PEDOMAN

MANUAL MUTU
KLINIK TENTREM SEHAT

Disusun oleh :
TIM PMKP

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PEMALANG
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami sampaikan kehadlirat Allah SWT, atas limpahan rahmat Nya sehingga
dapat menyusun Manual Mutu Klinik Paratama Tentrem Sehat.

Manual Mutu Klinik Pratama Tentrem Sehat merupakan acuan dalam rangka upaya
peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di Klnik Pratama yang meliputi
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perseorangan / pelayanan klinis.

Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional masyarakat diberi kebebasan untuk memilih
fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan mereka.
Klinik Pratama sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama harus dapat memberikan pelayanan
yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan. Oleh karena itu Klinik Pratama dituntut untuk
selalu meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan Klnik baik dalam administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perseorangan / pelayanan klinis.

Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang ikut terlibat dalam
penyusunan Manual Mutu Klinik Pratama Tentrem Sehat. Semoga dapat bermanfaat dalam upaya
mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu bagi seluruh masyarakat
Indonesia. Sehingga akan mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi – tingginya.

Pemalang, Desember 2018

Penanggungjawab Klinik Tentrem Sehat

Dr. Andreas Adrianto

DAFTAR ISI
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Klinik Tentrem Sehat
Klinik Pratama Tentrem Sehat (TS) berlokasi di Jl. Raya Ambowetan Kecamatan
Ulujami Kabupaten Pemalang. Lokasi usaha dan/atau kegiatan mulai beroperasi
sejak bulan april 2015 di atas lahan seluas 780 m2 dengan status lahan Sertifikat Hak
Milik atas nama dr. Saptendro. Luas area yang diperuntukan untuk kegiatan
pelayanan kesehatan secara keseluruhan seluas 287,14 m2 yang secara administratif
lahan berbatasan dengan :
Sebelah Utara : Rumah dr. Saptendro
Sebelah Timur : Kebun Kosong
Sebelah Selatan : Jalan Raya Ulujami
Sebelah Barat : Rumah H. Maskuri

b. Distribusi Sumber Daya Manusia

Jenis dan jumlah sumberdaya manusia di Klinik Tentrem Sehat sebagaimana disebutkan
dalam tabel di bawah ini :
Jabatan Pendidikan
SLTP SLTA D3 S1
Dokter Umum 4
Bidan 5
Perawat 6 1
Nutrisonis 1
Apoteker 1
Asisten Apoteker 1
Analis Kesehatan 1
Staf Penunjang Administrasi, Pramu 3 2
saji

c. Visi Klinik Tentrem Sehat

“Menjadi Klinik Pratama pilihan utama dan memberikan pelayanan kesehatan yang
terbaik serta terpercaya dengan berlandaskan cinta kasih di wilayah ulujami pada
tahun 2021”

d. Misi Klinik Tentrem Sehat

Dalam upaya merealisasikan visi Klinik Tentrem Sehat mempunyai misi sebagai
berikut:
1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada setiap lapisan masyarakat tanpa
membedakan agama, suku, jenis kelamin dan ras.
2. Meningkatkan kemampuan dan profesionalitas sumber daya yang ada untuk dapat
memberikan pelayanan yang terbaik.
3. Melayani dengan cinta kasih serta memberikan pelayanan yang terbaik.
 4. Meningkatkan mutu dan program keselamatan pasien.

e. Tujuan
Adapun tujuan Klinik Tentrem Sehat adalah :
1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan tingkat pertama yang profesional,
bermutu, terjangkau, merata dan berkeadilan.
2. Terpenuhinya sarana dan prasarana pelayanan yang memadai,
3. Terselenggaranya koordinasi dan komunikasi lintas sektor bidang kesehatan,
4. Terwujudnya kualitas sumber daya manusia yang profesional dan
berkomitmen tinggi,
5. Terselenggaranya tata kelola yang baik melalui perbaikan manajemen
profesional, akuntabel, efektif, dan efisien.

f. Fungsi
Fungsi Klinik Tentrem Sehat adalah sebagai :
 Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan Tingkat Pertama.

g. Tugas
Melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan
di wilayah kerja Klinik Tentrem Sehat dalam rangka mendukung terwujudnya
kecamatan sehat.

h. Motto
“Tentrem Atine, Sehat Ragane”

i. Tata Nilai:
1. Santun, dalam bicara dan penampilan
2. Empati, melayani dengan sepenuh hati. Ikut merasakan yang dialami pasien
maupun klien.
3. Harmonis, menjaga suasana kekeluargaan terhadap sesama, pasien maupun
klien.
4. Adil, melayani tanpa menbeda-bedakan agama, suku, dan ras.
5. Tanggungjawab, bekerja dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
6. Inovatif, kreatif dalam meningkatkan pelayanan guna kepuasan pelanggan.

j. Salam Yel – yel :

Apa kabar semuanya? Sehat, Kuat, Luar Biasa, Sukses! Yes!

k. Strukutur Organisasi
l. Struktur Organisasi Klinik Tentrem Sehat
Berdasarkan surat keputusan penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat nomor
001/SK/TS/II/2018 Struktur Organisasi Klinik Tentrem Sehat :
 2. Struktur Tim Mutu Klinik Tentrem Sehat
Berdasarkan surat keputusan Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat nomor
002/SK/TS/II/2018 struktur Tim Mutu Klinik Tentrem Sehat sebagai berikut :

2. Kebijakan Mutu Klinik Tentrem Sehat

 Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen Klinik Tentrem
Sehat tentang komitmen Klinik Tentrem Sehat dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek – aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi Klinik Tentrem Sehat.
Untuk mewujudkan visi dan misi Klinik Tentrem Sehat, kami seluruh karyawan Klinik Tentrem
Sehat berkomitmen untuk :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Tentrem Sehat berkomitmen
memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik – baiknya kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Tentrem Sehat berkomitmen
untuk senantiasa memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta / data yang
bersumber dari pelanggan internal maupun eksternal.
c. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Tentrem Sehat berkomitmen
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Administrasi Klinik Tentrem Sehat adalah bertujuan untuk
mendukung proses penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan di Klinik Tentrem
Sehat yang meliputi manajemen: Sistem Informasi Klinik, Sumber Daya Manusia
(kepegawaian), Sarana Prasarana Alat Kesehatan, Sarana Prasarana Penunjang
(Urusan Rumah Tangga), dan Sumber Daya Keuangan.
b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) / Pelayanan Klinis Klinik
Tentrem Sehat adalah suatu kegiatan dan / atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat,
pelayanan satu hari (one day care), home care. Kegiatan UKP terdiri dari: Pelayanan
Pemeriksaan Umum, Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP, Pelayanan Gawat
Darurat, Pelayanan Gizi Yang Bersifat UKP, Pelayanan Persalinan, Pelayanan Rawat
Inap, Pelayanan Kefarmasian, Pelayanan Laboratorium, dan Pelayanan Rekam
Medis.
c. Penyelengaraan Jaringan Pelayanan Klinik Tentrem Sehat dan Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang meliputi: Jejaring Pelayanan Kesehatan dan Laboratoriun
dan Radiologi Gajah Mada Comal.
.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan standar
akreditasi Klinik Pratama, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) / Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKP
memperhatikan keselamatan sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
 Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Tentrem Sehat dalam membangun
sistem manajemen mutu untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
3. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Klinik Pratama dan Instrumen
Akreditasi Klinik Pratama.

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi (https://id.m.wikipedia.org)
2. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas, kualitas
dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase target yang dicapai makin
tinggi efektivitasnya (https://dansite.wordpress.com)
3. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan masukan
dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang sebenarnya
(https://dansite.wordpress.com)
4. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang
komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi (konsultaniso.web.id)
5. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan yang dialami
pelanggan ketika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang dikeluarkan oleh
produsen (http://efisitek.wordpress.com)
6. Koreksi
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan (kbbi.web.id)
7. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis (https://id.m.wikipedia.org)
8. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan sistem
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)

9. Pelanggan
 Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab tertentu
membeli barang atau jasa organisasi (https://id.m.wikipedia.org)
10. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (fitrielek.blogspot.com)
11. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses (kbbi.web.id)
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang mengubah
input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
13. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah dicapai atau
suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan (zulkiflinasution.blogspot.com)
14. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan
tujuan (kbbi.web.id)
15. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
16. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak dikehendaki
(konsultaniso.web.id)
17. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian. (konsultaniso.web.id)
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Klinik Tentrem Sehat dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, system penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan
sistem penyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan / pelayanan klinis. Klinik Tentrem Sehat
menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Klinik Pratama.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat dalam upaya pelayanan
kesehatan perorangan / klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil
survey kebutuhan masyarakat / pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
1. Pengendalian dokumen dilaksanakan oleh Kepala Administratif Klinik Tentrem Sehat.
2. Pengendalian rekam implementasi
Rekam implementasi pelaksanaan kegiatan di simpan oleh pelaksana kegiatan dan
penanggungjawab program Klinik Tentrem Sehat.

C. Tanggungjawab Manajemen
1. Komitmen Manajemen
Pemilik Klinik Tentrem Sehat, penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat, penanggung jawab
manajemen mutu, penanggung jawab pelayanan klinis, seluruh karyawan Klinik Tentrem Sehat
untuk menerapkan seluruh persyartatan yang ada pada manual mutu ini.
2. Fokus Pada Pelanggan
Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Tentrem Sehat dilakukan dengan fokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya Klinik dan Pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan Klinik Tentrem Sehat berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan.
4. Perencanaa Sistem Manajemen Mutu / Sasaran Mutu
Sasaran mutu Klinik Tentrem Sehat ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator – indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya kesehatan klinik. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
5. Tanggung jawab dan wewenang mulai dari Penanggung jawab klinik Tentrem Sehat,
penanggung jawab mutu, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu perlu penjelasan secara rinci.
6. Penanggung jawab Manajemen Mutu
Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat menunjuk seorang penanggung jawab mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik Tentrem Sehat.
a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.
7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal klinik Tentrem Sehat dilakukan dengan cara worksop (In House
Training), staf meeting, diskusi, email, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan penerapan
sistem manajemen mutu di Klinik Tentrem Sehat.
2. Tanggung Jawab
a. Penanggung jawab klinik
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan sasaran mutu kinerja.
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen
mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
sistem manajemen mutu Klinik Tentrem Sehat.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan kebijakan dan sasaran mutu kinerja Klinik Tentrem Sehat di pahami
oleh karyawan.
c. Penanggung jawab pelayanan Klinis dan administrasi Manajemen.
Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada karyawan terkait.
Baik lintas program maupun lintas sektoral.
3. Kebijakan
a. Penanggung jawab klinik memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan
dan peningkatan terus menerus terhadap sistem manajemen mutu Klinik Tentrem
Sehat dan terus menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh unit kerja terkait dan seluruh karyawan tentang
pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Klinik Tentrem Sehat dan memastikan sasaran mutu
kinerja dipenuhi.
d. Memberikan arahan pada rapat tinjauan manajemen yang dilaksanakan minimal 1
(satu) kali dalam 6 (enam) bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, perlatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja Klinik Tentrem Sehat.
b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.
B. Fokus pada Sasaran / Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Tentrem Sehat dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Penanggung jawab Klinik :
1. Memastikan dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan diidentifikasi dan
dituangkan ke dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan
mutu serta dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan dengan berusaha mencapai sasaran
mutu yang disepakati dan menetapkan prosedur secara konsistenm dengan tujuan
untuk mencapai kepuasan pelanggan.
C. Kebijakan Mutu
1. Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat menetapkan Penanggung Jawab Manajemen
Mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Klinik dan membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
2. Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Klinis berkomitmen untuk menerapkan perbaikan
mutu/kinerja yang berkesinambungan.
3. Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Klinis berkomitmen menyelenggarakan pelayanan
berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan,
keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan secara
berkelanjutan.
4. Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat berkomitmen untuk memastikan ketersediaan
sumber daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan.
5. Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang
dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika
berhalangan.
D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu Klinik Tentrem Sehat ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan indikator manajemen.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan
mutu Klinik dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
 8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
Penanggung jawab Klinik :
1. Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat menetapkan Penanggung Jawab Manajemen
Mutu dengan kejelasan tugas dan wewenangnya.
2. Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat bersama Penanggung jawab Mutu dan
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Klinis menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja
3. Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan pelayanan dan upaya di Klinik, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Penanggung Jawab Mutu :
1. Merumuskan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen mutu di tingkat Klinik Tentrem
Sehat.
2. Menyusun rencana manajemen mutu Klinik Tentrem Sehat setiap tahunnya.
3. Menyusun peraturan dan standar pelayanan yang digunakan di Klinik Tentrem Sehat
(standar input, standar proses, standar output).
4. Memberikan pelatihan standar pelayanan ke setiap unit pelayanan Klinik Tentrem Sehat.
5. Menyusun ceklist yang akan digunakan dalam monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan pada masing-masing unit pelayanan Klinik Tentrem Sehat.
6. Menetapkan petugas pelaksana atau yang bertanggung jawab dalam monitoring
pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan secara monitoring silang.
7. Melaksanakan monitoring dan evaluasi silang antar unit pelayanan dengan menggunakan
ceklist yang telah ditetapkan
8. Melaksanakan evaluasi mutu pelayanan terhadap pelanggan eksternal, melalui
pengelolaan aduan/keluhan dan survey kepuasan pelanggan/masyarakat
9. Menganalisis data hasil monitoring dan evaluasi antar unit, maupun hasil evaluasi dari
pelanggan eksternal.
10. Melaksanakan pertemuan rutin pembahasan hasil monitoring mutu secara berkala,
lengkap dihadiri pihak manajemen Klinik.
11. Menyusun rekomendasi peningkatan mutu pelayanan baik aspek input, proses maupun
output terhadap manajemen Klinik untuk mendapatkan kebijakan sebagai rencana tindak
lanjut.
12. Menyusun rencana tindak lanjut bersama dengan Tim Perencana Tingkat Klinik Tentrem
Sehat (PTP).
Penanggung Jawab UKP :
1. Berperan aktif dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Klinik
Tentrem Sehat.
2. Melaksanaan monitoring dan evaluasi pencapaian indikator mutu/kinerja Klinik Tentrem
Sehat yang telah ditetapkan secara periodik (mulai pengumpulan data hingga analisis).
3. Melakukan analisis penyebab masalah, dan menggali umpan balik dari
masyarakat/pelanggan tentang mutu pelayanan.
 4. Memberikan masukan kepada tim manajemen mutu masalah yang ditemukan sebagai
masukan RTM.
5. Mengikuti RTM secara aktif dan melaksanakan tindak lanjut terhadap hasil/masalah yang
tidak sesuai.

F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat menunjuk seorang penanggung jawab
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik
Tentrem Sehat:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu :

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat, Penanggung Jawab
Mutu, Penanggung Jawab Upaya Klinis, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Rapat Bulanan yang dilaksanakan setiap bulan dikuti oleh seluruh karyawan Klinik.
2. Pertemuan rapat tinjauan manajemen (RTM) Klinik Tentrem Sehat yang dilaksanakan
minimal 6 bulan sekali, dan/atau bila diperlukan.
3. Wisata Keluarga Klinik Tentrem Sehat yang dilakukan setahun sekali.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara manajemen
dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem
manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Klinik. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat
dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan
operasional yang dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental
sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam
penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan
seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan
tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan
manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait
dengan operasional kegiatan organisasi.
B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya klinik
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya klinik
C. Luaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
 3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan,
4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan efektif.
D. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Pembukaan oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu
2. Arahan dari Penanggung Jawab Klinik
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (UKP)
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan (UKP)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup
E. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama penanggung jawab klinik mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa
saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen :
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan
berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan kepada peserta
rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Penanggung jawab klinik Tentrem Sehat berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Klinik. Penyediaan sumber daya meliputi: alat
kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang harus
dimiliki oleh Klinik Tentrem Sehat sesuai peraturan yang berlaku dengan ketersediaan yang ada
di Klinik Tentrem Sehat.
b. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Klinik Tentrem Sehat dikelola oleh Bendahara /
Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang).
c. Alat diserahkan ke petugas / unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara penggunaan
dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO pemakaian, SPO Pemeliharaan, jadwal
pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan dan
besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKP/Pelayanan Klinis.
Besarnya kebutuhan diusulkan ke Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan berdasarkan
analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang ada dan
kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan, dan
kompetensi).
2. Proses pemenuhan kebutuhan
Proses rekrutmen untuk tenaga dilakukan sendiri oleh Pemilik Klinik Tentrem Sehat,
sehingga kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Pemilik Klinik Tentrem Sehat
untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Pemilik
Klinik Tentrem Sehat. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Pemilik Klinik
Tentrem Sehat meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau peningkatan
kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-masing
pegawai dengan SK Penanggung jawab Klinik Tentrem Sehat baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang
dalam struktur organisasi Klinik Tentrem Sehat yang telah ditetapkan oleh Penanggung
Jawab Klinik Tentrem Sehat.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas
 Dilakukan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan
tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan rapat bulanan, dll. Hal ini dilakukan juga
dalam rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas
maupun antar unit kerja/pelayanan.
C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, misal untuk alat kesehatan maka
tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM, mebeuler dan alat kantor lainnya oleh teknisi,
dan gedung perkantoran serta sejenisnya oleh tenaga kebersihan.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan
wajib mengisi jadwal tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur
telah dilakukan.
D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah diberikan
uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan
kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Klinik Tentrem Sehat.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
 d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII
PENUTUP
 Demikian pedoman / manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi semua unit
terkait dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja karyawan Klinik Tentrem
Sehat.