MANAJEMEN KEBIDANAN PADA KLIEN “Ny. R.

“DENGAN
DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM TINGKAT I
DI RUANG GINEKOLOGI RSU dr. H. CHASAN BOESOIRIE
TERNATE

LAPORAN KASUS
No. Register : 2125
Tgl. Masuk : 24-02-2010 Jam : 10.35 WIT
Tgl. Pengkajian : 25-02-2010 jam : 08.00 WIT

STEP I. IDENTIFIKASI DATA DAN ANALISA DATA DASAR

A. Identitas Istri Atau Suami
Nama : Ny. R. / Tn. M.
Umur : 36 Thn / 36 Thn
Pendidikan : Sarjana / Sarjana
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga/Swasta
Suku : Ternate/Ternate
Lamanya Menikah : 8 Thn
Suami Sekarang : Pertama
Agama : Islam
Alamat : Kel. Dufa-Dufa

B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan mual dan muntah terus – menerus
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul : Sejak bulan januari 2010
b. Sifat Keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi Keluhan : Nyeri pada ulu hati
d. Faktor Pencetus :Kehamilan
e. Keluhan yang menyertai : Nyeri pada ulu hati, lemas dan
Nafsu makan menurun
 f. Pengaruh keluhan terhadap : Terganggu fungsi tubuh
g. Usaha klien untuk mengatasi : Istirahat dan memeriksakan diri
keluhan ke dokter Sp.OG untuk mendapatkan
pengobatan
3. Riwayat kesehatan lalu
1. Imunisasi yang diperoleh : Tetanus Toxoid I
2. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
3. Riwayat opname : Tidak pernah
4. Riwayat trasfusi darah : Tidak pernah
5. Riwayat trauma : Tidak pernah
6. Riwayat alergi : Tidak pernah
7. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
4. Riwayat reproduksi
1. Riwayat haid
2. Menarche : 13 Thn
3. Siklus haid : Tidak teratur
4. Durasi : 4-5 hari
5. Perlangsungan : Normal
5. Riwayat Obstetri
6.Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
N Kehamilan Persalinan Nifas
o
Tahu Umur Jenis Penolon BB Keadaa Perlangsung Lama
n (mgg Persalina g Bayi n Bayi an menyus
) n ui

1. 1 Bln Abortus - - - - -
2001
2. 1 Bln Abortus - - - - -
2004
3. 8 Bln Normal Bidan 2800 Baik Normal 6 Bln
2005
4. 9 Bln Normal dr.Sp.O gr Baik Normal 6 Bln
2007
G 3300
gr
 9
Kehamilan Sekarang
5. 2010 mgg,
1 hari

7. Kehamilan Sekarang
1. GV PII AII
2. HPHT : 23-12-2008 TP : 30-09-2009
3. Usia kehamilan : 9 minggu 1 hari
4. Pergerakan janin : Belum dirasakan
5. Sejak Amenore
6. Spooting : Tidak ada
7. Pusing / sakit kepala : Ada
8. Mual / muntah : Ada
8. Riwayat peningkatan / penurunan BB
BB sebelum hamil : 55 Kg
BB sekarang : 53 Kg
9. Riwayat Ginekologi : Tidak ada
10.Riwayat Keluarga Berencana
Pernah / mulai ber KB : Pernah / thn2006
Jenis kontrasepsi : Suntikan
Keluhan selama ber KB : Tidak ada
11. Riwayat Pemenuhan Nutrisi (Basic Needs)
1. Kebutuhan Nutrisi
2. Kebiasaan
3. Pola makan ibu : Nasi + sayur dan lauk
4. Frekuensi makan : 3 kali / hari
5. Kebutuhan minuman / cairan : 6-8 gelas / hari
6. Selama hamil
7. Pola makan ibu : Bubur + sayur dan lauk
8. Frekuensi : 5-6 x / hari
 9. Kebutuhan minuman / cairan : 6-8 gelas / hari
12. Kebutuhan Eliminasi
1. Kebiasaan
2. Frekuensi BAK : 3-4 x / hari
3. Warna / bau : Kuning / pesing
4. Frekuensi BAB : 1-2 x / sehari
5. Warna / konsistensi : Kuning / lunak
6. Selama hamil
7. Tidak ada perubahan yang berarti
13. Kebutuhan kebersihan diri
Kebiasaan
1. Kebersihan rambut : Bersih, 2 x cuci
2. cuci rambut / minggu
3. Kebersihan badan : Bersih, 2 x / hari
4. Kebersihan gigi / mulut : Bersih, 2 x / hari
5. d). Kebersihan genitalia : Bersih
6. e). Kebersihan kuku : Bersih
7. f). Kebersihan pakaian : Bersih
Perubahan selama hamil : Klien belum dapat mandi karena sakit
14. Kebutuhan istirahat / tidur
Kebiasaan
1. Istirahat tidur siang : Jam 12.00 – 14.30 wit
2. Isirahat tidur malam : Jam 21.00 – 06.00 wit
Perubahan selama hamil : Klien kurang tidur
15. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Penampilan ibu : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tinggi badan : 154 cm
4. Berat badan sebelum hamil : 55 kg
5. Berat badan sekarang : 53 kg
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 90 / 70 mm Hg
2. Nadi : 100 x / m
3. Suhu : 36,5 OC
4. Pernapasan : 22 x/m
5. Ekspresi wajah : Gelisah dan cemas
c. Inspeksi / palpasi kepala dan rambut
1). Keadaan rambut : Tidak mudah rontok
2). Kebersihan : Bersih
d. Inspeksi wajah / muka
1. Oedema : Tidak ada
2. Topeng kehamilan : Tidak ada
3. Ekspresi wajah : Nampak cemas
e. Inspeksi mata
1. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
2. Konjungtiva : Merah muda
3. Sklera : Tidak ikterus
4. Cekung : Ada
f. Inspeksi hidung
1. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
2. Sekret hidung : Ada
g. Inspeksi gigi / mulut
1. Kebersihan gigi dan mulut : Bersih
2. Keadaan gigi : Tidak ada caries
3. Keadaan gusi : Tidak ada kelainan
4. Keadaan lidah : Tidak ada kelainan
5. Keadaan mucosa bibir : Tampak kering
h. Inspeksi telinga
1. Kebersihan telinga : Bersih
2. Sekret telinga : Tidak ada
i. Inspeksi / palpasi leher
 1. Pembesaran kelenjar gondok : Tidak ada
2. Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
j. Inspeksi / palpasi dan auskultasi dada dan perut
1. Payudara
2. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
3.Keadaan puting : Menonjol
4. Kolostrum : Belem ada
5. Abdomen
6. Pembesaran : Sesuai umur kehamilan
7. Strie : Tidak ada
8. Linea : Tidak ada
9. Gerakan janin : Belum ada
K. Inspeksi genitalia : Tidak dilakukan
l. Inspeksi dan palpasi tungkai bawah
kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
Oedema : Tidak ada
varices : Tidak ada
m. Pemeriksaan obstetri
1). Pemeriksaan leopold
Leopold I :-
b). Leopold II : Baltomen (+)
2). Pemeriksaan panggul : Tidak dilakukan
3). Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukan

C. Data Psikologis/Sosiologis
Reaksi emosional terhadap kehamilan
i. Rencana untuk hamil : Direncanakan
ii. Respon ibu : Baik
iii. Respon suami : Baik
Peranan ibu dalam keluarga
i. Pengambilan keputusan : Berdua bersama suami
 ii. Konsultasi kesehatan : Dokter
iii.
D. Data Spritual
 Selama sakit klien tidak dapat melaksanakan ibadah
 Usaha klien terhadap kesehatannya dengan berdoa

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
 Klien mengatakan hamil anak ke lima
 Klien mengatakan tidak haid sejak 23 Desember 2009
 Klien mengatakan mual muntah dirasakan sejak bulan Januari hingga
sekarang
 Klien mengatakan sering merasa lemas
 Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
 Klien mengatakan sering merasa nyeri pada ulu hati
 Klien mengatakan berat badan menurun
 Klien mengatakan kurang tidur
 Klien mengatakan khawatir dengan kehamilannya

Data Objektif
 GV, PII, AII
 HPHT : 23-12- 2008 TP : 30-09- 2010
 Usia kehamilan : 9 minggu 1 hari
 Saat dikaji klien muntah 3 x
 Palpasi :
 Leopold I :-
 Leopold II : Baltomen (+)
 BB sebelum hamil : 55 kg
 BB : 53 kg
 Porsi makan : tampak tidak dihabiskan
 Klien tampak lemas
 Tampak mata klien cekung
 Ekspresi wajah tampak cemas dan gelisah
 Turgor kulit tampak mengurang/kering
 Terpasang infus dengan cairan RL drips obat vitamin 1 ampul / btl kec 20
tts / m
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 90 / 70 mmHg
Nadi : 100 x/m
Suhu : 36,5 0C
Pernapasan : 22 x / m
 Pemeriksaan Laboratorium
HB : 14,4 gr %
Leukosit : 11.700
Trombosit : 266
DDR : ( - ) negatif

STEP II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

NO DIAGNOSA
ANALISA DAN
DATA DASAR MASALAH
INTERPRETASI DATA
AKTUAL
1 DS : Saat terjadi fertilisasi DX.
 Klien progesteron dipertahankan GV PII AII
mengatakan hamil oleh korpus luteum sehingga Masa Gestasi 9
anak ke lima endometrium tetap dalam minggu 1 hari
 Klien fase sekresi untuk tempat dengan
mengatakan tidak implementasi dari hasil Hiperemesis
haid sejak tgl 23 konsepsi zygote, pada awal gravidarum
desember 2009 kehamilan dapat Tingkat I
 Klien menimbulkan perasaan mual
mengatakan mual dan muntah yang terjadi
muntah sudah 3x secara berlebihan oleh
selama mengkaji karena peningkatan hormon

 Sejak bulan estrogen dan progesteron .

Januari hingga
sekarang
 Klien
mengatakan sering
merasa lemas
 Klien
mengatakan tidak
ada nafsu makan
 Klien
mengatakan
kurang tidur
 Klien
mengatakan berat
badan menurun
DO :
  GV, PII, AII
 HPHT :23-12-
2009
TP : 30-09-2010
 U / K : 9
mgg,1 hari
 Palpasi :
Leopold I : -
Leopold II: Baltomen
(+)
 Tampak mata
klien cekung
 Klien tampak
lemas
 Ekspresi
wajah tampak
cemas dan gelisah
 Tanda-tanda
vital
TD : 90/70 mmHg
N : 100 x/m
Suhu : 36,5 0C
Pernapasan :22 x / m
Pemeriksaan
Laboratorium
HB : 14,4 gr %
2. Pada kehamilan kadar Masalah Aktual
Leukosit : 11.700
progesteron meningkat Gangguan
Trombosit: 266
secara linier mencapai 50- Pemenuhan
DDR : ( - ) negatif
150 ng / ml. Relaksasi Nutrisi
sfingter esofagus
DS :
  Ibu bawah,otot-otot lambung,
mengatakan mual usus dan ureter.efek ini
muntah sejak menerangkan terjadinya
bulan januari 2010 beberapa gangguan kecil
 Klien pada kehamilan,misalnya
mengatakan tidak nyeri ulu hati,pengosongan
ada nafsu makan lambung
 Ibu lambat,berkurangnya
mengatakan nyeri aktifitas peristaltik.
ulu hati
DO :
 Saat dikaji
klien muntah 3 x
 Klien tampak
lemas
 Porsi makan
tampak tidak
dihabiskan
 BB (sh) 55 Kg,
 BB (s) 53 Kg
 Tanda-Tanda
3.
Vital:
Adanya pengaruh psikologi Masalah Aktual
TD : 90 / 70 Mmhg
saat hamil dan kurangnya Kecemasan
N : 100 x / m
pengetahuan tentang
S : 36,5 0C
penyakit, sehingga
P : 22 x /m
menyebabkan klien merasa
khawatir dan cemas.
DS :
Klien mengatakan
khawatir dengan
kehamilannya
Klien mengatakan
kurang tidur

DO :
Ekspresi wajah
tampak gelisah dan
cemas
Kesadaran compos
mentis
Tampak mata klien
cekung
STEP III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
NO DATA DASAR ANALISA DAN DIAGNOSA
INTERPRETASI DATA MASALAH
POTENSIAL
1. DS :
 Klien Hiperemesis gravidarum ini Masalah Potensial
mengatakan hamil dapat mengakibatkan Dehidrasi Ringan
anak ke lima cadangan karbohidrat dan
 Klien lemak habis terpakai untuk
Mengatakan mual keperluan energi. Karena
muntah 3x sehari oksidasi lemak yang tak
sejak bulan januari sempurna, terjadilah ketosis
2009 dengan tertimbunnya asam
 Klien aseton – asetik,asam
mengatakan tidak ada hidroksi butirik dan aseton
nafsu makan dalam darah.kekurangan

 Klien cairan yang diminum dan

mengatakan merasa kehilangan cairan karena

lemas muntah menyebabkan

 Klien dehidrasi.

mengatakan berat
badan menurun
 Klien
mengatakan kurang
tidur
 Klien
mengatakan nyeri
 pada ulu hati

DO :
 GV, PII, AII
 Klien muntah
sudah 3 kali saat dikaji
 Porsi makan
tampak tidak
dihabiskan
 Klien tampak
lemas
 Tampak mata
klien cekung
BB (sh) 55 Kg,
BB (s) 53 Kg
 Turgor kulit
tampak
mengurang/kering

STEP IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tindakan segera tidak dilakukan, namun dilakukan kolaborasi oleh bidan
yang bertugas dengan dokter SpOG, pada tgl 24 – 02 - 2010. terapi yang
diberikan :
 Cairan RL : drips Bcom 20 tetes / menit
 Plasil 1 Ampul / 8 jam IV
  Mucohexin 3x1 tablet / hari
 Antasid 3 x 1tablet / hari

STEP V. RENCANA TINDAKAN MANAJEMEN KEBIDANAN

N DX RENCANA TINDAKAN
o MASALAH
AKTUAL/
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
POTENSIA
L
1. Diagnosa Proses  Observasi  Tanda-tanda
GV PII AII kehamilan tanda-tanda vital merupakan
masa berlangsung vital salah satu
gestasi 9 normal, dan indikator untuk
minggu 1 Hiperemesis mengetahui
hari dengan gravidarum keadaan umum
Hiperemesi teratasi klien
s dengan kriteria
gravidarum :  Anjurkan  Lambatnya
Tingkat I  Mual klien untuk absorpsi
dan muntah merubah pola makanan
berkurang makan sedikit sehingga pola
 Nyeri tapi sering makan harus
ulu hati diatur sedikit
berkurang namun sering.
 Ibu  Anjurkan  kandungan
tidak klien agar gula pada
merasa konsumsi makanan dapat
lemas makanan yang memberi energi
 Tanda- banyak atau zat tenaga.
tanda vital mengandung
 normal gula.  Lingkungan
 Anjurkan atau ruangan
klien agar yang bersih,
berada dalam tenang dengan
kamar sirkulasi udara
tersendiri, yang baik akan
cerah & mengurangi
sirkulasi udara keluhan
yang baik.
 Antihistamin
 Penatalak d
sanaan Adalah jenis obat
pemberian yang digunakan
therapy dokter untuk mencegah
berupa : atau mengurangi
antihistamin dan mual dan muntah
vitamin terutama pada
2. MasalahAkt awal kehamilan.
ual Kebutuhan
Gangguan nutrisi  Mual &
Pemenuha terpenuhi  Anjurkan muntah
n dengan kriteria klien agar tidak umumnya pada
Nutrisi : turun dari pagi hari,untuk
Nafsu makan tempat tidur itu mengisi perut
kembali setelah bangun sebelum
normal pagi & makan beranjak dari
Mual dan roti kering atau tempat tidur
muntah biskuit dengan dapat mengurangi
berkurang teh hangat. keluhan tersebut.
Klien tidak
merasa lemas  Anjurkan  Lambatnya
 klien untuk absorpsi
merubah pola makanan
makan sedikit sehingga pola
tapi sering makan harus
diatur sedikit
namun sering.
 Observasi  Observasi
intake dan intake dan output
3. Masalah output cairan dapat diketahui
Aktual Kecemasan akan kebutuhan
Kecemasan Teratasi cairan.
dengan  Berikan  Dengan
Kriteria : penjelasan Penjelasan yang
Klien tidak pada klien dan diberikan kepada
merasa cemas keluarga klien dan keluarga
lagi dengan tentang diharapkan dapat
kehamilannya penyakit yang dimengerti bahwa
Ekspresi diderita. keluhan yang ada
Wajah ceria bersifat fisiologis.
Tidak terjadi
 Observasi  Tanda-tanda
tanda-tanda vital merupakan
vital salah satu
indikator untuk
mengetahui
keadaan umum
klien
 Anjurkan  Istirahat
klien yang cukup
untuk istirahat dapat membantu
4. Masalah yang cukup proses
Potensial Dehidrasi penyembuhan
Dehidrasi ringan
Ringan dengan kriteria  Observasi
:  Observasi intake dan output
Nafsu makan intake dan dapat diketahui
kembali output cairan akan kebutuhan
normal cairan
Kebutuhan
nutrisi  Anjurkan  Lambatnya
terpenuhi klien untuk absorpsi
Klien tidak merubah pola makanan
merasa lemas makan sedikit sehingga pola
tapi makan harus
sering diatur sedikit
namun sering
 Cairan
 Control elektrolit yang
cairan diberikan
infus diberikan
membantu
pertahankan
keseimbangan
cairan.

 Dapat
 Penatalak membantu
sanaan Mempercepat
Pemberian penyembuhan
therapy dokter
berupa :
Plasil 1 ampul /
 8 jam IV
Mucohecin 3 x 1
/ hari
Antasid 3 x 1 /
hari

STEP VI. IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

STEP VII. EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
NO TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Proses kehamilan Tanggal 25 – 02 – 2010 Tanggal 25 -02-

berlangsung Jam 10.00 WIT 2010
normal, dan Mengobservasi tanda-tanda Jam 14.00 WIT
hiperemesis vital
gravidarum teratasi Hasil : TD : 90 / 70 mmHg Klien mengatakan
dengan kriteria : S : 100 x / m Masih mual muntah
Mual dan muntah N : 36,5 ºc Nyeri pada ulu hati
berkurang P : 22 x / m Tanda – tanda vital
Nyeri pada ulu hati Jam 10.15 WIT Normal
berkurang Menganjurkan klien untuk Masalah belum
Ibu tidak merasa istirahat yang cukup Teratasi
lemas Hasil : Istirahat siang dan Intervensi lanjut
Tanda-tanda vital malam tidak menentu
normal
Jam 10.30 WIT
Menganjurkan klien untuk
merubah pola makan sedikit
tapi sering
Hasil : Pola makan akan
mulai dicoba sedikit namun
sering

Jam 10.45 WIT

Menganjurkan klien agar
hindari makanan berminyak
dan berbau lemak.
Hasil : Klien dan keluarga
akan berupaya hindari
makanan tersebut.
Jam 11.10 WIT
Menganjurkan klien agar
konsumsi makanan yang
banyak mengandung gula.
Hasil : keluarga berupaya
untuk menyajikan makanan
yang dianjurkan.

Jam 11.25 WIT

Menganjurkan klien agar
berada dalam kamar
tersendiri, cerah & sirkulasi
udara yang baik.
Hasil : Klien berada diruang
kelas I gynekologi
Jam 11.40 WIT
Mengobservasi Intake dan
 output
Hasil : Makan minum
sementara belum
seimbang,karenamasih
banyak muntah

Jam 11.50 WIT

Mengontrol cairan infus
Hasil : Sementara terpasang
cairan RL drips Bcom 1
ampul, kec 20 tts /m

Jam 10.00 WIT

Penatalaksanaan pemberian
Therapy dokter berupa :
Plasil 1 ampul / 8 jam IV
Mucohecin 3 x 1 / hari
Antasid 3 x 1 ? hari

2. Kebutuhan nutrisi Tanggal 25 – 02 – 2010 Tgl 25 – 02 – 2010

terpenuhi dengan Jam 10.00 WIT Jam 15.00 WIT
kriteria : Menganjurkan klien agar Klien mengatakan
Nafsu makan tidak turun dari tempat tidur nafsu makan mulai
kembali normal setelah bangun pagi & makan Ada
Mual dan muntah roti kering atau biskuit Klien masih mual
berkurang dengan teh hangat. muntah
Klien tidak merasa Hasil: Masalah belum
lemas Klien menerima anjuran yang teratasi
diberikan serta akan Intervensi lanjut
berupaya melakuka sejak
 besok pagi.

Jam 10.30 WIT

Menganjurkan klien untuk
merubah pola makan sedikit
tapi sering
Hasil :
Pola makan akan mulai
dicoba sedikit namun sering

Jam 11.40 WIT

Mengobservasi intake dan
output
Hasil :
Makan minum sementara
belum seimbang, karena
klien banyak muntah.

3. Kecemasan Tanggal 25 – 02 – 2010 Tgl 25 – 02 – 2010

teratasi dengan Jam 12.00 WIT Jam 15.45 WIT
kriteria Memberikan penjelasan pada
Klien tidak merasa klien dan keluarga tentang Klien sudah
cemas lagi dengan penyakit yang diderita. memahami akan
kehamilannya Bahwa apa yang dialami penyakit yang
Ekspresi wajah yakni mual dan muntah serta dideritanya.
ceria keluhan yang lainnya pada Masalah teratasi
awal kehamilan adalah
fisiologis.
Hasil : klien mendengarkan
dan memahami akan
 Penjelasan yang diberikan

Jam 12.20 WIT

Memberikan motivasi pada
suami dan keluarga untuk
membantu penanganan klien
yang sakit.
Hasil : Suami dan keluarga
akan selalu berada bersama
klien dan membantu
mempercepat kesembuhan
klien.
Tidak terjadi
Dehidrasi Ringan Tanggal 25 – 02 – 2009
4. dengan kriteria : Jam 10.25 WIT Tgl 25 – 02 – 2009
1. Nafsu makan Jam 17.00 WIT
kembali Mengobservasi tanda-tanda
normal vital Klien mengatakan
2. Kebutuhan Hasil : TD : 90 / 70 mmHg nafsu makan mulai
nutrisi S : 36,5 ºc ada
terpenuhi N : 100 x / m Klien masih mual
P : 22 x / m muntah
Masalah belum
3. Klien tidak Jam 10.45 WIT teratasi
merasa lemas Menganjurkan klien untuk
istirahat yang cukup Intervensi lanjut
Hasil : Istirahat siang dan
malam tidak menentu

Jam 11.40 WIT

Mengobservasi intake dan
output
Hasil : Makan minum
sementara belum seimbang,
karena klien
banyak muntah.

Jam 10.30 WIT

Menganjurkan klien untuk
merubah pola makan sedikit
tapi sering
Hasil : Pola makan akan
mulai
dicoba sedikit namun
sering
Jam 11.50 WIT
Mengontrol cairan infus
Hasil : Sementara terpasang
cairan RL drips Bcom
1 ampul, kec 20 tts /m

Jam 10.00 WIT

Penatalaksanaan pemberian
Therapy dokter berupa :
Plasil 1 ampul / 8 jam IV
Mucohecin 3 x 1 / hari
Antasid 3 x 1 / hari
 MANAJEMEN KEBIDANAN PADA NY “N” DENGAN INPARTU
KALA I DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG
KEBIDANAN RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

TERNATE

Tanggal Masuk : 19-01-2010

Jam : 10.30 WIT
Tanggal Pengkajian : 19-01-2008
Jam : 15.00 WIT

Step 1. Identifikasi Data Dasar

Identitas Ibu/Suami
1. N a m a : Ny. N/Tn. R
2. u m u r : 25 Tahun / 30 Tahun
3. S u k u : Ternate / Ambon
4. Agama : Islam / Islam
5. Pendidikan : S1/ S1
6. Pekerjaan : PNS / PNS
7. Lamanya Menikah : 1 Tahun / 1 Tahun
 8. Suami Sekarang : Suami Pertama
9. Alamat : Kasturian
Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan utama : Ibu mengeluh sudah ada pelepasan lendir dan
darah sejak jam 01.00 wit
2. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai timbulnya : Sejak tanggal 19-11-2008, Jam 01.00 WIT
b. Sifat keluhan (kualitas/kuantitas) : Menetap

c. Lokasi keluhan : Pada daerah jalan lahir

d. keluhan yang menyertai : perut sakit menjalar kebelakang
f.Pengaruh keluhan terhadap aktifitas : terganggu
g. Usaha klien untuk mengatasi kelu/han :Ibu mengatakan mengatasi
keluhan dengan berbaring /istirahat.

3. Riwayat Kesehatan Lalu :

a. Imunisasi yang pernah diperoleh : TT 1 kali Polik KIA/KB
b. Penyakit yang pernah di derita : Tidak ada
c. Riwayat opname (Kapan/alasan) : Tidak pernah
d. Riwayat trauma (Kapan/alasan) : Tidak pernah
e. Riwayat Operasi (Kapan/alasan) : Tidak pernah
f. Riwayat tranfusi darah (Kapan/alasan/reaksi) : Tidak ada
g. Riwayat alergi (makanan/obat dan lain-lain) : Tidak ada
h. Riwayat adiksi (obat/rokok/alkohol) : Tidak ada
i. Kebiasaan spesifik (makanan/minuman) : Tidak ada

4. Riwayat keluarga :
a. Riwayat penyakit menular : Tidak ada
b. Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada

5. Riwayat reproduksi :
 a. Riwayat Haid
1. Menarche : 12 Tahun
2. Siklus haid : Teratur
3. Durasi haid : 28-30 hari
b. Riwayat Obstetrik : tidak ada

6. Riwayat ginekologi
a. penyakit neoplasma : Tidak ada
b. riwayat PMS : Tidak ada

7. Riwayat KB : Tidak pernah

8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. kebutuhan nutrisi :
1 konsumsi makanan perhari : Nasi, sayur, tempe dan ikan
2 Frekwensi makan : 3 X / Hari
3 Jumlah air yang diminum : 7 – 8 Gelas / Hari

a. Selama Hamil
1. Konsumsi/hari sumber makanan : Dalam 3 X sehari
a. karbohidrat : Nasi
b. Protein : Ikan,telur, tahu dan tempe
c. Lemak : Minyak kelapa
d. Besi asam folat :-
e. Kalsium : Susu
f. Iodine : Garam beryodium
2. Nafsu makan : Baik
3. Masalah gigi/mengunyah : Tidak ada
4. Makanan yang disenangi : Buah
5. Makanan yang dipantang : Tidak ada
6. Kebutuhan minum/cairan : 7 - 8/Hari
7. Perubahan : Tidak ada

b. Kebutuhan Eliminasi :
c. Kebiasaan :
1. Frekuensi BAK : 5 - 7 x/hari
2. Warna/bau khas : kuning Muda / Pesing
3. Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada
4. frekuensi BAB : 1 x sehari
5. warna konsistensi : kuning / lembek
6. Gangguan eliminasi BAB : Tidak ada

d. Selama Inpartu
1. Poli Uri : Tidak ada
2. Inkon tenensia : Tidak ada
3. Dysuri : Tidak ada
4. Hemoroid : Tidak ada
5. Konstipasi : Tidak ada
6. Perubahan lain : Tidak ada

i.Kebutuhan Kebersihan Diri Sendiri :

Kebiasaan :
1. Kebersihan rambut :Bersih
2. Kebersihan badan : Bersih
3. Kebersihan gigi/mulut : Bersih
4. Kebersihan genetalia/anus : Bersih
5. Keberishan kuku tangan/kaki : Bersih
6. Kebersihan pakaian : Bersih, 2x ganti pakaian/hari
7. Perubahan selama inpartu : Tidak ada
 j.Kebutuhan Istirahat/Tudur
Kebiasaan :
1. Istirahat/tidur siang : 2 Jam
2. Istirahat/tidur malam : 8 Jam
3. Pekerjaan rumah tangga : Dilakukan
Selama Inpartu
1. Perubahan : Tidak ada
2. Peranan keluarga dalam membantu Ibu istirahat : Ada

7. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisk Umum :
1. Penampilan Ibu : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tinggi / Berat Badan : 57 Kg /152 Cm
4. Tanda Vital :
a. TD : 120/80 mmhg
b. N : 80 x / M
c. S : 37 0C
d. P : 24 x / M
5. Inspeksi kepala dan rambut
a. Keadaan rambut : Hitam lurus dan Tidak mudah rontok
b. Kebersihan rambut : Bersih
6. Inspeksi wajah /muka
a. Oedem wajah/muka : Tidak ada
b. Topeng kehamilan : Tidak ada
c. Ekspresi wajah : Meringis
7. Inspeksi Mata
a. Kebersihan : Bersih
b. Konjungtiva : Merah muda
c. Sklera : Tidak ikterus
8. Inspeksi Hidung
 a. Keadaan hidung : Simetris kiri dan kanan
b. Sekret Hidung : Tidak ada
c. Polip : Tidak ada
9. Inspeksi gigi dan mulut
a. Gigi dan mulut bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis
b. Kedaan gigi : Normal
c. Keadaan gusi : Normal
d. Keadaan lidah : Normal
e. Keadaan mukosa bibir : Lembab, warna merah muda
f. Caries : Tidak ada
10. Inspeksi telinga
a. Kebersihan telinga : Bersih dan simetris
b. Sekret telinga : Tidak ada
c. Keadaan telinga luar : Tidak ada kelainan
11. Inspeksi dan Palpasi Leher
a. Pembesar kelenjar tiroid : Tidak ada
b. Pembesar vena jugularis : Tidak ada
12. Inspeksi dan Palpasi dada dan perut

a. Payudara
1. Keadaan Payudara : Simetris kiri dan kanan
2. Keadaan puting : Hitam menonjol
3. Keadaan Oreola : Hyper pigmentasi
4. Kolostrum : Ada

b. Paru
1. Bunyi pernapasan : Tidak ada
2. Bunyi tambahan : Tidak ada

c. Abdomen
1. Pembesaran perut : Sesuai umur kehamilan
 2. Bentuk : Bulat bergantung
3. Adanya Strie : Albikans
4.Linae : Nigra
5.Tanda hidromnion : Tidak ada
6. Tampak gerakan janin : Ada

13. Inspeksi Genitalia (Vulva / Anus)

a. Kebersihan : Tampak basah dijalan lahir
b. Tanda Chadwick : Tidak ada
c. Varises : Tidak ada
d. Flour albus : Tidak ada
e. Kondilomata : Tidak ada
f. Pembesaran kelipatan paha : Tidak ada
14. Inspeksi dan palpasi tungkai bawah
a. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
b. Adema Pritibial : Tidak ada
c. Patela refleks : (+) Positif
15. Pemeriksaan Panggul : Tidak dilakukan
16. Pemeriksaan Laboratorium : Hasil tanggal 26-05-2010
a. Urine
1. Albumin : (-)
2. Reduksi : (-)
b. Darah
1. Hb : 12,5 gr %
2. Golongan Darah :A
3. Leokosit : 13.700
4. Trombosit : (-)
5. DDR : (-)
17. Pemeriksaan obstetric dalam periode inpartu
1. Kala Pembukaan
a. Perkiraan awal kala 1 : Tanggal 19-06-2010 Jam 01.00 WIT
 b. Pelepasan pervaginam : Lendir, dan air ketubansejak tanggal
19-10-2010 jam 01.00 wit
c. Kontraksi Uterus : kuat 2 x/ 10 menit, durasi 25-35 detik
d. Keadaan umum Ibu : Baik
a. Tanda-tanda Vital :
1. Takanan Darah : 130 / 80 mmhg
2. Nadi : 80 x / m
3. Pernapasan : 24 x/m
4. Suhu : 370 C
b. Respon terhadap nyeri : sering bertanya tentang bayinya
c. Palpasi Abdomen
1. Tinggi fundus uteri : 2 jari bawa px
2. posisi janin : PU-KA
3. presentase : kepala
4. masuknya presentase : hodge I
d. Auskultasi DJJ
1. Frekuensi : 130 x / m
e. Pemeriksaan dalam pervaginam oleh Bidan : Tanggal 19-06-2010
Jam 10.30 WIT
1. Indikasi : Ketuban pecah dini
2. Keadaan dinding vagina : baik, tidak ada kelainan
3. Portio : Tebal Lunak
4. Pembukaan serviks : 3 cm
5. Keadaan kantong ketuban : (-) Negatif
6. Presentasi Janin : Kepala
7. Masuknya presentasi Janin : H III
8. Kesan panggul : Normal

Data Psikologi/Sosiologi
1. Rekasi emosional selama persalinan
 a. Rencana pertolongan persalinan : Di rumah sakit
b. Respon ibu : Ibu mengatakan merasa cemas
c. Respon suami :Suami sangat senang dengan kelahiran
ananknya dan merasa khawatir
terhadap keadaan istrinya.
d. Jenis kelamin yang di inginkan : Jenis kelamin bukanlah prioritas tapi
keselamatan anak yang diharapkan
2. Peranan ibu dalam keluarga
e. Pengambilan keputusan : Oleh suami
f. Konsultasi kesehatan : Ke rumah sakit dan kebidan
g. Penentuan diet dan makanan : Tidak ada

Data Spiritual
1. Hubungan keyakinan dengan persalinannya : Ibu selalu berzikir apabila
datangnya his.
2. Usaha ibu berdo’a terhadap perlangsungan persalinan : Ibu selalu
berdo’a.
3. Pantangan menurut keyakinan ibu selama persalinan : Tidak ada
4. Keharusan menurut keyakinan ibu selama berdo’a : Ibu selalu berdo’a.
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif
1. Ibu mengatakan ini adalah anak pertama
2. Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 19-06-2009
3. Ibu mengatakan perut sakit menjalar sampai keblakang
4. Ibu mengatakan sudah ada pelepasan lendir + darah sejak tanggal 19-06-
2010 jam 01.00 wit
5. Ibu bertanya-tanya tentang bagaimana keadaan dirinya dan bayinya

Data Objektif

1. G. I. P. O. A. 0.
2. HPHT. 12-09-2009 TP. 19-06-2010
3. Ibu nampak mengelus-ngelus dengan wajah meringis
4. Pemeriksaan dalam nampak lendir + darah dijalan lahir
Hasil : - Pembukaan 3 cm
34 portio lunak
35 ketuban +
36 presentasi kepala
37 hodge 1
5. Ibu kelihatan nampak lemas
6. Tanda-tanda vital
- TD ; 120/80 mmHg
-S : 37 0 C
-N : 80X/ m
-P : 20X/ m

STEP II. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

N DATA DASAR ANALISA DAN DX/MAS.

O INTERPRETASI DATA AKTUAL
1 2 3 4
1 DS :
DX.
1.Ibu Mengatakan haid Oleh karena adanya kadar
terakhir tgl 12-09-2009 hormon estrogen dan Inpartu kala I
sehingga fase laten
2. Ibu mengatakan perut progesteron
sakit menjalar sampai menyebabkan
ketegangan pembuluh
kebelakang
3. Ibu mengatakan sudah darah, yang akibatnya
ada pelepasan lendir + akan timbul HIS yang
darah sejak tgl 19-06- berpengaruh pada
pembukaan serviks
2010 jam 01.00 wit
DO :

1.G. I. P.O. A. O
2.HPHT : 12-09-2009
TP : 19-11-2008
3. Ibu nampak mengelus-
elus perut dengan
wajah meringis.
 4.Pemeriksaan dalam
nampak, lendir +
air di jalan lahir
Hasilnya : - pembukaan
3 cm
-38Portio lunak
-39Ketuban (-)
-40Presentase kepala
-41Hodge I
5. Ibu kelihatan tampak
lemas
6. Tanda-tanda vital
-42TD:120/80 mmHg
-43S : 370 c
-44N : 80x/menit
-45P : 20 x / m
2 DS : Oleh karena kurangnya
1. Ibu mengatakan haid jaringan ikat dan Masalah
terakhir faskularisasi pada selaput aktual :
tanggal 12-09-2009 ketuban dapat KPD
2. Ibu mengatakan perut menyebabkan ketuban
sakit menjalar sangat lemah sehingga
sampai kebelakang pada saat terjadinya
3.Ibu mengatakan sudah pembukaan serviks
ada pelepasan lendir selaput ketuban akan
+ air ketuban sejak mudah pecah dan
tanggal 19-11-2009 Mengeluarkan air ketuban
DO :
1. G1 P0 A0
2. HPHT 12-09-2009
TP : 19-06-2010
3.ibu tampak mengelus-elus
perut dengan wajah meringit
4. Pemeriksaan dalam nampak
lendir + air ketuban di jalan
lahir.
Hasilnya :
- Pembukaan 3 cm
- 46 Portio lunak
- 47 Ketuban negative (-)
- 48 Presentase kepala
- 49 Hodge I
5. Ibu kelihatan nampak lemas.
6. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
S : 370 c
N : 80 x/menit
P : 20x/ menit
 STEP III. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
N Data Dasar Analisa dan Interpretasi Dx/Mas.
o Data Potensial
1 2 3 4
1 DS :
1.Ibu mengatakan Bila ketuban pecah pada Masalah
sudah ada waktu persalinan, Potensial terjadi
pelepasan lendir + sedangkan pembukaan infeksi
air ketuban sejak masih kecil maka
tanggal 19-06-2010 keadaan ini dinamakan
jam 01.00 wit ketuban pecah dini, bila
kelahiran tidak terjadi
dalam 24 jam maka resiko
DO :
terjadi peningkatan infeksi
1.Pemeriksaan dalam intra uteri
tgl 19-11-08.
Hasilnya :
- ada pengeluaran
lendir + darah
-Pembukaan 3 cm
- 50 Portio lunak
- 51 Ketuban (-)
-52Presentase
kepala
-53Hodge I
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
S : 37 0 C
P : 24 x/m
DS :
2 1.Ibu mengatakan Karena ketuban sudah Masalah
 sudah ada pecah dan kepala masih potensial
pelepasan lendir + tinggi sehingga terdapat Prolapsus funiculi
air sejak tanggal 19- ruang kosong yang bisa
06-10, jam 01.00 wit menyebabkan talipusat
menumbung.
DO :
1.Pemeriksaan dalam
tgl 19-06-10.
Hasil : - Pembukaan .
3 cm
- 54Por tio lunak
- 55 Ketuban (-)
- 56 Presentase
kepala
- 57 Hodge I
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
S : 37 0 C
P : 24 x/m

STEP IV. Tindakan Emergency Dan Kolaborasi

 Dilakukan tindakan emergency tetapi tidak dilakukan tindakan
kolaborasi, tindakan emergenci yaitu : tindakan pemasangan infus dengan
cairan RL 20 tetes/ menit.

Lakukan kolaborasi dengan dr Sp.OG atas indikasi :

1. Drips oxytocin 0,5 unit dalam cairan RL 500 cc

2. Amoxilin 500 mg 3 x 1 diberikan per oral

3. Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 diberika per oral

STEP V. Rencana Tindakan Asuhan Kebidanan

Dx.masalah Rencana Tindakan
N
aktual Rasional
o Tujuan Tindakan
Potensial
1 2 3 4 5
1 DX. Kala1 1.Lakukan 1.Mencegah
Inpartu kala 1 berlangsung tindakan kontrasepsi
Fase laten normal dengan secara aseptik dengan kuman
kriteria: dan antiseptik patogen
- Berlangsung penyebab
tidak lebih infeksi jalan
dari 12 jam lahir
2. Kaji 2.Untuk menilai
pembukaan kemajuan
serviks pembukaan
serviks melalui
pemeriksaan
dalam

3. Persiapan : 3.Sebelum
a. Tempat menolong
b. Alat-alat persalinan,
c. Persiapan ibu penolong harus
d. Fisik siap dalam
e. Mental dalam segala
f. Penolong sesuatu yang
dibutuhkan
penolong
persalinan
disamping itu
juga ibu harus
siap fisik
maupun mental
dalam
menghadapi
 proses
persalinan nanti

4. HE tentang 4. Personal
personal hygiene dapat
hygiene memberikan
rasa nyaman
dan dapat
menghambat
perkembang
biaknya mikro
organisme
penyebab
infeksi

2. Masalah aktual Agar KPD dapat 1. Observasi 1. Agar dapat

KPD segera teratasi cairan yang mendeteksi
dan tidak terjadi keluar warna secara dini
gawat janin dan volume komplikasi lain
dengan kriteria : yang mungkin
-58Cairan terjadi
ketuban 2.Kolaborasi 2.Kolaborasi
berwarna dengan dokter pemberian anti
jernih atas indikasi biotik untuk
-59DJJ KPD menghambat
normal perkembang
biakan
mikroorganism
e yang dapat
menyebabkan
infeksi
 3.Agar dapat
3. Pantau adanya mendeteksi
komplikasi, secara dini
observasi DJJ komplikasi
kegawatan
pada janin

1.Dengan
3 Masalah Tidak terjadi 1.Kaji tanda- mengkaji
potensial infeksi dengan tanda infeksi tanda infeksi
Infeksi kriteria: dapat
- Suhu tubuh mendeteksi
tidak meningkat secara dini
- Tidak terdapat komplikasi-
kolor ( panas), komplikasi
dolor (nanah), yang mungkin
fungsi lesi pada terjadi
kulit sehingga
dapat
diberikan
penanganan
secara tepat

2.Tanda-tanda
2. Observasi TTV vital
. merupakan
suatu indikator
untuk
mengetahui
keadaan
umum
 3.Dengan
3.Penatalaksana memberikan
an pemberian anti biotik
antibiotik dapat
menekan
perkembangbi
akan
mikroorganism
e penyebab
infeksi
4.Dengan bekerja
4. Bekerja secara secara aseptik
aseptik dan dan antiseptik
anti septik dapat
mencegah
kemungkinan
terjadinya
kontaminasi
dengan kuman,
baik melalui
alat-alat yang
dinggunakan
maupun melalui
tangan.

1. Dengan tirah
4 Masalah Tidak terjadi 1. Anjurkan ibu baring
potensial prolapsus tirah baring diharapkan
Prolapsus funiculi dengan dengan posisi dapat
funiculi kriteria : kepala lebih mencegah
 -Pada rendah dari terjadinya
pemeriksaan panggul prolapsus
dalam tali pusat funiculi
tidak teraba

STEP VI. IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

STEP VII. EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
N Tujuan Evaluasi
Implementasi
o
1 2 3 4
1 Kala 1 berlangsung Tanggal : 19-06-10 Tanggal:19-06-10
normal dengan Jam : 15. 30 Wit Jam 16. 00 wit
kriteria: 1.Melakukan tindakan 1. Petugas
- Berlangsung tidak secara aseptik dan bekerja secara
lebih dari 12 jam antiseptik aseptik dan
2.gkaji perubahan antiseptik
serviks 2. Semua dalam
Hasil : Ø maju keadaan siap
3.Mempersiapkan:
tempat, alat-alat,
persiapan ibu, fisik
mental, serta
persiapan penolong.
4.Memberikan
penjelasan, personal
hygiene :
Hasil : Ibu mengeri
dan mau
melaksanaknnya 1. Tidak
2 KPD dapat segera 1.Mengobservasi cairan terdapat
teratasi dan tidak yang keluar kelainan
terjadi gawat janin Hasil :
dengan kriteria: -65warna : jernih
-60Cairan ketuban -66volume : jernih 2. Kontraksi
yang keluar 2. Melakukan semakain
berwarna jernih kolaborasi dengan sering dan
-61DJJ normal dokter, atas indikasi kuat serta
KPD pembukaan
 hasil : lengkap
Pemasangan infus
dengan cairan RL drips
oxitosin 0,5 unit dalam
cairan 500 cc

3.Mengobservasi DJJ
Hasil : normal 140 x /
menit

3. Tidak tejadi infeksi 1. Mengkaji tanda-tanda

dengan kriteria : infeksi.
-62Suhu tubuh tidak Hasil :
meningkat Color tidak ada, dolor
-63Tidak terdapat tidak ada, fungsi lesi
color, dolor, fungsi tidak ada.
kesi kulit 2. Mengobservasi
tanda-tanda vital :
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
S : 37 o c
P : 20 x / m
N : 80 x / m
3.Memberikan
antibiotik
Hasil :
Ibu mau minum obat
secara teratur
4. Melakukan
tindakan secara
aseptik dan
 antiseptik.
Hasil : Alat-alat steril

4. Tidak terjadi prolapsus 1. Menganjurkan

funiculi dengan kriteria : pada ibu untuk
-64Pada tirah baring
pemeriksaan dengan posisi
dalam tidak kepala lebih
teraba tali pusat rendah dari
panggul.
Hasil : Ibu mau
melakukan apa yang
dianjurkan

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA KLIEN PERDARAHAN

POST PARTUM DENGAN ATONIA UTERI DIRUANG
KEBIDANAN RSUD dr. CHASAN BOESORIE
 T E R NAT E

Tanggal masuk : 14 - 04 – 2010 Tanggal pengkajian : 15 – 04 - 2010

Jam : 09.30 wit Jam : 10.00 wit
STEP. I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identifikasi Istri/Suami :
1. Nama : Ny. F / Tn. F
2. Umur : 20 tahun / 25 tahun
3. Suku : Ternate / Bugis
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA / SMA
6. Pekerjaan : IRT / PNS
7. Alamat : Ubo-ubo
8. Kawin ke berapa : I (Pertama)
9. Lamanya kawin : I (Satu) tahun
B. Data biologis/fisiologis :
1. Keluhan utama : Klien mengatakan ada keluar darah pervagina banyak
2. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai timbulnya : tanggal 15 – 4 – 2007 jam 09.50 wit
b. Sifat keluhan : sementara
c. Lokasi keluhan : daerah genetalia
d. Faktor predisposisi : uterus gagal berkontraksi
e. Keluhan lain yang menyertai : ~ Klien mengatakan baru selesai
melahirkan anak yang pertama tgl. 5-4-
2007jam 09.30 dengan bantuan obat
utorotonika.
~ Klien mengeluh lelah setelah melahirkan
g. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : terganggu
h. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : ~
3. Riwayat kesehatan lalu :
 a. Imunisasi yang pernah diperoleh : 2 x TT di Puskesmas Kalumata.
b. Penyakit yang pernah di derita : tidak ada
c. Riwayat opname (tgl, alasan) : tidak ada
d. Riwayat trauma : tidak ada
e. Riwayat transfusi darah : tidak ada
f. Riwayat alergi makanan, obat, dll : tidak ada
g. Ketergantungan terhadap sesuatu : tidak ada
(rokok/obat/alkhol)
h. Kebiasaan :
1. Makanan khusus : tidak ada
2. Minuman khusus : air putih/teh manis
4. Riwayat keluarga :
a. Riwayat penyakit turunan dalam keluarga : tidak ada
b. Genogram
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche umur : 13 tahun
2) Siklus haid : 28 hari
3) Lamanya haid : 7 hari
4) Perlangsungan haid : normal
5) Kelainan haid : tidak ada
b. GI PI ABO
c. Riwayat obstetri
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu : tidak ada
6. Riwayat Ginekologi
a. Tumor : tidak ada
b. Operasi ginekologi : tidak ada
7. Riwayat KB
a. Pernah ber-KB : tidak ada
b. Lamanya ber-KB : tidak ada
c. Jenis kontrasepsi : ~
8. Riwayat pola kegiatan sehari-hari :
a. Pola nutrisi
1) Kebiasaan :
 Jenis makanan dan minuman : Nasi, lauk pauk, sayur dan air
putih
 Frekwensi : 3 – 4 kali / hari
 Jumlah yang diminum : 7 – 8 gelas / hari
 Napsu makan : baik
2) Perubahan sebelum bersalin :
 Mual / muntah : tidak ada
 Frekwensi muntah : tidak ada
 Isi muntah : tidak ada
b. Pola BAK dan BAB
1) Kebiasaan BAK :
 Frekwensi : 2 – 3 kali / hari
 Warna : kuning muda
 Jumlah yang diminum : 7 – 8 gelas / hari
 Napsu makan : baik
Perubahan setelah bersalin :
 Frekwensi : 1 kali sehari
 Warna : kuning muda
 Jumlah : tidak ukur
 Incontenensia urin: ~
2) Kebiasaan BAB
 Frekwensi : 1 – 2 kali sehari
 Warna : kuning
 Konsisten : lembek / lunak
 Jumlah : tidak diukur
Perubahan setelah bersalin : tidak ada perubahan
c. Pola istirahat / tidur
1) Kebiasaan tidur
  Tidur siang : 2 jam (14.00 – 16.00 wit)
 Tidur malam : 7 – 8 jam (22.00 – 06.00 wit)
 Istirahat : cukup
2) Perubahan setelah bersalin : tidak ada perubahan
d. Personal hygiene
1) Kebersihan kulit
 Kebersihan rambut : bersih, dicuci 2 x seminggu dengan
menggunakan shampo
 Kebersihan gigi dan mulut : bersih, gosok gigi 2 x sehari
 Genetalia : bersih sering ganti pembalut
 Pakaian : bersih
 Kuku tangan / kaki : pendek dan bersih
2) Perubahan setelah bersalin : tidak ada perubahan yang berarti.
e. Pola rekreasi / olahraga
1) Kebiasaan rekreasi
 Jenis : nonton TV
 Frekwensi : sering
Perubahan setelah bersalin : klien belum melakukan kegiatan tersebut.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
 Penampilan umum : sesuai usia
 Kesadaran : compos mentis
 Ekspresi wajah : cemas dan takut
 BB sebelum bersalin : 58,5 kg
 BB sesudah bersalin : 50 kg
 Tinggi badan : 162 cm
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 90 / 60 mmhg
 Pernapasan : 24 x / m
 Suhu : 37˚ c
 Nadi : Bo x / m
3. Pemeriksaan obstetri
a) Inspeksi
1. Kepala
a) Keadaan rambut : lurus, hitam dan tidak mudah rontok.
b) Kebersihan : bersih
2. Muka
a) Ekspresi wajah : cemas
b) Pucat : tidak pucat
c) Oedem : tidak ada
d) Sianosis : tidak ada
3. Mata
a) Conjungtiva : merah muda
b) Sklera: : putih
c) Kelopak mata : tidak bengkak
4. Mulut / gigi
a) Keadaan bibir : lembab, tidak pecah-pecah
b) Keadaan sudut mulut : lembab
c) Keadaan gigi : bersih
d) Karies : tidak ada
5. Leher
a) Pembesaran kelenjar gondok : tidak ada
b) Pada perabaan : tidak teraba adanya benjolan
6. Payudara
a) Pembengkakan : tidak ada
b) Kesemetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Keadaan puting : hitam, menonjol kiri dan kanan
d) Keadaan areola : tampak hitam
e) Kebersihan : bersih
f) Bayi dapat disusui / tidak : dapat
g) Bayi dapat mengisap / tidak : dapat
h) Bayi menyusui pada : kedua payudara
 i) Lamanya menyusui : 10 – 15 menit
7. Abdomen
a) Kebersihan : bersih
b) Ada luka operasi : tidak ada
c) Pembesaran : tidak ada
d) Pakai gurita / tidak : tidak
8. Vulva dan perinium
a) Kebersihan vulva : tampak kotor ada pengeluaran
banyak darah
b) Edema : tidak ada
c) Varices : tidak ada
d) Keadaan perinium :
e) Luka perinium : episiotomi
f) Keadaan luka : baru jahit
g) Jenis episiotomi : medioliateralis
h) Jumlah jahitan : HD III HL IV
i) Tanda infeksi : tidak ada
9. Vagina / lochia
a) Jenis lochia : rubra
b) Bau : amis
c) Jumlah : ± 550 cc (3 – 4 x ganti kain)
d) Warna : merah
10. Tungkai bawah
a) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
b) Oedem : tidak ada
c) Varices : tidak ada
d) Refleks patela : (+)
11. Anus
a) Haemoroid : tidak ada
b) Edema : tidak ada
b) Palpasi
 1) Buah dada / lactasi
 Teraba panas : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Colostrum : ada
 Asi lancar : belum lancar
2) Abdomen / involusi
 Tinggi fuldus uteri : 1 jari bawah pusat
 Posisi uterus : ditengah
 Kontraksi uterus : tidak baik
3) Vulva perinium
 Nyeri tekan : ada (+)
 Oedem : tidak ada
4) Ekstrimitas
 Oedem : tidak ada
 Varices nyeri / tidak : tidak ada
c) Perkusi
 Refleks patela : + (kanan dan kiri)
d) Auskultasi
 Bunyi jantung ibu : normal
 Bunyi paru ibu : normal, tidak ada whesing
 Bunyi peristaltik : (+)
e) Early ambulation
 Miring : sudah dilakukan
 Duduk : belum dilakukan
 Berjalan : belum dilkukan
D. Riwayat Persalinan Sekarang
Klien G I. P I. AB O. Partus pada tanggal 15 – 4 – 2010 jam 09.30 wit. Jenis
persalinan adalah spontan/normal, partus ditolong oleh bidan, placenta lahir lengkap
dengan kotilidonnya jam 09.40wit, terdapat luka episiotomi HD III HL IV, keadaan
bayi : normal, BB : 2750 PB : 49 cm A/58/w, kelaianan : tidak ada.
 Setelah placenta lahir tanggal 15 – 4 – 2007 jam 09.40 wit, tiba-tiba terjadi
perdarahan ± 550 cc (3 – 4 kali ganti kain), kontraksi uterus tidak baik, tanda-tanda
vital : TD : 90/60 mmhg, suhu : 37˚c, pernapasan : 24x / menit, nadi : 130 x / menit.
Tindakan yang diberikan :
 Infus dengan cairan RL guyur 2 botol (1000 cc)
 Melakukan masase uterus dan kompresi bimanual eksternal
 Berikan injeksi oxytosin II ampul + injeksi matergin I ampul
 Kolaborasi dengan dokter ahli dan intruksi : drips oxytosin II ampul dalam cairan
RL botol ke III.
Pengobatan :
 Amoxilin 3 x 500 mg
 Asam mafenamat 3 x 500 mg
 Dasabion 1 x 1 tablet
E. Data Psikologis
1. Ekspresi wajah : klien nampak cemas dan selalu bertanya tentang
keadaannya
2. Adaptasi psikologis : klien merasa takut melihat tindakan yang
dilakukan
3. Klien dan keluarga berharap agar klien dan bayi tetap sehat
4. Pola interaksi : baik
5. Reaksi penerimaan anak : sangat senang
F. Data Sosial
1. Hubungan dengan suami : baik
2. Hubungan dengan anak : baik
3. Hubungan dengan lingkungan/tetangga : baik
G. Data Spiritual
Ibu tidak dapat beribadah/sholat selama post partum, hanya melalui doa untuk
keselamatan dirinya dan bayi.
H. Pemeriksaan Penunjang
 HB : 12 gr %
 Leoco : 10.700
 DDR : (-)
 Trombosit : 7.012.000

Klasifikasi Data
A. Data Subjektif
1. Kien mengatakan baru selesai melahirkan tanggal 15 – 4 – 2010 jam 09.30 wit
dengan bantuan obat uterotonika.
2. Klien mengatakan ada keluar darah pervagina banyak.
3. Klien mengeluh lelah setelah melahirkan.
4. Klien dan suami merasa cemas dengan keadaannya.
5. Klien dan suami selalu bertanya tentang keadaannya.
6. Klien mengatakan merasa takut dengan tindakan yang dilakukan.
B. Data Objektif
1. Bayi lahir dengan tindakan stimulasi uterotonika tanggal 15–4–2010 jam 09.30
wit
2. Placenta lahir spontan lengkap dengan selaput dan kontilidonnya.
3. Nampak pengeluaran darah pervagina.
4. Jumlah perdarahan ± 550 cc (3 – 4 kali kanti kain).
5. Nampak darah berwarna merah tua.
6. Terdapat luka episiotomi HD III HL IV
7. Palpasi : - FU 1 jari bawah pusat
- kontraksi uterus tidak baik (lemah)
8. Klien nampak lemas.
9. Tanda-tanda vital :
 TD : 90 / 60 mmhg
 S : 37˚ c
 N : 130 x / m
 P : 24 x / m
10. Ekspresi wajah cemas
11. Kesadaran kompos mentis.
12. Nampak rasa takut dalam diri klien.
13. Pemeriksaan laboratorium :
 HB : 12 gr %
 Leoco : 10.700
 DDR : (-)
  Trombosit : 7.012.000

STEP II : Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

 ANALISA DAN DIAGNOSA
NO DATA DASAR
INTERPRETASI MASALAH AKTUAL

1 DS: Stimulasi uterotonika merupakan Diagnosa:

 Klien mengatakan baru salah satu faktor predisposisi Primipara perdarahan
melahirkan anak pertama tgl. terjadinya perdarahan post post partum dengan
15 – 4 – 2010 jam 09.30 wit partum dengan atonia uteri atonia uteri
dengan bantuan obat dimananuterus gagal
uterotonika berkontraksi menyebabkan
 Klien mengatakan ada keluar pembuluh darah pada bekas
darah pervagina banyak implantasi placenta akibat
 Klien mengeluh lelah setelah terbukanya pembulu darah besar
melahirkan ysng lepas sebagian atau lepas
DO: keseluruhan dari placenta

 GI PI ABO sehingga menimbulkan

 Bayi lahir dengan tindakan perdarahan.

stimulasi tgl. 15 - 4 – 2010 Umumnya wanita mengalami

jam 09.30 wit kelelahan baik fisik maupun

 Placenta lahir lengkap mental setelah persalinan

dengan selaput dan dimanan factor kelelahan juga

kotilidonnya. dapat menyebabkan kontraksi

uterus tidak baik sehingga dapat
 Nampak pengeluaran darah
menyebkan perdarahan post
pervagina
partum.
 Jumlah perdarahan ± 550 cc
(3 – 4 kali ganti kain)
 Nampak darah berwarna
merah tua
 Terdapat luka episiotomi HD
III HL IV
 Palpasi :
 TFU 1 jari bawah pusat
 Kontraksi uterus tidak baik
(lemah)
 Klien nampak lemas
 Tanda-tanda vital :
TD : 90/60 mmHg
S : 37˚ c
 N : 130 x / m
P : 24 x / m
- Pemeriksaan laboraturim :
HB : 12 gr %
Leoco : 10.700
DDR : (-)
Trombosit : 7.012.000

2 DS: Kecemasan merupakan Masalah aktual

 Klien mengatakan cemas gangguan psikologis yang Kecemasan
dengan keadaannya. diakibatkan oleh karena
 Klien selalu bertanya tentang kurangnya pengetahuan klien
keadaannya. dan keluarga tentang keadaan
 Klien merasa takut melihat yang dialaminya serta tindakan
tindakan yang dilakukan. yang dilakukan

 Ekspresi wajah nampak

cemas.
 Nampak rasa takut dalam diri
klien dan keluarga.
STEP III : Identitas Diagnosa / Masalah Potensial

ANALISA DAN DIAGNOSA

NO DATA DASAR
INTERPRETASI MASALAH AKTUAL

1 DS: Kehilangan darah akibat atonia Masalah potensial

 Klien mengatakan ada keluar uteri yang disebabkan karena Terjadi syok
darah pervagina banyak. kontraksi uterus tidak baik yang hipovelomik
 Klien mengeluh lelah setelah menyebabkan keadaan klien
melahirkan. lemah serta tidak normalnya
tanda-tanda vital merupakan
DO: gejala terjadinya syok.
 Nampak pengeluaran darah
pervagina.
 Jumlah perdarahan ± 550 cc.
 Kontraksi uterus tidak baik
(lemah).
 Klien nampak lemas.
 Tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg
S : 370C
N : 130 x / menit
P : 24 x / menit

STEP IV : Tindakan Segera Dan Kolaborasi.

 Tindakan segera dilakukan masase uterus dan kompresi bimanual eksternal.
 Kolaborasi dilakukan dengan dr. obgyn dalam pemberian cairan I.V dan terapi
uterotonika.
 Kolaborasi dengan petugas laboratorium dalam pemeriksaan penunjang.

STEP V : Rencana Tindakan Asuhan Kebidanan

 DIAGNOSA MASALAH RENCANA TINDAKAN
NO
AKTUAL/POTENSIAL TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Diagnosa: Perdarahan post 1. Observasi tanda- 1. Tanda vital
Primipara perdarahan partum dengan tanda vital. merupakan indicator
post partum dengan atonia uteri dapat penilaian keadaan
atonia uteri. teratasi dengan ibu.
kriteria :

 Kontraksi 2. Observasi 2. Kontraksi uterus

uterus baik. kontraksi uterus. yang lemah atau

tidak baik
 Perdarahan
merupakan tanda dan
kurang dari
gejala atonia uteri
500 cc.

3. Observasi 3. Dapat mengetahui

jumlah dan tipe berapa banyak
perdarahan. kehilangan darah,
dan adanya bekuan-
bekuan darah
membantu membuat
diagnosa banding
serta membantu
menentukan
kebutuhan
penggantian darah.

4. Lakukan masase 4. Dengan masase

uterus. uterus dapat
merangsang uterus
berkontraksi

5. Berikan 5. Dengan adanya

rangsangan rangsangan putting
putting susu susu menghantarkan
dengan cara bayi hypotalamos yang
disusui pada kemudian
ibunya. memerintahkan
hypofise posterior
untuk mengeluarkan
 hormon oxytosin
secara alami yang
dapat membantu
uterus berkontraksi

6. Lakukan 6. Dengan pemberian

pemasangan cairan I. V dapat
cairan intra vena menjaga
(cairan RL 1.000 keseimbangan cairan
cc guyur) yang hilang

7. Kosongkan 7. Kandung kemih yang

kandung kemih. penuh dapat
menekan uterus
sehingga
menghambat
kontraksi uterus.

8. Lakukan 8. Dapat membantu

kompresi menghentikan
bimanual perdarahan secara
eksternal. mekanik sdengan
aplikasi tekanan pada
korpus uteri sebagai
upaya merangsang
kontraksi uterus.
9. Dengan pemberian
9. Berikan obat uterotonika dapat
uterotonika. menghasilkan
kontraksi yang ade
kuat.
10. Tertinggalnya sisa-
10. Lakukan sisa placenta dapat
pemeriksaan membuat terjadinya
sisa-sisa perdarahan.
placenta. 11. Dengan melakukan
11. Lakukan penjahitan dapat
 penjahitan luka mengurangi
episiotomi. pengeluaran darah
dari luka episiotomi.
12. Perdarahan dengan
12.Kolaborasi atonia uteri dapat
dengan dr. obgyn menyebabkan
dalam kematian ibu untuk
peñatalaksanaan itu perlu adanya
selanjutnya. penangan secara
insentif, maka
kolaborasi sangatlah
perlu untuk
mengatasi masalah
yang dapat
memperburuk
keadaan klien.

13.Dengan pemeriksaan
13. Kolaborasi laboratorium dapat
dengan petugas membantu
laboraturium menentukan beratnya
dalam masalah dan
pemeriksaan diagnosa banding
penunjang. yang menyertai.

1. Dengan
2 Masalah aktual: 1. Berikan mengungkapkan
Kecemasan Kecemasan dapat kesempatan perasaan klien dapat
teratasi, dengan klien untuk memperjelas
kriteria: mengungkapkan informasi sehingga

 Klien dan perasaannya. mempermudah

keluarga proses pemecahan

mengerti masalah.

tentang
keadaan yang 2. Dapat membantu

dialaminya. 2. Berikan klien mempertahnkan

sikap tenang, control emosional
 Klien dan
keluarga mau empati dan yang dapat
menerima mendukung. membantu
tindakan mengurangi
yang kecemasan antar
diberikan. pribadi.
3. Dengan adanya
3. Anjurkan kedekatan dan
suami atau dukungan dari
keluarga keluarga terdekat
terdekat klien dapat membantu
untuk selalu mengurangi
mendampingi kecemasan dan
klien dan ketakutan dalam
libatkan suami persalinan dan
dalam asuhan tindakan yang
kebidanan. dilakukan
4. Informasi dan
komunikasi yang
4. Berikan baik dapat
KIE kepada menurunkan
klien dan kecemasan dan
keluarga tentang ketakutan yang
keadaan dan diakibatkan oleh
prosedur ketidaktahuan.
tindakan yang 5. Dengan berdoa dapat
dilakukan. memberikan
ketengan hati dan
5. Anjurkan ketentraman jiwa
klien untuk karena sebagai
berdoa. manusia yang
beriman kesemuanya
kita serahkan kepada
Allah SWT sebab
Allah-lah yang maha
mengetahui
segalanya.
 1. Dengan observasi
3 Masalah potensial yang teliti secara dini
terjadinya syok Agar tidak dapat mempermudah
hypovolemik terjadinya syok dalam pengambilan
hypovolemik 1. Observasi tindakan selanjutnya.
dengan kriteria : keadaan umum 2. Dengan mengetahui
- Keadaan dan tanda- secara dini tanda-
umum baik. tanda vital. tanda syok sehingga
- Tanda vital dapat dilakukan
normal 2. Observasi tindakan segera
- Tidak adanya tanda-tanda sesuai intervensi.
tanda –tanda syok. 3. Untuk mengetahui
syok. apakah perdarahan
- Tidak terjadi masih terjadi.
perdarahan 4. Kontraksi uterus
berulang. 3. Obsevasi yang baik dapat
jumlah menghentikan
perdarahan. perdarahan.
4. Observasi 5. Dapat
kontraksi
uterus.

5. Atur posisi
badan klien 6. Dengan memberikan
dimana kaki minuman dan
lebih tinggi makanan bergizi
dari kepala. dapat menambah
6. Berikan kalori dalam tubuh
minuman sehingga
manis dan memulihkan kondisi
makanan klien.
TKTP. 7. Istirahat yang cukup
dapat membantu
memulihkan kembali
kekuatan fisik dan
7. Anjurkan klien mental klien, serta
untuk istirahat dapat membantu
 yang cukup. mempercepat proses
penyembuhan.
8. Agar dapat diketahui
keseimbangan antara
cairan yang masuk
dan keluar.
8. Observasi
intake dan
output.
STEP VI : Implementasi Asuhan Kebidanan
STEP VII : Evaluasi Asuhan Kebidanan

NO TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Perdarahan Tanggal 15 – 4 – 2010 jam 10.00 wit Tanggal 15 – 4
post partum 1. Mengobservasi tanda-tanda vital. – 2010 jam
dengan atonia Hasilnya : 12.00 wit
uteri dapat ID : 90 / 60 mmHg Perdarahan
teratasi S : 37˚ c dapat teratasi
dengan N : 130 x / m yang ditandai
kriteri: P : 24 x / m dengan:
 Kontraksi 2. Mengobservasi kontraksi uterus  Kontraksi
uterus Hasilnya : kontraksi tidak baik (lemah). uterus
baik. 3. Mengobservasi jumlah dan tipe perdarahan. baik.
 Perdaraha Hasilnya :  Perdaraha
n kurang  Jumlah perdarahan ± 550 cc (3 – 4 kali ganti kain) n kurang
dari 500  Warna darah merah tua dan tidak ada bekuan darah. dari 500
cc. 4. Melakukan masase uterus cc.
5. Memberikan rangsangan puting susu dengan cara bayi
disuse pada ibunya
6. Melakukan kompresi bimanual eksternal.
7. Berikan injeksi obat uterotonika yang digunakan oxytosin
20 unit dan matergin 0,2 mg secara I. M.
Hasil dari tindakan No. 4, 5, 6 dan 7 adalah:
 Kontraksi uterus belum begitu baik.
 Masih terjadi perdarahan
8. Melakukan pemasangan cairan I.V
Hasilnya : terpasang cairan RL
guyur 1.000 cc.
9. Kosongkan kandung kemih.
Hasilnya : jumlah urin ± 500 cc.
10.Melakukan pemeriksaan sisa-sisa placenta.
Hasilnya : tidak terdapat adanya
sisa-sisa placenta
11.Melakukan penjahitan luka episiotomi.
Hasilnya : HD III HL IV.
12.Melakukan kolaborasi dengan dr. orgyn dalam
 pelatalaksanaan selanjutnya.
Hasilnya : terpasang infus dengan
cairan dex 5 % drips
oxytosin 20 unit kec. 30
tts / m
13.Melakukan kolaborasi dengan petugas laboratorium dalam
pemeriksaan darah.
Hasilnya :
HB : 12 gr %
Leoco : 10.700
DDR : (-)
Trombosit : 7.012.000

2. Gangguan Tanggal 15 – 4 – 2010 jam 10.30 wit Tanggal 15 – 4

kecamasan 1. Memeberikan kesempatan klien untuk mengungkapkan – 2010 jam :
teratasi perasaannya. 12.30 wit.
dengan Hasilnya : klien dapat berterus Kecemasan
kriteria : terang dengan dapat teratasi
 Klien dan kecemasannya dan yang ditandai
keluarga penolong dapat dengan :
mengerti mengikuti apa yang di  Klien dan
tentang inginkan klien. keluarga
keadaan 2. Berikan sikap tenang, empati dan mendukung. mengerti
yang Hasilnya : klien merasa tenang tentang
dialaminy dan lebih dekat dengan keadaan
a. penolong. yang
 Klien dan 3. Menganjurkan suami atau keluarga untuk selalu dialaminya
keluarga mendampingi klien dan libatkan suami dalam asuhan  Klien dan
mau kebidanan. keluarga
menerima Hasilnya : suami selalu ada didekat mau
tindakan klien dan membantu menerima
yang memberikan makanan tindakan
diberikan. dan minuman kepada yang
klien. diberikan.
4. Berikan KIE kepada klien dan keluarga tentang keadaan
yang dialami dan prosedur tindakan yang dilakukan.
 Hasilnya : klien dan keluarga dapat
mengerti dan menerima
penjelasan yang
diberikan.
5. Menganjurkan klien untuk berdoa.
Hasilnya : klien menerima anjuran
yang diberikan.

3. Syok Tanggal 15 – 4 – 2010 jam 11.00 wit Tanggal 15-4-

hypovolemik 1. Mengobservasi keadaan umum klien dan tanda-tanda 2010 jam 13.00
tidak terjadi vital. wit .
dengan Hasilnya : Syok
kriteria :  K/U baik, kesadaran komposmentis hypovolemik
 Keadaan  Tanda-tanda vital : tidak terjadi
umum TD : 100 / 60 mmHg yang ditandai
baik. S : 37˚ c dengan :
 Tanda N : 88 x / m  K/U baik.
vital P : 20 x / m  Tanda vital
normal. 2. Observasi tanda-tanda syok. normal.
 Tidak Hasilnya : tidak terdapat tanda-tanda  Tidak
adanya syok. adanya
tanda- 3. Observasi jumlah perdarahan. tanda-tanda
tanda Hasilnya : perdarahan sudah agak syok.
syok. Berkurang.  Tidak
 Tidak 4. Observasi kontraksi uterus. terjadi
terjadi Hasilnya : kontraksi uterus agak baik. perdarahan
perdaraha 5. Mengatur posisi badan klien dimana kaki lebih tinggi dari berulang.
n kepala.
berulang. Hasilnya : Klien berbaring dengan
posisi kaki lebih tinggi dari
badan.
6. Berikan makanan dan minuman TKTP.
Hasilnya : porsi makanan dan
minuman dihabiskan.
7. Menganjurkan klien untuk berdoa.
Hasilnya : klien mau menerima
anjuran yang diberikan.
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI “A “
DENGAN PREMATUR DI RUANG ANAK
RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
TERNATE

Tanggal Masuk RS : 14 –05 – 2010 Jam 11.00 Wit

Tanggal Pengkajian : 16–05– 2010 Jam 10.00 Wit

STEP 1. IDENTIFIKASI DAN ANALISA DATA DASAR

A. Data Subjektif
1. Biodata
a. Identitas Bayi
1. Nama : Bayi “A”
2. Lahir tanggal / Jam : 14 –05 – 2007 jam 11.00 Wit
3. Anak ke : 1 (Pertama)
4. Jenis kelamin : Laki-laki ( ♂ )
b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama Ibu / Ayah : Ny “A” / Tn “S”
2. Umur Ibu / Ayah : 29 Tahun / 30 Tahun
3. Pendidikan Ibu / Ayah : SMA / SI
4. Agama Ibu / Ayah : Islam / Islam
5. Suku Ibu / Ayah : Ternate / Ternate
6. Pekerjaan Ibu / Ayah : IRT / Wiraswasta
7. Alamat : Kamp Makassar

2. Data Biologis
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya lahir tidak cukup bulan
  Riwayat keluhan utama
Bayi lahir tanggal 14 –05 – 2010 Jam 11.00 Wit
 Faktor predisposisi : Trauma fisik
b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Riwayat kehamilan
 Permulaan kehamilan (HPHT) : lupa
(TP) : -
 Pemeriksaan kehamilan : Puskesmas dan Dokter praktek
 Total ANC 4 x : trimester I : 1 x, trimester II 3 x
 Penyakit selama hamil : Mual, muntah, pusing
 Pengobatan : B6, Bcom, SF, kalak
 Imunisasi TT : Lengkap (2 x)
2. Riwayat persalinan
 Umur kehamilan : 28 minggu
 Tempat persalinan : RSI Bina Warga
 Penolong Persalinan : Bidan
 Jenis persalinan : Normal
 Perlangsungan kala I, II, III, IV : Normal
 Penyulit persalinan : Tidak ada
c. Riwayat Keluarga
d. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar bayi
1. Nutrisi / cairan
.a kemampuan menghisap : Lemah
.b frekuensi pemberian minum : 10 kali dalam 24 jam.
.c Kesulitan menghisap : Masih lemah
.d Cara mengatasi : Pemberian nutrisi melalui
Sonde (NGT).
.e Keadaan sekarang : Masih lemah
2. Eliminasi
a. Eliminasi BAK
  Kebiasaan tidak menentu
 Frekuensi BAK 3-5x / hari
 Kebiasaan ganti popok : Setiap kali bak
 Warna / bau : Kuning / Amoniak

b. Eliminasi Bab
 Kebiasaan tidak menentu
 Keadaan feaces lembek
 Frekuensi tidak menentu
 Kebiasaan ganti popok setiap kali Bab
 Warna hitam mekonium
3. Personal Hygiene
a. Kebersihan badan : Bersih
b. Kebersihan rambut : Bersih
c. Kebersihan mata : Bersih
d. Kebersihan hidung : Bersih
e. Kebersihan telinga : Bersih
f. Kebersihan kuku tangan / kaki : Bersih
g. Kebersihan : Bersih
h. Kebersihan Genetalia : Bersih
i. Kebersihan pakaian : Bersih
j. Kebersihan sekarang : Bersih
4. Pola tidur
a. Lamanya tidur : tidak menentu
b. Kesulitan tidur : tidak ada
c. Bayi terbangun jika haus atau popoknya basah.
d. Keadaan sekarang masih lemah.
3. Data Psikologi
a. Pola emosional Bayi
1. Bayi sering menangis jika haus atau popoknya basah.
2. Bayi tampak lemah.
 b. Pola emosional Orang tua
1. Persepsi orang tua terhadap anaknya : orang tua menerima
kehadiran anaknya.
2. Emosional orang tua terhadap keadaan anaknya : orang tua merasa
cemas dengan keadaan anaknya.
3. Harapan orang tua, agar anaknya dapat bertahan hidup dalam
keadaan sehat tanpa gangguan pertumbuhan.
4. Data sosial
a. Interaksi dengan anak : Baik
b. Status rumah : Milik orang tua
c. Bentuk rumah : Permanen.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum tanggal : 14-05-2007
a. Apgar Score menit 1/5 : 8/ 10
b. BBL / PBL : 1100 gr / 40 cm
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Masa gestasi : 28 minggu
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Suhu : 36,5 oC
b. Nadi : 140 x/m
c. Pernapasan : 50 x/m
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1. Rambut : Hitam, tipis dan halus.
2. Ubun-ubun : Ubun-ubun kecil menutup, ubun-ubun
besar belum menutup.
3. Sutura : Tampak jelas
4. tanda caput : Tidak ada
5. Tanda cephal : Tidak ada
6. Luka pada kepala : Tidak ada
b. Mata
 1. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
2. Sklera mata : Putih bersih
3. Kongjungtiva : Merah muda
4. Tanda ikterus : Tidak ada
5. Kebersihan : Bersih
c. Hidung
1. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
2. Gerakan cuping hidung : Tidak ada
3. kebersihan : Bersih
4. Terdapat pemasangan sonde
d. Telinga
1. Lekuk telinga : Normal
2. Daun telinga : Tulang rawan dan telinga matur
(Elastisitas daun telinga masih kurang Sempuran)
3. Sekret telinga : Tidak ada
4. Kebersihan : Bersih
e. Mulut dan Bibir
1. Refleks menghisap : Ada tetapi masih lemah
2. Refleks menelan : Masih lemah
3. Keadaan bibir : Kering
4. Keadaan lidah : Normal / Bersih
5. Keadaan gusi : Tidak ada kelainan
6. kebersihan mulut : Bersih
f. Leher
1. Tonus leher : Ada, tetapi masih lemah.
2. Pembesaran : Tidak ada pembesararan
3. Trauma : Tidak ada
g. Dada dan Perut
1. Gerakan dada : Sesuai dengan irama perna pasan
2. Penonjolan tulang dada : Tampak jelas
 1..Keadaan tali pusat : Baik, tidak terdapat kelainan dan belum
puput
h. Punggung dan Bokong
1. Tonjolan Punggung : Tidak ada
2. Lipatan kulit bokong : Tampak mengkerut
3. Integritas kulit : Kulit tampak tipis dan transparan.
i. Genetalia dan Anus
1. Genetalia
a. Keadaan skrotum: Kecil
b. Keadaan testis : Belum turun
2. Anus
a. Lubang anus : Ada
b. Kebersihan : Bersih
j. Ekstremitas
1. Tangan
a. Pergerakan :Masih lemah
b. Jari tangan : lengkap kanan / kiri, kuku belum
mencapai ujung jari.
c. Refleks babinsky : Ada, tetapi masih lemah.
d. Refleks moro : Ada, tetapi masih lemah.
2. Kaki
a. Pergerakan : Masih lemah
b. Jari kaki : Lengkap kanan / kiri.
c. Refleks babinsky : Ada, tetapi masih lemah
d. Refleks moro : Ada, tetapi masih lemah
k. Pemeriksaan Pengukuran
1. Ukuran lingkaran
a. Lingkar kepala : 28 cm
b. Lingkar dada : 24 cm
c. Lingkar perut : 26 cm
d. Lingkar lila :6 cm
 2. Berat badan sekarang : tgl, 16-05-2010 : 1100 gr tidak mengalami
kenaikan.

l. Pengobatan / Perawatan
Tanggal 14-05-2010
1. Vitamin K 0,5 ml
2. SAN B Plex 1 x 0,3 ml.
3. Rawat inkubator.
4. Rawat tali pusat.

m. Data tambahan
1. Ibu mengatakan berat badan bayinya rendah.
2. Ibu mengatakan daya hisap bayinya lemah.
3. Ibu merasa cemas dengan keadaan anaknya.
4. Ibu mengatakan bayinya dikeluarkan dari inkubator bila diberi
minum.
5. Ibu mengatakan tali pusat bayinya belum puput.
6. Ibu mengatakan bayinya lahir spontan.
 KLASIFIKASI DATA
A. Data Subjektif
1. Ibu mengatakan bayinya lahir tidak cukup bulan
2. Ibu mengatakan berat badan bayinya rendah
3. Ibu mengatakan daya hisap bayinya lemah
4. Ibu mengatakan tali pusat bayinya belum puput
5. Ibu mengatakan bayinya dikeluarkan dari inkubator bila diberi minum
6. Ibu merasa cemas dengan keadaan anaknya
7. Ibu mengatakan bayinya lahir spontan

B. Data Objektif
1. Bayi lahir tanggal 14 – 05 – 2010 jam 11.00 wit
2. Masa gestasi : 28 minggu
3. Jenis kelamin : Laki – laki
4. BBL / PBL : 1100 gr / 40 cm
5. Apgar score : 8 / 10
6. Kulit nampak tipis dan transparan
7. Rambut lanugo banyak
8. Refleks menghisap dan menelan masih lemah
9. Terdapat pemasangan sonde (NGT)
10. Minum susu prenan 10 x 7 cc / hari
11. Saat diberi minum, bayi dikeluarkan dari inkubator
12. Tali pusat belum puput
13. Pemeriksaan pengukuran
 Lingkar kepala : 28 cm
 Lingkar dada : 24 cm
 Lingkar perut : 26 cm
 Lila : 6 cm
14. Ibu nampak gelisah
15. Tanda – tanda vital
 Nadi : 140 x / m
 Suhu : 36,5 0C
 Pernapasan : 50 x / m
STEP. II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
ANALISA DAN INTERPRESTASI
NO DATA DASAR DX MASALAH AKTUAL
DATA
1. DS : Bayi dengan masa gestasi 28 minggu Diagnosa aktual bayi
 Ibu mengatakan tergolong dalam bayi yang masih prematur masa gestasi 28
bayinya lahir tidak sangat prematur tetapi masih dapat minggu.
cukup bulan hidup dengan perawatan yang intensif,
 Ibu mengatakan berat alat tubuh bayi prematur belum
badan bayinya rendah berfungsi seperti bayi matur oleh
 Ibu mengatakan sebab itu ia mengalami kesulitan
bayinya lahir spontan untuk hidup diluar uterus. Partus
DO : prematur dapat terjadi karena ketidak

 Bayi lahir tanggal 14 mampuan uterus untuk

– 05 – 2010 mempertahankan janin begitu juga

 Masa gestasi : 28 dengan gangguan perjalanan

minggu kehamilan seperti terjadi trauma

 Jenis kelamin : laki - sehingga menyebabkan adanya

laki rangsangan tidak pasti yang dapat

 Apgar score : 8 / 10 menimbulkan kontraksi efektif.

 Kulit nampak tipis

dan transparan
 Rambut lanugo
banyak
 BBl : 1100 gram
 PBL : 40 cm
 LK : 28 cm
 LD : 24 cm
 LP : 26 cm
 LILA : 6 cm
Masalah aktual : gangguan
2. DS : Pada umumnya bayi prematur belum pemenuhan nutrisi.
 Ibu mengatakan berat sempurnah refleks menghisap,
badan bayinya rendah menelan dan batuknya, kapasitas
 Ibu mengatakan daya lambung masih sedikit daya enzim
hisap bayinya lemah pencernaan terutama lipase masih
 DO : kurang dan kerja dari sfingter kardio
 BBL : 1100 gr esofagus belum sempurna
 PBL : 40 cm memudahkan regusitas isi lambung

 Refleks menghisap berkurang dan mudah terjadi aspirasi

lemah sehingga dapat menyebabkan

 Refleks menelan gangguan nutrisi. Akibat bayi harus

masih lemah diberi minum melalui sonde.

 Terdapat pemasangan
sonde
 Minum susu pre
NAN 10 x 7 cc / hari

DS : Dengan kelahiran bayi yang tidak

cukup bulan didukung dengan Maslah aktual :
3.  Ibu merasa cemas
kurangnya pengetahuan dan informasi Kecemasan orang tua
dengan keadaan
tentang kelahiran bayi prematur
anaknya
menyebabkan terjadinya gangguan
DO :
psikologi dengan timbulnya rasa
 Ibu nampak gelisah
cemas.
 Ibu sering
menanyakan keadaan
anaknya
STEP.III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

ANALISA DAN INTERPRESTASI

NO DATA DASAR DX / MASALAH AKTUAL
DATA
1. DS : Bayi prematur dengan cepat akan Masalah potensial terjadi
 Ibu mengatakan kehilangan panas dan menjadi hipotermi.
bayinya dikeluarkan hipotermi karena pusat pengaturan
dari inkubator bila suhu badan belum berfungsi dengan
diberi minum baik, kurang lemak coklat (brown fat)
DO : dan jaringan lemak di bawah kulit
 Saat diberi minum menyebabkan terjadinya kehilangan
bayi dikeluarkan dari panas, permukaan tubuh yang relatif
inkubator lebih luas dibandingkan dengan berat
 Kulit nampak tipis badan akan mengakibatkan penguapan
dan transparan bertambah.

 Tanda-tanda vital :
N : 50 x / m
S : 36,5 Oc
P : 140 x / m
DS : Bayi prematur mudah sekali terkena Masalah potensial terjadi
2.
 Ibu mengatakan tali infeksi, karena daya tahan tubuhnya infeksi tali pusat.

pusat bayinya belum masih lemah, kemampuan leokosit

puput. masih kurang dan pembentukan anti

DO : body belum sempurnah, reaksi

 Tali pusat nampak terhadap peradangan juga belum baik

masih basah dan dan tali pusat merupakan pintu masuk

belum puput mikroorganisme penyebab infeksi.

 Tanda-tanda vital :
N : 50 x / m
S : 36,5 Oc
P : 140 x / m
3. DS :
Kulit tipis dan kurangnya jaringan Masalah potensial terjadi
DO :
lemak dibawah kulit menyebabkan gangguan integritas kulit..
 Kulit tampak tipis
kulit sangat sensitif dan mudah iritasi.
dan transparan
STEP.IV. TINDAKAN EMERGENCI DAN KOLABORASI
Tidak dilakukan tindakan emergency tetapi dilakukan kolaborasi dengan Dokter
SP. A.
Tanggal 14 – 05 – 2007
1. Pemberian pengobatan lanjut, berupa :
SAN B Plex 1 x 0,3 ml
2. Pemberian minum berupa :
Susu formula
STEP. V. INTERVENSI ASUHAN KEBIDANAN
DX MASALAH RENCANA TINDAKAN
NO AKTUAL DAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
POTENSIAL
I II III IV V
1. DX aktual. Bayi prematur 1. Rawat bayi dalam 1. Untuk
Bayi prematur masa dapat inkubator mempertahankan suhu
gestasi 28 minggu beradaptasi bayi prematur perlu
dengan dunia diusahakan lingkungan
luar yang cukup hangat,
dan dalam keadaan
istirahat konsumsi
oksigen paling sedikit.
oleh karena itu bayi
perlu dirawat dalam
inkubator sehingga
dapat mencegah
terjadinya stres dingin.
2. Observasi keadaan 2. Hal ini penting untuk
umum mengenali sedini
mungkin penyakit
yang diderita, sehingga
dapat diambil tindakan
selanjutnya.

2. Masalah aktual Gangguan 1. Pemberian minum 1. Pemberian minum

gangguan pemenuhan sesuai instruksi yang sesuai anjuran
pememenuhan nutrisi nutrisi teratasi, dokter (10x24 Jam 7 diharapkan agar dapat
kriteria: cc) memenuhi kebutuhan
 Refleks nutrisi bayi perhari.
menghisap
dan 2. Observasi input dan 2. Dengan mengetahui
menelan output. pemasukan dan
baik pengeluaran cairan,
 Berat badan dapat diketahui
bertambah terjadinya pemenuhan
nutrisi.
 3. Timbang BB tiap 3. Perubahan berat badan
pagi dan sore. mencerminkan kondisi
gizi/nutrisi bayi
terpenuhi atau tidak
dan erat hubungannya
dengan daya tahan
tubuh. oleh karena itu
penimbangan BB harus
dilakukan dengan ketat

4. Upayakan agar bayi 4. Dengan menetek dapat

dapat menetek pada melatih refleks
ibunya sedini menghisap dan refleks
mungkin. menelan bayi agar
lebih baik selain itu,
bayi bisa mendapatkan
nutrisi melalui ASI
yang relatif lebih baik
dari pada susu formula.
1. Dengan memberikan
penjelasan, ibu dapat
3. Masalah aktual Kecemasan 1. Berikan penjelasan mengerti dan
kecemasan orang tua. teratasi, tentang keadaan memahami keadaan
kriteria: bayinya. anaknya.
 Orang 2. Dengan memberikan
tuanya suport, diharapkan
tenang. 2. Berikan dorongan orangtuanya dapat
 Orang moril pada orang tua tenang dan dapat
tuanya bayi. menerima kenyataan
dapat yang terjadi.
menerima
keadaan
bayinya. 1. Suhu inkubator harus
disesuaikan dengan
4. Masalah potensial. Tidak terjadi 1. Observasi suhu kebutuhan bayi,
Terjadi hipotermi.. hipotermi, inkubator. sehingga bayi dapat
kriteria: beradaptasi untuk
  Warna kulit kelangsungan
merah hidupnya.
muda.
 Suhu tubuh 2. Keadaan popok yang
normal 36,5 basah memperbesar
0
C-37,5 0C. 2. Ganti popok bila terjadinya penurunan
basah. suhu tubuh akibat dari
evaporasi.
3. Bayi prematur yang
sering dikeluarkan dari
3. Selimuti tubuh bayi inkubator, lebih mudah
bila dikeluarkan dari mengalami hipotermi
inkubator. disebabkan karena bayi
tidak dapat beradaptasi
dengan dunia
luar/keadaan suhu
yang menurun.
4. Dengan mengontrol
suhu bayi, kita dapat
4. Kontrol suhu tubuh menilai terjadi
bayi. peningkatan atau
penurunan suhu tubuh
bayi.
1. Mencuci tangan
merupakan prosedur
5. Masalah potensial Tidak terjadi 1. Cuci tangan sebelum pencegahan infeksi
terjadi infeksi talipusat infeksi, dan sesudah nasokomial, apalagi
kriteria: merawat bayi. terhadap bayi yang
 Tidak ada masih rentan terhadap
calor kuman.
 Tidak ada 2. Tanda vital merupakan
dolor suatu indikator untuk
 Tidak ada 2. Observasi tanda- mengetahui keadaan
rubor. tanda vital. bayi.
 Tidak ada 3. Tali pusat yang kering
tumor. dan bersih dapat
 Tidak ada 3. Rawat tali pusat agar mencegah terjadinya
 functio lesa tetap kering dan infeksi dan
bersih. mempercepat proses
pemulihan.
4. Lingkungan yang
bersih dapat
4. Menjaga kebersihan mengurangi resiko
lingkungan sekitar. terjadinya infeksi.

1. Untuk mencegah
tekanan yang terlalu
6. Masalah potensial Tidak terjadi 1. Atur posisi tidur lama pada daerah
terjadi integritas kulit gengguan bayi. tertentu dan juga
integritas kulit, memberi kelancaran
kriteria: sirkulasi pada daerah
 Kulit tidak yang tertekan.
iritasi. 2. Sentuhan atau pijatan
 Kulit tidak pada bayi dapat
kemerahan 2. Lakukan massase merangsang
ringan pada tubuh perkembangan otot
bayi dengan baby daya refleksi, dan
oil. dapat merangsang
pembuluh darah. baby
oil dapat mencegah
terjadinya iritasi.
3. Dengan mengganti
pakaian bayi setiap
3. Ganti alat-alat kali basah/kotor dapat
tenun/pakaian bayi mencegah terjadinya
bila basah atau kotor integritas kulit
sekaligus memberi rasa
nyaman pada bayi.

SSTEP.VI. IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

STEP. VII. EVALUASI ASUHAN KBIDANAN
NO. TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
I II III IV

1. Bayi prematur dapat Tgl: 16-05-10 Tgl: 16-05-10

beradaptasi dengan Jam: 10.00 Wit Jam: 11.00 Wit
dunia luar .  Merawat bayi dalam inkubator,  Bayi prematur dapat
hasil: suhu inkubator 35 0C. beradaptasi dengan
 Mengobservasi keadaan umum dunia luar.
bayi, hasil: keadaan umum bayi
masih lemah

2. Tidak terjadi gangguan Jam: 10.10 Wit Jam: 11.10 Wit

pemenuhan nutrisi, Memberikan susu formula pre-nan  Refleks menghisap dan
kriteria: 10x24 jam (7 cc) melalui sonde, menelan balum efektif.
 Refleks menghisap hasil:  Berat badan tidak
dan menelan baik.  Sonde terpasang dengan baik. mengalami peningkatan.
 Berat badan  Mengobservasi input dan output,
bertambah. hasil: input, pemberian susu per-
nan 10x24 jam (7 cc) melalui
sonde, output (BAK 5-6 x/hari
dan BAB 3x/hari).
 Mengupayakan agar bayi dapat
menetek pada ibunya, hasil bayi
belum menetek pada ibunya.
 Menimbang BB bayi dengan hasil
BB: 1100 gram.

3. Kecemasan berkurang, Jam: 10.20 Wit Jam: 11.15 Wit

kriteria:  Memberikan penjelasan tentang  Orang tua bayi dapat
 Orang tua bayi dapat keadaan banyinya, hasil orang tua tenang dan menerima
tenang. bayi dapat menerima dan keadaan bayinya.
 Orang tua bayi dapat memahami keadaan bayinya.
memahami keadaan  Memberikan dorongan moril pada
bayinya. orang tua bayi.

4. Tidak terjadi hipotermi, Jam: 10.25 Wit Jam: 11.20 Wit

kriteria:  Mengobservasi suhu inkubator,  Warna kulit merah
  Warna kulit merah hasil: suhu inkubator 35 0C. muda.
muda.  Mengganti popok bayi setiap kali  Suhu badan bayi 36,5
 Suhu tubuh 36, 5 0C- BAK dan BAB. 0
C.
0
37 C.  Menyelimuti bayi.
 Mengontrol suhu tubuh bayi.
5.
Tidak terjadi infeksi Jam: 10.30 Wit Jam: 11.25 Wit.
kriteria:  Mencuci tangan sebelum dan  Tidak terjadi infeksi
 Tidak ada calor. sesudah merawat bayi. yang ditandai dengan
 Tidak ada dolor  Mengobservasi tanda-tanda vital tidak ada calor, dolor,
 Tidak ada robor. hasil: rubor, tumor dan functio
 Tidak ada tumor. Nadi: 140 x / m lesa.
0
 Tidak ada functio Suhu: 36,5 C
lesa. Respirasi 50 x /m
 Merawat tali pusat agar tetap
kering dan bersih
 Menjaga lingkungan sekitar agar
tetap bersih

6.

Tidak terjadi ganguan Jam: 10.40 Wit Jam: 12.00 Wit

integritas kulit, kriteria:  Mengatur posisi tidur bayi  Kulit bayi tidak iritasi
 Kulit tidak iritasi. selang-seling (terlentang dan dan tidak kemerahan
 Kulit tidak miring).
kemerahan.  Melakukan masasse ringan pada
tubuh bayi dengan baby oil.
 Mengganti alat-alat tenun dan
pakaian bayi yang kotor dan
basah.

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK “S” DENGAN MALARIA

DI RUANGAN ANAK RSUD Dr. H. CHASAN BOESOERIE
TERNATE

Tanggal masuk : 17-06-2010 Tanggal pengkajian : 17-06-2010

Jam : 12:00 Wit Jam : 12:10 Wit

Step I : Identifikasi dan Analisa Data Dasar

A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : Nn. S
Umur : 2 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. N / Tn. R
Umur : 39 Tahun / 29 Tahun
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : PNS / Wiraswasta
Alamat : Sulamadaha
Hubungan dengan Klien : Ayah kandung klien

B. Data Biologis / Fisiologis

1 .Keluhan Utama : Demam
2. Riwayat keluan utama
a. Sejak : Tanggal 12-06-2010 Jam 07:00 Wit
b. Sifat keluan : Hilang timbul
c. Keluan lain yang menyertai :Klien mengeluh badan terasa panas,
pusing, nafsu makan berkurang
d. Faktor predisposisi : Parasit malaria
e. Usaha orang tua untuk mengatasi keluhan : Kompres dingin
3. Riwayat Kehamilan / Persalinan
a. Keluhan saat ibu hamil : Tidak ada
b. Tempat persalinan : Di rumah
c.Penolong persalinan : Bidan
d.Perlangsungan persalinan : Normal
 e. ANC : Puskesmas Sulamadaha
f. TT :2X
4. Riwayat Kesehatan Laulu
a. Penyakit yang perna derita : Tidak ada
b.Pemberian nutrisi
-Umur 0 – 6 bulan : Asi
- Umur 7 – 10 bulan : Asi + Sun
c. Imunisasi : 3x di posyandu
d. Alergi Tidak ada
5.iwayat Pertumbuan dan Perkembangan
a.Pertumbuhan
1.Tengkurap :umur 4 bulan
2.Merangkap :umur 6 bulan.
3.Duduk :umur 6 bulan
4.Berdiri :Umur9 bulan
b. perkembangan
1.Menoleh pada sumber bunyi :Umur 3 bulan
2.Tertawa :Umur 4 bulan
3.Tertarik pada warna benda :Umur 3 bulan
4.Mengenal ibu :Umur 3 bulan
5.mulai bicara :Umur 3 bulan
6.Memegang benda :Umur 5 bulan
7.Tertarik benda mainan :Umur 5 bulan
c.Perkembangan Sosial
1.Interaksi dengan teman sebaya :Ada
2.Interaksi dengan teman yang lebih muda :Ada
3.Interaksi dengan orang lebih tua :Ada

5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan

a. Nutrisi
1. Pola makan : Baik
 2. Frekuensi makan : 3x sehari
3. Makan pantangan : Tidak ada
4. Perubahan saat dikaji : Kurang nafsu makan
b. Eliminasi
1. Pola perkemihan : 6 – 7 x / hari
2. Warna bau : Kuning, pusing
3. Pola BAB : 1 x sehari
4. Keadaan feses : Lunak
5. Perubahan sekarang : Pola berkemih dan BAB
berkurang
c. Istirahat dan tidur
1. Pola tidur : 2 jam sehari
2. Kebiasaan menjelang tidur : Dinyanyikan
3. Perubahan sekarang : Susa tidur

d. Personal Hygiene
1. Kebersian badan : Bersih
2. Kebersiahan rambut : Bersih
3. Kebersihan gigi : Tidak bersih
4. Kebersihan kuku tangan/kaki : Bersih
5. Perubahan sekarang : Tidak ada perubahan

C. Data Psikologis
1. Pola emosional anak
a. Presepsi anak terhadap penyakit : Gelisa
b. Kestabilan emosi : Tidak stabil
c. Suasana emosional : Baik
d. Interaksi dengan orang lain : Baik
e. Perubahan sekarang : Anak jadi cengen
2. Pola emosional orang tua
a. Presepsi orang tua tyerhadap penyakit anaknya : Sangat khawa
 b. Kestabilan emosi orang tua : Kurang stabil
c. Harapan orang tua : Segera sembuh
d. Interaksi dengan anak : Baik

D. Data Sosial
1. Status rumah : Rumah pribadi
2. Bentuk rumah : Permanen
3. Penghuni rumah : 6 Orang
4. Kesempatan bermain :Baik
5. Fasilitas bermain : cukup

E. Data Spiritual
1. Kegiatan keagamaan belum dilakukan
2. Pengetahuan anak tentang berdoa belum dimengerti

F. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Penampilan anak : Sesuai umur
b. Kesadaran : Compos metis
c. BB sebelum sakit : 14 Kg
d. BB saat sakit : 12 Kg
2. Pemeriksaan tanda fital
a. Tekanan dara : Tidak dilakukan
b. Respirasi : 40 x /M
c. Suhu tubuh : 300C
d. Nadi : 100x /M
3. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepal :Bulat
b. Penyebaran rambut :Merata
c. Pertumbuhan rambut :Normal
 d. Keadaan rambut :Lurus hitam dan tidak rontok
2. Wajah dan muka
a. Moon face : Tidak ada
b. Old face : Tidak ada
c. Oedema waja : Tidak ada
3. Mata
a. Kesimetrian
b. Kelopak mata
c. Konjungtiva
d. Kornea
e. Pupil
f. Reflek cahaya
g. Gerakan bola mata
h. Bulu mata
4. Mulut dan bibir
a. Bibir : Pucat, kering dan pecah-pecah
b. Faring : Tidak ada kelainan
c. Laring : Tidak ada kelainan
d. Tonsil : Tidak ada pembesaran
e. Lidah : Tidak ada kelainan
f. Gigi : Normal
g. stomatitis : Tidak ada
5. Hidung
a. Bentuk : Normal
b. Kesimetrian : simetris kiri dan kanan
c. Sekret hidung : Tidak ada
d. Polip hidung : tidak ada
e. Epistaksis : Tidak ada
f. Septum hidung : Tidak ada
g. Cuping hidung : Normal
6. Leher
 a. Kelenjar parotis : Tidak teraba
b. Kelenjar gondok : Tidak teraba
c. Kaku kuduk : Tidak teraba
7. Telinga
a. Kesimetrian : Simetris kiri dan kanan
b. Pendengaran : Normal

8. Dada dan perut

a. Bentuk dada/perut : Bulat
b. Gerakan dada/perut : Naik/turun
c. Peristaltik usus : (+)
d. Keadaan paru : Normal
e. Keadaan Jantung : Normal
f. Keadaan hepar : Normal
9. Anus dan rektum : Normal
10. Ekstremitas
a. Tangan : Utuh
b. Kaki : Utuh
11. Pemeriksaan diagnostik penunjang
a. Pemeriksaan lab : Tanggal 18-06-2010 hasil
1. DDR falciparum troposit : (+)
2. Leokosit : 11,9 mm3
3. Hemoglobin : 12,6 gr%
4. Hematokrit : 37,9
5. Trombosit : 263
 Klasifikasi data

A. data subjektif
 Orang tua klien mengatakan anaknya panas
 Orang tua klien mengatakan mual muntah
 Orang tua klien mengatakan anaknya tidak mau makan
 Orang tua klien mengatakan anaknya sudah tidur
 Orang tua klien mengatakan anaknya rewel
 Orang tua klien selalu menanyakan keadaan anaknya

B. Data Objektif
- Klien nampak lemas
Tanda-tanda vital
TD : Tidak dilakukan
N : 100x/m
S : 390C
P : 40x/m
- Saat mengkaji klien tanpa mual
- Klien nampak lemas, bibir pecah-pecah
- Klien nampak gelisa dan menangis
- Saat pengkajian klien sering menangis
- Orang tua klien nampak lemas
- Obat-obat yang diberikan

Cefadroxil syrup 2 x 1 sdth

Kina syrup 3 x 1 sdth

PCT syrup 3 x 1 sdth

Curvit 1 x 1 sdth
- Pemeriksaan laboratorium tanggal 18-06-2010 hasil

DDR falci[arum troposit (+)

Leukosit 11,9 mm3

HB 12,6 gr%

Hematokrit 37,9

Trombosit 263
Step II : Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
Analisa dan
No Data Dasar D X / Masalah Aktual
Interpretasi
1 2 3 4
1 DS : Malaria merupakan Dx/ masalah aktual
- Orang tua klien infeksi parasit sel darah malaria falciparum
mengatakan merah yang disebabkan
anaknya panas oleh suatu protozoa
Do : spesis plasmodium
- Pada melalui air liur nyamuk
pemeriksaan
tanda-tanda
vital didapatkan
hasil
TDR : Tidak
dilakuka
n
N : 100 x /m
S : 390C
P : 40 x /m
DDR : (+)
2 DS : Keadaan mual, muntah Masalah aktual
- Orang tua klien disebabkan oleh gangguan pemenuhan
mengatakan hipoksia, nyeri dan juga nutrisi
anaknya mual, distensia atau di bagian
muntah dari pusat-pusat otak
- Orang tua klien yang lebih tinggi di
mengatakan korteks dan
anaknya tidak peningkatan tekanan
mau makan intra- kranium dapat
DO : merangsang mual dan
- Klien nampak muntah yang berlebihan
 muntah 3 x sehingga terjadinya
selama gangguan kebutuan
pemeriksaan nukrisi
- Klien nampak
lemas bibir
pecah-pecah
- Tanda-tanda
vital
TD : Tidak
dilakuka
n
N : 100 x /m
S : 390C
P : 40 x /m
3 DS : Sakit merupakan beban Kecemasan klien dan
- Orang tua klien stress bagi anak tidak orang tua
mengatakan dapat bermain dan
anaknya susah beraktifitas seperti
tidur biasanya dan juga
- Orang tua merupakan sumber
sering bertanya kecemasan bagi orang
tentang tua disebabkan
keadaan kurangnya
anaknya pengetahuan orang tua
DO : tentang penyakit yang
- Klien nampak diderita anaknya
gelisa dan
menangis
- Orang tua klien
nampak cemas
Step III : Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
Analisa dan D X / Masalah
No Data Dasar
Interpretasi Potensial
1 2 3 4
1 DS : Sesuda masuknya Masalah potensial
- Orang tua klien parasit dalam tubuh anemia
mengatakan anaknya manusia maka parasit
lemas berkembang biak di
- Orang tua klien dalam sel-sel darah
mengatakan anaknya merah, lalu akan
panas berkembang biak
- Orang tua klien sehingga menimbulkan
mengatakan anaknya kerusakan pada sel
susah tidur darah merah yang tidak
terinfeksi parasit akan
mengalami lesi,
sehingga berakibat
terjadinya anemia
terutama terjadi pada
penderita malaria
falsiparum. Pada
malaria tersebut
kerusakan sel darah
merah terjalan cepat
sehingga anemia pada
penderita lebih berat
dibandingkan dengan
penderita malaria
lainnya
Step IV Tindakan Emergency dan Kolaborasi

Tindakan emergency tidak dilakukan tetapi melaksanakan kolaborasi

dengan dokter spesialis anak dan hasilnya lanjutkan penatalaksanakan induksi
dokter berupa.
Obat oral :
1. Cefadroxil syrup 2 x 1 sdth
2. Kina 3 x 1 bks
3. PCT syrup 3 x 1 sdth
4. Curvit 1 x 1 sdth
Step V Rencana Tindakan Asuhan Kebidanan
Dx Mas Rencana Tindakan
No Aktual
Tujuan Tindakan Rasional
Potensial
1 2 3 4 5
1 Dx malaria Malaria 1. Observasi 1. Dengan
falciparum teratasi kriteria tanda-tanda mengobservasi
: vital suhu badan
1. Tindakan maka dapat
terjadi mengetahui
demam tindakan
panas keperawatan
2. Mual selanjutnya
muntah 2. Observasi 2. Dengan
berkurang Output dan mengkaji Output
3. DDR (-) Imput & Input dapat
mengetahui
pemasukan dan
pengeluaran
(makan dan
minum)
3. Lakukan 3. Dengan
kompres dingin melakukan
pada dahi dan kompres dingin
aksila sehingga gejalah
malaria akan
berkurang.
4. enatalaksanaan 4. Dengan
pemberian melakukan
terapi secara pemberian terapi
teratur secara teratur,
sehingga dapat
 mempercapat
proses
penyembuahan
5. HE tentang 5. Dengan Hc
penyakit tentang malaria
malaria maka diharapkan
orang tua klien
mengerti dan
mau bekerja
sama dengan
petugas
kesehatan untuk
mengatasi
penyakit yang
diderita anaknya
6. HE tentang 6. Dengan
pencegahan pemberian HE
malaria setelah tentang
sembuh bila penyegahan
suda dirumah penyakit malaria,
sehingga klien
serta keluarga
dapat terhindar
dari bahaya
penyakit malaria
2 Masalah Gangguan 1. Anjurkan orang 1. Dengan
aktual pemenuhan tua klien untuk pemberian
gangguan nutrisi teratasi berikan makanan dan
pemenuhan dengan kriteria makanan, minuman dalam
nutrisi 1. Keadaan minuman dan porsi sedikit tapi
umum baik buah-buahan sering diharpkan
 2. Klien tidak dalam porsi dapat memenuhi
lemas sedikit tapi kebutuhan nutrisi
3. Bibir tidak sering dan mencegah
pecah- terjadinya
pecah peningkatan
asam lambung
2. Lakukan 2. Vitamin berfungsi
kolaborasi membantu
dengan proses
petugas eritroeposisi
ruangan untuk sehingga dapat
pemberian menggantikan
vitamin eritrosit yang
rusak
1. Yakinkan pada
3 Masalah Kecemasan 1. Berikan orang tua bahwa
aktual orang tua penjelasan adanya
kecemasan teratasi pada orang tua perawatan yang
orang tua dengan kriteria klien tentang baik dapat
1. Orang tua penyakit yang menyembuhkan
yakin diderita anaknya
bahwa anaknya 2. Dengan banyak
anaknya 2. Ajurkan orang berdoa, sehingga
akan tua berdoa orang tua klien
sembuh untuk akan lebih
2. Orang tua kesembuhan tenang
nampak anaknya
tenang

1. Dengan
4 Masalah Anemia tidak 1. Kaji tanda- mengkaji tanda-
petensial terjadi dengan tanda anemia tanda anemia
anemia kriteria : sehingga dapat
1. Konjungtiva mengetahui ada
tidak pucat tidaknya terjadi
2.Hb normal anemia
2. Dengan
2. Ajurkan orang pemberian
tua klien makanan yang
berikan makan bergizi dapat
yang bergizi mencegah
terjadinnya
kekurangan
nemoglobin
dalam sel darah
merah
Step VI/VII : Ipmlementasi/Evaluasi Asuhan Kebidanan
No Tujuan Implementasi Evaluasi
1 2 3 4
1 Malaria teratasi Tanggal : 19-06-2010 Tanggal 19-06-
dengan kriteria : Jam : 10:00 Wit 2010
1. Demam panas 1. Mengobservasi tanda Jam : 15:00 Wit
(-) tanda vital Malaria belum
2. Mual muntah (-) Hasil : teratasi dengan
3. Lab DDR (-) S : 38,50C kriteria
N : 90 x/m 1. Demam panas
P : 24 x/m (+)
Jam 10:05 Wit 2. Mual muntah (+)
2. Mengobservasi Output 3. Lab DDR (+)
dan Input
Hasil : Muntah 1 x
Jam : 10:20 Wit
3. Memberikan kompres
dingin pada dahi dan
aksila
Hasil : Telah dilakukan
Jam : 10:25 Wit
4. Penatalaksanaan
pemberian therapy
berupa kina dan PCT
syrup
Hasil : Telah diberikan
obat kina 1 x/sdh
Jam : 10:30 Wit
5. Memberikan HE pada
orang tua klien tentang
penyakit malaria
Hasil : Orang tua klien
 mengerti akan keadaan
anaknya
Jam : 10:35 Wit
6. Memberikan HE tentang
pencegahan penyakit
malaria, yaitu gunakan
kelambu saat tidur,
menjaga kebersihan
lingkungan,
menghilangkan
kesempatan nyamuk
berkembang biak
Hasil : Orang tua klien
mengerti dan mau
melakukan anjuran yang
di berikan

2 Gangguan Jam : 10:40 Wit Jam : 15:10 Wit

pemenuhan nutrisi 1. Mengajurkan pada ibu Gangguan pola
tidak terjadi klien memberikan nutisi belum
dengan kriteria : makanan dalam porsi teratasi dengan
1. Keadaan umum sedikit tapi sering kreteria :
baik Hasil : Ibu klien 1. Klien masih
2. Nafsu makan menerima dan mau agak lemah
membaik melaksanakan anjuran 2. Nafsu makan
3. Klien tidak yang di berikan muali membaik
lemas 3. Bibir masih
4. Bibir tidak Jam : 10:45 Wit pecah-pecah
pecah-pecah 2. Kolaborasi dilakukan
dan tidak pucat antara perawat dan
dokter S.P.A. untuk
 pemberian obat vitamin

3 Kecemasan orang Jam : 10:50 Wit Jam : 15:15

tua teratasi 1. Memberikan penjelasan Kecemasan orang
dengan kriteria : kepada orang tua klien tua belum
1. Orang tua yakin tentang penyakit yang teratasi dengan
anaknya akan diderita anaknya kreteria :
sembuh Hasil : Kecemasan orang 1. Orang tua masih
2. Orang tua klien tua klien berkurang tampak khawatir
tampak tenang Jam : 10:53 Wit atas kesembuan
2. Mengajurkan pada orang anaknya
tua klien berdoa demi 2. Orang tua masih
kesembuhan anaknya agag kecewa
Hasil : Orangtua klien
menerima anjuran yang
diajurkan Jam : 15:20 Wit
Anemia tidak
4 Anemia tidak Jam : 10:55 Wit terjadi dengan
terjadi dengan 1. Mengkaji tanda-tanda kriteria
kriteria : anemia 1. Konjungtiva
1. Konjungtiva Hasil : Keadaan klien tidak pucat
tidak pucat belum membaik 2. Hb normal
2. Hb normal Jam : 11:00 Wit
2. Mengajurkan orang tua
memberikan makanan
yang bergizi
Hasil : Orang tua
menerima anjuran yang
diberikan dan mau
melakukan
 ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA PADA KLIEN NY.”L”
AKSEPTOR AKDR DENGAN FLOUR ALBUS DIRUMKIT TK.IV
TERNATE

No.Register : 070706
Tgl Dtg ke klinik : 07-07-2010 Tgl.Pengkajian : 07-07-2010
Jam : 09.00 WIT Jam : 09.00 WIT

STEP 1. IDENTIFIKASI DAN ANALISA DATA DASAR

A. IDENTIFIKASI ISTRI / SUAMI
1. Nama : Ny. L / Tn. I
2. Umur : 35 Thn / 35 Thn
3. Suku : Ternate / Makian
4. Agama : Islam / Islam
5. Pendidikan : S1 / S1
6. Pekerjaan : PNS / PNS
7. Lamanya menikah : 6 tahun
8. Suami sekarang : 1 (pertama)
9. Alamat : Kel. Tanah Tinggi Ternate
B. DATA BIOLOGI / FISIOLOGI
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan adanya pengeluaran cairan berwarna
putih kental tidak gatal dan berbau asam dari jalan lahir.
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul : Sejak pemakaian AKDR ( Alat Kontrasepsi
Dalam Rahim ) 1 bulan (12-08-2006 )
b. Sifat keluhan : Sedang
c. Lokasi keluhan : Vagina
d. Faktor predisposisi : AKDR ( Alat Kontrasepsi Dalam Rahim )
e. Keluhan yang menyertai :
 Pusing
  Ibu merasa tidak nyaman dan khawatir tentang cairan putih
f. Pengaruh keluhan pada fungsi tubuh : Terganggu
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Datang ke klinik
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang diderita : Benjolan payudara
b. Penyakit opname : Pernah
c. Riwayat operasi : Pernah
d. Riwayat trauma : Tidak pernah
e. Riwayat transfusi darah : Tidak pernah
f. Riwayat alergi (makanan/obat) : Tidak ada
g. Ketergangtungan terhadap sesuatu (rokok, obat, alkohol) : Tidak ada
h. Riwayat spesifik ( makanan dan minuman ) : Tidak ada
4. Riwayat keluarga
a. Riwayat penyakit dalam keluarga : Tidak ada
5. Riwayat obstetri
a. Riwayat haid
1) Manarche : 13 Tahun
2) Siklus haid : 28-30 hari
3) Lamanya haid : 5-7 hari
4) Perlangsungan haid : Normal
5) Perubahan selama menjadi akseptor : Tidak ada
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
No Thn Umur Jenis Penolo Perlangsun BB Keadaa Perla Lamany
( mgg Persali ng gan By n ngsu a
) nan Ibu / ngan menyus
Bayi ui
1. 200 Aterm LBK Bidan Normal 250 Baik Norm 6 Bulan
2. 2 Aterm LBK Dokter Normal 0 Baik al 8 Bulan
200 270 Norm
4 0 al
 c. Riwayat Ginekologi :
1) Penyakit Neoplasma : Ada
2) Penyakit PHS : Tidak ada
3) Penyakit Infertilitas : Tidak ada
4) Infeksi alat reproduksi : Tidak ada

d. Riwayat KB
1) Pernah ber KB : Pernah
2) Jenis kontrasepsi : AKDR Copper T 380 A
3) Keluhan selama ber KB : Flour albus
6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan nutrisi :
Kebiasaan :
1) Pola makan ibu : Teratur ( nasi, ikan dan sayur )
2) Frekuensi makan : 3 x / sehari
3) Kebutuhan minum/cairan : 6-8 gelas / hari
Selama jadi akseptor : Tidak ada
b. Kebutuhan Eliminasi
1) Kebiasaan BAK
1. Frekuensi BAK :  3- 4 x / hari
2. Warna / bau khas : Kuning / pesing
3. Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada
4. Frekuensi BAB : 2 x sehari
5. Warna / konsistensi : Kuning / lembek
6. Gangguan eliminasi BAB : Tidak ada
7. Perubahan selama menjadi akseptor : Tidak ada

c. Kebutuhan kebersihan diri sendiri :

Kebiasaan :
 1) Kebersihan genetalia : Bersih
2) Kebersihan kuku/tangan/kaki : Bersih
3) Kebersihan pakaian : Bersih
Perubahan selama jadi akseptor : Kurang bersih karena ada
pengeluaran flour albus dari vagina

7. Pemeriksan fisik
1) Penampilan ibu : Baik
2) Kesadaran : Compos mentis
3) Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 100 / 60 mmHg
b. Pernapasan : 20 x/m
c. Suhu badan : 37 º C
d. Nadi : 80x / m
4) Inspeksi mata
a. Konjungtiva : Merah muda
b. Sclera : Tidak ikterus
5) Inspeksi / palpasi Leher
a. Pembesaran kelenjar gondok : Tidak ada
b. Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
c. Pembesaran arteri karotis : Tidak ada
6) Inspeksi / palpasi dan auskultasi dada dan perut
a. Payudara
1. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
2. Nampak ada bekas luka operasi pada payudara kanan
bagian bawah
3. Keadaan puting : Menonjol
4. Keadaan areola : Tampak hitam
5. Suhu payudara : Normal sesuai suhu tubuh
b. Jantung
1. Ietus cordis : Tidak ada
 2. Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Paru
1. Bunyi pernapasan : Normal
2. Bunyi tambahan : Tidak ada
d. Abdomen
1. Pembesaran : Tidak ada
2. Bentuk : Bulat, normal
3. Teraba massa / tumor : Tidak ada
4. Nyeri tekan : Tidak ada
7) Inspeksi vulva dan anus
a. Kebersihan vulva : Kurang bersih
b. Varises : Tidak ada
c. Flour albus : Ada
d. Kondilominata : Tidak ada
e. Pembesaran lipatan paha : Tidak ada
f. Hemoroid : Tidak ada
g. Spekulum : Ada
- Vulva : Tidak ada
- Vagina : Ada pengeluaran flour albus

C. DATA PSIKOLOGIS / SOSIOLOGIS

1. Reaksi emosional terhadap alat kontrasepsi yabg dipakai :
a. Rencana ber KB : Direncanakan
b. Respon ibu : Baik
c. Respon suami : Baik
2. Peranan ibu dalam keluarga :
a. Pengambilan keputusan : Bersama-sama dengan suami
b. Konsultasi kesehatan : Ke RS
c. Penentuan diet dan pantangan makanan : Tidak ada
3. Data Spritual
a. Hubungan keyakinan dengan pelaksanaan KB : Diperbolehkan
b. Usaha ibu untuk berdoa terhadap kesehatan : Ada
c. Keharusan menurut keyakinan ibu selama ber KB : Tidak ada
d. Keharusan menurut keyakinan ibu selama ber KB : Tidak ada

KLASIFIKASI DATA
A. Data Subyektif
1. Ibu mengatakan menggunakan AKDR sejak tgl : 07-07-2010
2. Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan berwarna putih, kental, tidak
gatal
dan bau asam dari jalan lahir
3. Ibu mengatakan dalam sehari ada 4 kali ganti pembalut
4. Ibu mengeluh pusing
5. Ibu mengatakan merasa tidak nyaman dan khawatir dengan cairan putih
yang keluar dari jalan lahir

B. Data Obyektif
1. Ibu menggunakan alat kontrasepsi AKDR
2. Nampak pengeluaran cairan flour albus dari vagina berwarna putih, kental
dan bau asam pada pemeriksaan inspekulo.
3. TTV :
TD : 100/70 mmhg S : 37 o C
N : 80x / m P : 20 x / m
4. Ekspresi wajah tampak cemas

STEP II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

 ANALISA DAN DIAGNOSA
NO DATA DASAR INTERPRETASI MASALAH
DATA AKTUAL
1 2 3 4
1 DS: Diagnosa aktual :
- Ibu mengatakan AKDR merupakan Akseptor AKDR
menggunakan benda kecil yang dengan flour albus
AKDR sejak tanggal 7 terbuat dari plastik dan
Juli logam yang
2006 dimasukkan kedalam
- Ibu mengatakan ada endometrium, karena
pengeluaran cairan adanya reaksi organ
berwarna putih, kental, genetalia terhadap
tidak gatal dan bau benda asing yang
asam biasanya terjadi dalam
dari jalan lahir beberapa bulan
- Ibu mengatakan dalam pertama setelah
sehari ada 4 kali ganti pemasangan sehingga
pembalut menyebabkan
terjadinya keputihan
DO:
- Ibu menggunakan
kontrasepsi
AKDR
- Nampak pengeluaran
cairan flour albus dari
vagina pada
pemeriksaan inspekulo

2 DS: Kecemasan Masalah aktual :

- Ibu mengatakan merupakan wujud Kecemasan
merasa tidak nyaman ekspresi klien karena
 dan khawatir dengan penyakit yang
cairan putih yang dideritanya
keluar dari jalan lahir. menyebabkan klien
merasa khawatir dan
DO: cemas.
- Ekspresi wajah
nampak cemas

STEP III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

NO DATA DASAR ANALISA DAN DIAGNOSA

 MASALAH
INTERPRETASI DATA
POTENSIAL
1 2 3 4
1 DS:
- Ibu mengatakan Karena adanya pengeluaran Diagnosa /
menggunakan cairan sehingga Masalah :
AKDR sejak menyebabkan daerah vagina Terjadinya infeksi
tanggal 7 Juli 2010 menjadi lembab yang jalan lahir
- Ibu mengatakan merupakan tempat
ada berkembang biaknya kuman-
pengeluaran kuman patogen penyebab
cairan keputihan infeksi
dari jalan lahir
- Ibu mengatakan
dalam sehari ada 4
kali ganti pembalut
- Ibu mengeluh
pusing

DO:
- Ibu menggunakan
kontrasepsi AKDR
- Nampak
pengeluaran
cairan flour albus
dari vagina pada
pemeriksaan
inspekulo
- TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/m
S : 37 o C
 P : 20 x/m

STEP IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tindakan segera tidak dilakukan tetapi kolaborasi dilakukan dengan

bidan.
STEP V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
N RENCANA TINDAKAN RASIONAL
 DIAGNOSA/
MASALAH
TUJUAN INTERVENSI
AKTUAL/
POTENSIAL
1 2 3 4 5
1. Diagnosa Agar flour albus 1. Observasi 1.Dengan
aktual : teratasi dengan pengeluaran, mengobservasi jumlah
Akseptor kriteria : jumlah, dan pengeluaran keputihan,
AKDR dengan - Tidak ada warna serta warna serta bau
flour albus pengeluaran bau flour albus merupakan indikator
flour albus dari untuk melakukan
jalan lahir 2.Anjurkan ibu tindakan berikutnya
untuk
melakukan 2. Dengan melakukan
personal personal hygiene dapat
hygiene menghambat
sesering masuknya kuman
mungkin pada patogen penyebab
daerah infeksi.
genitalia.
3.Observasi 3. Tanda-tanda vital
tanda-tanda merupakan indikator
vital untuk menegtahui
keadaan umum klien.

4.Jadwal 4. Dengan kunjungan

kunjungan ulang kita dapat
ulang mengetahui
perkembangan
penyakit klien
2 Masalah Agar 1. Kaji
Aktual : kecemasan tingkat 1.Kecemasan
 Kecemasan dapat teratasi kecemasan merupakan suatu
dengan kriteria : gangguan psikologis
- Ibu mengerti yang dapat
tentang efek menimbulkan rasa
samping khawatir dan takut.
kontrasepsi. 2. HE 2. Dengan
- Ibu nampak tentang efek penjelasan yang
tenang samping diberikan diharapkan
kontrasepsi klien dapat memahami.
AKDR

3 Diagnosa Infeksi tidak 1. Kaji tanda- 1.Dengan mengkaji

masalah terjadi tanda infeksi tanda-tanda infeksi
Potensial : Dengan kriteria : 2. Bekerja 2.Dengan bekerja secara
Infeksi jalan - Tidak bengkak dengan septik aseptik dan anti septik
lahir - Tidak panas dan anti septik dapat mengantisipasi
- Tidak merah masuknya kuman
patogen penyebab
infeksi.
3. Anjurkan ibu 3.Daerah genitalia yang
sering kerinng serta bersih
mengganti dapat membantu
pakaian dalam menghambat
ketika selesai pertumbuhan kuman-
BAB/BAK dan kuman patogen
menjaga penyebab infeksi
daerah
genetalia agar
tetap kering.

4. Anjurkan ibu 4. Dengan konsumsi obat

 untuk secara teratur dapat
konsumsi obat mengurangi keluhan
secara teratur klien

STEP VI. IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

STEP VII. EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
NO TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
1 2 3 4
1 Flour albus dapat Tanggal 10-07-2010 Tanggal 10-07-
teratasi dengan Jam 10.00 WIT 2010
kriteria : 1.Mengkaji tingkat flour albus Jam 09.00 WIT
- Tidak ada Hasil : Pengeluaran flour - Keputihan belum
pengeluaran albus banyak dan berbau teratasi
keputihan dari asam
jalan lahir Jam 09.15 WIT
Jam 10.10 WIT - Klien selalu
1. Menganjurkan ibu untuk ganti
melakukan personal hygiene pembalut setiap
sesering mungkin pada daerah kali
genitalia. basah
Hasil : Ibu mengerti dan mau
melaksanakan anjuran yang
diberikan
Jam 09.30 WIT
2. Kecemasan Jam 10.45 WIT -Kecemasan
teratasi 1. Mengkaji tingkat kecemasan teratasi
dengan kriteria : Hasil : ibu nampak tenang ditandai dengan
- Ibu mengerti 2.Memberikan penjelasan ekspresi wajah
tentang efek tentang perubahan yang kembali ceria
samping terjadi pada penggunaan
kontrasepsi. kontrasepsi AKDR yaitu
- Ibu nampak meningkatnya pengeluaran
tenang flour albus
Hasil : Ibu mengerti dan
menerima penjelasan
yang diberikan
 Jam 10.15 WIT
3. Tidak terjadi Jam 11.10 WIT - Infeksi tidak
infeksi 1. Mengontrol tanda-tanda terjadi
Dengan kriteria : infeksi - Keadaan umum
- Tidak panas Hasil : - Tidak panas ibu
- Tidak merah - Tidak merah baik.
- Tidak bangkak - Tidak bengkak
2. Melakukan tehnik septik dan
anti septik yaitu dengan
mencuci tangan yang benar.
3. Menganjurkan ibu sering
mengganti pakaian dalam
ketika selesai BAB/BAK dan
menjaga daerah genetalia
tetap kering
4.Menganjurkan ibu untuk
mengkonsumsi obat yang
sudah diberikan.

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”S” DENGAN INFERTLITAS PRIMER

DI POLI IBGYN RSUD DR.CHASAN BOESOERIE
 TERNATE

A. Laporan Kasus
NO. REGISTER :16280
Tanggal Masuk :12.01.2010
Jam :9.30 WIT
Tanggal Pengkajian :12.012010
Jam :10.00

IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identifikasi Istri/Suami
Nama : Ny.S/Tn.T
Umur : 39 thn/30 thn
Suku : Makian/ambon
Agama : Islam/islam
Pendidiakan : SMU/SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga/PNS
Kawin keberapa : 1x
Lamanya kawin : 8 tahun
Alamat : Kalumata.

B. Data Biologis / pisiologis

 Keluhan Utama : ibu mengeluh sudah delapan tahun menikah
belum mendapatkan keturunan dan mengeluh
sering keputihan
 Riwayat Keluhan Utama :
a. mulai tibulnya : sejak 1 bulan yang lalu
b. sifat keluhan : menetap
c. lokasi keluhan : daerah genetalia
d. factor predisposisi : infeksi
 e. keluhan lain yang menyertai : ibu mengatakan haid tidak
teratur dan ibu mengatakan
ingin cepat mempunyai anak
f. pengarah keluhan terhadap fungsi tubuh : terganggu
 riwayat kesehatan lalu
a. penyakit berat : tidak pernah
b. penyakit TBC : tidak pernah
c. penyakit jantung : tidak pernah
d. penyakit ginjal : tidak pernah
e. penyakit DM : tidak pernah
 riwayat obstetri
a. abortus : tidak pernah
b. persalinan : tidak pernah
c. seksio chesaren : tidak pernah.

 Riwayat haid
a. menarche : 12 tahun
b. siklus haid : 28 – 30 hari
c. seksio chesaren : 5- 7 hari.
d. Dismenorhoe : ada
 Pola kegiatan sehari-hari :
Pola nutrisi
a. jenis makan dan minum : nasi, sayur, ikan dan air putih
b. frekuensi makan : 3 x sehari
 pola elimansi BAK/BAB :
kebiasaan BAK
a. frekuensi : 6 x sehari
b. warna : kuning
c. jumlah : tidak di ukur
kebiasaan BAB
 a frekuensi : 2 x sehari
b warna : kuning
c Konsistensi : lembek
 pola istirahat / tidur
kebiasaan tidur
a. tidur siang : jam 14.00-16.00 Wit
b. tidur malam : jam 22.00-06.00 Wit
personal Hygiene

a. kebersihan kulit : bersih ( mandi 2x sehari)

b. kebersihan rambut : tidak ada ketombe ( keramas
3 x seminggu)
c. kebersiahan gigi dan mulut : ada caries/sakit gigi setiap
kali mandi
d. kebersihan genetalia : tampak kotor dengan cairan
putih
e. kebersihan kuku kaki : bersih
f. kebersihan pakaian : bersih (diganti setiap kali
mandi)

 pola rekreasi / olahraga

kebiasaan rekreasi
a. jenis : piknik
b. frekuensi : sebulan sekali

kebiasaan olah raga

a. jenis : volly
b. frekuensi : kadang-kadang
 Pemeriksaan fisik
a. pemeriksaan umum
1. penampilan umum : baik
 2. kesadaran : compos mentis
3. BB sekarang : 55 Kg TB :15 cm

b. pemeriksaan tanda-tanda vital

1. tekanan darah : 120/80 mmHg
2. pernapasan : 24 x /m
3. suhu : 37C
4. nadi : 80 x /m

c. Pemeriksaan Fisik
1. inspeksi
1. kepala
a. keadaan rambut : hitam lurus
b. kebersihan : bersih
2. muka
a. eksperesi wajah : tenang
b. warna kulit : bersih
c. pucat : tidak
d. edema : Tidak ada
3. mata
a. konjugtifa : merah muda
b. sklera : tidak ikterus
c. kelopak mata : tidak ada pembekakan

4. mulut dan gigi

a. keadaan bibir : normal
b. keadaan gigi : ada caries
5. leher
a. pembesaran gelenjar gondok tidak ada
6. payu darah
 a. pembekakan / benjolan : tidak ada
b. kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c. puting susu : menonjol
d. areola mamae : kecoklatan
e. kebersihan : bersih
7. inpeksi apdomen
a. kesimetrisan : simetris
b. perubahan warna kulit : tidak berubah
8. palpasi
a. kebesaran uterus : tidak ada
C. Data Psikologi
a. ekspresi wajah : tenang
b. harapan klien dan keluarga : ibu ingin cepat punya anak
c. pola iteraksi : baik
D. Data Sosial
a. hubungan dengan suami : baik/rukun
b. hubungan dengan tetangga/ lingkungan : baik
E. Data Spritual
a. pelaksanaan ibadah selama sakit : tetap dilakukan

F. data tambahan
a. pengobatan
- newrofit : 3 x 1 / hari
- renato : 2 x 1 / hari
- obat kapsul : 2 x 1 / hari

KLASIFIKASI DATA
Data subjektif
 ibu mengatakan sudah 8 tahun menikah ( sejak tahun 1998-2006) namun
belum mendapat keturunan
 ibu mengatakan haidnya tidak teratur sejak tahun 1998
 ibu mengatakan sering keputihan
 ibu mengatakan nyeri perut waktu haid
 ibu mengatakan ingin cepat punya keturunan

data objektif
 lamanya menikah 8 tahun
 oligomenorea
 pemeriksaan genitalia
 adanya pengeluaran cairan
 berwarna putih kental
 Dismenorhea
 tanda – tanda vital
 TD: :110 mmhg
o -N : 80 x / m
o -S : 37 C
o -P : 24 x / m
 pengobatan
o - Neorovit : 3 x 1 / Hari
o - Renato : 2 x 1 / Hari
o - Obat Kapsul : 2 x 1 / Hari
 STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

N0 Data dasar Analisas dan interprestasi Diagnosa masalah

data aktual
1 Ds
1. ibu mengatakan Kegagalan pertemuanantara Diagnosa
sudah 8 tahun sperma dan ovum sehingga aktualintertilitasprimer
menikah namun tidak terjadi pembelahan dan
belum mendapat kan implantasi blas tosis
keturanan.
2. ibu
mengatakan ingin cepat
mempunyai keturunan
DO
1.lamanya perkawinan 8
tahun
2. tanda-tanda vital
TD:110 mmhg
s : 37C
N : 80x/m
P : 24x/m

2 DS : Keputihan adalah semua Masalah actual flour

Ibu mengatakan sering pengeluaran cairan dari alat albus
keputihan genitalia yang bukan darah.
DO Ini merupakan gejala dari
1. hamper
pada pemeriksaan
genitalia adanya
pengeluaran cairan
2.ibumengatakannyeriperut saat
haid

STEP III. IDENTIFIKASI DAIGNOSA MASALAH POTENSIAL

NO Data dasar Analisa dan Masalah

interprestasi data potensial
Ds
1 1. ibu mengatakan sering Adanya pengeluaran Masalah potensial
keputihan cairan yang infeksi vagina
2. ibu mengatakan haid berlebihan yang di
nyatidak teratur sejak tahun sebab kan oleh
1988 berbagai bakteri,
DO : jamur, parasit,
Pada pemeriksaan genitalia sehingga menyebab
 ada nya pengeluaran kan terjadi nya
cairan inpeksi pada vagina
 berwarna putih kental
2. oligomenorea
3. tanda-tanda vital
TD:110 mmhg
S : 37 C
N : 80x/m
P : 24x/ m
STEP IV. TINDAKAN EMERGENCI DAN KALOBORASI
Tindakan emergency tidak dilakukan karena tidak ditemukan tanda-tanda
kegawat daruratan hanya dilakukan dengan dokter S P O G dan kesehatan
lainnya.
STEP V . RENCANA TINDAKAN ASUHAN

Masalah Rencana tindakan

tujuan Intervensi
aktual/potensi Rasional
Diagnosa aktual Agar invertilitas primer 1. Anjur Kan Ibu 1.dengan
infertilitasprimer teratasi criteria nya yaitu Dan Suami memeriksakan diri
: Untuk Rajin ke dokter spesialis
1.ibumasih Memeriksa Diri secara teratur maka
mempunyaai Ke Dokte ibudan suami dapat
kesempatan Speciallis mengetahui
2.rubah pola hubungan Kandungan masalah selanjud
seksual nya .
2. Kaji Pola 2.dengan mengkaji
Hubungan pola hubungan
Seksual seksual kita dapat
melakukan tindakan
selanjutnya.
3. Anjurkan Ibu 3.dengan melakukan
Untuk sitologi vagina kita
Melakukan dapat melakukan
Sitologi Vagina. pengobatan/terapi
selanjutnya
4. Anjurkan Ibu 4.dengan bersabar
Untuk Bersabar dan berdoa insya
Dan Berdoa Allah, Allah akan
mengabulkan
semua permintaan.
Masalah actual Agar tidak terjadi flow 1.Kaji Tingkat 1. dengan mengkaji
fluor albus albus criterianya yaitu Keputihan tingkat keputihan
tidak ada pengeluaran 2.Anjurkan Ibu dapat membantu
cairan berwarna putih untuk selalu pengobatan
 kental mengganti pakaian selanjutnya
dalam setiap kali 2. pakaian dalam
basah. yang kering dan
bersih dapat
menghambat tumbuh
dan berkembang biak
kuman pathogen.
Masalah
potensial infeksi Agar tidak terjadi 1.berikan HE 1.dengan
vagina infeksi genetalia kepada Ibu memberikan HE
criteria yaitu : tentang yang baik dapat
1. tidak terjadi kebersihan vulva membantu Ibu
pengeluaran cairan Hygiene yang untuk melakukan
yang berlebihan baik Vulva Hygene yang
baik
2. anjurkan Ibu 2. dengan meminum
untuk meminum obat yang di berikan
obat sesuai resep oleh dokter dapat
dokter. mempercepat
proses
penyembuyhan
STEP VI-VII IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

N tujuan Implementasi Evaluasi

o
1 Agar infertilitas primer teratasi Tgl :12 .01.2010 jam Tgl :12.1.2010am
kriteriannya yaitu: 10.00 wit 10.30 Wit.
1. ibu masih mempunyai 1.menganjurkan ibu dan 1. interfilitas primer
kesempatan mempunyai anak suami untuk rajin belum teratasai
2. rubah pola hubungan memeriksakan diri dengan criteria :
seksual kedoter spesialis  ibu tidak
kandungan. Hasilnya : bersedia
 ibu bersedia melakukan sitologi
mengikuti anjuran vagina.
yang di sampaikan

2. mengkaji pola
hubungan seksual
hasilnya :
pola hubungan seksual
yang dilakukan 2-3 kali
dalam seminggu
3. menganjurkan ibu
untuk melakukan sitologi
vagina. Sitologi vagina
adalah suatu
pemeriksaan yang
menyelidiki sel-sel yang
terleps dari selaput
lendir. Hasilnya :
 ibu belum bersedia
mengikuti siitologi
 vgina
4. menganjurkan ibu dan
suami untuk bersabar
dan berdoa.

Tgl :12.10.2006 jam

2 Agar tidak terjadi flour albus 10.00 Wit
krirterianya yaitu : tidak ada 1. mengkaji tingakat Tgl 12.10.2010 jam
pengeluaran cairan yang keputihan dengan 10.30 Wit
berwarnah putih kental. mengkaji tingkat 1. Flour albus belum
keputihan. Kita dapat teratasi dengan
melakukan pengobatan criteria :
selanjutnya. Hasilnya :  Masih ada
 pada pemeriksaan pengeluaran
genetalia tampak cairan yang
pengeluaran lemdir berwarnah
yang berwarna putih putih kental
kental
1 menganjurkan ibu
untuk sering
mengganti pakaian
dalam setiap kali
basa. Hasilnya :
 ibu bersedia mengikuti
anjuran yang
disampaikan.
Tgl : 12.10.2006 jam
3. Agar tidak terjadi infeksi 10.00 Wit s
vagina kriterianya yaitu : 1. memberikan He/ Tgl 12.10.2006 jam
 tidak terjadi pengeluaran penjelasan tentang 10.30 Wit
cairan yang berlebihan perawatan vulva hygine 1. masalah belum
putih kental. yang baik perawatan teratasi dengan
vulva hygine adalah kriteria .
salah satu perawatan  Ada pengeluaran
yang bertujuan untuk caiaran yang
membersiahkan daerah berlebihan atau
genetalia. Hasilnya : tidak terjadi
ibu bersedia melakukan keputihan yang
perawatan vulva hygine berlebihan.
2.menganjurkan ibu
untuk meminum obat
sesuai resep dokter.
Hasilnya :
 ibu telah meminum
obat sesuai resep
dokter yaitu
- neurovit 3x1/hari
- renato 2x1/hari
- obat kapsul 2x1/hari
menganjurkan