Periode:

LOG BOOK
LAPORAN BORANG RE-SERTIFIKASI
Bidang Distribusi Kefarmasian

Fasilitas : PEDAGANG BESAR FARMASI

Nama Apoteker :
Nomor Anggota :
Surel (e-mail) :
No. Telp./HP :
Provinsi : Kepulauan Riau
Kab/kota :

Borang ini berisi :

1. Borang Permohonan Verifikasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Lampiran Bukti Pelaksanaan Praktik Apoteker

TIM SERTIFIKASI DAN RESERTIFIKASI

IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH KEPULAUAN RIAU
ANT
RESERTIFIKASI SEBAGAI PROSES PENGEMBANGAN KOMPETENSI
APOTEKER INDONESIA

Pengantar Ketua PD IAI Kepulauan Riau

Memasuki Tahun 2015, sebagaimana putusan PP IAI, perbaruan Sertifikat Kompetensi (Resertifikasi)
harus sudah mengacu dan mempergunakan Pedoman Pendidikan Berkelanjutan Apoteker Indonesia
sebagaimana dituangkan dalam PO. 003/PP.IAI/1418/VI/2014 sebagai instrument untuk memperbarui
Sertifikat Kompetensi yang telah diterbitkan.
Guna mendukung, mempermudah dan memfasilitasi Anggota dalam memenuhi kewajiban Re-
Sertifikasi tersebut, Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Kepulauan Riau melakukan suatu upaya
terstruktur dan tersistematis agar proses Resertifikasi dapat berlangsung dengan tertib dan lancar sekaligus
mempermudah Tim dalam melakukan pemeriksaan dokumen sebagaimana mestinya.
Untuk keperluan tersebut, PD IAI Kepulauan Riau melakukan sejumlah modifikasi dokumen
Resertifikasi (tanpa merubah substansi) untuk disesuaikan dengan bidang dan fasilitas kefarmasian yang
ditekuni oleh Anggota dalam menjalankan praktik kefarmasian mulai Tahun 2015 dan seterusnya.
Di pihak lain, PD IAI Kepulauan Riau juga memandang bahwa berkas dan borang Resertifikasi
selayaknya sudah mulai dapat diisi secara teratur setiap tahun oleh Anggota sejak kali pertama menjalankan
praktik di suatu fasilitas kefarmasian. Dengan cara demikian, Anggota tidak akan terasa terbebani dengan
membuat Laporan Total Pelaksanaan Tugas Profesi sejak awal hingga akhir, pada saat Permohonan
Resertifikasi diajukan.
Dokumen-dokumen Resertifikasi yang telah tersusun dengan baik (sejak dari Awal, mulai Tahun 2015)
merupakan Dokumen Privat Seorang Apoteker. Oleh karena itu harus tetap tersimpan dengan baik dan tidak
boleh hilang/terlepas dari tangan Anggota. Perubahan dan/atau penambahan data selama waktu berjalan
dapat terus disusun dan kemudian dijilid setiap akhir tahun takwin bersama-sama dengan Berkas Verifikasi
Asli yang telah dibubuhkan oleh Tim Verifikasi Cabang. Dokumen-dokumen Resertifikasi tetap harus dibawa
oleh Anggota meskipun harus berpindah (praktik/kerja) dari satu bidang/fasilitas ke bidang/fasilitas lain, dari
satu Kota ke Kota lain dan/atau dari satu Provinsi ke Provinsi lain. Apabila dokumen hilang/rusak, maka
Anggota harus menyusun ulang berdasarkan perunutan dokumen-dokumen praktik (otentik) yang dapat
dipertanggungjawabkan serta diketahui oleh Tim Verifikasi Cabang.
Akhirnya, IAI Kepualaun Riau mengucapkan selamat bertugas dan selamat mengemban cita-cita
profesi ini dalam kontribusi nyata untuk kemanusiaan dan kesehatan bagi setiap insan melalui bidang
kefarmasian.

Batam, 01 Januari 2019

PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH KEPULAUAN RIAU

Tahrim, S.Si., Apt

NA IAI : 09091975006905

2|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 AKTIFITAS PRAKTIK

1. Nama Sarana
2. Alamat Sarana
3. Hari Praktik
4. Jam Praktik

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

PERIODE LAPORAN Nama, Cap dan

VERIFIKATOR
Dari sampai Tahun Tanda tangan
1.Cabang

2.Daerah

1.Cabang

2.Daerah

1.Cabang

2.Daerah

1.Cabang

2.Daerah

1.Cabang

2.Daerah

3|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 LEGALITAS PEMEGANG

A. Dokumen Kompetensi
1. Nomor Sertifikat
Alamat tinggal sekarang
2.
(lengkap)
Nomor & Tanggal Ijazah
3.
Apoteker
Asal Perguruan Tinggi (Pend.
4.
Apoteker)
B. Dokumen Praktik
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
2. Nomor Rekomendasi, tanggal
3. Nomor SIPA, tanggal berakhir

Perubahan Legalitas*

Jenis legalitas Nomor (Baru) Tanggal (baru)

Sertifikat Kompetensi

STRA

SIPA

*) Lampirkan !

4|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 PERMOHONAN VERIFIKASI BORANG LOG BOOK RESERTIFIKASI

Permohonan Verifikasi
BORANG LOG BOOK RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi
PD IAI Kepulauan Riau
Melalui PC IAI Kab/Kota…………….
Di
Tempat

Untuk keperluan Laporan Tahunan / Permohonan Re-Sertifikasi dengan ini saya :

1. Nama Lengkap,gelar :
2. Tempat / Taggal lahir :
3. No.Handphone :
4. Alamat email :
5. Tempat praktek :
6. PC-IAI asal :
Dengan disertai lampiran :
1) Fotocopy STRA terakhir
2) Fotocopy Rekomendasi terakhir
3) Fotocopy SIPA terakhir
4) Fotocopy Sertifikat Kompetensi
5) Rekapitulasi Perolehan SKP (terverifikasi)
6) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Terima kasih.
Mengetahui, Batam, ………………
Ketua PC IAI KAB/KOTA………………….
Pemohon,

ttd

NAMA LENGKAP,Gelar ………………………………

No. KTA: ………………… No. KTA: ……………………

5|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Periode:

Nama Apoteker :
No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :

No Hari Tanggal Jam Lama Praktik Tanda Tangan

Total Jam Praktik :

Mengetahui,

VERIFIKATOR CABANG*
NA. IAI :
*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan
Tindakan Informed Consent Pasien

6|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 REKAP KEHADIRAN PRAKTIK

Periode:

Nama Apoteker :
No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :

No Bulan Jumlah Jam

Total Jam Praktik

Mengetahui,

VERIFIKATOR CABANG*
NA. IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien.

KINERJA PRAKTIK

7|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 SKP
No Kegiatan Praktik Profesi Bukti Pelaksanaan Praktik
(5 thn)
Bekerja selama 5 tahun di bidang 1) SIKA / SIPA
1
distribusi 2) Izin PBF
2 Melakukan Penyimpanan Yang Baik 1) SPO Penyimpanan
2) Dokumentasi penyimpanan
3 Melakukan pelatihan CDOB 1) SPO Pelayihan
2) Buku Pedoman
3) Catatan Pelatihan (sertifikat)
4 Melakukan prinsip dasar seleksi 1) SPO Kriteria Seleksi Obat
2) SPO Estimasi Kebutuhan Obat
(perencanaan)
5 Melakukan Inventory Control 1) Dokumen Pareto ABC
Management
6 Melakukan pengadaan yang baik 1) SPO Pengadaan
dan benar 2) SPO Penerimaan
3) Surat Pesanan
4) Checklist Penerimaan
7 Melakukan monitoring status 1) SPO Monitoring Status Pesanan
pesanan
8 Melakukan monitoring status 1) SPO Monitoring Status Pelanggan
pelanggan
9 Melakukan monitoring dan 1) SPO Monitoring Suhu
pengawasan suhu dan kelembaban 2) SPO Pengendalian Lingkungan
tempat penyimpanan 3) SPO Penyimpanan
4) Catatan Monitoring Suhu dan
Kelembaban
10 Melakukan perawatan peralatan 1) SPO Catatan Pembersihan Peralatan
penyimpanan (refrigerator dsb)
11 Melakukan tindakan pencegahan 1) SPO Tindakan Perbaikan dan
dan pengendalian resiko / Corrective Pencegahan serta Pengendalian
Action Preventive Action Perubahan Proses Kritis
2) Lampiran CAPA
12 Melakukan penyimpanan yang baik 1) SPO Penyimpanan Narkotika,
dan benar untuk penyimpanan yang Psikotropika atau Prekursor
diatur peraturan (Narkotika dan 2) Dokumentasi penyimpanan
Psikotropika serta Prekursor)
13 Melakukan penanganan obat khusus 1) SPO Penanganan Obat Khusus
(sitostatika, vaksin)

8|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
14 Melakukan pencegahan pencurian 1) SPO/IK Kecurian
15 Melakukan distribusi dan 1) SPO Distribusi/Pengiriman
transportasi yang baik 2) SPO Transportasi (Dilakukan sendiri
atau pihak ke III)
16 Melakukan analisa dan verifikasi 1) SPO Cek list analisa dan verifikasi
pemesanan oleh pelanggan pemesanan
2) Kualifikasi pelanggan
3) Spesimen Pelanggan
17 Melakukan pengelolaan obat rusak 1) SPO monitoring ED Obat
dan kadaluwarsa 2) SPO Penanganan Obat Rusak,
Kadaluarsa & Mendekati Kadaluarsa
18 Melakukan pemusnahan obat 1) SPO Pemusnahan Obat
19 Melakukan penanganan obat 1) SPO penarikan Sediaan Farmasi dan
kembalian dan obat yang ditarik Alkes
2) SPO Penanganan Keluhan Pelanggan
3) SPO Penanganan Produk Kembalian
4) Dokumen Retur
20 Melakukan informasi tentang obat 1) SPO Penarikan
yang ditarik kembali 2) Dokumen Penarikan obat (Recall)
21 Melakukan upaya pencegahan 1) SPO Penerimaan Obat
penyalahgunaan dan pemalsuan 2) SPO pengawasan Mutu Obat
obat 3) SPO Penanganan Obat Palsu/Diduga
Palsu
22 Melakukan tata kelola administrasi 1) Catatan, Buku, Rekapitulasi dan
dan pelaporan Laporan
23 Mematuhi peraturan organisai yang 1) Memakai Jas Praktik Apoteker
berkaitan dengan praktik 2) Papan Nama Apoteker
kefarmasiaan
24 Melakukan Inspeksi Diri sekali dalam 1) SPO Inspeksi Diri
setahun 2) Catatan Inspeksi Diri
25 Melakukan dan melaksanakan 1) SPO Pengendalian Hama
pengendalian hama (Pest Control) 2) Catatan laporan kerja
rutin dengan Pihak ketiga 3) Surat perjanjian kerjasama
26 Melakukan kalibrasi Termometer 1) SPO Kalibrasi Thermometer
sekali setahun 2) Sertifikat Kalibrasi
Jumlah

9|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 KINERJA PEMBELAJARAN

Periode:

No. Nomor dan tanggal Sertifikat SKP Penerbit Sertifikat

10 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
 JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

11 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
 KINERJA PEMBELAJARAN LAINNYA (Di Luar IAI)

Periode:

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN LAIN :

Konstanta
No Kegiatan Pembelajaran
Konversi

1. Tidak ada pengetahuan/keterampilan tapi informasi yang diperoleh 0,25

memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan
2. Ada peningkatan pengetahuan/keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti 0,5
kegiatan tetapi tidak berpengaruh langsung pada kegiatan praktik
3. Ada peningkatan pengetahuan/keterampilan yang secara langsung 0,75
mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien.

12 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
 KINERJA PENGABDIAN

Periode:

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

No Jenis Kegiatan Pengabdian Bobot SKP

1. Melakukan Penyuluhan Narkoba/HIV/AIDS/TB Dll 3 SKP per kegiatan

- Melakukan Penyuluhan Tentang Obat, Obat Tradisional
2. dan Bahan Tambahan Makanan dan Minuman 3 SKP per kegiatan
- Pemahaman Cara Pembuatan Produk Yang Baik
Memberikan pemahaman mengenai cara mendapatkan,
3. menggunakan, menyimpan dan membuang obat yang baik 3 SKP per kegiatan
dan benar kepada masyarakat
4. Melakukan Bakti sosial Pengobatan Masal 2 SKP per kegiatan
4. Melakukan Pembinaan Posyandu/Lansia 2 SKP per kegiatan
5. Menjadi Pengurus di IAI dan Himpunan Seminat 5 SKP / tahun

KINERJA PUBLIKASI ILMIAH/POPULER

13 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
Periode:

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi

JUMLAH SKP-PUBLIKASI ILMIAH :

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Bobot SKP

1 Tinjauan Kasus Yang Di Publikasikan 3 SKP per judul

2 Studi Pustaka Membuat Resume Yang Di Publikasikan 3 SKP per judul
Sendiri = 10 SKP
3 Menulis/Menerjemahkan Buku Yang Di Publikasikan Bersama = 20 SKP
Monograf = 4/2 SKP
Editing Buku Yang terkait dengan Profesi Apoteker
4 6 SKP per judul
Yang Di Publikasikan
5 Karya Ilmiah Popular Yang Di Publikasikan 3 SKP per judul
Mengasuh Rubrik Kesehatan/ Kefarmasian Di Media
6 3 SKP
cetak, Web site atau media lainnya

14 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
 KINERJA PENGEMBANGAN ILMU

Periode:

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi

JUMLAH SKP-PENGEMBANGAN ILMU :

NO Kegiatan Pengembangan Ilmu Bobot SKP

1 Penelitian Sendiri/Bersama 10 SKP
2 Reviewer Dalam Jurnal Club/Case Reiew 2 SKP
3 Memberikan Ceramah Kepada Sesama Apoteker 3 SKP
4 Menjadi pengajar di program studi apoteker 3 SKP / Surat Keputusan (SK)
4 Menjadi Preseptor PKPA 3 SKP / Surat Keputusan (SK)
5 Penguji Komprehensif 3 SKP / Surat Keputusan (SK)
6 Menjadi Preseptor Magang 3 SKP / kegiatan (minimal magang 1 bulan)

15 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I