Format pengkajian bayi resiko mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan dan kelahiran, riwayat keluarga, dan pemeriksaan fisik. Dokumen ini digunakan untuk merekam data pasien bayi yang berisiko tinggi.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
92 tayangan10 halaman
Format pengkajian bayi resiko mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan dan kelahiran, riwayat keluarga, dan pemeriksaan fisik. Dokumen ini digunakan untuk merekam data pasien bayi yang berisiko tinggi.
Format pengkajian bayi resiko mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan dan kelahiran, riwayat keluarga, dan pemeriksaan fisik. Dokumen ini digunakan untuk merekam data pasien bayi yang berisiko tinggi.
Format pengkajian bayi resiko mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan dan kelahiran, riwayat keluarga, dan pemeriksaan fisik. Dokumen ini digunakan untuk merekam data pasien bayi yang berisiko tinggi.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 10
FORMAT PENGKAJIAN BAYI RESIKO
Nama Mahasiswa :
Nim :
Ruangan :
Hari/tanggal pengkajian :
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Bayi (initial) :
Jenis Kelamin :
Usia/Tanggal Lahir :
Tanggal Dirawat :
Diagnose Dirawat :
Suku/Bangsa :
Nama Ayah/ Umur :
Nama Ibu/ Umur :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Usia :
B. KELUHAN UTAMA ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal Jumlah Kunjungan /ANC : …………Kali Tempat : Dokter/Bidan/Lainnya Penkes yang diperoleh : ……………….. HPHT :………………… Kenaikan BB selama hamil :…………..kg Komplikasi kehamilan :………………… Komplikasi obat :………………… Obat-obat yang didapat :………………… Riwayat hospitalisasi :………………... Golongan darah ibu : A/ B/ AB/ O Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)
Rubella () Hepatitis () CMP ()
GO () Herpes () HIV ()
Lainnya ........................................................................................
2. Intranatal Lama persalinan :…………… Saat persalinan : prematur/ Matur/ serotinus Komplikasi persalinan :………………… Terapi yang diberikan :……………… Cara melahirkan : Pervaginam normal () Dengan vakum ekstasion () Operasi Caesar () Lainnya : ………………….
Usaha melahirkan : Rumah sakit ()
Rumah bersalin rumah ()
Rumah ()
Lainnya :……………………
3. Postnatal Usaha nafas : Dengan bantuan ()
Tanpa bantuan ()
Kebutuhan resusitasi :……………..
Apgar skor :…………….. Bayi langsung menangis : Ya/ Tidak Tangisan bayi : Kuat/ Lemah/ lainnya sebutkan
Tanda 0 1 2
Denyut jantung Tidak ada <100 x/menit >100x/ menit
Pernafasan Tidak ada Lambat Menangis kuat Reflex
Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif sedikit
Tonus otot
Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi Melawan
Warna Kulit Biru/Pucat Tubuh kemerahan, Kemerahan tangan dan kaki biru
Keterangan : : Penilaian menit ke-1 : Penilaian menit ke -2 Jumlah : Menit ke -1 Menit ke -2
Obat –obat yang diberikan pada neonates :…………………..
Interaksi orang tua dan bayi : Kualitas = ……………….
Lainya =………………..
Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ( )
Narkosis : Ada ( ) Tidak ( ) Keluarnya urin / BAB : Ada ( ) Tidak ( ) Respon fisiokologi atau perilaku yang bermakna :…………….
E. RIWAYAT KELUARGA .................................................................................................................................................... Genogram 3 ( generasi ) :
F. RIWAYAT SOSIAL a. Sistem pendukung / keluarga terdekat yang biasa dihubungi ............................................................................................................................................. b. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Tingkah laku Ayah
Menyentuh Memeluk Berbicara Kontak mata Berkunjung
c. Anak yang lain
Anak ke - Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
d. Lingkungan rumah : ............................................................................................................................................. G. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : Kesadaran :……………………….GCS :E: V: M: Tanda vital : Nadi:……..x/menit suhu :………..°c : RR :…….x/menit
Antropometri Saat lahir Saat ini/pengkajian
Berat badan Panjang badan Lingkar kepala
2. Tonus/aktivitas a. Aktif () Tenang () Kejang () b. Menangis keras () Lemah () Melengking () sulit menangis ()
3. Kulit : Lanugo () vernixkasseosa () edema ()
Warna kulit : sianosis () Eritema () Rash () Ekimosis () Jaudice () Penjelasan : ..................................................................................................... 4. Kepala : Buiilgingfontane ( ) caput succedaneum () Seafalohematom ( ) Penjelasan :...................................................................................................... 5. Mata warna : coklat () Biru Gelap ( ) Kehijaun ( ) Alis : Ada () Tidak ada () Refleks kornea : Positif () Negatif () Refleks pupil : Positif ( ) Negatif ( ) Dilatasi () Konstriksi ( ) Penjelasan :...................................................................................................... 6. Hidung : Secret : secret () purulen ( ) macus () darah ( ) Bilateral ( ) obstruksi ( ) cuping hidung () Penjelasan :...................................................................................................... 7. Telinga : Posipina ( ) Penjelasan :...................................................................................................... 8. Mulut dan tenggorokan Lewat Uvula : Tengah () Pinggir () Reflex Menghisap : Positif () Negatif () Reflex Menelan : positif () Negatif () Saliva : Banyak () Sedikit () Penjelasan :......................................................................................................
I. INFORMASI LAIN ................................................................................................................................................... J. TERAPI MEDIS
No Nama Obat Dosis Rute Pemberian Jam Indikasi
K. PEMERIKSAAN LAB & PENUNJANG
No Jenis pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal Interpretasi Indikasi
L. ANALISIS DATA Nama Klien : Ruang : No. RM : Mahasiswa :
DATA PROBLEM ETIOLOGI
M. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. ........................................................... 2. ........................................................... 3. ...........................................................
N. RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : Ruang : No. RM : Mahasiswa :
Hari/Tanggal Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
O. CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TGL/ NO.DP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD jam S: O: A: P:
