Rumah Sakit Islam Purworejo

Jl. Magelang Km 2, Purworejo

Telp/Fax : 0275- 325570
Email : rsipurworejo@gmail.com

PANDUAN ASSESMEN PASIEN

Rumah Sakit Islam Purworejo

Jl. Magelang Km.2 Purworejo, Telp.: 0275-325570
E-Mail: rsipurworejo@gmail.com

2019
 Rumah Sakit Islam Purworejo
Jl. Magelang Km 2, Purworejo
Telp/Fax : 0275- 325570
Email : rsipurworejo@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTIWALUYOPURWOREJO

NOMOR :1947a/PW/Sekr/VII/2018 TENTANG

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

DIRUMAH SAKIT PANTI WALUYO PURWOREJO

DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI WALUYO PURWOREJO

Menimbang : a. bahwa Keselamatan Pasien merupakan hal utama dalam pelayanan di Rumah
Sakit
'
•
b. bahwa proses pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan
mengenai kebutuhan penanganan pasien sesegera mungkin dan
berkesinambungan ;

c. bahwa agar pengkajian pasien di Rumah Sakit Islam Purworejo dapat terlaksana dengan
baik, perlu dibuat panduan sebagai acuan untuk melaksanakan pengkajian pasien di
Rumah Sakit Islam Purworejo ;

d. bahwa Panduan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Islam Purworejo perlu

ditinjau setiap 3 (tiga) tahun sekali, untuk memastikan isi Panduan masih relevan,
sesuai dengan regulasi pemerintah serta sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi;

e. bahwa Panduan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Islam Purworejo yang telah
ditinjau dan dievaluasi perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Islam Purworejo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/ III/2008

tentang Rekam Medis;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien;
 '

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI WALUYO PURWOREJO

TENTANG PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT PANTI
WALUYO PURWOREJO

BAB I
DEFINISI

A. Pengertian ,

1. Pengkajian disebut juga asesmen

2. Pengkajian pasien: Serangkaian proses yang terus-menerus, dinamis dan berkesinambungan
- - - - - - -
yang digunakan pada sebagian besar unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
yang meliputi 3 kegiatan pokok yaitu :
a. Mengumpulkan informasi dari adat keadaan fisik, psikologi, sosial, dan riwayat
kesehatan pasien.
b. Analisa dari informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasikan kebutuhan pelayanan kesehatan.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
teridentifikasi.
•

3. Assesmen awal : Suatu proses pengkajian yang dilakukan pada pasien baru atau pada pasien
lama yang memil iki diagnosa baru, atau pada pasien lama dengan diagnosa lama yang perlu
dilakukan perbaharuan pengkajian.
4. Assesmen ulang : Pengkajian yang dilakukan sebagai evaluasi terhadap keputusan tentang
asuhan yang sudah benar dan efektif, yang dilakukan dengan interval tertentu didasarkan pada
kebutuhan dan rencana asuhan sesuai dengan regulasi rumah sakit.
5. Assesmen medis : Pengkajian yang dibuat oleh tenaga medis (dokter) berkompeten dan memiliki
•
izin resmi sesuai dengan perundangan yang berlaku di Indonesia.
6. Pengkajian keperawatan : Pengkajian yang dibuat oleh tenaga perawat berkompeten yang memiliki
•
izin resmi sesuai dengan perundangan yang berlaku di Indonesia.
 '

- 3-

7. Assesmen tenaga kesehatan lain : Pengkajian yang dibuat oleh tenaga kesehatan lain (selain dokter
dan perawat) yang berkompeten yang turut serta memberikan asuhan kepada pasien sesuai
dengan peraturan yang ditetapkan oleh pemerintah Indonesia.
8. Yang dimaksud tenaga kesehatan lain tersebut antara lain : bidan, ahli gizi, apoteker, fisioterapis,
terapis wicara, okupasi terapis, analis, radiografer.
9. Catatan transfer pasien : Catatan proses pengkajian yang dilakukan selama transfer
terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi
- - - . -

pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi selama transfer baik antar ruangan (intra RS)
maupun antar rumah sakit (proses rujukan).
10. Pengkajian rawat jalan : proses pengkajian baik pengkajian awal maupun pengkajian ulang
,
pada pasien-pasien yang berobat jalan di rumah sakit.
- - - ,..
11. Pengkajian rawat inap : proses pengkajian baik awal maupun pengkajian ulang pada pasien•
pasien yang dirawat inap di rumah sakit.
12. Pengkajian Tambahan : suatu proses pengkajian yang ditambahkan untuk pasien yang dianggap
memi1iki kebutuhan perawatan atau asuhan lain disamping perawatan dan asuhan pokok yang
telah diterima sebelumnya
13. Pengkajian tambahan dilakukan sebagai jawaban atas permintaan konsultasi atau permintaan
rawat bersama dari DPJP kepada tenaga medis yang lain.
14. Discharge Planning : rencana pemulangan pasien
- .. - - -
15. Pengkajian nyeri : Proses identifikasi(skrining), evaluasi dan tindak lanjut rasa sakit/nyeri
pada pasien, merupakan bagian dari pengkajian awal saat pasien masuk ke RS dan
dilanjutkan dengan pengkajian saat pasiendirawat inap.
16. Pengkajian risiko jatuh : Proses identifikasi ( skrining), evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko
kejadian pasien jatuh, merupakan bagian dari pengkajian awal saat pasien masuk ke RS dan
dilanjutkan dengan pengkajian saat pasien di rawat inap.
17. Pengkajian status gizi : Proses identifikasi (skrining) kebutuhan gizi pasien beserta evaluasi
dan tindak lanjutnya, merupakan bagian dari pengkajian awal .
... . - - -- -
18. Pengkajian gizi : Pengkajian tentang status gizi yang dibuat oleh ahli gizi sebagai tindak
lanjut dari sloining gizi awal a.tau jawaban permohonan konseling gizi
•

19. Pelaksana asesmen/pengkajian adalah tenaga medis, keperawatan dan bidan serta tenaga
kesehatan lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sa1na dalam
•
menganalisis dan mengintegrasikan pengkajian pasien sesuai kewenangan medis masing•
masing yang telah diberikan oleh pimpinan rumah sakit.
'

20. DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pasien.

 - 4-

21. Berkas rekam medis : sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
•i
pas1en.
22. Catatan pasien terintergrasi (CPPT) : Catatan medis pasien yang berisi tentang asuhan pasien dari
awal masuk, selama dirawat, sampai pada kepulangannya, diisi oleh semua staf pemberi asuhan
yang berkompeten sesuai prosedur dan juknis yang ada dengan format S-O-A-P .
23. Stempel Review dan Verifikasi Integrasi Rencana Asuhan :
Stempel yang dilengkapi dengan paraf dari DPJP sebagai bukti :
- .. - - - - - -

a. DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien telah mengetahui rencana asuhan perawat dan PPA
lain dalam waktu 24 jam terakh ir sebelum DPJP melakukan pengkajian.
b. DPJPtelahmelakukan integrasirencana asuhan tersebut.
24. Stempel Review dan Verifikasi Integrasi Rencana Asuhan harus dilengkapi dengan tanggal ... - - -
- --
pengkajian perawat dan PPA yang direview dan diverifi kasi oleh DPJP dan tanggal serta jam
saat DPJP melakukan review dan verifikasi.

B. TUJUAN
Panduan pengkajian pasien dibuat bertujuan untuk menjelaskan secara lebih mendetail tentang
kebijakan pelaksanaan pengkajian pasien dan memberikan arahan dalam proses:
a. pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien.
b. penetapan diagnosa.
c. intervensi segera.
-
d. pembuatan Pengkajianyang baku dan konsisten di RS Panti Waluyo Surakarta.
•

BABII
RUANG LINGKUP

1. Proses Pengkajian Pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep
berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care) yang terintegrasi secara horisontal dan
vertikal dengan elemen sebagai berikut :
. -
a. DPJP sebagai Ketua Tim Asuhan.
•

b. PPA bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu
antara lain oleh PPK, Panduan Asuhan PPA lain, Alur klinis terintegrasi, Algoritme,
•
• protokol, prosedur, standing order dan CPPT.
- - -
c. Manager Pelayanan Pasien/Case manager .
'

d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.

--
 '

- 5-

2. Prosesasuhan pasienyang berfokuspadapasienterdiri atas2proses utama yaitu ;

a Pengkajian pasien yang terdiri dari proses skrining dan pemeriksaan,yang terbagi dalam 3
- - - - -
tahapan utama (I-A-R), berupa :

1) Pengkumpulan informasi> I ( melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

•

penunjang,dsb.)
2) Analisis Informasi>A ( menetapkan diagnosis/ masalah/ kondisi pasien), proses ini
- -
bertujuan untuk dapat mengidentifikasikan kebutuhan pelayanan pasien.
3) Rencana asuhan / Plan of Care> R, bertujuan untuk merumuskan rencana dan
sasaran terukur guna memenuhi kebutuhan pelayanan pasien. .
b. Pemberian pelayanan, Implementasi Rencana, Intervensi dan Monitoring.
- .

3. Proses pencatatan. pengkajian pasien dibuat dalam format SOAP, yang meliputi :
S = Subjective data ( mis :Keluhan pasien)

O= Objective data (mis : hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang,dll.)

A= Asesment (diagnosis)

P = Plan ( meliputi : rencana pelayanan)

4. Prosespengkajian dilaksanakan oleh :

1) Tenaga Medis, yaitu dokter umum dandokter spesialis > sebagai DPJP
2) Tenaga paramedis/keperawatan dan kebidanan
3) Tenaga kesehatan lain / Petugas Pemberi Asuhan (PPA) lain seperti bidan, fisioterapi,
apoteker, ahli gizi,dll.
5. Proses pengkajian meliputi pengkajian awal dan pengkajian ulang.

6. Isi minimal pengkajian awal :

•
1) Status fisik (oleh dokter)
2) Psiko-sosio-spiritual-budaya (oleh perawat) •
3) Ekonomi (oleh perawat)
•
4) Riwayat kesehatan pasien (oleh dokter dan perawat)
5) Riwayat alergi (oleh dokter)
'
6) Pengkajian nyeri (oleh perawat)
 \

-6-

7) Risiko jatuh (oleh perawat)

8) Pengkajian fungsional (oleh perawat)
9) Risiko nutrisional (oleh perawat)
10) Kebutuhan edukasi (oleh perawat)
11) Perencanaan pemulangan pasien / Discharge planning (oleh perawat)

7. Jenis pengkajian pasienyang ada di RS Panti Waluyo Purworejo , yaitu :

1) Pengkajian Awal
2) Pengkajian Ulang
3) Pengkajian Khusus
•
4) Pengkajian tambahan (lembar konsultasi)
5) Pengkajian lain (Ulang)
6) Pengkajian oleh PPA selain medis, keperawatan, serta kebidanan

8. Pengkajian Awalterdiri dari :

a. Pengkajian Awal Rawat Jalan, terdiri :
1) Pengkajian Awal Poliklinik Umum/ KIA, berisi :
Blangko yang dipakai berdasarkan usia pasien
Pelaksana Dewasa ( usia >17 th) Bayi dan Anak
( usia 0 hari-17 th)
Dokter Umum Pengkajian medisumum Pengkajian medis umum

Perawat Pengkajian awal keperawatan Pengkajian awal keperawatan

dewasa pasien bayi dan anak

2) Pengkajian Awal Poliklinik Spesialis (selain poliklinik anak dan poliklinik obsgyn),
berisi :
Blangko yang dipakai berdasarkan usia pasien
Pelaksana Dewasa ( usia >17 th) Bayi dan Anak
( usia 0 hari-17 th)
Dokter Spesialis Pengkajian medis spesialistik Pengkajian medis spesialistik

Perawat Pengkajian awal keperawatan Pengkajian awal keperawatan

rawat jalan dewasa rawat jalan pasien bayi dan •

anak

••
 •

- 7-

b. Pengkajian Awal Poliklinik Gigi berisi :

1) Pengkajian keperawatan gigi
2) Pengkajian medis gigi

c. Pengkajian Awal Gawat Darurat, berisi :

1) Triase
2) Gabungan pengkajian medis dan keperawatan gawat darurat
- - - - - -

d. Pengkajian Awal Rawat Inap, dilaksanakan di instalasi rawat inap pada pasien dewasa
(> 17 tahun) dengan komposisi sebagai berikut :

1) Pengkajian Keperawatan Rawat Inap

2) Pengkajian Medis Spesialistik

9. Pengkajian Ulang :
a. Pengkajian Ulang Rawat Jalan
b. Pengkajian Ulang Rawat Inap
c. Pengkajian Ulang Gawat Darurat

10. Pengkajian Khusus :

a. Pengkajian Bayi Baru Lahir, berisi :
1) Pengkajian keperawatan bayi baru lahir oleh bidan penolong persalinan I
perawat perinatologi
2) Pengkajian Medis bayi baru lahir
> dr. Spe-sialis Anak bila pers-alin an dengan ..penyulit
- -

> dr. Umum bila persalinan spontan

b. Pengkajian Bayi 0-28 hari, berisi :

Form yang dipakai berdasarkan tempat pengkajian

Pelaksana BangsalperinatologiIBangsal Poliklinik Anak
kebidanan
Dokter Spesialis Pengkajian medis bayi (0-28 Pengkajian medis bayi (0-28
Anak hari) hari) •
Perawat Pengkajian awalkeperawatan Pengkajian awal keperawatan
bayi (0-28 hari) rawatjalan pasien bayi dan
anak
 '
•

- 8-

c. Pengkajian Anak, terdiri:

Formyang dipakai berdasarkan tempat pengkajian
Pelaksana
Bangsal Rawat inap anak Poliklinik anak
Dokter Spesialis Pengkajian medis anak Pengkajian medis anak
Anak
Perawat Pengkajian awal keperawatan Pengkajian awal keperawatan
rawat inap anak rawatjalan pasien bayi dan
Anak

d. Pengkajian Obstetri dan Gynekologi, terdiri:

Form yang dipakai berdasarkan tempat pengkajian
Pelaksana Bangsal kebidanan dan Poliklinik obsgyn
,
kandungan
Dokter Spesialis Pengkajian medis obsgyn Pengkajian medis obsgyn
Anak
Perawat Pengkajian awal kebidanan Pengkajian awal kebidanan

e. Pengkajian Hemodialisis,berisi : Gabungan Pengkajian Medisdan Keperawatan

f. Pengkajian Intensif, merupakan pengkajian yang dilakukan di ruang ICU dan HCU
berisi :
• Pengkajian Keperawatan intensif
• Pengkajian medis spesialistik

g. Pengkajian populasi dengan kebutuhan khusus merupakan pengkajian populasi khusus

yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien akan kebutuhan pelayanan psikiatri.
- - - -
Perawat sebagai PPA yang melakukan pengkajian tidak perlu mengisi keseluruhan
pilihan kriteria yang ada, melainkan memilih kriteria pasien yang sesuai dengan kondisi
pasien saat masuk di rawat inap. Kriteria yang dimaksud terdiri dari :
1) Pasien dengan gangguan emosional/ pasien psikiatris
- - - -
2) Pasien korban kekerasan
3) Pasien kecanduan NAPZA dan alkohol •

h. Pengkajian populasi dengan kebutuhan ruangan khusus, merupakan pengkajian

populasi khusus yang dilakukan oleh perawat rawat inap saat mendapatkan pasien yang
- - - -
kemungkinan memerlukan ruangan khusus. Perawat sebagai PPA yang melaksanakan
pengkajian tidak perlu melengkapi keseluruhan pilihan kriteria pasien yang ada tetapi
 '

- 9-

hanya memi1ih kriteria pasien yang sesuai dengan kondisi pasien saat masuk rawat inap.
Pilihan kriteria pasien adalah sebagai berikut :
I) Penyakit menular I infeksius
2) Pasien dengan riwayat kemoterapi/radioterapi
3) Pasien dengan imunocompromised

i. Pengkajian pada pasien geriatri dilaksanakan oleh Tim Terpadu Geriatri (diketuai oleh dr.
Spesialis Penyakit Dalam yang ditunjuk RS), regulasi pelaksanaanya sesuai dengan
regulasiyang dibuat oleh Tim Geriatri RS (Pedoman Kerja Tim Geriatri).
j . Pengkajian Pra Sedasi/ Pra Anestesi
I

k. Pengkajian Pra Induksi

l. Pengkajian Pasien pada Akhir Kehidupan, pengkajian ini dilaksanakan oleh perawat saat
dokter sudah menentukan bahwa pasien ada di akhir kehidupan.
m. Pengkaijan One Day Surgery, berisi gabungan pengkajian medis dan keperawatan.
Pengkajian dilaksanakan pada pasien yang akan melaksanakan program operasi yang
tidak memer1ukanrawat inap.

11. Pengkajian Tambahan (lembar konsultasi) pengkajian yang dilakukan oleh dokter ahli sebagai
jawaban atas perrnintaan konsultasi.
12. Pengkajian Lain artinya pengkajian keperawatan yang tidak terrnasuk dalam pengkajian awal,
- - - - -
ulang ataupun pengkajian khusus karena pelaksanaan pengkajian ini merupakan Ianjutan dari
hasil skrining awal pada pengkajian keperawatan baik gawat darurat, rawat jalan maupun rawat
inap. Pengkajian tersebut terdiri atas :
I) Pengkajian Restrain
2) Pengkajian Resiko Jatuh
3) Pengkajian Ulang Nyeri
13. Pengkajian PPA lain ada1ah pengkajian yang dilaksanakan oleh PPA selain medis,keperawatan
dan kebidanan :
•

1) Pengkajian Nutrisi  oleh Ahli Gizi

2) Pengkajian FT dan OT oleh Tenaga Kesehatan dari Rehabilitasi Medik
3) Pengkajian Farmasi Klinis  oleh Apoteker Klinis
•

14. Hasil pengkajian harus sudah ada sebelum pengobatan.

-·
 '
•

- 10-

15. Pengkajian awalmemberikan informasi perihal :

1) Pemahaman asuhan yang diinginkan pasien
2) Pemilih an asuhan paling baik untuk pasien
3) Diagnosis awal
4) Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya
16. Pengkajian awal hams mampu menjawab kebutuhan tertentu dari kondisi pasien, dimana
kebutuhan tersebut harus mendapat pengkajian dan tindakan berkelanjutan. Kebutuban tersebut
meliputi :
I) Kebutuhan nutrisional
2) Penghindaran dari risiko jatuh
,
3) Kebutuhan restrain
4) Penanganan nyeri
17. Kriteria skrining, prosedur pengkajian serta penanganan lebih lanjut terkait dengan kebutuban
nutrisional, penghindaran dari risiko jatuh, kebutuhan restrain dan penanganan nyeri akan diatur
dalam panduan tersendiri.
18. Pengkajian khusus memiliki susunan isi yang sedikit berbeda dengan asesmen pada umummnya
dan diberlakukan pada pasien-pasien dengan kriteria :
I) Umur tertentu (pengkajian neonatus, pengkajian bayi, pengkajian anak, pengkajian tim
geriatri).
2) Kebutuhan tertentu ( pengkajian hemodialisa, pengkajian pra sedasi, pengkajian nyeri,
pengkajian risiko jatuh, pengk ajian restrain, pengkajian pasien one day care/one day
surgery, pengkajian populasi dengan kebutuhan khusus  pasien dengan
· penyakit
menular/infeksius, pasien kemoterapi, pasien dengan imunosupresi).
- - - -
3) Kondisi khusus (pengkajian pasien menghadapi kematian, pengkajian populasi dengan
pendampingan khusus pasien dengan gangguan emosional, pasien kecanduan NAPZA,
korban kekerasan).
19. Pengkajian tambahan adalah pengkajian yang dilakukan sebagai tambahan dari pengkajian yang
sudah dilakukan sebelumnya, merupakan pengkajian yang dilakukan sebagai jawaban
permohonan konsultasi ataupun permintaan rawat bersama dari DPJP.
•

20. Semua pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
•

pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

'
 '
•

- 11-

21. Rencana asuhan dari semua staf penyedia asuhan harus diintegrasikan dan direview oleh DPJP
sebagai bukti kolaborasi pelayanan dan diberikan verifikasi berupa stempel yang dibubuhi paraf
DPJP.
22. Stempel Review dan Verifikasi Integrasi Rencana Asuhan dibubuhkan pada form pengkajian medis
spesialistik sebagai bukti bahwa rencana asuhan pengkajian med.is spesialistik yang dibuat oleh
DPJP merupakan basil integrasi dari rencana asuhan pengkajian awal perawat dan PPA lain (bila
ada).
23. Stempel Review dan Verifikasi Integrasi Rencana Asuhan juga dibubuhkan dalam CPPT
sebagai bukti bahwa rencana asuhan pengkajian ulang yang dilakukan DPJP merupakan basil
integrasi dari rencana asuhan pengkajian ulang perawat dan PPA lain dalam 24 jam terakhir .
,
24. Skala prioritas kebutuhan pelayanan pasien digambarkan dengan susunan diagnosa , advice dan
- - r - - - -

planningyang dibuat oleh DPJP.

25. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asesmen, skala prioritas kebutuhan pasien,
rencana asuhan dan pengobatan serta diikutsertakan dalam pengambilan keputusan
tindakan/pengobatan.
26. Semua pasien yang akan dirawat inap hams dilakukan pengkajian awal terkait kondisi saat pasien
datang, basil pengkajian pasien yang berasal dari luar RS masih dapat dipertimbangkan untuk
dicatat dalam berkas rekam inedis pasien bila basil pengkajian tersebut dilakukan sebelum atau sama
dengan 30 hari.
27. Semua pengkajian pasien tercatat dan terhimpun dalam berkas rekam medis pasien, dan diatur
dengan mutan nomor formulir rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bagian Rekam
Medis RS. ·
28. Rencana pemulangan kritis hanya ditetapkan pada pasien-pasien dengan kriteria tertentu yang
ditetapkan oleh rumah sakit dengan berdasar pada :
1) Umur pasien, misal : geriatri.
2) Kesulitan mobilitas, antara lain : kasus paraplegia, tetraplegia, mu1tipel fraktur, hemiparese,
dll.
3) Kebutuhan pasien akan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan, antara lain :kasus
cedera kepala, BBLR, pasien post operasi, dll.
•

4) Kebutuhan pasien akan bantuan dalam aktivitas hidup sehmi-hari, misal : kasus kanker
stadium akhir, pasien dengan penurunan kesadaran, dll.
•

•
 •

- 12 -

BAB II
TATA LAKSANA DAN ALUR PENGKAJIAN AWAL DAN ULANG

I. Pengkajian Awal Gawat Darurat

•

Proses pengkajian awal di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dilaksanakan pada pasien
yang telah menjalani proses skrining fr ont line dan clinyatakan termasuk dalam kriteria pasien
- .. - -
yang dapat dilayani di IGD. Pengkajian awal gawat darurat dilaksanakan pada :

1. Pasien barn
,
2. Pasien lmna dengan diagnosa baru
I!"

3. Pasien Jama dengan diagnosa lama yang mengalami kegawatan

Proses pengkajian awal gawat darurat terdiri atas 2 bagian besar, yaitu :

A. Triase

Proses triase be11ujuan untuk menentukan kriteria penanganan pasien, apakah

pasien termasuk pasien gawat darurat atau tidak. Proses triase dimulai saat pasien
diterima pertama kali sebagai pasien di IGD, proses ini akan menentukan waktu
- - -
penanganan pasien berdasarkan prioritas kegawatannya dengan menggunakan Australian
Triage Scale (ATS). Proses ini akan menentukan umtan penanganan pasien di GD.Proses
•

Triase dilakukan oleh Dokter IGD atau Perawat yang memiliki kewenangan sebagai ketua
Tim Jaga. Penjelasan tentang proses Triase selengkapnya akan dijelaskan dalam Panduan
. - ..

Triase RS Panti Waluyo Surakarta.

B. Gabungan Pengkajian Medis dan Keperawatan

Proses pengkajian medis di lGD dilakukan secepatnya atau disesuaikan dengan

prioritas kebutuhan pasien yang didapatkan dalam proses Triase. Dokter IGD melakukan dan
mendokumentasikan pengkajiannya dengan berfokus pada bagian keluhan utama,
riwayat kesehatan saat ini dan status fisik pasien. •

Proses pengkajian keperawatan di IGD dilakukan secepatnya atau disesuaikan

•

dengan prioritas kebutuhan pasien yang didapatkan dalam proses Triase. Perawat yang

••
 '

- 13-

melakukan dan mendokumentasikan pengkajian keperawatan di IGD tidak harus

merupakan perawat yang melakukan proses Triase, asalkan perawat tersebut memang
metniliki kompetensi dan kewenangan untuk bekerja dan melakukan pengkajian di
Insta1asi Gawat Darw·at. Hasil pengk ajian perawat IGD terutama pada bagian Riwayat
penyakit, kebiasaan dan riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat sosio-psiko-ekonomi
dan kultural, pengkajian nyeri, pengkajian risiko jatuh, serta keperlu edukasi dan
discharge planning.
Keseluruhan proses pengk ajian gawat darurat menghasilkan integrasi rencana
asuhan antara DPJP dan perawat IGD. Proses pengk ajian tersebut harus terselesaikan
dalam waktu selambat-lambatnya 60 menit sejak pasien diperiksa oleh dokter.
,

Lembar pengkajian awa1 pada pasien IGD yang diputuskan rawat inap, akan mengalir
bersama pasien tersebut ke ruang rawat inap, sehingga Dokter IGD wajib merangkum dan
mendokumentasikan hasil pengk ajian awal gawat darurat tersebut ke dalam berkas rekam medis
rawat jalan pasien dengan format SOAP sebelum pasien berpindah ke rawat inap dan mengisi
resum e rawat ja1an secara singkat dan jelas. Sedangkan untuk pasien IGD yang tidak menjalani
rawat inap, basil pengkajian tersebut tidak perlu disalin ulang di berkas rekam medik, tetapi
dokter/ perawat IGD harus mengisi blangko resume rawat jalan yang ada secara lengkap.

•
II. Pengkajian Ulang Gawat Darurat

Pelaksanaan pengkajian ulang di lGD sangat disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

Pengkajian ulang dilakukan pada:
1. Saat ada perubahan kondisi pasien yang mendadak saat di IGD.
2. Pasien kontrol (diagnose lama tanpa ada tanda kegawatdaruratan atau pe1ubahan kondisi
medis).
Pengkajian ulang didokumentasikan pada rekam medis rawat jalan umum (dengan format
SOAP) oleh Dokter IGD dengan dibantu oleh perawat IGD.

•
III. Pengkajian Awai di Instalasi Rawat Jalan

Pengkajian awal di instlasi rawat jalan di RS. Panti Waluyo Purworejo dilakukan
pada pasien baru (pasien yang pertama kali memeriksakan diri di Instalasi Rawat Jalan) atau
pasien
 '

- 14 -

lama dengan diagnosa barn. Pada pasien-pasien lama dengan diagnosa lama (sama) yang
secara berkesinambungan melakukan kontrol teratur juga harus diperbaharui pengkajian
awalnya dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pada kasus akut diperbaharui setiap 1 bulan sekali
2) Pada kasus kronik diperbaharui setiap 3 bulan sekali

Pengkajian awal di instalasi rawat jalan terbagi atas 3jenis pengkajian yaitu:
1) Pengkajian Awai Po1iklinik Spesialis
2) Pengkajian Awal Poliklinik Umum/ KIA
3) Pengkajian Awai Poliklinik Gigi
,

Berikut alur dan ketentuan pengisian pengkajian awal di lnstalasi Rawat Jalan:
1. Pengkajian awal p oliklinik spesialis
-
Pengkajian awal di poliklinik spesialis dibuat dengan memperhatikan kebutuhan
pasien berdasarkan usianya. Pada pasien dewasa (usia >17 th) maka pengkajian
keperawatan akan menggunakan blangko pengkajian awal keperawatan rawat jalan
dewasa, sedangkan untuk pasien bayi dan anak menggunakan blangko pengkajian awal
- - . - - - ..
keperawatan rawat jalan pasien bayi dan anak.
Pengkajian medis di poliklinik spesialis dilaksanakan oleh dokter spesialis sebagai
DPJP. Pengkajian awal ini menggunakan form pengkajian medis spesialistik yang
diberikan keterangan asal poliklinik sesuai dengan disiplin ilmu dari DPJP. Rencana
- - - -
asuhan dari pengkajian medis spesialistik merupakan hasil integrasi dari rencana asuhan
keperawatan rawat jalan.
Pada pasien poliklinik spesialis yang akhirnya diputuskan oleh DPJP untuk
menjalani rawat inap maka hasil pengkajian awal medis spesialistik harus
.. - - .. ... -
didokumentasikan ulang oleh DPJP dengan format SOAP ke dalam rekam medik rawat
jalan polik1inik spesialis.
Sedangkan pada pasien poliklinik spesialis yang berobat jalan, isi pengkajian
awal polik1inik spesialis tidak perlu didokumentasikan ulang ke berkas rekam medis
- - - ..
•

rawat jalan poliklinik spesialis, karena pengkajian awal tersebut telah menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dari berkas rekam medis. Perawat atau DPJP hanya perlu mengisi
•
resume rawat jalan secara singkat dan jelas serta dilengkapi dengan paraf DPJP.

-·
 '

- 15 -

2. Pengkajian Awal Poliklinik Umum/ KIA

Pengkajian Awal Poliklinik Umum/ KIA dilaksanakan pada semua pasien
poliklinik 11m11m dan KIA sesuai dengan ketentuan waktu pelaksanaan pengkajian awal
pasien di in stalasi rawat jalan .Seperti halnya pengkajian di poliklinik spesialis pengkajian
di poliklinik 11mum dan I KIA juga memperhatikan kebutuhan pengkajian pasien
berdasarkan usianya. Pada pasien dewasa (usia > 17 th) perawat an mengkaji
menggunakan blangko pengkajian awal keperawatan rawat jalan dewasa. Sedangkan
- - - -
pada pasien bayi dan anak, perawat akan menggunakan blangko pengkajian awal
keperawatan rawat jalan pasien bayi dan anak.
Tenaga medis yang melakukan pengkajian di poliklinik umum I KIA adalah
dokter umum (menjadi DPJP) sehingga form yang dipakai untuk pengkajian awal adalah
. ... .
form pengkajian medis umum. Rencana asuhan yang dihasilkan dari pengkajian awal
1nedis umum adalah hasil integrasi dengan rencana asuhan keperawatan rawatjalan.
Pada pasien poliklinik umum/KIA yang berobat jalan, isi pengkajian awal
poliklinik umum I KIA tidak perlu disalin ulang ke berkas rekam medis, namun cukup
dilampirkan saja sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari berkas rekam medis. Perawat
hanya perlu mengisi res11me rawat jalan secara singkat dan jelas dilengkapi dengan paraf
dari dokterum.um.
Sedangkan pada pasien yang akhirnya diputuskan untuk menjalani rawat inap
- - - - - -
oleh DPJP, hasil pengkajian awal polik1inik umum tersebut harus didokumentasikan ulang
isinya ke dalam rekam medik rawat jalan umum dan DPJP tetap harus mengisi resume
•
rawat jalan..

3. Pengkajian Awai Poliklinik Gigi

Pengkajian Awal Poliklinik Gigi dilaksanakan pada semua pasien poliklinik gigi
sesuai dengan ketentuan waktu pelaksanaan pengkajian awal pasien di instalasi rawat jalan
.Pengkajian ini terdiri dari 2 bagian yaitu :
a. Pengkajian Keperawatan
Bagian ini akan diisi oleh Perawat gigi.
b. Pengkajian Medis
Bagian ini akan diisi oleh Dokter gigi 11mum maupun spesialis sebagai DPJP.
•

Rencana asuhan dari DPJP merupakan hasil integrasi dengan rencana

keperawatan poliklinik gigi.
•
 '

- 16 -

Pada pasien poliklinik gigi yang berobat jalan, isi pengkajian awal poliklinik
spesialis tidak perlu didoku.mentasikan ulang ke berkas rekam medis, karena mempakan
bagian yang tidak terpisahkan dari berkas rekam medis. DPJP atau perawat hanya perlu
mengisi resume rawat jalan secara singkat dan jelas.
Sedangk an pada pasien yang akh.irnya diputuskan oleh DPJP untuk menjalani
rawat inap maka DPJP hruus mengisi pengkajian medis spsialistik dan mendokumentasikan
ulang basil pengkajian medis pada rekam medis rawat jalan
- -
po1iklinik spesialis.

IV. Pengkajian Ulang di lnstalasi Rawat Jalan

•

Pengkajian ulang rawat jalan dilaksanakan dan didokumentasikan oleh dokter

pemeriksa baik dok:ter spesialis maupun dokter um11m dibantu oleh perawat rawat jalan . Hasil
pengkajian ulang tersebut didokumentasikan dengan format SOAP pada rekam med.is rawat
jalan umum (untuk pasien dengan DPJP dokter umum) dan rekam medic rawat jalan poliklinik
spesialis (untuk pasien dengan DPJP dokter spesialis atau dokter gigi).

V. Pengkajian Awal Rawat Inap

Proses pengkajian awal untuk pasien yang diputuskan menjalani rawat inap hams
terintegrasi dengan proses awal masuk pasien baik dari Instalasi Gawat Darurat (IGD),
Poliklinik Umum maupun Poliklinik Spesialistik, hal ini bertujuan untuk:
•

a. Memudahkan data dan informasi mengenai pasien sejak awal masuk dapat diakses
oleh semua PPA secara lengkap dan akurat saat di mang rawat inap.
b. Mencegah duplikasi dokwnentasi yang tidak diperlukan.
Oleh karena itu maka dibuatlah alur pelaksanaan pengkajian awal rawat inap sebagai
berikut:

A. Asal pasien dari Instalasi Gawat Druurat dan Poliklinik Umum /KIA

Pasien yang diputuskan rawat inap oleh dokter u1ntun baik IGD maupun
poJikJjnik 11mum/KIA akan dikaji dengan pengkajian awal gawat darurat maupun
- .. - - . - -
•
pengkajian awal po1iklinik wnum/KIA terlebih dahulu sebel11m masuk ke rawat inap ,
pasien tersebut bel11m diperiksa oleh dokter spesialis yang akan menjadi DPJP-nya nrunun
•
mungkin akan mendapatkan rencana asuhan dari DPJP -nya melalui telepon sehingga

-
 '

- 17 -

pada saat pasien masuk ke ruang rawat inap pasien harus segera mendapat pengkajian
awal rawat inap yang terdiri dari :
1. Pengkajian Keperawatan Rawat !nap
2. Pengkajian Medis Spesialistik
Pengkajian awal rawat inap hams sudah diselesaikan dalam waktu Ix24 jam sejak pasien
diterima sebagai pasien rawat inap atau lebih cepat sesuai dengan kebutuhan pasien.

Pengkajian awal rawat inap tidak perlu ditulis ulang pada Catatan Pasien
Te1integrasi (CPPT), namun hasil diagnosa, masalah keperawatan maupun kebutuhan
pasien yang lain beserta dengan blangko rencana tindakan dari semua PPA yang
didapatkan lewat pengkajian awal masing-masing PPA direview serta dinotifikasi ulang
oleh DPJP maka saat visite berkutnya.

B. Asal pasien dari Poliklinik Spesialis (te1111asuk poliklinik anak dan obsgyn)

Bila pasien menjadi pasien rawat inap karena diinstruksikan oleh dokter spesialis yang
memeriksanya di pol iklinik spesialis dan dokter tersebut menjadi penanggung jawab pasien
(DPJP) maka proses Pengkajian Medis Spesialistik, Pengkajian Medis Obsgyn dan Pengkajian
Medis oleh Dokter Spesialis Anak yang dilaksanakan di pol i klinik spesialis tidak perlu diulang
lagi di rawat inap.

Pengkajian medis spesialistik dan rencana asuhan pasien terintegrasi yang telah
dibuat oleh DPJP di poliklinik spesialis akan mengalir bersama pasien ke rawat inap dan
menjadi bagian dari pengkajian awal rawat inap. Saat pasien mulai dirawat inap, maka
pengkajian awal rawat inap akan dilengkapi dengan :

1. Pengkajian Keperawatan Rawat Inap

2. Pengkajian PPA lain sesuai dengan kebutuhan pasien

Pengkajian awal rawat inap tei·sebut harus sudah dilengkapi dan selesai dalam waktu lx24
jam sejak pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau lebih cepat sesuai dengan kebutuhan
pasien.
•
Pengkajian awal rawat inap tidak perlu ditulis ulang pada Catatan Pasien
Terintegrasi (CPPT), DPJP wajib menotifikasi dan mereview pengkajian awal dari
•
perawat dan PPA lain pada saat visite berikutnya.

-·
 \

- 18 -

VI. Pengkajian Ulang Rawat Inap

Pengkajian ulang pasien rawat inap didokumentasikan pada CPPT, menggunak an format
SOAP dengan ketentuan waktu pelaksanaan sebagai berikut:
- - -
1. DPJP hams melakukan pengkajian ulang setiap hari termasuk pada akhir minggu clan hari
libur.
•
2. Perawat melakukan pengkajian ulang padatiap shift jaga.
3. Ahli gizi melakukan pengkajian ulang sesua i kebuuihan nutrisi pasien (bisa dilakukan setiap
hari, 3 hari sekali atau 7 hari sekali sesuai yang tercant:t1m dalam panduan pelayanan gizi RS
Panti Waluyo Sura karta).
4. Apoteker klinis melakukan pengkajian ulang tiap hari kecuali pada akhir minggu clan hari
,
libur.
5. Tenaga rehabilitasi medik melakukan pengkajian ulang tiap hari kecuali pada akhir minggu
dan hari libur.
Pada saat pengkajian ulang dan merencanakan asuhan pasien untuk hari berikutnya, DPJP
hams selalu memperhatikan basil pengkajian dari perawat maupun PPA lain. Proses tersebut
- - -
dibuktikan dengan tanda notifikasi dan review dari DPJP.

Bukti Review, Verifikasi Pengkajian dan Integrasi Rencana Asuhan oleh DPJP

Bukti DPJP telah mengintegrasikan rencana asuhan perawat dan PPA lain adalah pemyataan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yang telah mengetahui hasil rencana asuhan dari perawat dan PPA lain
dalam 24 jam terakhir, dengan kata lain DPJP juga sekaligus telah melaksanakan proses review dan
verifikasi dari proses pengkajian perawat dan PPA lain dalam 24 jam terakhir. Setelah mengetahui
rencana asuhan perawat dan PPA lain diharapkan DPJP dapat menyusun rencana asuhan yang
terintegrasi.
Untuk memuda hkan proses pelaksanaan maka dibuat stempel khusus yang dapat
mengakomodasi hal tersebut. DPJP harus membubuhkan paraf dan nama terang agar stempel tersebut
menjadi sah.
Penempatan stempel pernyataan (bukti review, verifikasi dan integrasi rencana asuhan)
diletakkan pada CPPT di kolom review dan verifikasi dan harus diberi paraf DPJP sebelum DPJP
melakukan pengkajian ulang pada CPPT. Apabila DPJP melakukan pengkajian awal medis rawat inap
- - - •

penempatan stempel penyataan tersebut diletakkan pada fo1n1medis spesialistik (sisi kiri bawah). Hal ini
untuk memastikan DPJP telah melakukan review dan verifikasi serta mengintegrasikan rencana asuhan
perawat dan PPA lain sebel1un DPJP melakukan pengkajian dan membuat rencana asuhannya.

-·
 \

- 19 -

BABID
TATA LAKSANA DAN ALUR
PENGKAJIAN KHUSUS,PENGKAJIAN ULANG, DAN PENGKAJIAN OLEH PPA LAJN

Selain pengkajian awal dan pengkajian ulang masih adajenis pengkajian lain yang berlaku di
RS. Panti Waluyo. Pengkajian tersebut 1nemiliki ketentuan dan alur pelaksanaan asing-masing.
Berikut kami sampaikan ketentuan dan alur pelaksanaan masing-masing pengkajian adalah sebagai
- -
berikut:

A. PENGKAJIAN K H USUS
,
Pengkajian Khusus terdiri atas beberapa jenis yaitu :
1. Pengkajian bayi barn lahir
2. Pengkajian bayi 0-28 hari
3. Pengkajian anak
4. Pengkajian obstetric dan gynekologi
5. Pengkajian pasien hemodialisa
6. Pengkajian pasien dengan kebutuhan khusus
7. Pengkajian pasien dengan kebutuhan ruangan khusus
8. Pengkajian komprehensif I dan II pasien rawat inap geriatri
- - - -
9. Pengkajian medistambahan ( Lembar permintaan Konsultasi)
10. Pengkajian Intensif
•
11. Pengkajian pra sedasi/ pra anestesi
12. Pengkajian pra induksi
13. Pengkajian Pasien pada Akhir Kehidupan
14. . Pengkaijan One Day Surgery
Berikut ketentuan dan laur pelaksanaan dari masing-masing pengkajian khusus tersebut :

1. PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Melihat dari keseluruhan isi pengkajian bayi barn lahir, maka pengkajian ini
berfungsi sebagai pengkajian awal. Pengkajian ini terdiri atas 2 bagian yaitu pengkajian medis
yang akan dilakukan oleh dokter spesialis anak atau dokter umum yang mendampingi
•
kel ahiran bayi dan pengkajian kebi danan/keperawatan bayi barn lab.ir yang akan dilaksanakan
oleh bidan yang menolong persalinan atau perawat yang menolong kelahiran bayi.

••
 \

- 20 -

Pelaksanaan pengkajian adalah di ruang VK (bila partus normal), di ruang IGD (bila partus
di IGD), dan di ruang Perinatologi (bila partus SC). Pengkajian dimulai sejak bayi dilahirkan dan
diselesaikan maksimal dalam waktu 2 jam sejak bayi dilahirkan.Dalam pengkajian ini akan
diputuskan apakan bayi tersebut akan dirawat di ruang rooming in bersama ibunya (kondisi bayi
sehat) atau bayi akan dirawat di ruang perinatologi ( kondis bayi kurang sehat atau sakit).
.
Apabila dalarn proses kelahiran dokter spesialis anak berhalangan mendarnpingi maka
pengkajian in i akan dilaksanakan oleh dokter umum yang diberi kewenangan oleh n1mah sakit,
namun dokter 11m111ntersebut tidak otomatis menjadi DPJP sehingga da.lam
menyusun planning/rencana as11han tetap hams berkoordinasi dengan dokter Spesialis Anak
,
sebagai DPJP-nya.

2. PENGKAJIAN BAYI 0-28 HARi

Pengkajian bayi 0-28 hari terdiri atas 2 bagian yaitu pengk ajian medis (oleh dokter
spesialis anak) dan pengkajian keperawatan. Pengkajian medis untuk bayi 0-28 hari dapat
dilaksanakan di instalasi rawat jalan (Polil<linik Anak) maupun di rawat inap (ruang
perinatologi).
a. Bila dilaksanakan di Instalasi Rawat Jalan
Pengkajian medis bayi usia 0-28 hari dilaksanakan pada pasien polil<linik anak yang
berusia 0-28 bari, yang baru perta1na kali berkunjung poliklinik anak. Pengkajian medis ini
nanti akan digabung dengan pengkajian awal keperawatan rawat jalan pasien bayi dan anak
•
serta menjadi bagian dari pengkajian awal poliklinik spesialis.

b. Bila dilaksanakan di Instalasi Rawat Inap

Pengkajian medis bayi usia 0-28 hari di ruang rawat inap berfungsi sebagai
pengkajian awal yang dilaksanakan oleh dokter spesialis anak sebagai DPJP. Hal ini
terjadi apabila saat kelahiran bayi dokter spesialis anak berhalangan mendampingi.
... - - -

3. PENGKAJIAN ANAK
•

Pengkajian Anak terdiri dari 2 bagian yaitu pengkajian medis (dokter spesialis anak)
dan keperawatan. Pengkajian medis anak dapat dilaksanakan di instalasi rawat jalan
•

(Poliklinik Anak) maupun di rawat inap (ruang anak).

•
 '

•
•

- 21-

a. Bila dilaksanakan di InstalasiRawat Jalan

Pengkajian medis anak dilaksanakan pada pasien poliklinik anak yang berusia
29 hari-17 tahun. Pengkajian medis ini di poliklinik anak berfungsi sebagai
pengkajian awal dokter spesialis anak sehingga menjadi bagian dari pengkajian
polik1ini k spesialis dan memiliki ketentuan pelaksanaan yang sama.

b. Bila dilaksanakan di Instalasi Rawat Inap

Pengkajian medis anak di ruang rawat inap berfungsi sebagai pengkajian awal
yang dilaksanakan oleh dokter spesialis anak sebagai DPJP. Hal ini terjadi apabila
pasien anak
te1·sebut masuk ke rawat inap dari IGD dan poliklinik 1nn1nn/ KIA.
,
r

4. PENGKAJIAN OBSTETRIC DAN GYNEKOLOGI

Pengkajian obstetric clan gynekologi (obsgyn) terdiri dari 2 bagian yaitu pengkajian
medis obsgyn (oleh dokter spesialis obsgyn) dan kebidanan (oleh biclan). Pengkajian
obsgyn dapat dilaksanakan di instalasi rawat jalan (Polik1inik Obsgyn) maupllll di rawat
inap (ruang perawatan ibu melahirkan).
a. Bila dilaksanakan di Instalasi Rawat Jalan
Pengkajian medis obsgyn dilaksanakan pada semua pasien yang berobat jalan di
poliklinik obsgyn. Pengkajian medis ini di poliklinik obsgyn berfungsi sebagai
pengkaji an awal dokter spesialis obsgyn sehingga menjadi bagian dari pengkajian
poliklinik spesialis dan memiliki ketentuan pelaksanaan yang sama.

b. Bila dilaksanakan diInstalasiRawat Inap

Pengkajian medis obsgyn di ruang rawat inap berfungsi sebagai pengkajian
awal yang dilaksanakan ol eh dokter spesialis obsgyn sebagai DPJP. Hal ini
- -
terjadi apabila pasien
- - - -
obsgyn tersebut masuk ke rawat inap dari IGD dan poliklinik um1nn/ KIA.

5. PENGKAJIAN PASIEN HEMODIALISIS

Pengkajian hemodialisis merupakan pengkajian yang dilaksanakan untuk
pasien-pasien yang menjalani hemodialisis. Pengkajian ini. dilaksanakan segera setelah
pasien memulai tindakan hemodialisa clan hams sudah diselesaikan selambat-lambatnya
saat pasien menyelesaikan tindakan
hemodialisis. •
 '

Pengkajian ini berbentuk kolaborasi antara perawat dan dokter. Dokter yang
berkewenangan melakukan pengkajian hemodialisis adalah DPJP atau dokter urnl1m
bersertiftlcat pelatihan khusus (dalam hal DPJP berhalangan hadir saat tindakan
hemodialisa berlangsung).
 '

- 22 -

6. PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS

Pengkajian pasien dengan kebutuhan khusus merupakan salah satu jenis pengkajian
khusus yang dilaksanakan oleh perawat di instalasi rawat inap. Pengkajian ini dilakukan apabila
ditemukan pasien dengankriteria berikut :
•

1) Pasien dengan gangguan emosional/ pasien psikiatris

2) Pasien korban kekerasan
3) Pasien kecanduan NAPZA dan alcohol
Pasien-pasien tersebut dianggap memiliki kebutuhan khusus bail< itu berupa
pendampingan, tempat perawatan khusus bahkan mungkin sampai dengan pengaman khusus.
Dukungan dari keluarga atau orang terdekat juga sangat dibutuhkan untuk perawatan pasien-
- - - - - -
pasien tersebut.

Pengkajian ini dimulai saat perawat menemukan dalrun pengkajian awal rawat inapnya
bahwa terdapat masalah pasien yang terkait dengan kriteria di atas, pengkajian tersebut.
Pengkajian tambahan ini diharapkan mampu mendeteksi kebutuhan pasien secara lebih
mendalam.

7. PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN RUANGAN KHUSUS

Pengkajian pasien dengan kebutuhan ruangan khusus merupakan pengkajian khusus yang
dilaksanakan oleh perawat di instalasi rawat inap. Pengkajian ini terkait dengan kondisi pasien
yang mungkin mengalami penurunan daya tahan tubuh bail< karena infeksi, pemakaian obat-
obatan, maupun karena hal lain . Perawat diharapkan segera melakukan pengkajian ini apabila
dalam pengkajian awal rawat inapnya menemukan kemungkinan adanya pe1masalahan pasien
yang terkait dengan:
1) Penyakit menular I infeksius
2) Pasien dengan riwayat kemoterapi/radioterapi
3) Pasien dengan imunocompromised
- -
•

•
 '

- 23 -

8. PENGKAJIAN GERIATRI
Pengkajian Geriatri dilakukan oleh Tim Geriatri. Pelaksanaan proses pengkajian diatur tersendiri dalam

9. PENGKAJIAN TAMBAHAN ( LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI)

Pengkajian medis tambahan adalah pengkajian khusus yang dilakukan oleh
tenaga medis spesialistik (dokter spesialis) sebagai bagian dari jawaban per111intaan
konsultasi DPJP. Pengkajian ini bukan merupakan pengkajian awal tetapi merupakan
pengkajian tambahan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang temyata tidak bisa hanya
dipenuhi oleh rencana asuhan dari DPJP semata, tetapijuga
memerlukan asuhan dari medis spesialistik lain. .

Tenaga medis spesialistik lain ini dapat hanya memberikan tambahan terapi sesaat
saja (menjawab konsul) atau setuju untuk ikut serta dalam kolaborasi pelayanan pasien yang
dipimpin oleh DPJP (raber) sesuai dengan kebutuhan pasien dan pemrintaan dari DPJP.

10. PENGKAJIAN JNTENSIF

Pengkajian intensif adalah pengkajian khusus yang dilakukan oleh medis
spesialistik sesuai dengan bidang ilmu DPJP dan oleh perawat ruan g intensif. Pengkajian
berfungsi sebagai pengkajian awal yang akan menghasilkan rencana asuhan awal bagi
pasien yang masuk ke ruang intensif
Ketentuan pelaksanaannya adalah sebagai berikut :
•

a. Bila pasien berasal dari IGD atau poliklinik umum maka tenaga medis spesialistik
- - -
dan perawat ruang intensif melaksanakan pengkajian intensif sebagai pengkajian
awal untuk menghasilkan rencana asuhan awal bagi pasien.

b. Bila pasien berasal dari poliklinik spesialis maka pengkajian intensif hanya akan
dilaksanakan oleh perawat ruang intensif karena tenaga medis spesialistik telah
- -
melakukan pengkajian awal di poliklinik spesialis.

c. Bila pasien berasal dari ruang perawatan lain, maka pengkajian intensif tidak
perlu dilakukan lagi namun perawat ruang intensif dan tenaga medis spesialistik •

cukup melakukan pengkajian ulang di CPPT (karena pengkajian di ruang

intensif hanya bersifat melanjutkan pengkajian awal yang telah dilakukan
sebelumnya).
 '

- 24 -

11. PENGKAJIAN PRA SEDASI/ PRA ANESTESI

Pengkajian pra sedasi I pra anestesi adalah pengkajian yang dilakukan oleh dokter
•

spesialis anestesi terhadap pasien yang akan menjalani proses sedasi dan anestesi
Pengkajian ini terdiri dari bagian Informasi (data riwayat kesehatan pasjen) yang diisi
oleh p asien sendiri yaitu : identitas pasien, data diri, kebiasaan,riwayat pengobatan,riwayat
-
alergi, riwayat keluarga,riwayat transfusi darah, riwayat HIV, alat bantu yang dipakai,riwayat
operasi. Bagian informasi yang diisi oleh dokter spesialis anestesi yang terdiri kajian
sistem,pemeriksaan fisik,keadaan l1m11m,laboratorium , ASA classification, Dokter anestesi
kemudian melakukan analisa data info1masi yang telah diperoleh beserta dengan data
- -
pemeriksaan penunjan g, hasil analisa tersebut berupa diagnosa. Dengan berdasarkan diagnosa
yang telah ditetapkan maka dokter anestesi menyusun planning atau perencanaan anestesi,
persiapan pra anestesi

12. PENGKAJIAN PRA INDUKSI

Pengkajian pra induksi merupakan pengkajian yang dilakukan oleh dokter anestesi sebelu m
pasien menjalani proses induksi. Pengkajian ini terfokus pada stabilitas fisiologis dan
- - -
kesiapan pasien untuk tindakan anestesi dan dilakukan sesaat sebelum induksi
anestesi.Pengkajian ini merupakan basil kolaborasi antara dokter spesialis anestesi dengan perawat
•
anestesi.
Pengkajian pra induksi menjadai bagian dari laporan sedasi dan anestesi dengan berbasis I-A-R.
Ber.ikut isi dari pengkajian pra induksi :
1) Info1n1asi CD :berat badan ( dalam Kg) , tanda vital, Hasil laboratorium penunjang (AL,
Ht, Gol. Darah, HBs Ag dan infonnasi lain yang dapat ditambahkan bila perlu), kondisi
pemeriksaan jalan nafas, status fis.ik ASA
- -
2) Analisa (A) : Masalah Pra Induksi
3) Rencana(R) :Premedikasiyangakan diberikan padapasien.

•
 \
'

••

- 25 -

13. PENGKAJIAN PASIEN DI AKUI R KEHll>UPAN

Pengkajian pasien pada akhir kehidupan adalah pengkajian khusus yang dilaksanakan
oleh perawat untuk menjawab tambahan kebutuhan pasien pada saat menjelang ajal. Berbagai
masalah yang terkait dengan kondisi fisik, aspek psiko-sosio-ekonomi, aspek spiritual-budaya dari
pasien harus dikaji lebih mendalarn, keinginan dan emosional keluarga terkait dengan
pena11ganan pasien juga harus diperhatikan. Sesudah pengkajian aspek tersebut.maka perawat
harus ma1npu menentukan maslah keperawatan yang timbul dan menetapkan rencana
-
tindakan dan evaluasinya.
Pengkajian ini hams di1nulai saat perawat mendeteksi adanya tanda-tanda fisik pasien
yang memburuk dan menunjukan ke arah tahap akhir kehidupan. Pengkajian ini harus dievaluasi
,
atau diulang apabila dalam masa observasi terjadi perubahan kondisi pasien.

14. PENGKAJIAN ONE DAY SURGERY

Pengkajian One Day Surgery adalah pengkajian khusus yang dilaksanakan di instalasi
rawat jalan pada pasien yang akan menjalani tindakan operasi di ruang operasi, tetapi tidak
-
.. - - - - - -
membutuhkan pemulihan di ruang rawat inap, sehingga pasien dapat pulang pada hari itu juga.
Pengkajian ini sifatnya singkat namun ma1npu menghimpun informasi terkait dengan fisik
pasien, data pemeriksaan penunjang, masalah kesehatan yang dihadapi pasien dan
rencana as11hannya. Selain itu beberapa aspek sosialjuga dipe.rhatikan dalam pengkajian ini.
- - . .. - - - -

Pelaksana pengkajian adalah medis spesialistik sebagai DPJP dan perawat rawat jalan
yang memeriksa pasien. Pengkajian tersebut merupakan bagian dari rekam medis pasien dan
akan mengaliI bersama pasien ke ruang operasi. Pengkajian ini berfungsi sebagai pengkajian awal
dan tidak perlu ditulis ulang pada CPPT.

B. PENGKAJIAN LAIN
Pengkajian lain (ulangan) adalah pengkajian yang dilakukan di instalasi rawat inap, sebagian
besar pelaksanaannya sebagai proses ulang/lanjutan dari skrining yang telah terjadi baik di IGD
maupun di Rawat Jalan, namun pengkajian juga dapat dilaksanakan langsung di rawat inap, saat
•

ditemukan kasusyang memerlukan pengkajian tersebut. Pengkajian ulangan terdiri dari:

1. Pengkajian Restraint
•

2. Pengkajian Resiko Jatuh

3. Pengkajian Ulang Nyeri
•
 '
•

- 26 -

Pengk ajian ini dilakukan oleh perawat ruang rawat inap .Berikut kami jelaskan masing•
masing waktu pelaksanaan dari pengkajian tersebut:

1. PENGKAJIAN RESTRAIN
Pengkajian restrain adalah pengkajian yang dibuat sebagai ulangan dari pengkajian
keperluan restraint yang didapat pada waktu skrining awal di IGD atau di instalasi rawat jalan.
Pengkajian ini juga dapat langsung dikerjakan di rawat inap tanpa melalui proses skriin g di
IGD atau rawat jalan apabila memang keperluan tersebut barn ditemukan saat pasien memulai
proses rawat inap atau ditengah proses rawat inap. Segala hal terkait dengan pengkajian restraint
secara lebih mendetail akan dijelaskan dalam panduan restraint.
,
2. PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Pengkajian resiko jatuh adalah pengkajian yang dilakukan apabila dari hasil skrining di
pengkajian awal rawat jalan atau IGD menunjukan kepentingan te1·sebut.Pengkajian tersebut
dilaksanakan dengan tatacara tertentu berdasarkan urutan waktu tertentu seperti yang tercantu1n
dalam panduanresikojatuh.

3. PENGKAJIAN ULANG NYERI

Pengkajian ulang nyeri adalah pengkajian yang dilakukan sebagai proses ulang dari
pengkajian nyeri yang sudah dibuat di IGD dan rawat jalan. Saat skala nyeri menuajukan
-
- - - - -
adanya nyeri dan sudah diitervensi di IGD atau di rawat jalan maka saat di rawat inap,
perawat wajib melakukan observasi dan intervensi ulang sampai dengan tidak lagi ditemukan
nyeri. Selengkapnya mengenai pengk ajian nyeri dapat dilihat pada panduan pengk.ajian dan
• •
manaJemen nyen.

C. PENGKAJIAN OLEH PPA LAIN

Pengkajian oleh PPA lain meliputi pengkajian yang dilakukan oleh petugas kesehatan
selain medis dan paramedis, yang termasuk dalam PPA lain adalah: Apoteker klinis, Tenaga
- - - -
Rehabilitasi Medik, Ahli Gizi dan Bidan.
Be1i.kut masing-masing pengkajian yang dilakukan oleh profesi tersebut:
1. Pengkajian Apoteker Klinis oleh tengaga apoteker
2. Pengkajian FT-OT oleh tenaga di instalasi rehabilitasi medik ( tenaga fisioterapi dan
okupasi terapi) •

3. Pengkajian Nutrisi oleh ahli gizi

4. Pengkajian Kebidanan oleh'bidan
•
 ' - 27 -
•

Selain pengkajian kebidanan, ketentuan pelaksanaan proses pengkajian PPA lain secara
lebih mendetail dijelaskan dalam panduan I pedoman masing-masing instalasi yang terkait dengan
PPA tersebut, misal: Pengkajian apoteker kli nis dibahas dalam Panduan Pelayanan Instalasi
Fannasi, Pengkajian Nutrisi dibahas dalam Panduan Pelayanan Instalasi Gizi.

Pengkajian Kebidanan •

Pengkajian kebidanan dibuat dengan metoda Harlen Varney yang terdiri dari 7
langkah meliputi:
1. Pengumpulan data dasar (riwayat kesehatan, pemerik saan fisik pada kesebatan, meninjau catatan
terbaru clan catatan sebelumnya, meninjau data laboratorium dan membandingkan dengan basil
t
studi).
2. Interpretasi datadasar.
3. Mengidentifikasiakan diagnosa atau maslah potensial.
4. Menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.
5. Merencanakan aStihan yang menyeluruh.
6. Melaksanakan perencanaan .
7. Evaluasi.
Petugas yang pertama kali me1akukan pengkajian kebidanan ada1ah bidan di IGD atau
bidan di instalasi rawat jalan. Untuk dapat memenuhi 7 langkah pengkajian Harlen Varney
- - .

maka bidan di rawat jalan atau IGD harus bekerja sama dengan bidan di rawat inap dan tenaga
kesehatan yang lain. Hal inilah yang mendasari terbent11knya pengkajian kebidanan yang bersifat
kolaboratif antara bidan di IGD/rawat jalan dengan rawat inap.
Masing-masing bidan yang melakukan pengkajian harus membubuhkan nama dan
tanda tangai1pada masing-masing langkah yang telah diselesaikan sebagi bukti pelaksanaan
langkah pengkajian.

BAB IV

DOKUMENTASI
•

Setiap pelaksanaan pengkajian dan respon klien terhadap pengkajianwajib didokumentasikan pada
catatan medik pasien sebagai bentuk pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap
pengkajian yang sudah dilakukan setiap petugas terhadap pasien sesuai kebijakan yang berlaku,
•
- - .. - - -
karena dokumentasi merupakan dokumen legal da1am sistem pelayanan, sehingga diharapkan melalui
dokumentasi yang baik maka info1masi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara
berkesinambungan.

••
 - 28 -

BAB V KETENTUAN PENUTUP

l . Pada saat Peraturan Direktur ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo Nomor
2569a/PW/Sekr/IX/2014 tentang Panduan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo, dicabut dan
dinyatakan tidakberlaku.
2. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan
. - - ...

diti.njau kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.

'

Ditetapkan di Purworejo

Direktur ,