Dokumen ini berisi format standar untuk dokumentasi pemberian informasi dan persetujuan tindakan anestesi/sedasi di RSUD dr. Soedomo Trenggalek. Dokumen ini mencakup informasi tentang dokter pelaksana, pasien, jenis tindakan, risiko dan manfaat tindakan, serta pernyataan persetujuan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
108 tayangan1 halaman
Dokumen ini berisi format standar untuk dokumentasi pemberian informasi dan persetujuan tindakan anestesi/sedasi di RSUD dr. Soedomo Trenggalek. Dokumen ini mencakup informasi tentang dokter pelaksana, pasien, jenis tindakan, risiko dan manfaat tindakan, serta pernyataan persetujuan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga.
Dokumen ini berisi format standar untuk dokumentasi pemberian informasi dan persetujuan tindakan anestesi/sedasi di RSUD dr. Soedomo Trenggalek. Dokumen ini mencakup informasi tentang dokter pelaksana, pasien, jenis tindakan, risiko dan manfaat tindakan, serta pernyataan persetujuan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga.
Dokumen ini berisi format standar untuk dokumentasi pemberian informasi dan persetujuan tindakan anestesi/sedasi di RSUD dr. Soedomo Trenggalek. Dokumen ini mencakup informasi tentang dokter pelaksana, pasien, jenis tindakan, risiko dan manfaat tindakan, serta pernyataan persetujuan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 1
RM 8.
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN
RSUD dr. SOEDOMO PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI / SEDASI Jl. dr. Soetomo No. 2 Telp./Fax ( 0355 ) 793110 email : rsuddrsoedomo_trenggalek@yahoo.co.id T R E N G G A L E K ( 66312 )
PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan : Pemberi Informasi : Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan* :. No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda √ 1 Diagnosa (WD & DD ) 2 Dasar Diagnosa 3 Tindakan Anestesi Umum Regional Sedasi 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternatif & Risiko 11 Manfaat
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya Tanda Tangan * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN ANESTESI / SEDASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama.................................................................................. Laki-laki
Perempuan, Tanggal Lahir : ....................................., Alamat ....................................................................... dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan anestesi / sedasi ...................................... ............................................................................... terhadap : Saya sendiri Suami Istri Orang tua kandung Anak kandung ....................................... saya, bernama .............................................................. Laki-laki Perempuan, Tanggal Lahir ................................... Nomor RM Alamat .................................................................................., Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Trenggalek , .......................... Jam : ..........
Saksi 1 Saksi 2 Yang menyatakan * Pihak Rumah Sakit Pihak Pasien / Keluarga
