FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial :
Tempat/Jam Lahir :
Jenis Kelamin :
2. IBU
Nama Inisial :
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) :
Agama/Suku :
Warga Negara : ( ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( ) Indonesia
: () Daerah Banjar
: ( ) Asing
Pendidikan : SMP
Alamat rumah : Banjarmasin
3. AYAH
Nama Inisial :
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) :
Agama/Suku :
Warga Negara : (  ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( ) Indonesia
: (  ) Daerah Banjar
: ( ) Asing
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Banjarmasin
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. F
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan Klien : Suami

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : ( ) VK ( ) Dokter Praktek (namanya)
(  ) Lain-lain RS. Sari mulia
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : BBLSR + asfiksia berat
b. Saat pengkajian : Berat badan bayi 1000 gr, bayi tampak kecil,reflek hisap
dan menelan belum sempurna, minum via OGT setiap 3 jam 12,5 cc, terpasang
Oksigen heat box 5 liter , suhu tubuh 38,1oC, ditempatkan dalam incubator

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Spontan
Pertolongan persalinan : Dibantu Dokter
Usia kehamilan : ( ) Post term () Aterm
( ) Preterm () Imaturus
Anak ke : Satu (1) (Hidup : 1 Meninggal : 0 )
Lama persalinan : Kala I : .......................................... jam/menit
Kala II : .......................................... jam/menit
Kala III : .......................................... jam/menit
Waktu pecah ketuban : ...................... WIB
Warna air ketuban : Jernih
Bayi lahir 30 detik : ( ) Menangis (  ) Tidak menangis
Resusitasi : (  ) Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan (  ) Tidak dilakukan
Alasan : ......................................................................
 APGAR SCORE
N KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
O
1. Appearance
2. Pulse
3. Grimace
4. Activity
5. Respiratory
TOTAL 3 4 7

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : ( ) Dokter ............. kali
(  ) Bidan 2 kali
( ) Tidak pernah
( ) Lain-lain .........................................................................
Imunisasi TT : Dilakukan
Tablet Fe : ..............................................................................................
Keluhan
Trimester I : ..............................................................................................
Trimester II : ..............................................................................................
Trimester III : ..............................................................................................
Kebiasaan waktu hamil
Makan :
Minum : Air putih
Obat-obatan : -
Jamu : -
Rokok : -
Penyulit kehamilan :
RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain .............................................................................................
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi : ......................................................................
Kapan/tahun : ......................................................................
Dimana : ......................................................................
Yang mengoperasi/operator : ......................................................................

2. Penyakit yang diderita oleh ayah

 TBC
 Malaria
  Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain .............................................................................................
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain .............................................................................................
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
(  ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
(  ) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik (  ) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung (  ) Orang tua sendiri
( ) Lain-lain ..................................................................................................

F. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :
-
G. NUTRISI
ASI, on demand : (  ) Ya ( ) Tidak
Colostrums : ( ) Ya ( ) Tidak, alasan ............................................
PASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Alasan : ......................................................................
Jenis : ......................................................................

H. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum (  ) Sudah 2 x/24 jam
 Mekonium : ( ) Belum ( ) Sudah 4 x/24 jam
Konsistensi : Cair
Warna : Kuning krem

I. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ( ) Baik (  ) Lemah
TTV : R : 56 x/mnt HR : 152 x/mnt
Suhu 1 : 38,1oC
Suhu 2 : 36,4oC
Suhu 3 : 37,8oC
Aktivitas bayi : ( ) Aktif ( ) Merintih ( ) Tidak menangis
( ) Letargi
Kulit : ( ) Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas
(  ) Pucat ( ) Keriput
Lanugo : (  ) Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : (  ) Ada ( ) Tidak ada
Tanda lahir :-
KEPALA
Kepala : (  ) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain ...............
Bentuk kepala : (  ) Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni ( ) Hydrocephal
( ) Anecephal ( ) Makrocephal
( ) Microcephal
Sutura : (  ) Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar

MATA
Sclera : ( ) Ikterik (  ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis (  ) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema (  ) Tidak edema
Bentuk : (  ) Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Lain-lain : ..................................................................................
HIDUNG
Bentuk : (  ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada (  ) Tidak ada
MULUT
Bentuk : (  ) Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : (  ) Bersih ( ) Ada monilia
Luka pada bibir : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor (  ) Tidak kotor
Lain-lain : ..................................................................................
LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak (  ) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada (  ) Tidak ada
DADA
Bentuk : (  ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest
Retraksi : (  ) Ada ( ) Tidak ada
Clavikula : (  ) Normal ( ) Abnormal, ....................................
Bunyi nafas : (  ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : (  ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain : ..................................................................................
 ABDOMEN
Bentuk : (  ) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : (  ) Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : (  ) Tidak terdengar ( ) Ada : .......... x/mnt
Perkusi abdomen : ( ) Sonor (  ) Pekak
Tali pusat : (  ) Arteri : 1buah (  ) Vena : 2 buah
( ) Normal (  ) Layu ( ) Lain-lain ........
PUNGGUNG
Bentuk : (  ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Dimple : ( ) Ada (  ) Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : (  ) Normal ( ) Hipospadia ( ) Epispadia
( ) Hemaprodite
Scrotum : (  ) Ada ( ) Tidak ada ( ) Gidrokel
Lain-lain : ..............................................................................................

GENETALIA PEREMPUAN
Labia mayora : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Labia minora : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Hymen : ( ) Menonjol ( ) Tidak menonjol
Hemaprodite : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain : ..................................................................................
Anus : ( ) Ada ( ) Atresia ani
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan : (  ) Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah
Jumlah jari kaki : (  ) Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah
Polidaktili : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada (  ) Tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 1000 gram
Panjang badan : 38 cm
Lingkar lengan atas : 9 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar perut : 25 cm
Ukuran kepala
OB : 26 cm
OK : 24 cm
OS : 20 cm
LD : 22 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : (  ) Ada, lemah ( ) Tidak ada
Reflek sucking : (  ) Ada, lemah ( ) Tidak ada
Reflek swallowing : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek graps : (  ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek babinski : (  ) Ada ( ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : (  ) Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : (  ) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : ( ) Diberi ( ) Tidak diberi

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 16,4 13,5-18,00 gr/dl

Lekosit 4780 4000-11000 uL
Eritrosit 4,46 4,50-5,50 Juta/uL
Trombosit 83000 150000- uL
350000
Hematocrit 47,4 40,0-45,9 %
basopfil 1 0-1 %
Eosinophil 2 1-3 %
Gran 2 2-6 %
Segmen 12 50-70 %
Limfosit 78 20-40 %
monosit 5 3-7 %
MCV 106,3 82,0-92,0 fL
MCH 36,8 27,0-31,0 Pg
MCHC 34,6 32,0-37,0 g/dL
Glukosa darah 38 <200 Mg/dl
sewaktu
Gol. Darah =O=
ABO
Rhesus =Positive=

XV. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 26-12-2016 O: Fluktuasi suhu Ketidakefiktif
16.00 lingkungan an
-Suhu 1 : 38,1oC
termoregulasi
-Suhu 2 : 36,4oC
-Suhu 3 : 37,8oC
-Leukosit 4780 uL
-Kulit halus, pucat,
hangat
2 26-12-2016 O: Prematuritas Pemenuhan
16.10 kebutuhan
BB 1000 gr, reflex hisap
nutrisi :
kurang, pergerakan kurang dari
kebutuhan
lemah, terpasang OGT,
tubuh
reflex menalan kurang
3 26-12-2016 O: Resiko infeksi
16.20
BB 1000 g
Kulit tipis dan mudah
lecet/iritasi
Leukosit 4780 uL

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang

harus diatasi terlebih dahulu)
 1. Ketidakefektifan termoregulasi b/d fluktuasi suhu lingkungan ditandai dengan suhu 1
38,1oC, suhu 2 36,4oc, suhu 3 37,8oC
2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d prematuritas ditandai
dengan reflex hisan dan menelan kurang, terpasang OGT
3. Resiko infeksi ditandai dengan kulit tipis dan mudah iritasi/lecet, leukosit 4780 uL

XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1 00008 Ketidakefektifa 1. Setelah 1. Atur suhu 1. Pengaturan
n termoregulasi dilakukan inkubator suhu
b/d fluktuasi tindakan sesuai inkubator
suhu keperawatan
dengan untuk
lingkungan selama 3 x
24 jam keadaan bayi. mencegah
diharapkan bayi
suhu tubuh 2. Observasi hipertermi
bayi dalam TTV dan
batas normal menurunkan
kriteria hasil 3. Kompres suhu bayi.
:
denga kasa
• Suhu tubuh
dalam batas yang telah 2. Observasi
normal 35,50 dibasahi TTV untuk
0 dengan air mengetahui
C s/d 37 C.
• Bayi tidak hangat. ada
rewel gangguan/ti
• Bayi bisa 4. Kolaborasi dak
tidur
pemberian
nyenyak
• Kadar obat 3. Kompres air
leukosit antipiretik hangat
dalam batas membantu
normal mempercepa
9000- t penurunan
suhu bayi.

4. Pemberian
antipiretik
berfungsi
untuk
menurunkan
suhu tubuh
2 00107 Pemenuhan Setelah dilakukan 1. Kaji reflek 1. Reflek hisap
kebutuhan tindakan hisap dan dan menelan
nutrisi : keperawatan selama menelan bayi pada bayi
kurang dari
3 x 24 jam menandakan
kebutuhan
tubuh b/d kebutuhan cairan 2. Timbang BB bayi sudah
prematuritas dan elektrolit dapat / hari dengan dapat di
terpenuhi dengan timbangan berikan
kriteria : yang sama asupan
• Turgor kulit elastis peroral
• Tidak terjadi 3. Beri ASI tiap
penurunan BB 2 jam jika 2. Status
• Produksi urine 1 -2 tidak terjadi nutrisi dapat
ml / kg BB / jam. retensi teridentifika
• Retensi cairan si
normal 4. Lakukan Oral
hygiene 3. ASI sebagai
nutrisi
5. Kolaborasi utama pada
pemberian bayi
cairan sesuai
dengan 4. Mencegah
kebutuhan terjadinya
kebasian
sisa
makanan
dan
terjadinya
pertumbuha
n jamur

5. Keseimbang
an cairan
yang
diberikan
sesuai
dengan
kebutuhan
bayi
3 00004 Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji tanda – 1. Mengetahui
infeksi tindakan tanda infeksi adanya dolor,
keperawatan selama kalor, rubor,
3 x 24 jam infeksi 2. Observasi TTV tumor dan
tidak terjadi dengan fungsio laesa.
kriteria : 3. Perawatan NGT
Tidak terjadi tanda- 2. Untuk
tanda infeksi 4. Kolaborasi mengetahui
• Kadar leukosit pemberian keadaan
dalam batas antibiotik umum bayi
normal 4.0 – 11.0 (ada
103/mm3 gangguan/ti
atau 9000-30000 dak )
µL
• Suhu dalam batas 3. Mencegah
normal infeksi
35,50 C s/d 370 C

4. Antibiotik
berfungsi
untuk
mematikan
invasi
bakteri
penyebab
infeksi

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Selasa, 26-12-2016
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 18.00 00008 1. Mengobservasi ttv 1. S : 37,50C
2. Mengatur suhu inkobator R : 52 x/mnt
3. Melakukan kompres HR : 137x/mnt
hangat 2. Menyetel suhu
diinkobator
3. Badan bayi masih
terasa hangat

2 18.30 00107 1. Mengkaji reflex hisap 1. Reflex hisap dan

dan menelan menelan lemah
2. Mengobservasi tanda- 2. S: 37,50C
tanda vital R : 52 x/mnt
3. Memberikan nutrisi HR : 137x/mnt
4. Melakukan perawatan 3. Diet : ASI per 2 jam
oral hygine 4. Membersihkan
sekitar mulut dengan
kassa
3 19.00 00004 1. Mengobservasi suhu 1. S: 37,10C
tubuh R : 52 x/mnt
2. Mengkaji tanda tanda HR : 137x/mnt
infeksi 2. Tidak ada tanda
3. Perawatan OGT infeksi
3. Membersihkan sisa
sisa makanan di
diselang dengan air
putih

XIX. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Selasa, 26-12-2016
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif Objektif (A) Selanjutnya
NANDA (S) (O) (P)
1 20.00 00008 - Bayi masih Masalah teratasi Intervensi
teraba hangat sebagian dilanjutkan
S : 37,10C
R : 52 x/mnt
HR :
137x/mnt

2 20.10 00107 - Klien Masalah teratasi Intervensi

diberikan dihentikan
ASI per 2
jam
Ttv :
S : 37,50C
R : 52 x/mnt
HR :
137x/mnt

3 20.15 00004 - Suhu tubuh Masalah teratasi Intervensi

klien dalam dihentikan
batas normal
S 37,10C

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Rabu, 27-12-2016
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 21.00 00008 1. Mengobservasi ttv 1. S : 37,30C
R : 58 x/mnt
2. Mengatur suhu inkobator HR : 144x/mnt
2. Menyetel suhu
diinkobator

2 22.00 00107 1. Mengkaji reflex hisap 1. Reflex hisap dan

dan menelan menelan lemah
2. Mengobservasi tanda- 2. S: 37,30C
 tanda vital R : 56 x/mnt
3. Memberikan nutrisi HR : 147x/mnt
4. Melakukan perawatan 3. Diet : ASI per 2 jam
oral hygine 4. Membersihkan
sekitar mulut dengan
kassa

3 23.00 00004 1. Mengobservasi suhu 1. S: 36,70C

tubuh R : 47 x/mnt
2. Mengkaji tanda tanda HR : 125x/mnt
infeksi 2. Tidak ada tanda
3. Perawatan OGT infeksi
3. Membersihkan sisa
sisa makanan di
diselang dengan air
putih

XIX. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Rabu, 07-12-2016
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif Objektif (A) Selanjutnya
NANDA (S) (O) (P)
1 00.00 00008 - Ttv : Masalah teratasi Intervensi
S : 37,30C dihentikan
R : 58 x/mnt
HR:
144x/mnt

2 00.10 00107 - Klien Masalah teratasi Intervensi

diberikan sebagian dilanjutkan
ASI per 2
jam, BAK
tidak ada
Ttv :
S: 37,30C
R : 56 x/mnt
HR:
146x/mnt

3 00.20 00004 - Suhu tubuh Masalah teratasi Intervensi

klien dalam sebagian dilanjutkan
batas normal
S 36,70C
Tidak ada
tanda infeksi

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Jumat, 29-12-2016
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 16.00 00107 1. Mengkaji reflex hisap 1. Reflex hisap dan
dan menelan menelan lemah
 2. Mengobservasi tanda- 2. S: 36,90C
tanda vital R : 42 x/mnt
3. Memberikan nutrisi HR : 123x/mnt
4. Melakukan perawatan 3. Diet : ASI per 2 jam
oral hygine 4. Membersihkan
sekitar mulut dengan
kassa

2 23.00 00004 1. Mengobservasi suhu 1. S: 36,90C

tubuh R : 42 x/mnt
2. Mengkaji tanda tanda HR : 123x/mnt
infeksi 2. Tidak ada tanda
3. Perawatan OGT infeksi
3. Membersihkan sisa
sisa makanan di
diselang dengan air
putih

XIX. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Jumat, 29-12-2016
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif Objektif (A) Selanjutnya
NANDA (S) (O) (P)
2 02.00 00107 - Klien Masalah teratasi Intervensi
diberikan sebagian dilanjutkan
ASI per 2
jam, BAK
tidak ada
Ttv :
S: 36,90C
R : 42x/mnt
HR:
123x/mnt

2 22.15 00004 - Suhu tubuh Masalah teratasi Intervensi

klien dalam sebagian dilanjutkan
batas normal
S 36,90C
Tidak ada
tanda infeksi