiensi
Numerator Jumlah alat yang dipelihara tepat waktu sesuai jadwal
Denominator Jumlah alat yang harus dipelihara sesuai jadwal
Formula Jumlah alat yang dipelihara tepat waktu sesuai jadwal x
pengukuran 100%
Jumlah alat yang harus dipelihara sesuai jadwal
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir moni
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 20.5. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat sesuai jadwal
Definisi Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal adalah jumlah

operasional dan jenis peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai
jadwal yang ditetapkan
Tujuan Tersedianya peralatan yang siap pakai dan berkualitas
2. Efektifitas
Numerator Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal
yang ditetapkan
Denominator Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi berdasarkan
jadwal
Formula (Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal
pengukuran yang ditetapkan dibagi Jumlah peralatan yang akan
dikalibrasi berdasarkan jadwal) x 100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir waktu kalibrasi alat
Penanggung jawab IPSRS
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 20.6. Alat Ukur dan Alat Laboratorium Dikalibrasi Tepat Waktu
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan

operasional peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan
Ketepatan kalibrasi alat laboratorium sesuai jadwal
adalah jumlah dan jenis peralatan yang sudah
terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
Tujuan Tersedianya peralatan yang siap pakai dan berkualitas
Numerator Jumlah alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi
tepat waktu
Denominator Jumlah alat ukur dan alat laboratorium yang harus
dikalibrasi tepat waktu
Formula (Jumlah alat ukur dan alat laboratorium yang
pengukuran dikalibrasi tepat waktu dibagi Jumlah alat ukur dan alat
laboratorium yang harus dikalibrasi tepat waktu) x
100%
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring kalibrasi alat
Penanggung jawab IPSRS
pengumpul data
 Tahunan :

21. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
SPM 21.1. Adanya IPCN (Infective Prevention Control Nurse)
Definisi IPCN adalah perawat yang bekerja purnawaktu dengan

operasional pendidikan minimal Diploma III keperawatan,
mempunyai minat dalam PPI dan mengikuti pendidikan
dan pelatihan dasar PPI dan IPCN.
Perbandingan jumlah IPCN dengan kapasitas tempat
tidur adalah 1 IPCN untuk setiap 100 tempat tidur
Tujuan Tercintanya upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit yang optimal
2. Keselamatan
Numerator ----
Denominator ----
Formula ---
pengukuran
Standar 1 IPCN/ 100-150 tempat tidur
pengumpulan
data
Penanggung jawab Kabag SDM
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 21.2. Adanya Tim PPI Terlatih
Definisi Tim PPI terlatih adalah anggota tim PPI yang telah
operasional mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut
PPI
Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang kompeten untuk
melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Kesehatan
Numerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Formula Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih x 100%
pengukuran Jumlah anggota tim PPI
Standar > 75%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring PPI
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 21.3. Program PPI
Definisi Komite PPI memiliki program kerja tahunan yang

operasional meliputi:
1. Kebersihan tangan
2. Surveilans risiko infeksi
3. Investigasi wabah
4. Meningkatkan kewaspadaan standar terhadap
penggunaan antimikroba yang aman
5. Asesmen berkala terhadap risiko
6. Menetapkan sasaran penurunan risiko
7. Mengukur dan me-review risiko infeksi
Tujuan Tergambarnya upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit
2. Efisiensi
Kesehatan
Numerator ------
Denominator ------
Formula ------
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
Sumber data Program Kerja PPI
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 21.4. Ketersediaan APD di Setiap Instalasi
Definisi Ketersediaan alat pelindung diri adalah ketersediaan

operasional alat pelindung diri di setiap instalasi sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan oleh komite PPI
Tujuan Tergambarnya ketersediaan APD di setiap instalasi
2. Keselamatan
Kesehatan
Numerator Jumlah jenis APD yang tersedia di tiap instalasi sesuai
ketentuan
Denominator Jumlah jenis APD yang harus tersedia di tiap instalasi
sesuai ketentuan
Formula (Jumlah jenis APD yang tersedia di tiap instalasi sesuai
pengukuran ketentuan dibagi Jumlah jenis APD yang harus tersedia
di tiap instalasi sesuai ketentuan) x 100%
Standar > 60 %
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring ketersediaan APD
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 21.5. Pelaksanaan Kegiatan PPI Sesuai Program
Definisi Pelaksanaaan kegiatan PPI mengacu kepada program

operasional PPi yang telah dibuat setiap tahun
Tujuan Tergambarnya kepatuhan komite PPI dalam
menjalankan program kerja
Dimensi mutu 1. Efektvitas
2. Efisiensi
Kesehatan
Numerator Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan sesuai program
Denominator Jumlah kegiatan PPI yang harus dilakukan sesuai
program
Formula Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan sesuai program
pengukuran x100%
Jumlah kegiatan PPI yang harus dilakukan sesuai
program
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Laporan kegiatan PPI
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 21.6. Penggunaan APD Saat Bertugas
Definisi Kepatuhan staf menggunakan APD yang sesuai dengan

operasional tugasnya
Jenis APD :
Sarung tangan steril :
Operasi, endoskopi, bronkoskopi, angiografi
Memasang CVC, kateter folley
Sarung tangan tidak steril :
Memasang infus, NGT
Meracik obat kemoterapi
Mengambil sampel darah dan cairan tubuh
Membuang cairan NGT, urin, feses
Membersihkan tumpahan darah dan cairan tubuh pada
linen atau lingkungan
Memeriksa sampel laboratorium
Masker biasa :
Merawat pasien TB dan infeksi paru lain
Masker N95 :
Merawat pasien TB dengan resisten obat
Kacamata :
Memeriksa sampel laboratorium dari pasien infeksi HIV
Apron :
Meracik obat kemoterapi
Membuang cairan NGT, urin, feses
Membersihkan tumpahan darah dan cairan tubuh pada
linen atau lingkungan
Memeriksa sampel laboratorium dari pasien infeksi HIV
Tujuan Tergambarnya komitmen rumah sakit dalam menjaga
keselamatan petugas, pasien dan pengunjung
2. Efisiensi
Kesehatan
Numerator Jumlah staf RS yang disurvei yang menggunakan APD
saat bertugas
Denominator Jumlah staf yang disurvei
Formula Jumlah staf RS yang disurvei yang menggunakan APD
pengukuran saat bertugas x100%
Jumlah staf yang disurvei

Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Formulir monitoring penggunaan APD
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 21.7. Pencatatan dan Pelaporan Surveilans / HAIs
Definisi Tersedianya data pengamatan factor risiko infeksi

operasional nosocomial, pengumpulan data pada unit yang tersedia
melalui EHR
Data yang dikumpulkan antara lain: Flebitis, VAP, HAP,
IDO, ISK
Tujuan Tersedianya data pencatatam dan pelaporan infeksi
nosocomial di rumah sakit
Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas, dan pengunjung
Dasar pemikiran Pergub DKI Jakarta no 20 tahun 2016
Kesehatan
Numerator Jumlah HAIs yang dicatat dan dilaporkan
Denominator Jumlah HAIs yang harus dicatat dan dilaporkan
Formula Jumlah HAIs yang dicatat dan dilaporkan x 100%
pengukuran Jumlah HAIs yang harus dicatat dan dilaporkan
Standar > 75 %
pengumpulan
data
Sumber data Formulir HAIs, HER
pengumpul data
 Tahunan :

22. KEAMANAN
SPM 22.1. Petugas Keamanan Bersertifikat

operasional
Tujuan Tersedianya pelayanan rumah sakit yang aman
Dimensi mutu Akses
Numerator Jumlah Petugas Keamanan yang tersertifikasi
Denominator Jumlah Petugas Keamanan
Formula Jumlah Petugas Keamanan yang tersertifikasi x 100%
pengukuran Jumlah Petugas Keamanan
Standar > 90%
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 22.2. Sistem Keamanan
Definisi Sistem keamanan sesuai dengan standar perundang-

operasional undangan
Tujuan Tersedianya system keamanan rumah sakit
Dimensi mutu Akses
Numerator ----
Denominator ----
Formula ----
pengukuran
Standar Tersedia
pengumpulan
data
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 22.3. Petugas Keamanan Berkeliling Rumah Sakit
Definisi Petugas keamanan berkeliling rumah sakit : jadwal piket

operasional
Tujuan Tersedianya petugas keamanan yang berkeliling
Dimensi mutu Akses
Numerator -----
Denominator -----
Formula -----
pengukuran
Standar Tiap Jam
pengumpulan
data
Sumber data Daftar Piket Petugas Keamanan
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 22.4. Adanya CCTV yang Berfungsi Baik
Definisi Sudah jelas

operasional
Tujuan Terbentuknya lingkungan rumah sakit yang aman
Dimensi mutu Safety
Numerator Jumlah CCTV yang berfungsi baik
Denominator Jumlah seluruh CCTV
Formula Jumlah CCTV yang berfungsi baik X 100%
pengukuran Jumlah CCTV
Standar 100%
pengumpulan
data
Sumber data Data monitor CCTV dari IPSRS
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 22.5. Evaluasi Sistem Pengamanan
Definisi Sistem pengamanan : tatacara pengamanan dan

operasional hasilnya
Evaluasi : rutin setiap 3 bulan termasuk pembahasan
insidens
Dimensi mutu Safety
Numerator ---
Denominator ---
Formula ---
pengukuran
Standar Tiap 3 bulan
pengumpulan
data
Sumber data UMAN (undangan, materi, absensi, notulensi)
Penanggung jawab Kepala Sekuriti
pengumpul data
 Tahunan :

SPM 22.6. Tidak Ada Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang
Hilang
Definisi Persentase hari dalam sebulan yang tidak terjadi

operasional kehilangan barang
Dimensi mutu Safety
Numerator Jumlah hari tidak ada barang hllang
Formula Jumlah hari tidak ada barang hilang X 100%
pengukuran Jumlah hari dalam sebulan
Standar 100%%
pengumpulan
data
Sumber data Seluruh unit menggunakan formulir tool kehilangan
barang
Penanggung jawab Kepala Sekuriti
pengumpul data
 Tahunan :

Definisi operasional Kepuasan : pernyataan tentang persepsi pelanggan

terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
penggunaan obat
 Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Kesinambungan
Sakit
Publik
Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
No KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum
Minimal Rumah Sakit

Metodologi Survei
pengumpulan data
pengumpul data
 Triwulan :

INDIKATOR MUTU DIKLIT

1. Peningkatan kompetensi SDM Profesional Layanan Kesehatan
Definisi Operasional Peningkatan Pengetahuan, keterampilan dan

kepribadian yang dapat meningkatkan kinerja
karyawan sehingga mampu memberikan kontribusi
terhadap kesuksesan organisasinya
Tujuan Penambahan jumlah SDM profesi layanan Kesehatan
yang ditingkatkan kompetensi sesuai Kelas A
Dimensi Mutu 1. Manfaat
2. Inovasi
Dasar Pemikiran 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit
Numerator Jumlah SDM Profesi yang ditingkatkan
Kompetensinya
Denumerator Seluruh SDM yang ada
Formula Jumlah SDM Profesi yang ditingkatkan
Pengukuran Kompetensinya x 100%
Seluruh SDM yang ada
Standar 85%
Metodologi 1. Retrospektif
Pengumpulan Data 2. Concurrent
Sumber Data 1. Catatan Data
2. Sistem Pelaporan
Penanggung Jawab Kepala Bagian Diklit RSUD Tarakan
Pengumpul Data
Publikasi data  Tahunan
Laporan bagian Diklit Ke Komite PMKP

2. Peningkatan Kompetensi SDM Pendidik

kepribadian yang dapat meningkatkan kinerja SDM
pendidik sehingga mampu memberikan kontribusi
terhadap peserta didik
Tujuan Penambahan jumlah SDM Pendidik yang
ditingkatkan kompetensi sesuai Kelas A
2. Inovasi
2. Peraturan Pemerintah Nomor 93 Tahun 2015
tentang Rumah Sakit Pendidikan
Numerator Jumlah SDM Pendidik yang ditingkatkan
Kompetensiya
Denumerator Seluruh SDM Pendidik yang ada
Formula Jumlah SDM Pendidik yang ditingkatkan
Pengukuran Kompetensiya x 100%
Seluruh SDM Pendidik yang ada
Standar 80%
2. Sistem Pelaporan
Pengumpul Data


3. Peningkatan Kompetensi SDM Peneliti

kepribadian yang dapat meningkatkan kinerja SDM
Peneliti sehingga mampu memberikan kontribusi
terhadap penelitian
Tujuan Penambahan jumlah SDM Peneliti yang ditingkatkan
kompetensi sesuai Kelas A
2. Inovasi
Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
3. Peraturan Pemerintah Nomor 93 Tahun 2015
tentang Rumah Sakit Pendidikan
Numerator Jumlah SDM Peneliti yang ditingkatkan Kompetensiya
Denumerator Seluruh SDM Peneliti yang ada
Formula Jumlah SDM Peneliti yang ditingkatkan Kompetensiya
Pengukuran x 100%
Seluruh SDM Peneliti yang ada
Standar 80%
2. Sistem Pelaporan
Pengumpul Data


INDIKATOR MUTU
PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTI
MIKROBA

1. Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
Definisi Terapi antibiotik profilaksis bedah adalah
operasional penggunaa antibiotik sebelum, selama, dan
paling lama 24 jam pascaoperasi pada kasus yang
secara klinis tidak memperlihatkan tanda infeksi
dengan tujuan mencegah infeksi luka daerah
operasi
Terapi antibiotik empirik adalah penggunaan
antibiotik pada kasus infeksi atau diduga infeksi
yang belum diketahui jenis bakteri penyebab dan
pola kepekaannya
Terapi antibiotik definitif adalah penggunaan
antibiotik pada kasus infeksi yang sudah
diketahui jenis bakteri penyebab dan pola
kepekaannya
Define Daily Dose (DDD) adalah dosis harian
rata-rata antibiotik yang digunakan pada orang
dewasa untuk indikasi utamanya
Jumlah hari pasien adalah jumlah hari
perawatan seluruh pasien dalam suatu periode
studi
Tujuan Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik yang
menunjukkan berkurangnya jumlah dan jenis
antibiotik yang digunakan sebagai profilaksis,
terapi empiris maupun definitif
Berkaitan dengan 1. Transformasi Budaya
2. Peningkatan Nilai
3. Kepuasan Pelanggan
4. Keunggulan Klinis
5. Keungggulan Operasional
6. Pengurangan Biaya
7. Kebijakan dan Regulasi
8. Manajemen Risiko
Keselamatan
2. Kesinambungan
3. Manfaat
Keselamatan
Dasar Pemikiran Permenkes No.8 tahun 2015
9. Data empirik beberapa RS
Kinerja
a. Inklusi Semua pasien yang menggunakan antibiotik
Ekslusi

4. Semua pasien yang tidak menggunakan
antibiotik
Tipe Indikator Proses dan outcome
b. Jenis Presentase
Indikator
Numerator Jumlah DDD
Denominator Jumlah hari pasien
Formula Jumlah total DDD/total jumlah hari pasien x
pengukuran 100%
Standar >30%
pengukuran/target
pengukuran
indikator dan atau
ambang batas
Metodelogi Retrospektif
pengukuran
Sumber data Rekam Medik
Penanggung jawab
pengumpul data Perawat dan staf farmasi
Target sampel dan
upper bulan kuran 10% dari total pasien yang menggunakan
sampel (n) antibiotik
Wilayah
Pnegamatan Rawat inap RSUD Tarakan
Frekuensi
Penilaian Data Bulanan
Publikasi data  Triwulan:
- Laporan ke komite PMKP
 Tahunan:
- Laporan komite PMKP ke Direktur
- Laporan DIrektur ke Dewan Pengawas
Laporan Direktur ke Komite PPRA Kemenkes

2. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
Definisi Terapi antibiotik profilaksis bedah adalah

operasional penggunaa antibiotik sebelum, selama, dan paling
lama 24 jam pascaoperasi pada kasus yang secara
klinis tidak memperlihatkan tanda infeksi dengan
tujuan mencegah infeksi luka daerah operasi
Terapi antibiotik empirik: adalah penggunaan
antibiotik pada kasus infeksi atau diduga infeksi
yang belum diketahui jenis bakteri penyebab dan
pola kepekaannya
Terapi antibiotik definitif adalah penggunaan
antibiotik pada kasus infeksi yang sudah
diketahui jenis bakteri penyebab dan pola
kepekaannya.
Alur Gyssens merupakan diagram alur yang
digunakan untuk menilai kualitas penggunaan
antimikroba. Kategori hasil penilaian (Gyssens
flowchart, dibagi menjadi Kategori 0-VI. Melalui
penggunaan diagram alur ini, dpat dievaluasi
ketepatan penggunaan antibiotik yang dipilih
debagai terapi awal atau empirik pada kasus
infeksi.
Tujuan Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik yang
terlihat dari meningkatnya penggunaan
antibiotik secara rasional
17. Manajemen Risiko
Keselamatan
6. Kesinambungan
7. Manfaat
Keselamatan
18. Data empirik beberapa RS
Kinerja
c. Inklusi Semua pasien yang menggunakan antibiotik
Ekslusi

8. Semua pasien yang tidak menggunakan
antibiotik
d. Jenis Presentase
Indikator
Numerator Semua AB per masing-masing kategori
Denominator Semua jumlah antibiotik yang digunakan
Formula Jumlah total antibiotik per kategori/ jumlah
pengukuran pasien yang mengggunakan AB x 100%
Standar >30%
pengukuran/target
pengukuran
indikator dan atau
ambang batas
pengukuran
Sumber data Rekam Medik
Penanggung jawab
pengumpul data Perawat dan staf farmasi
Target sampel dan
upper bulan kuran 10% dari total pasien yang menggunakan
sampel (n) antibiotik
Wilayah
Frekuensi
Penilaian Data Bulanan
Publikasi data  Triwulan:
 Tahunan:
Laporan Direktur ke Komite PPRA Kemenkes

3. Perbaikan pola kepekaan mikroba dan penurunan mikroba multiresisten
Nama Indikator
Program PPRA
Definisi operasional Pola Kepekaan Mikroba adalah
Kepekaan awal: adalah kepekaan antibiotik pada
pilot project yang masih dilakukan pada 1(satu)
diagnose
Kepekaan intermediate: adalah kepekaan
antbiotik untuk beberapa diagnosa atau beberapa
unit dengan beberapa diagnose
Kepekaan akhir: adalah kepekaan antibiotik
pada 10 (sepuluh) besar diagnosa dengan
beberapa unit
Tujuan Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik yang
terlihat dari meningkatnya penggunaan
antibiotik secara rasional
27. Keselamatan
10. Kesinambungan
11. Manfaat
12. Keselamatan
Data empirik beberapa RS
Kinerja
e. Inklusi Semua isolat yang patogen dari spesimen klinis
f. Ekslusi Semua isolat non patogen atau
kolonisasi/kontaminan/skrining dari spesimen
klinis
Jenis Indikator Presentase
Numerator Jumlah isolate yang peka terhadap antibiotik
tertentu per spesies
Denominator Jumlah seluruh isolat yang diujikan terhadap
antibiotik tertentu per spesies

Formula Jumlah isolat yang peka terhadap antibiotik
pengukuran tertentu per spesies/Jumlah seluruh isolat yang
diujikan terhadap antibiotik tertentu per spesies
X100%
Standar
pengukuran/target
pengukuran Kepekaan Awal : > 30%
indikator dan atau Kepekaan Intermediate : > 60%
ambang batas Kepekaan Akhir : >80%
pengukuran
Sumber data Hasil kultur dan uji resistensi antibiotik yang
sudah diverifikasi sebagai patogen
Penanggung jawab Dokter spesialis mikrobiologi klinik dan analis
pengumpul data mikrobiologi klinik
Target sampel
dalam per bulan 30 isolat per spesies
sampel (n)
Wilayah
Frekuensi Penilaian
Data 1 tahun
Publikasi data  Tahunan:
- Laporan Direktur ke Komite PPRA
Kemenkes

Definisi operasional Mikroba multiresisten (MDRO) adalah mikroba
yang resisten terhadap paling sedikit 3 kelas
antibiotik
Mikroba multiresisten yang mendapat perhatian
khusus antara lain adalah MRSA (Methicillin
resistance Staphylococcus auresu, batang Gram
negatif penghasil enzim ESBL (extended spectrum
beta-lactamase) atau VRE (vancomycin resistance
enterococcus), CRAB (Carbapenem resistant
Acinetobacter baumannii
Tujuan menurunkan angka infeksi rumah sakit yang
disebabkan oleh mikroba multiresisten, contoh
MRSA, ESBL, VRE atau CRAB
36. Keselamatan
14. Kesinambungan
15. Manfaat
16. Keselamatan
Kinerja
g. Inklusi Pasien yang terkonfirmasi infeksi mikroba
multiresisten
h. Ekslusi Pasien yang terkonfimasi kolonisasi/kontaminasi
mikroba multiresisten
Jenis Indikator Presentase
Numerator Jumlah pasien yang terkonfirmasi dengan infeksi
mikroba multiresisten
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan infeksi bakteri
mikroba multiresisten dan non mikroba
multiresisten
Formula Jumlah paien dengan infeksi bakteri mikroba
pengukuran multiresisten / Jumlah seluruh pasien dengan
infeksi mikroba multiresisten dan non mikroba
multiresisten x 100%

Standar
pengukuran/target
pengukuran
indikator dan atau 0%
ambang batas
pengukuran
Sumber data Hasil kultur dan uji resistensi antibiotik yang
sudah diverifikasi sebagai patogen dan data
surveilans MDRO
Penanggung jawab Dokter spesialis mikrobiologi klinik, analis
pengumpul data mikrobiologi klinik dan Tim PPI
Target sampel
dalam per bulan 0 isolat
sampel (n)
Wilayah
Pengamatan Rawat inap RSUD Tarakan
Frekuensi Penilaian
Data Per bulan
Publikasi data  Per bulan:
- Laporan ke komite PPI dan PMKP
 Tahunan:
Kemenkes

4. Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba
multiresisten

Nama Indikator Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi
secara multidisiplin
Program PPRA
Definisi operasional Forum kajian kasus infeksi terintegrasi adalah
suatu forum yang dilakukan dengan tujuan
untuk meningkatkan pengetahuan, pemahaman
dan ketrampilan dalam pengelolaan penyakit
infeksi dari multidisiplin ilmu dan dilakukan
secara berkala.
Tujuan Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi
secara multidisiplin melalui forum kajian kasus
infeksi terintegrasi
45. Keselamatan
18. Kesinambungan
19. Manfaat
20. Keselamatan
Kinerja
i. Inklusi Alur Gyssen
j. Ekslusi DDD
Jenis Indikator bulan
Numerator -
Denominator -
Formula
pengukuran -
Standar
pengukuran/target
pengukuran
indikator dan atau 1 bulan 1 kali
ambang batas

Metodelogi Concurrent
pengukuran
Penanggung jawab Tim PPRA, SMF
pengumpul data
Target sampel
dalam per bulan 1 bulan 1 kali
sampel (n)
Wilayah
Pengamatan Rawat inap RSUD Tarakan
Frekuensi Penilaian
Data Per Triwulan
Publikasi data  Per triwulan:
 Tahunan:
Kemenkes

Kamus Indikator Mutu RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumenklik untuk memperluas informasi dokumen

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Revisi 00 Tahun 2019

Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta

1. Kepatuhan identifikasi pasien................................................................................... 9

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 1

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 2

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 3

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 4

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 5

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 6

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 7

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 8

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 9

Definisi  Identifikasi pasien: pemeriksaan identitas pasien

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 10

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 11

Definisi Waktu tanggap pelayanan iGD : waktu yang dibutuhkan

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 12

Definisi Waktu tunggu rawat jalan : waktu yang dibutuhkan

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 13

Definisi Penundaan operasi elektif : perubahan jadwal operasi

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 14

Definisi Waktu kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 15

Definisi Hasil kritis : hasil pemeriksaan yang termasuk kriteria

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 16

Definisi Formularium nasional : daftar obat yang disusun

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 17

Definisi Kebersihan tangan : segala usaha yang dilakukan untuk

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 18

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 19

Definisi Clinical pathway : suatu konsep perencanaan pelayanan

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 20

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 21

Definisi Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 22

Definisi Kepuasan : pernyataan tentang persepsi pelanggan

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 23

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 24

Definisi Kecepatan waktu tanggap komplain : rentang waktu

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 25

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 26

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 27

Definisi Lama pasien TB di IGD : lama pasien TB sejak datang hingga

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 28

Definisi Kepatuhan pelaksaan CP adalah kepatuhan para staf

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 29

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 30

Definisi Pengkajian awal medis rawat inap adalah pengkajin yang

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 31

Definisi Pengkajian terintegrasi pasien TB rawat inap adalah

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 32

Definisi Waktu tunggu ekspertise radiologi adalah rata-rata

Penanggung jawab Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 33

Definisi Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium adalah

Penanggung jawab Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik

|KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TARAKAN TAHUN 2019 34