Formulir ini memberikan instruksi kepada tenaga medis darurat untuk tidak melakukan resusitasi jika pasien mengalami henti jantung atau napas. Formulir ini mengidentifikasi pasien dan meminta tenaga medis untuk tetap memberikan perawatan sebelum terjadi henti jantung atau napas, kecuali resusitasi jantung paru. Formulir ini harus ditandatangani oleh dokter setelah mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
148 tayangan2 halaman
Formulir ini memberikan instruksi kepada tenaga medis darurat untuk tidak melakukan resusitasi jika pasien mengalami henti jantung atau napas. Formulir ini mengidentifikasi pasien dan meminta tenaga medis untuk tetap memberikan perawatan sebelum terjadi henti jantung atau napas, kecuali resusitasi jantung paru. Formulir ini harus ditandatangani oleh dokter setelah mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
Formulir ini memberikan instruksi kepada tenaga medis darurat untuk tidak melakukan resusitasi jika pasien mengalami henti jantung atau napas. Formulir ini mengidentifikasi pasien dan meminta tenaga medis untuk tetap memberikan perawatan sebelum terjadi henti jantung atau napas, kecuali resusitasi jantung paru. Formulir ini harus ditandatangani oleh dokter setelah mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
Formulir ini memberikan instruksi kepada tenaga medis darurat untuk tidak melakukan resusitasi jika pasien mengalami henti jantung atau napas. Formulir ini mengidentifikasi pasien dan meminta tenaga medis untuk tetap memberikan perawatan sebelum terjadi henti jantung atau napas, kecuali resusitasi jantung paru. Formulir ini harus ditandatangani oleh dokter setelah mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 2
Contoh Formulir
DO NOT RESUSCITATE ( JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI )
Formulir ini adalah perintah dokter di mana tenaga medis emergensi tidak boleh melakukan resusitasi bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti jantung (dimana tidak ada denyut nadi) atau henti napas (tidak ada pernnafasan spontan). Formulir ini juga menginstruksikan kepada tenaga medis emergensi untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadi henti napas atau henti jantung.
Identitas Pasien : Nama Pasien: …………………… Tanggal lahir : ……………. Nomor RM : ……………
Pernyataan dan Instruksi Dokter (tandai salah satu)
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan tenaga medis emergensi untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini : 1. Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti napas TANPA melakukan intubasi. 2. Usaha suportif sebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan napas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, bidai, obat-obatan anti nyeri tetap diberikan. 3. TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU bila henti napas atau henti jantung terjadi.
Saya, dokter yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas diambil setelah pasien diberikan penjelasan, dan informed consent diperoleh dari : 1. Pasien sendiri 2. Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien 3. Wali yang sah atau pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan) 4. Anggota keluarga pasien. Jika hal di atas tidak dimungkinkan, maka saya, dokter yang bertanda tangan di bawah ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada : 1. Instruksi pasien sebelumnya atau 2. Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung Paru (RJP) akan mememberikan hasil yang tidak efektif.
Bandung, ………,Pukul….. Dokter Yang Menyatakan,
(.……………………………………………….) (Tanda tangan dan nama lengkap)
