Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 117 tayangan

    Formulir Pe DBD Saat KLB DBDD

    Diunggah oleh

    Puskesmas Tanjungsari
    Formulir ini digunakan untuk menyelidiki kejadian luar biasa demam berdarah dengue di sebuah desa. Terdapat informasi identitas kepala keluarga, identitas penderita, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium dan jentik, serta pengobatan dan kondisi terakhir pasien. Data ini dikumpulkan untuk membantu mengetahui sebaran penyakit dan tindakan pencegahan selanjutnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Pe DBD Saat KLB DBDD

    Diunggah oleh

    Puskesmas Tanjungsari
    117 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk menyelidiki kejadian luar biasa demam berdarah dengue di sebuah desa. Terdapat informasi identitas kepala keluarga, identitas penderita, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium dan jentik, serta pengobatan dan kondisi terakhir pasien. Data ini dikumpulkan untuk membantu mengetahui sebaran penyakit dan tindakan pencegahan selanjutnya.

    Judul Asli

    7. FORMULIR PE DBD SAAT KLB DBDD

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk menyelidiki kejadian luar biasa demam berdarah dengue di sebuah desa. Terdapat informasi identitas kepala keluarga, identitas penderita, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium dan jentik, serta pengobatan dan kondisi terakhir pasien. Data ini dikumpulkan untuk membantu mengetahui sebaran penyakit dan tindakan pencegahan selanjutnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    117 tayangan2 halaman

    Formulir Pe DBD Saat KLB DBDD

    Diunggah oleh

    Puskesmas Tanjungsari
    Formulir ini digunakan untuk menyelidiki kejadian luar biasa demam berdarah dengue di sebuah desa. Terdapat informasi identitas kepala keluarga, identitas penderita, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium dan jentik, serta pengobatan dan kondisi terakhir pasien. Data ini dikumpulkan untuk membantu mengetahui sebaran penyakit dan tindakan pencegahan selanjutnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 2

    FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

    KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE


    Tanggal Penyelidikan : 16 Maret 2015 Pukul : 10.00 WIB

    IDENTITAS KEPALA KELUARGA


    1. Nama :
    2. Umur :
    3. Alamat :
    4. Pekerjaan :
    5. Alamat Pekerjaan :
    6. Hubungan dengan penderita : (diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
    a. Hubungan sedarah serumah = Suami (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
    b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
    Sebutkan , __________________________________

    IDENTITAS PENDERITA
    1. Nama
    2. Umur :
    3. Alamat Pekerjaan/ : Desa __ RT : ____ RW : ____ Kel : ______________
    Sekolah Kec. : ______________________
    4. Pekerjaan/Sekolah : ________________________

    RIWAYAT PENYAKIT
    1. Keluhan / gejala utama yang muncul :
    2. Kapan mulai muncul (tanggal / jam) :
    3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
    a. Pijat / Kerok
    b. ______________________________________________________________________________
    c. ______________________________________________________________________________
    4. Gejala lain yang timbul :
    Kondisi
    No. Gejala Kapan
    (Baik/tetap/kurang)
    1. Kurang
    2.
    3.
    4.
    5.

    5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
    a. Ya b. Tidak
    Bila Ya, sebutkan : _____________________________________________
    6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
    a. Ya b. Tidak
    (Bila ada, lakukan pelacakan dengan form selanjutnya)
    SPESIMEN DIPERIKSA
    No. Jernis sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
    1. Trombosit
    2. Hematokrit
    3. HB
    Leucosit

    PEMERIKSAAN JENTIK
    Hasil Pemeriksaan
    No. Tempat Pemeriksaan Jentik Dalam Luar Keterangan
    Rumah Rumah
    Tempat Penampungan Air ( Bak Jentik lebih dari
    1.
    Mandi )
    Tempat memasak yg tdk Jentik lebih dari
    2.
    terpakai ( Kwali )
    3. Tempat tumbuk batu Jentik lebih dari
    4.
    5.

    PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR


    1. Perawatan yang diberikan :
    a. Tgl 10 Maret 2015 pengobatan klinik dr Asdar
    b. Tgl 12 Maret 2015 pengobatan klinik Medika rujuk Pkm Tanjungsari Rujuk RS Sumedang
    c.
    d.
    2. Keadaan penderita pada saat ini :
    a. Sembuh
    b. Meninggal, tanggal
    c. Tetap

    Petugas Pelaksana PE KLB DBD

    Koes koesdiyansyah
    Hj.sunarni
    M.taufik Qurohman

    Anda mungkin juga menyukai