Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 45 tayangan

    7.4.4.2 Form Informed Consent

    Diunggah oleh

    Ira Lestariana
    Dokumen ini berisi contoh surat pernyataan kesediaan pasien atau keluarganya untuk menerima tindakan medis tertentu di Puskesmas Pringsurat. Surat ini berisi identitas pasien, persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medis yang akan dilakukan, serta pemahaman terhadap tujuan, sifat, dan risiko tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    7.4.4.2 Form Informed Consent

    Diunggah oleh

    Ira Lestariana
    45 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi contoh surat pernyataan kesediaan pasien atau keluarganya untuk menerima tindakan medis tertentu di Puskesmas Pringsurat. Surat ini berisi identitas pasien, persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medis yang akan dilakukan, serta pemahaman terhadap tujuan, sifat, dan risiko tindakan tersebut.

    Deskripsi Asli:

    form

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen ini berisi contoh surat pernyataan kesediaan pasien atau keluarganya untuk menerima tindakan medis tertentu di Puskesmas Pringsurat. Surat ini berisi identitas pasien, persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medis yang akan dilakukan, serta pemahaman terhadap tujuan, sifat, dan risiko tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    45 tayangan1 halaman

    7.4.4.2 Form Informed Consent

    Diunggah oleh

    Ira Lestariana
    Dokumen ini berisi contoh surat pernyataan kesediaan pasien atau keluarganya untuk menerima tindakan medis tertentu di Puskesmas Pringsurat. Surat ini berisi identitas pasien, persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medis yang akan dilakukan, serta pemahaman terhadap tujuan, sifat, dan risiko tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

    DINAS KESEHATAN

    PUSKESMAS PRINGSURAT
    Jl. Raya Pingit Pringsurat, Kode Pos 56272

    &Fax ( 0298 ) 596001,email : puskesmas.pringsurat@yahoo.com

    SURAT PERNYATAAN SETUJU / TIDAK SETUJU TERHADAP TINDAKAN


    MEDIK

    Saya yang bertandatangan di bawah ini :


    Nama :
    Umur :
    Alamat :
    Dengan Ini Menyatakan Sesungguhnya Telah Memberikan Persetujuan / Tidak Setuju
    Untuk Dilakukan Tindakan Medis ………………………………….. Terhadap Diri Saya
    Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Orang Tua / Saudara:
    Nama :
    Umur :
    Alamat :
    No CM :
    Yang Tujuan / Sifat Dan Perlunya Tindakan Medis Tersebut Di Atas Serta Resiko Yang
    Ditimbulkannya, Telah Dijelaskan Oleh Dokter / Dokter Gigi / Perawat / Perawat Gigi /
    Bidan , Dan Saya Telah Memahami Sepenuhnya.

    Pringsurat,…………………………
    .
    Petugas Yang MembuatPernyataan

    (………………………) (…………………………..)

    Anda mungkin juga menyukai