KELENGKAPAN LPJ (Laporan Pertanggungjawaban )

BANKEUPEMDES RTLH 2019

Mengacu pada lampiran Pergub no.07 tahun 2019
point VIII no 1-2
A. Pengantar dan rekapitulasi penyampaian LPJ Oleh Kabupaten
Kabupaten membuat Rekapitulasi hasil pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa Rekapitulasi Desa yang telah /belum menyampaikan LPJ dan
melakukan penagihan.

B. Isi LPJ yang dibuat Oleh Desa

a. Laporan Pelaksanaan Bantuan oleh Kepala Desa Penerima Bantuan
*kepada Gubernur Jawa Tengah C.q Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman
dengan tembusan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA,
paling lambat tanggal 10 januari tahun berikutnya.
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab telah melaksanakan Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa sesuai peruntukannya (sesuai dengan format dalam aplikasi
SISKEUDES)
c. Realisasi Penggunaan Dana
d. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan oleh Kaur atau Kasi yang memuat informasi
tentang:
1) Pendahuluan;
2) Susunan TPK;
3) Jenis Kegiatan sdan Lokasi; (rencana yang disetujui);
4) Waktu Pelaksanaan;
5) Hasil Kegiatan:realisasi kegiatan riil;
6) Swadaya Masyarakat;
7) Penutup;
e. Foto kegiatan berwarna/ dokumentasi (kondisi 0%, 50% pada waktu gotong royong dan
100%) diambil dari sudut pengambilan yang sama dengan foto dalam proposal.
f. Fc.bukti2 pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan Perundang-
Undangan(Dokumen Asli disimpan dan dipergunakan oleh penerima bantuan
keuangan selaku obyek pemeriksaan)
1) *Tanda Bukti Pengeluaran Uang (Sesuai SISKEUDES)
2) Kwitansi dan Nota Pembelian (memuat keterangan harga sudah termasuk
pajak)
g. Fotocopy Buku Rekening Desa(cetakan terakhir,setelah dana bantuanmasuk)
 CONTOH
FORMAT LPJ
 (CONTOH)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA ........................
KECAMATAN .......................
KABUPATEN ................................
TAHUN 2019
I. CONTOH FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN BANKEU PEMDES RTLH 2019

KOP DESA

….…, ……………2019
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : C.q.Yth. Kepala Dinas Perumahan
Perihal : Laporan Pelaksanaan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Bantuan Keuangan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
DesaRTLH 2019 di-
SEMARANG

Berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama

ini dengan hormat kami sampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Keuangan
Pemerintah Desa RTLH 2019 sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui,
Camat……………………… KepalaDesa

………………………….. …………………………
NIP.

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Bupati…………..
2. Kepala Biro Keuangan SETDA Prov.Jateng
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov.Jateng
4. Kepala Disperakim Kab…………
5. Kepala Bapermades Kabupaten…..
6. Camat…….
7. Pertinggal
II. CONTOH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA BANKEUPEMDES RTLH 2019

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN 2019

1. Bidang : …………………
2. Kegiatan : …………………

JUMLAH
NO. PENERIMA URAIAN
(Rp.)
1 2 3 4

JUMLAH (Rp.)

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk

kelengkapan administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

..........................., .............................
Kepala Desa
Materai
Rp.6000

..............................................................

Cara pengisian:
1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa.
2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam
APBDesa
3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut
4. Kolom 2 diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja
5. Kolom 3 diisi dengan uraian keperluan belanja
6.kolom 4 diisi dengan jumlah belanja
7. baris jumlah diisi jumlah keseluruhan
III. "CONTOH"
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA
Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH 2019
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
Bahan Bangunan
1 Semen 30 sak *
2 Pasir 7 M3 *
3 Kawat 8" 30 bh *
4 Kawat 6" 14 bh *
5 Pintu 2 bh *
6 Kusen 2 bh *
8 Benang 4 Rol *
9 Paku 6 Kg *
10 Kawat Bandret 3 Kg *
11 Asbes 10 Lbr *
12 Batako 450 bh *
JUMLAH I : Rp

II. Biaya Operasional

BOP maks 5% dari Total
1 Rp
Bantuan RTLH
JUMLAH II :
JUMLAH I + II : Rp10.000.000

B SWADAYA MASYARAKAT
(CONTOH)
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000

Mengetahui, KASI / KAUR

KEPALA DESA Penerima Bantuan

(nama terang) (nama terang)

(nama terang)
IV. CONTOH FORMAT LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN BANKEU PEMDES
RTLH 2019 OLEH KASI ATAU KAUR

KOP DESA

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) 2019

A. PENDAHULUAN

Tiada kata yang patut kita ucapkan selain ucapan syukur kepada Allah.SWT,
karena atas segala limpahan nikmat dan karunia-Nya, sholawat dan salam semoga
terlimpah dan tercurah kepada Nabi Besar Muhammad SAW.
Rehabilitasi rumah tidak layak huni adalah merupakan salah satu program
pemerintah untuk menanggulangi kemiskinan penduduk di Desa ……., Kecamatan
…….., Kabupaten ………., Provinsi Jawa Tengah, kondisi rumah di Desa , sebagian
belum memenuhi standarisasi rumah sehat dan bersih, maka dengan ini sangatlah
diperlukan Rehabilitasi rumah tidak layak huni tersebut, sehingga masyarakat dapat
merasakan dan meningkatkan taraf hidup yang layak, juga bisa meningkatkan ekonomi
Pada kesempatan ini kami berterimakasih kepada pemerintah atas program
pemberian bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp. 30.000.000,00
(TigaPuluh Juta Rupiah) kepada warga kami sehingga bisa memperbaiki atau
merenovasi rumah warga kami serta membangun beberapa bagian rumahagar bisa
menjadi lebih layak untuk di tempati. Hal ini juga memberikan nilai tambah dalam
kesejahteraan warga kami.
Oleh karena kami selaku desa penerima bantuan tersebut wajib memberikan
laporan pertanggungjawaban atas dana tersebut. Adapun realisasi atas rencana
pembangunan dalam penggunaan dana tersebut akan kami lampirkan dalam laporan
pertanggungjawaban ini.

B. SUSUNAN TIM PELAKSANA

………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
C. JENIS KEGIATAN DAN LOKASI (RENCANA YANG DISETUJUI)

Sesuai jumlah dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa yang kami
terima sebesar Sepuluh Juta Rupiah per orang, maka kami berencana melakukan
perbaikan beberapa bangunan yang ada di 3 (tiga) rumah warga kami yang sebelumnya
telah kami ajukan dalam bentuk proposal. Adapun rencana tersebut adalah
a. Melakukan perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Memasang lantai rumah

D. WAKTU PELAKSANAAN

………………………………………………………………………………………………………
…………………………..

E. HASIL KEGIATAN : REALISASI KEGIATAN RIIL

Sesuai dengan rencana pembangunan yang telah kami ajukan sebelumnya dan
kebutuhan perbaikan bangunan rumah warga kami. Maka kami di sini melakukan
beberapa perbaikan bangunan yang melebihi dengan rencana yang kami ajukan
sebelumnya karena dalam realisasinya ternyata masih ada sisa dana dan ada
kebutuhan lain dalam perbaikan bangunan rumah kami. Adapun realisasi pembangunan
tersebut yaitu : (contoh)
a. Perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Pemasangan lantai rumah
d. Plesterisasi

Proses Pembangunan di awali dengan pembelian material bangunan yang di butuhkan

dan dilanjutkan dengan pembangunan dilakukan secara bertahap dalam waktu 10 hari.
Pengerjaan dimulai tanggal 1 Juli 2019 dan diperkirakan selesai tanggal 10 Agustus
2019.
F. SWADAYA MASYARAKAT

Dalam pelaksanaan Bankeupemdes RTLH Tahun 2019 ini, terdapat swadaya

masyarakat sebesar Rp,……, untuk
keperluan……………………………………………………….

G. PENUTUP

Demikian laporan pertanggungjawaban (LPJ) ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dijadikan bahan pemeriksaan terrealisasinya program Rehabilitasi Rumah Tidak Layak
Huni.di Desa…………... Kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah karena telah memberikan dana bantuan kepada
Desa kami, dan tidak lupa kami sampaikan bahwa besar harapan kami bahwa dana per
rumah dapat ditingkatkan lagi jumlahnya.

KADES KASI/KAUR

(nama terang) (nama terang)

 LAMPIRAN
1. CONTOH TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG DARI BENDAHARA KEPADA
PENERIMA (SESUAI DI SISKEUDES)

TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG

Desa/Kecamatan : …………………………………………………..
Tahun Anggaran :………………………….
Kegiatan : Bankeu Pemdes RTLH 2019
Terima Dari : Kaur Keuangan
Uang Sebesar :
Rp………………………………………..
Terbilang :……………………………………………
Untuk Keperluan : Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Tengah kepada Pemerintah Desa
Untuk Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)Thn 2019

Tgl:……………….. Tgl:……………….. Tgl:……………….. Tgl:………………..

Mengetahui Dibayar Oleh Barang telah diterima Yang menerima uang
Kepala Desa Kaur Keuangan Seksi Teknis Nama:………………
Alamat:……………..

……………………… ……………………… ……………………… ………………………

Paraf Pencatat
Pembukuan
CONTOH FORMAT KWITANSI DAN NOTA PEMBELIAN
2. CONTOH Fotocopy Buku Rekening Desa(cetakan terakhir,setelah
dana bantuan masuk)
 3. DOKUMENTASI

NAMA :…………………………….
ALAMAT :……………………………….
KOORDINAT: ........................................................

CONTOH FOTO 0%,50%, DAN 100% PEMBANGUNAN BEDAH RUMAH

a. TAMPAK DEPAN

0%

50%

100%

Keterangan :
0 % : Kondisi Rumah Awal
50 % : Proses Pelaksanaan (Gotong Royong)
100 % : Termanfaatkan
 b.TAMPAK SAMPING

0%

50%

100%