PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBOMAS
Jl. Sunan Giri No.31 Kebom as Gresik Telp. (031) 3985880

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

I. Pendahuluan
Penyehatan lingkungan adalah upaya untuk meningkatkan
kualitas lingkungan dan pencegahan terhadap penurunan kualitas
lingkungan melalui upaya promotif, prefentif, penyelidikan,
pemantauan terhadap tempat umum, lingkungan pemukiman,
lingkungan kerja, angkutan umum, lingkungan lainnya terhadap
substansi yaitu air, udara, tanah, limba padat, cair, gas, kebisingan,
pencahayaan, habitat vektor penyakit, radiasi, kecelakaan,
makanan, minuman dan bahan berbahaya.

II. Latar Belakang

Kondisi atau keadaan lingkungan merupakan factor penentu
utama derajat kesehatan masyarakat dalam suatu proses
pengamatan, pencatatan, penyuluhan,pendokumentasian secara
verbal dan visual menurut prosedur standar tertentu terhadap satu
atau beberapa komponen lingkungan dengan menggunakan satu
atau beberapa parameter sebagai tolak ukur yang dilakukan secara
terencana, terjadwal, dan terkendali dalam satu siklus waktu
tertentu yang menekankan kegiatan pada sumber, ambient
(lingkungan), pemaparan dan dampak pada manusia.

III. Tujuan
1. Tujuan Umum
- Mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat
 2. Tujuan Khusus
- Kesehatan lingkungan dilaksanakan terhadap tempat umum
lingkungan pemukiman dan lingkungan lainnya.
- Kesehatan lingkungan meliputi penyehatan air dan udara
- Setiap tempat dan sarana pelayanan umum wajib memelihara
dan meningkatkan lingkungan yang sehat

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penyehatan air

B Penyehatan perumahan dan sanitasi

dasar
C Pembinaan tempat-tempat umum

D Klinik sanitasi

E Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

(STBM) pemberdayaan masyarakat
F Pengawasan Depot Air Minum (DAM)

G Pengawasan dan pengendalian air

kualitas lingkungan
H Penyehatan makanan dan minuman

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Penyehatan Air
Kegiatan yang bersifat monitoring (inspeksi sanitasi) terhadap
sarana air bersih (SAB) yang ada di wilayah kerja puskesmas.
2. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar
3. Pembinaan Tempat-Tempat Umum
Kegiatan yang bersifat monitoring (inspeksi sanitasi) terhadap
sarana tempat-tempat umum (TTU) yang ada di wilayah kerja
puskesmas
 4. Klinik Sanitasi
Pemberian konseling dan tindak lanjut terhadap klien guna
menganalsa sebab terjadinya penyakit serta upaya
pencegahannya.
5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
Pemberdayaan masyarakat dengan metode penilaian
6. Pengawasan Depot Air Minum (DAM)
Kegiatan yang bersifat monitoring (inspeksi sanitasi) terhadap
Depot Air Minum (DAM) dan pemeriksaan sampel air DAM yang
ada di wilayah kerja puskesmas
7. Penyehatan Makanan dan Minuman
Pembinaan tempat pengelolaan makanan (TPM) yang bersifat
monitoring yang bersifat inspeksi sanitasi yang ada di wilayah
kerja puskesmas.

VI. Sasaran
1. Penyehatan Air
Sasaran KK yang menggunakan Sarana Air Bersih
2. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
Rumah-rumah yang berpenghuni di walayah kerja puskesmas
3. Pembinaan Tempat-Tempat Umum
Tempat-tempat umum yang memiliki potensi dampak besar
terhadap kesehatan masyarakat, missal : puskesmas, sekolah,
pasar dan tempat ibadan
4. Klinik Sanitasi
Penderita (pasien) yang menderita penyakit berbasis lingkungan
5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
KK yang memiliki akses terhadap jamban
6. Pengawasan Depot Air Minum (DAM)
Seluruh depot air minum yang ada di wilayah kerja puskesmas
7. Penyehatan Makanan dan Minuman
Tempat pengolahan makanan (TPM) yang ada di wilayah kerja
puskesmas
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
1. Penyehatan air
Setiap bulan
Pemeriksaan Sampel Air Bersih (SAB)
- Proyek 1 kali/tahun
2. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
Setiap bulan
3. Pembinaan Tempat-Tempat Umum
Setiap bulan
4. Klinik Sanitasi
Setiap bulan
5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan
Mayarakat
Setiap bulan
6. Pengawasan Depot Air Minum (DAM)
Setiap bulan
Pemeriksaan Sampel Air DAM
- Proyek 1 kali/tahun
7. Penyehatan Makanan dan Minuman
Setiap bulan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

KK dengan Rumah Sehat yang memenuhi syarat

IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Bulanan, tribulan

Mengetahui, Gresik, 01 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Kebomas

dr. Rahaju Nugrahani Meniek Rahajoe, ST

NIP. 19690821 200212 2 007 NIP. 19641107 198803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBOMAS
Jl. Sunan Giri No.31 Kebom as Gresik Telp. (031) 3985880

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

TEMPAT – TEMPAT UMUM (TTU)

I. Pendahuluan
Tempat-tempat umum adalah suatu tempat dimana bersifat
umum (semua orang) dapat masuk ke tempat tersebut untuk
berkumpul melakukan kegiatan baik secara insidentil maupun terus
menerus. Jadi tempat – tempat umum adalah suatu usaha untuk
mengawasi dan mencegah kerugian akibat dari tempat – tempat
umum terutama yang erat hubungannya dengan timbulnya atau
menularnya suatu penyakit. Tempat – tempat umum merupakan
tempat kegiatan bagi umum yang mempunyai tempat sarana dan
kegiatan tetap yang diselenggarakan oleh badan pemerintah, swasta
dan atau perorangan yang dipergunakan langsung oleh masyarakat.
Setiap aktivitas yang dilakukan oleh manusia sangat erat
interaksinya dengan tempat – tempat umum, baik untuk bekerja,
melakukan interaksi social, belajar maupun melakukan aktivitas
lainnya. Tempat – tempat umum memiliki potensi sebagai tempat
terjadinya penularan penyakit, penularan lingkungan ataupun
gangguan kesehatan lainnya. Kondisi lingkungan tempat – tempat
umum yang tidak terpelihara akan menambah besarnya resiko
penyebaran penyakit serta penularan lingkungan sehingga perlu
dilakukan upaya pencegahan dengan menerapkan sanitasi
lingkungan yang baik dan tempat – tempat umum perlu dijaga
sanitasinya.
II. Latar Belakang
Sanitasi tempat – tempat umum sangatlah penting dijaga
sanitasinya agar tidak menimbulkan berbagai masalah kesehatan,
misalnya menimbulkan penyakit berbasis lingkungan.

III. Tujuan
1. Tujuan Umum
- Untuk meningkatkan agar masyarakat mengerti dan
memelihara akan keberadaan tempat – tempat umum di
wilayah kerja puskesmas

2. Tujuan Khusus
- untuk mengetahui sanitasi SAB di TTU
- untuk mengetahui sanitasi pembuangan kotoran di TTU
- untuk mengetahui sanitasi pengelolaan limbah cair di TTU
- untuk mengetahui sanitasi pengelolaan sampah di TTU
- untuk mengetahui sanitasi kualitas bangunan yang
terpelihara dengan baik yang memenuhi syarat kesehatan
TTU

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Pembinaan dan pengawasan

terhadap sarana tempat – tempat
umum (TTU)
B

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Kegiatan yang bersifat monitoring atau inspeksi terhadap
sarana tempat – tempat umum (TTU) yang ada di wilayah kerja
puskesmas
VI. Sasaran
- Tempat ibadah (masjid atau gereja)
- Sekolah
- Kolam renang
- Pasar
- Pemangkas rambut
- Salon
- Rumah sakit
- Rumah bersain
- Pertokoan
- Hotel

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Setiap bulan untuk pembinaan dan pengawasan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilaksanakan setiap
tiga bulan sekali

IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan oleh
penanggungjawab program dan dilaporkan kepada kepala
puskesmas

Mengetahui, Gresik, 01 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Kebomas

dr. Rahaju Nugrahani Meniek Rahajoe, ST

NIP. 19690821 200212 2 007 NIP. 19641107 198803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBOMAS
Jl. Sunan Giri No.31 Kebom as Gresik Telp. (031) 3985880

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM)

I. Pendahuluan
Rumah makan, depot dan warung adalah setiap tempat usaha
komersil yang lengkap kegiatannya menyediakan makanan dan
minuman untuk umum di tempat usahanya. Hygiene sanitasi
makanan adalah upaya untuk mengendalikan faktor makanan,
orang, tempat dan perlengkapan yang dapat atau mungkin dapat
menimbulkan penyakit atau gangguan kesehatan.
Pengawasan sanitasi makanan pada rumah makan, depot,
warung, adalah pemantauan secara terus menerus terhadap rumah
makan, depot, warung atas perkembangan tindakan atau kegiatan
atau persyaratan sanitasi makanan dan keadaan yang terdapat
setelah usaha tindak lanjut dari pemeriksaan.
Pemeriksaan merupakan usaha melihat dan menyaksikan
secara langsung serta menilai tentang keadaan, tindakan atau
kegiatan yang dilakukan serta memberikan petunjuk / saran
perbaikan.
Kegiatan pengawasan sanitasi makanan meliputi pendataan
tempat pengelolaan makanan, pemeriksaan berkala, member saran
perbaikan, melakukan kunjungan kembali, memberi peringatan dan
rekomendasi kepada pihak terkait serta laporan hasil pengawasan.

II. Latar Belakang

Berdasarkan pengamatan awal beberapa rumah makan, depot
dan warung yang letaknya cukup strategis dan sering dilalui banyak
kendaraan bermotor, ada beberapa penjamah makanan yang
menunjukkan perilakuyang tidak sehatdalam menjamah makanan,
 missal menggunakan lap kotor untuk membersihkan meja dan
mengolah makanan ketika sedang sakit.
Demikian juga dengan sarana disekitarnya, dimana sering
ditemukan adanya rumah makan , depot, warung yang melakukan
pencucian peralatan makanan tanpa menggunakan sabun, peralatan
hanya dicelupkan ke sumber air pencucian yang sudah kotor, serta
bahan makanan belum jadi disimpan dalam ruangan yang tidak
dilengkapi dengan pelindung dari hama.

III. Tujuan
1. Tujuan Umum
- Untuk mengetahui persyaratan sanitasi tempat pengelolaan
makanan (TPM) dan mampu menerapkan persyaratan dan
teknik pembersihan atau pemeliharaan di ruangan tempat
pengelolaan makanan (TPM) agar terhindar dari resiko
pencemaran
2. Tujuan Khusus
- Untuk mengetahui lokasi / letak bangunan
- Untuk mengetahui ruangan pengolahan
- Untuk mengetahui tempat pencucian alat dan bahan
makanan
- Untuk mengetahui tempat sampah
- Untuk mengetahui cara pembersihan dan tempat
pemeliharaan
- Untuk mengetahui tempat cuci tangan
- Untuk mengetahui sarana air bersih (SAB)
- Untuk mengetahui jamban

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Pembinaan dan pengawasan
terhadap sarana tempat pengelolaan
makanan (TPM)
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Kegiatan yang bersifat monitoring atau inspeksi terhadap
sarana tempat pengelolaan makanan (TPM) yang ada di wilayah kerja
puskesmas.

VI. Sasaran
- Rumah makan
- Restoran
- Jasa boga / catering
- Industri makanan
- Kantin
- Warung
- Makanan jajanan

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Setiap bulan untuk pembinaan dan pengawasan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilaksanakan setiap
tiga bulan sekali

IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan oleh
penanggungjawab program dan dilaporkan kepada kepala
puskesmas
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Gresik, 01 Juni 2015
Kebomas

dr. Rahaju Nugrahani Meniek Rahajoe, ST

NIP. 19690821 200212 2 007 NIP. 19641107 198803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBOMAS
Jl. Sunan Giri No.31 Kebom as Gresik Telp. (031) 3985880

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

DEPOT AIR MINUM (DAM)

I. Pendahuluan
Air sangat diperlukan oleh tubuh manusia seperti halnya
udara dan makanan. Tanpa air manusia tidak akan bertahan hidup
lama. Selain berguna untuk manusia, air juga diperlukan oleh
makhluk hidup lain misalnya hewan dan tumbuh-tumbuhan. Bagi
manusia air diperlukan untuk menunjang kehidupan antara lain
dalam kondisi yang layak untuk diminum tanpa mengganggu
kesehatan atau air yang harus dimasak terlebih dahulu sebelum
dapat diminum.
Air minum untuk tubuh manusia berguna untuk menjaga
keseimbangan metabolism dan fisiologi tubuh setiap waktu.
Konsumsi air diperlukan karenasetiap saat tubuh bekerja dan
berproses. Disamping itu air juga digunakan untuk melarutkan dan
mengolah makanan agar dapat dicerna tubuh manusia dan
kehidupan dari berjuta sel. Komponen terbanyak dari sel adalah air.
Apabila kekurangan cairan sel tubuh akan menciut dan tidak dapat
berfungsi dengan baik. Begitu pula air merupakan bagian
EKSKRETA CAIR (keringat, air seni, air mata), uap pernapasan, dan
cairan tubuh (darah, lymphe).

II. Latar Belakang

Kebutuhan penduduk terhadap air minum dapat dipenuhi
melalui air yang dialirkan melalui saluran perpipaan (PAM), air
minum dalam kemasan (AMDK), maupun depot air minum (DAM).
Selain itu air tanah dangkal dari sumur – sumur gali (SG) atau
 pompa serta air hujan yang diolah oleh penduduk menjadi air
minum setelah di masak terlebih dahulu.
Kecenderungan penduduk untuk mengkonsumsi air minum
siap pakai sangat besar, sehingga usaha depot pengisian air minum
tumbuh subur. Perlu dilakukan pengawasan, pembinaan dan
pengawasan kualitas air dari DAM agar selalu aman dan sehat
untuk dikonsumsi masyarakat

III. Tujuan
1. Tujuan Umum
- Terlindunginya masyarakat dari potensi penyakit akibat
konsumsi air minum yang berasal dari depot air minum
(DAM). Dengan demikian masyarakat akan terhindar dari
kemungkianan resiko terkenan penyakit bawaan air.

2. Tujuan Khusus
- Terisolasinya hygiene sanitasi depot air minum (DAM) di
seluruh masyarakat
- Terlaksananya pembinaan dan pengawasan oleh petugas
kesehatan kabupaten / kota sehingga dapat menjamin mutu
air minum yang dijual
- Terlaksananya praktek penyelenggaraan depot air minum
(DAM) yang melaksanakan kaidah hygiene sanitasi serta
perlakuan hidup bersih dan sehat (PHBS) dalam melayani
masyarakat
- Teridentifikasinya masalah depot air minum (DAM) yang harus
dibina oleh pemerintah daerah baik di kabupaten / kota.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Pembinaan dan pengawasan Depot

Air Minum (DAM).
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara umum dalam melaksanakan kegiatan ini adalah di dalam
gedung berupa konseling dan di luar gedung berupa pembinaan.
Kegiatan bersifat monitoring (inspeksi sanitasi) terhadap depot
air minum (DAM) dan pemeriksaan sampel air depot air minum
(DAM) yang ada di wilayah kerja puskesmas kebomas

VI. Sasaran
Seluruh Depot Air Minum (DAM) yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Kebomas.

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

- Setiap bulan untuk pembinaan dan pengawasan
- Pemeriksaan sampel air DAM setiap 3 bulan sekali

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilaksanakan setiap
tiga bulan sekali.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan oleh penanggung
jawab program dan dilaporkan kepada kepala puskesmas.

Mengetahui, Gresik, 01 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Kebomas

dr. Rahaju Nugrahani Meniek Rahajoe, ST

NIP. 19690821 200212 2 007 NIP. 19641107 198803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBOMAS
Jl. Sunan Giri No.31 Kebom as Gresik Telp. (031) 3985880

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

SARANA AIR BERSIH (SAB)

I. Pendahuluan
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan
kesadaran, keamanan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal (UU
Kesehatan No. 23 Tahun 1992). Untuk mencapai tujuan tersebut
berbagai program atau kegiatan telah dan akan dilaksanakan atau
dikembangkan baik oleh pemerintah, swasta maupun masyarakat,
salah satu diantaranya adalah program penyediaan air bersih.
Sesuai dengan penjelasan dalan undang – undang kesehatan
No. 23 Tahun 1992 yang dimaksud dengan penyehatan air meliputi
pengemanan dan penetapan kualitas air untuk berbagai kebutuhan
dan kehidupan manusia.
Dalam kaitan dengan hal – hal tersebut maka seharusnya air
bersih yang digunakan slain harus mencukupi dalam arti kuantitas
untuk kebutuhan sehari – hari dan juga harus memenuhi
persyaratan kualitas yang telah ditetapkan baik kualitas fisik,
bakteriologis maupun kimia. Pendekatan penyehatan air diawali
dengan kegiatan pengawasan kualitas air yang ditindak lanjuti oleh
kegiatan perbaikan kualitas air dan pembinaan pemakai air untuk
pengamanan kualitas air dengan melibatkan peran serta
masyarakat.

II. Latar Belakang

Program penyediaan air bersih dan penyehatan lingkungan
tujuannya adalah menyediakan air bersih dan sarana sanitasi yang
 memadai serta memenuhi syarat kesehatan. Program ini diharapkan
dapat memperbaiki status kesehatan msyarakat melalui penurunan
angka kesakitan yang disebabkan oleh penyakit yang ditularkan
melalui air.

III. Tujuan
1. Tujuan Umum
- Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
masyarakat dalam mengamankan kualitas air untuk berbagai
kebutuhan dan kehidupan manusia.

2. Tujuan Khusus
- Terpantaunya kualitas air melalui upaya pengawasan
1. Berlakunya kualitas air yang memenuhi syarat kesehatan
2. Meningkatnya kualitas air melaui upaya perbaikan
3. Meningkatnya pengertian, kesadaran, kemauan
melakukan pengawasan kualitas air

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A penyehatan air dalam pelaksanaan pengawsan kualitas air,

program penyediaan dan perbaikan kualitas air,
pengelolaan air bersih pembinaan pemakai air
dengan melibatkan
peranserta masyarakat.

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Kegiatan bersifat monitoring (inspeksi sanitasi) terhadap sarana
air bersih (SAB) yang adal di wilayah kerja puskesmas

VI. Sasaran
- Masyarakat atau KK yang menggunakan sarana air bersih (SAB)
 - Daerah pariwisata

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

- Setiap bulan
- Pemeriksaan sampel SAB apabila ada proyek APBD dalam satu
tahun

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilaksanakan setiap 3
bulan sekali

IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan oleh penanggung
jawab program dan dilaporkan kepada kepala puskesmas.

Mengetahui, Gresik, 01 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Kebomas

dr. Rahaju Nugrahani Meniek Rahajoe, ST

NIP. 19690821 200212 2 007 NIP. 19641107 198803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBOMAS
Jl. Sunan Giri No.31 Kebom as Gresik Telp. (031) 3985880

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

KLINIK SANITASI

I. Pendahuluan
Klinik sanitasi merupakan suatu upaya atau kegiatan yang
mengintegrasikan pelayanan kesehatan promotif, prefentif, dan
kuratif yang difokuskan pada penduduk yang beresiko tinggi untuk
mengatasi masalah penyakit yang berbasis lingkungan dan masalah
kesehatan lingkungan pemukiman. Anamnesa adalah wawancara
terhadap pasien atau kelurganya mengenai :
- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat penyakit keluarga
- Lamanya sakit
- Kondisi lingkungan
- Sarana sanitasi yang digunakan
Konseling adalah komunikasi antara dua orang atau lebih
antara petugas konseling dan pasien atau klien yang memutuskan
untuk bekerja sama sehingga pasien dan klien dapat mengenali dan
memecahkan masalah kesehatan lingkungan secara mandiri
maupun dengan bantuan pihak lain.

II. Latar Belakang

1. Penyakit – penyakit yang berhubungan dengan air meliputi :
penyakit diare, demam berdarah, malaria dan kulit.
 2. Penyakit – penyakit yang penularannya berkaitan dengan kondisi
perumahan dan lingkungan yang jelek antara lain ISPA dan TB
Paru
3. Penyakit – penyakit yang penyebabnya atau cara penularannya
melalui makanan antara lain : diare, kecacingam dan keracunan
makanan
4. Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan penggunaan
bahan kimia dan pestisida di rumah tangga.

III. Tujuan
1. Tujuan Umum
- Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya
prefentif, kuratif dan promotif yang dilakukan secara terpadu,
terarah dan terus menerus.

2. Tujuan Khusus
- Terciptanya keterpaduan kegiatan lintas program dan lintas
sector dalam program pemberantasan penyakit menular dan
penyehatan lingkungan dengan memberdayakan masyarakat.
- Meningkatnya pengetahuan, kesadaran, kemampua dari
perilaku masyarakat (pasien, klien, dan masyarakat) untuk
mewujudkan lingkungan dan perilaku hidup bersihd an
sehat.
- Meningkatnya pengetahuan, kesadaran dan kemampuan
masyarakat untuk mencegah dan menanggulangi penyakit
berbasis lingkungan serta masalah kesehatan lingkungan
dengan sumber daya yang ada
- Menurunnya angka penyakit berbasis lingkungan dan
meningkatnya kondisi kesehatan lingkungan
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penderita atau pasien yang

menderita penyakit berbasis
lingkungan yang datang ke
puskesmas

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Di dalam gedung yaitu di puskesmas
2. Di luar gedung yaitu di posyandu dan pada waktu kunjungan
rumah atau kunjungan lapangan

VI. Sasaran
1. Penderita penyakit / pasien/ keluarga yang berhubungan dengan
masalah kesehatan lingkungan dan penyakit berbasis lingkungan
yang datang ke puskesmas
2. Masyarakat umum atau klien yang mempunyai masalah
kesehatan lingkungan dan penyakit berbasis lingkungan yang
datang ke puskesmas
3. Penderita penyakit / pasien / keluarga yang berhubungan
dengan masalah kesehatan lingkungan, dan penyakit yang
berbasis lingkungan yang dikunjungi rumahnya
4. Masyarakat umum / klien yang mempunyai masalah kesehatan
lingkungan dan penyakit yang berbasis lingkungan yang
daerahnya dikunjungi.

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

- Di dalam gedung pelaksnaan dilakukan setiap hari senin – kamis.
- Di luar gedung pelaksanaan dilakukan sesuai jadwal posyandu
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilaksanakan setiap 3
bulan sekali

IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan oleh penanggung
jawab program dan dilaporkan kepada kepala puskesmas.

Mengetahui, Gresik, 01 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Kebomas

dr. Rahaju Nugrahani Meniek Rahajoe, ST

NIP. 19690821 200212 2 007 NIP. 19641107 198803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBOMAS
Jl. Sunan Giri No.31 Kebom as Gresik Telp. (031) 3985880

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

RUMAH SEHAT

I. Pendahuluan
Setiap manusia membutuhkan tempat untuk tinggal yang
disebut rumah. Rumah berfungsi sebagai tempat untuk melepas
lelah, tempat bergaul dan membina rasa kekeluargaan di antara
anggota keluarga, serta sebagai tempat berlindung dan menyimpan
barang berharga. Selain itu, rumah juga merupakan status lambang
sosial. Menurut WHO, rumah adalah struktur fisik atau bangunan
untuk tempat berlindung, dimana lingkungan berguna untuk
kesehatan jasmani dan rohani serta keadaan sosialnya baik demi
kesehatan keluarga dan individu.

II. Latar Belakang

Perumahan yang layak untuk tempat tinggal harus memenuhi
syarat kesehatan, sehingga penghuninya tetap sehat. Perumahan
yang sehat tidak lepas dari ketersediaan prasarana dan sarana
terkait, seperti penyediaan air bersih, sanitasi pembuangan sampah,
transportasi, dan tersedianya pelayanan sosial. Konstruksi rumah
yang tidak memenuhi syarat kesehatan merupakan faktor resiko
sumber penularan berbagai jenis penyakit.
Dengan demikian dapat dikatakan bahwa rumah sehat adalah
bangunan tempat berlindung dan beristirahat serta sebagai sarana
pembinaan keluarga yang menumbuhkan kehidupan sehat secara
fisik, mental dan sosial, sehingga seluruh anggota keluarga dapat
bekerja secara produktif. Oleh karena itu, keberadaan perumahan
 yang sehat, aman, serasi, teratur sangat diperlukan agar fungsi dan
kegunaan rumah dapat terpenuhi dengan baik.

III. Tujuan
1. Tujuan Umum
- Mengatur tatalaksana penilaian rumah dalam rangka
peningkatan kondisi perumahan yang memenuhi persyaratan
kesehatan.

2. Tujuan Khusus
- Diperolehnya gambaran prosentase keluarga yang menghuni
rumah sehat.
- Diketahuinya gambaran potensi resiko penyakit akibat
kondisi rumah tidak sehat.
- Tersusunya rekomendasi bagi pihak- pihak terkait dalam
upaya perbaikan dalam menuju rumah sehat.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Memperoleh umpan balik pelaksana

program

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Persiapan
2. Pelaksanaan
3. Pengolahan data dan analisa data
4. Rekomendasi dan tindak lanjut

VI. Sasaran
Untuk mengetahui apakah Pelaksanaan kegiatan program sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program
untuk penyehatan perumahan di tingkat Kecamatan, Kabupaten/
Kota, Provinsi dan Pusat.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
- Minimal tiga bulan sekali

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Pelaksana program dari pihak puskesmas memberikan
rekomendasi kepada camat atau sektor yang terkait yang
berkepentingan tentang persentase keluarga yang menempati rumah
sehat

IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan setahun sekali oleh
penanggung jawab program dan dilaporkan kepada kepala
puskesmas.

Mengetahui, Gresik, 01 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Kebomas

dr. Rahaju Nugrahani Meniek Rahajoe, ST

NIP. 19690821 200212 2 007 NIP. 19641107 198803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBOMAS
Jl. Sunan Giri No.31 Kebom as Gresik Telp. (031) 3985880

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

TEMPAT PENGAWASAN DAN PENGELOLAAN (TP2) PESTISIDA

I. Pendahuluan
Penyehatan lingkungan adalah upaya untuk meningkatkan
kualitas lingkungan dan pencegahan terhadap penurunan kualitas
lingkungan salah satunya upaya melalui pemantauan dampak
negatif pestisida dan tindakan antisipatif yang terbatas, berupa
penyuluhan yang dilaksanakan pada saat studi dan pemantauan.

II. Latar Belakang

Pestisida merupakan salah satu hasil teknologi yang telah
terbukti mempunyai peranan penting dalam peningkatan
kesejahteraan rakyat, dimana penggunaan pestisida dalam pertanian
sesuai aturan bisa memperoleh hasil pertanian yang cukup bahkan
melimpah, untuk melindungi kesehatan masyarakat dan lingkungan
terhadap dampak pengelolaan pestisida melalui program
peningkatan kesehatan lingkungan dicanangkannya upaya
pengamanan pestisida.

III. Tujuan
1. Tujuan Umum
- Mengatur tempat pengawasan dan pengelolaan (TP2) pestisida
dalam rangka peningkatan kondisi TP2 yang memenuhi
persyaratan kesehatan.
 2. Tujuan Khusus
- dapat dipenuhinya pesyaratan teknis pengamanan
pengelolaan pestisida sehingga dapat dicegah timbulnya
dampak negatif akibat pengelolaan pestisida.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

Registrasi/Pendataan tempat
A
pegelolaan pestisida
Pemeriksaan/Inspeksi tempat
B
pengelolaan pestisida
Tindak lanjut pengawasan tempat
C
pengelolaan pestisida

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Data yang terkumpul dari hasil pendataan/registrasi diharapkan dapat
memberikan gambaran situasi pengelolaan pestisida. Data yang harus
diregistrasi adalah :
a. Data administrasi
1) Nama dan alamat perusahaan
2) Nama dan alamat pimpinan/penanggunga jawab perusahaan
3) Nomor dan tanggal ijin tempat usaha dan ijin usaha
perdagangan
4) Macam perusahaan
b. Data teknis pengamanan pestisida
1) Nama dan alamat dokter perusahaan ( bila ada )
2) Nama dan alamat penanggung jawab teknis pengamanan
pestisida
3) Nama dan alamat karyawan penjamaah pestisida
4) Nama dagang dan nomor ijin pestisida yang dikelola
2. Pemeriksaan/Inspeksi tempat pegelolaan pestisida, merupakan tahap
lanjutan dari registrasi/pendataan. Langkah-langkah yang dilakukan
dalam kegiatan ini :
a. Mengumpulkan dan mencatat data teknis ( butir 6,7,8 dan 9 pada
kartu status tempat pengelolaan pestisida )
b. Melakukan pemeriksaan tempat pengelolaan pestisida untuk
menemukan penyimpangan terhadap persyaratan teknis
pengamanan pengelolaan pestisida
c. Semua penyimpangan yang ditemukan ditulis secara singkat dan
jelas berikut nomor penyimpangannya, pada formulir
pemeriksaan tempat pengelolaan pestisida
d. Petugas yang melakukan pemeriksaan tempat pengelolaan
pestisida berkewajiban untuk menjelaskan penyimpangan-
penyimpangan tempat pengelolaan pestisida yang berisi :
1) Mengapa ditulis sebagai penyimpangan
2) Bahaya yang ditimbulkan akibat penyimpangan tersebut
3) Bagaimana cara mengatasi/memperbaikinya
e. Setelah dilakukan pembicaraan dengan penanggung jawab
teknis/pimpinan tempat pengelolaan pestisida, formulis
pemeriksa tempat pengelolaan pestisida yang digunakan harus
ditanda tangai oleh petugas pemeriksa dan penanggung jawab
teknis/pimpinan perusahaan
3. Tindak lanjut pengawasan tempat pengelolaan pestisida, yang beruapa :
a. Tindakan administratif, berupa pencabutan ijin ( ijin usaha, ijin
tempat usaha atau ijin operasional ) sesuai dengan kewenangan
instansi yang ada berdasarkan peraturan perundang-undang
yang berlaku
b. Tindakan hukum, dilakukan terhadap pelanggaran hukum yang
bersifat berat dan terjadi berulang-ulang (pelanggaran yang sama)
dan bersifat luas dan serius
4. Kursus penanggung jawab teknis pengamanan pestisida.
 Merupakan kegiatan penyuluhan dan bimbingan terhadap
penanggung jawab teknis pengamanan pestisida, agar mereka
melaksanakan pengelolaan pestisida secara tepat dan aman

VI. Sasaran
1. Tempat pengelolaan pestisida baik yang dikelola pemerintah
ataupun swasta
2. Obyek pengawasan, obyek yang harus diperiksa/diamati dalam
rangka pengawasan tempat pengelolaan pestisida adalah :
a. Umum
b. Pestisida
c. Perlengkapan pelindung pestisida
d. Penanggung jawab teknis pengelolaan pestisida/supervisor
e. Penjamah pestisida/operator
f. Pembuatan ( Formulasi dan Repacking ) pestisida
g. Penyimpanan pestisida
h. Pengangkutan pestisida
i. Peragaan pestisida
j. Penggunaan pestisida dan peralatannya
k. Pembuangan dan pemusnahan limbah pestisida

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

1. Pencatatan data administratif tempat pengelolaan pestisida
(dilakukan dalam waktu paling lambat 3 bulan, terhitung saat
dimulainya pelaksanaan upaya pengamanan pestisida pada tiap
tahun anggaran)
2. Pencatatan data teknis pengamanan pestisida
Merencanakan dan melaksanakan pemeriksaan tempat
pengelolaan pestisida dan dicatat pada kartu status tempat
pengelolaan pestisida, selanjutnya berdasarkan hasil pemeriksaan
semua penyimpangan ditulis secara singkat dan jelas pada
formulir pemeriksaan tempat pengelolaan pestisida
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Penanggung jawab teknis dan penjamah pestisida memahami
persyaratan teknis pengamanan pengelolaan pestisida sehingga
dapat dicegah timbulnya dampak negatif akibat pengelolaan
pestisida

IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan Tribulan, Semester
dan Tahunan oleh penanggung jawab program dan dilaporkan
kepada kepala puskesmas.

Mengetahui, Gresik, 01 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Kebomas

dr. Rahaju Nugrahani Meniek Rahajoe, ST

NIP. 19690821 200212 2 007 NIP. 19641107 198803 2 005