KELENGKAPAN LPJ (Laporan Pertanggungjawaban )

BANKEUPEMDES RTLH 2024

(1 Rangkap, stemple basah)
A. Pengantar dan rekapitulasi penyampaian LPJ Oleh Kabupaten
Kabupaten membuat Rekapitulasi hasil pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa Rekapitulasi Desa yang telah /belum menyampaikan LPJ dan
melakukan penagihan.

B. Isi LPJ yang dibuat Oleh Desa

a. Laporan Pelaksanaan Bantuan oleh Kepala Desa Penerima Bantuan
*kepada Gubernur Jawa Tengah C.q Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Badan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah dan Kepala Biro Administrasi
Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah, Dikumpulkan setelah
kegiatan selesai atau paling lama 3 (tiga) bulan setelah bantuan masuk ke
rekening kas desa.
Atau paling lama tanggal 10 januari tahun berikutnya (untuk bantuan yang
disalurkan kepada akhir tahun dan/atau perubahan anggaran).
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab telah melaksanakan Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa sesuai peruntukannya.
c. Realisasi Penggunaan Dana (sesuai dengan format dalam aplikasi SISKEUDES).
d. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan oleh Kaur atau Kasi yang memuat informasi
tentang:
1) Pendahuluan;
2) Susunan Pelaksana Kegiatan;
3) Jenis Kegiatan dan Lokasi; (sesuai rencana yang disetujui);
4) Waktu Pelaksanaan;
5) Hasil Kegiatan:realisasi kegiatan riil;
6) Swadaya Masyarakat;
7) Penutup;
e. Foto kegiatan berwarna/ dokumentasi (kondisi 0%, 50% pada waktu gotong royong dan
100%) diambil dari sudut pengambilan yang sama dengan foto dalam Rencana
Kegiatan.
f. Fotocopy Buku Rekening Desa (cetakan terakhir,setelah dana bantuan masuk)
g. Surat Pernyataan Desa Telah Memperoleh Intervensi Bantuan RTLH dari Prov. Jateng
pada Tahun 2023 bermeterei dan berstempel basah
 CONTOH
FORMAT LPJ
 (CONTOH)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA ........................
KECAMATAN .......................
KABUPATEN ................................
TAHUN 2024
 a. CONTOH FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN BANKEU PEMDES RTLH 2024

KOP DESA

….…, ……………2024
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : C.q.Yth. Kepala Dinas Perumahan
Perihal : Laporan Pelaksanaan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Provinsi Jawa Tengah
RTLH 2024 di-
SEMARANG

Berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama

ini dengan hormat kami sampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Keuangan
Pemerintah Desa RTLH 2024 sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui,
Camat……………………… Kepala Desa

………………………….. …………………………
NIP.

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Bupati…………..
2. Kepala Biro Keuangan SETDA Prov.Jateng
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov.Jateng
4. Kepala Disperakim Kab…………
5. Kepala Bapermades Kabupaten…..
6. Camat…….
7. Pertinggal
 b. CONTOH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA BANKEUPEMDES RTLH 2024

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN 2024

1. Bidang : …………………
2. Kegiatan : …………………

NO JUMLAH
PENERIMA URAIAN
. (Rp.)
1 2 3 4

JUMLAH (Rp.)

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk kelengkapan
administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

..........................., .............................
Kepala Desa
Materai
Rp.10.000

..............................................................

Cara pengisian:
1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa.
2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa
3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut
4. Kolom 2 diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja
5. Kolom 3 diisi dengan uraian keperluan belanja
6.kolom 4 diisi dengan jumlah belanja
7. baris jumlah diisi jumlah keseluruhan
 c. Realisasi Penggunaan Dana (sesuai dengan format dalam aplikasi SISKEUDES).

Disesuaikan dengan format yang ada di desa masing-masing

d. "CONTOH"
I. LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH 2024

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima :
Alamat
:
Yang diperbaiki : Struktur/atap/dinding (coret yang tidak diperbaiki)
A. PEMBELIAN MATERIAL / BAHAN BANGUNAN
No. Uraian Volume Satuan Harga satuan Jumlah
I. Bahan Bangunan
1. Semen 30 sak
2. Pasir 7 m3
3. Kawat 8” 30 bh
4. Kawat 6” 14 bh
5. Pintu 2 bh
6. Kusen 2 bh
7. Benang 4 rol
8. Paku 6 kg
9. Kawat Bandret 3 kg
10. Asbes 10 lbr
11. Batako 450 bh
*harga di atas sudah termasuk pajak
Jumlah : Rp. 18.000.000,-

B. UPAH PADAT KARYA

No. Uraian Orang Hari Harga Jumlah

Satuan
1. Upah tenaga (3 3 6 hari Rp. 100.000,- Rp. 1.800.000,-
orang)
2. Makan (3 orang) 3 6 hari Lumpsum Rp. 200.000,-
Jumlah Rp. 2.000.000,-
C. SWADAYA MASYARAKAT

No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1. Kayu (8x12cm) 20 btg Rp. 70.000,- Rp. 1.400.000,-
2. Pekerja terampil 22 HOK Rp. 75.000,- Rp. 1.650.000,-
3. Dll. LS
Jumlah Rp. 3.050.000,-
Jumlah : a + b + c Rp. 15.050.000,-

Mengetahui, Penerima Bantuan Kasi / Kaur Di

Kepala Desa Pemerintahan Desa

(nama terang) (nama terang) (nama terang)

Apabila dalam Realisasi Penggunaan Dana berbeda dengan Rencana Penggunaan Dana
dalam Berkas Penyaluran, WAJIB melampirkan Berita Acara dilampiri dengan Laporan
Realisasi Penggunaan Dana

BERITA ACARA
Perubahan Rencana Penggunaan Dana

Pada hari ini ... , tanggal ... bulan ... tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat ( ... – ... – 2024), yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : Kasi/ Kaur Pemerintah Desa ... , Kec. ... , Kabupaten ...

Bersama ini menerangkan telah dilakukan perubahan Rencana Penggunaan Dana pembelian
material Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH 2024, sesuai dengan peninjauan dan
kesepakatan bersama antara penerima bantuan dengan Pemerintah Desa ... Kec. ... Kab. ... ,
dengan rincian sebagai berikut:

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH 2024

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima :
Alamat
:
Yang diperbaiki : Struktur/atap/dinding (coret yang tidak diperbaiki)

A. PEMBELIAN MATERIAL / BAHAN BANGUNAN

No. Uraian Rencana Penggunaan Dana Rencana Penggunaan Dana
(perubahan)
Vol Sat Harga Jumlah Vol Sat Harga Jumlah
II. Bahan
Bangunan
1. Semen 30 sak
2. Pasir 7 m3
3. Kawat 8” 30 bh
4. Kawat 6” 14 bh
5. Pintu 2 bh
6. Kusen 2 bh
7. Benang 4 rol
8. Paku 6 kg
9. Kawat Bandret 3 kg
10. Asbes 10 lbr
11. Batako 450 bh
*harga di atas sudah
termasuk pajak
Rp. 18.000.000,- Rp.
Jumlah :
18.000.000,-
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kasi / Kaur Di
Pemerintahan Desa

(nama terang)

Menyetujui, Mengetahui,
Penerima Bantuan Kepala Desa

(nama terang) (nama terang)

III. CONTOH FORMAT LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN BANKEU
PEMDES RTLH 2022 OLEH KASI ATAU KAUR

KOP DESA

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) 2024

A. PENDAHULUAN

Tiada kata yang patut kita ucapkan selain ucapan syukur kepada Allah.SWT,
karena atas segala limpahan nikmat dan karunia-Nya, sholawat dan salam semoga
terlimpah dan tercurah kepada Nabi Besar Muhammad SAW.
Rehabilitasi rumah tidak layak huni adalah merupakan salah satu program
pemerintah untuk menanggulangi kemiskinan penduduk di Desa ……., Kecamatan
…….., Kabupaten ………., Provinsi Jawa Tengah, kondisi rumah di Desa , sebagian
belum memenuhi standarisasi rumah sehat dan bersih, maka dengan ini sangatlah
diperlukan Rehabilitasi rumah tidak layak huni tersebut, sehingga masyarakat dapat
merasakan dan meningkatkan taraf hidup yang layak, juga bisa meningkatkan ekonomi
Pada kesempatan ini kami berterimakasih kepada pemerintah atas program
pemberian bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp. 40.000.000,00
(Empat Puluh Juta Rupiah) kepada warga kami sehingga bisa memperbaiki atau
merenovasi rumah warga kami serta membangun beberapa bagian rumahagar bisa
menjadi lebih layak untuk di tempati. Hal ini juga memberikan nilai tambah dalam
kesejahteraan warga kami.
Oleh karena kami selaku desa penerima bantuan tersebut wajib memberikan
laporan pertanggungjawaban atas dana tersebut. Adapun realisasi atas rencana
pembangunan dalam penggunaan dana tersebut akan kami lampirkan dalam laporan
pertanggungjawaban ini.

B. SUSUNAN PELAKSANA KEGIATAN

………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
C. JENIS KEGIATAN DAN LOKASI (SESUAI RENCANA YANG DISETUJUI)

Sesuai jumlah dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa yang kami
terima sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) per orang, maka kami
berencana melakukan perbaikan beberapa bangunan yang ada di 1 (satu) rumah warga
kami yang sebelumnya telah kami ajukan dalam bentuk Rencana Kegiatan. Adapun
rencana tersebut adalah
a. Melakukan perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Memasang lantai rumah
d. Pembayaran upah padat karya sebanyak 3 orang per rumah
e. Konsumsi padat karya

D. WAKTU PELAKSANAAN

………………………………………………………………………………………………………
…………………………..

E. HASIL KEGIATAN : REALISASI KEGIATAN RIIL

Sesuai dengan rencana pembangunan yang telah kami ajukan sebelumnya dan
kebutuhan perbaikan bangunan rumah warga kami. Maka kami di sini melakukan
beberapa perbaikan bangunan yang melebihi dengan rencana yang kami ajukan
sebelumnya karena dalam realisasinya ternyata masih ada sisa dana dan ada
kebutuhan lain dalam perbaikan bangunan rumah kami. Adapun realisasi pembangunan
tersebut yaitu : (contoh)
a. Perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Pemasangan lantai rumah
d. Plesterisasi

Proses Pembangunan di awali dengan pembelian material bangunan yang di butuhkan

dan dilanjutkan dengan pembangunan dilakukan secara bertahap dalam waktu 10 hari.
Pengerjaan dimulai tanggal 1 Agustus 2023 dan diperkirakan selesai tanggal 10 Agustus
2023.
F. SWADAYA MASYARAKAT

Dalam pelaksanaan Bankeupemdes RTLH Tahun 2023 ini, terdapat swadaya

masyarakat sebesar Rp,……, untuk
keperluan……………………………………………………….

G. PENUTUP

Demikian laporan pertanggungjawaban (LPJ) ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dijadikan bahan pemeriksaan terrealisasinya program Rehabilitasi Rumah Tidak Layak
Huni.di Desa…………... Kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah karena telah memberikan dana bantuan kepada
Desa kami, dan tidak lupa kami sampaikan bahwa besar harapan kami bahwa dana per
rumah dapat ditingkatkan lagi jumlahnya.

KADES KASI/KAUR

(nama terang) (nama terang)

 LAMPIRAN
e. DOKUMENTASI

NAMA :…………………………….
ALAMAT :……………………………….
KOORDINAT: ........................................................

CONTOH FOTO 0%,50%, DAN 100% PEMBANGUNAN BEDAH RUMAH

1. TAMPAK DEPAN

0%

50%

100%

Keterangan :
0 % : Kondisi Rumah Awal
50 % : Proses Pelaksanaan (Gotong Royong)
100 % : Termanfaatkan
 2. TAMPAK SAMPING

0%

50%

100%
f. Fotocopy Buku Rekening Desa (cetakan terakhir,setelah dana bantuan masuk)
 g. Surat Pernyataan Desa Telah Memperoleh Intervensi Bantuan RTLH dari Prov.
Jateng pada Tahun 2023

KOP Desa

........., ………. 2023

Nomor : Kepada :
Hal : Surat Pernyataan Desa Telah Gubernur Provinsi Jawa Tengah
Memperoleh Intervensi Bantuan RTLH dari Prov. Cq. Kepala Dinas Perumahan Rakyat
Jateng pada Tahun 2023 Dan Kawasan Permukiman
Provinsi Jawa Tengah
Di Semarang

Dengan Hormat,
*Desa _______________________ Kecamatan __________________ Kabupaten
________________* telah memperoleh Bantuan Keuangan Terhadap Pemerintah Desa
(Bankeupemdes) RTLH dari Provinsi Jawa Tengah pada Tahun 2021 dengan daftar terlampir.
Berkaitan dengan hal tersebut, desa akan melakukan perbaikan data di dalam SIKS NG.
Demikian surat pernyataan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami
Camat __________ Kepala Desa ________
Materai
Rp.10.000

Ttd & stempel Ttd & stempel

(Nama Terang) (Nama Terang)
OPD
Kabupaten _________

Ttd & stempel

(Nama Terang)

Tembusan :
1. Dinas Sosial Provinsi Jawa Tenggah
2. Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kabupaten _________
3. Kantor Camat _____________
 DAFTAR BNBA

Memperoleh Bantuan Tahun 2024

No Nama Alamat NIK