BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyakit dengan prevalensi

yang terus meningkat di dunia. Pada tahun 2017 diabetes mellitus telah menjangkit

sekitar 425 juta orang di seluruh dunia, diperkirakan akan terus meningkat pada

tahun 2045 menjadi 629 juta orang (Indu et al., 2018). Luka kaki diabetes (LKD)

merupakan salah satu komplikasi pada penderita diabetes mellitus (Alavi et al.,

2014). Luka kaki diabetes menimbulkan beban berat pada pasien dan kesehatan

pasien. Hampir 600 juta orang diperkirakan menderita diabetes mellitus pada tahun

2035, di mana sekitar 25% diperkirakan mengembkan satu atau lebih luka kaki

diabetes. Luka kaki diabetes merupakan penyebab utama faktor risiko, dan hamper

selalu mendahului infeksi kaki dan amputasi serta mengurangi morbilitas dan

kualitas hidup pasien dalam satu penelitian besar di Eropa (Bus and van Netten,

2016).

Prevalensi luka kaki diabetes di Amerika Serikat diperkirakan masing 2%

dan 5-7% di antara pasien dengan luka kaki diabetes, kematian kira-kira dua kali

lipat di antara pasien diabetes tanpa ulkus kaki, lebih lanjut telah dicatat bahwa

hungga 85% dari amputasi ekstremitas tubuh bagian bawah terkait diabetes

didahului oleh ulkus kaki (Jupiter et al., 2015). Prevalensi luka kaki diabetes di

Lohere, Pakistan adalah 7,02% dalam hal ini dibagi sesuai lokasi ulkusnya 61,22%

dari luka kaki diabetes berada di permukaan plantar pedis ( permukaan telapak

1
kaki) dibandingkan dengan permukaan dorsum pedis ( permukaan punggung kaki)

30,80%, sedangkan 8,08% ulkus keduanya pada permukaan plantar dan dorsal kaki

(Younis et al., 2018).

Prevalensi luka kaki diabetes di Asia tepatnya di China, merupakan

komplikasi diabetes yang serius dan melumpuhkan berkisar antara 4% hingga 10%

pada pasien rawat inap dan risiko pasien diabetes yang mengalami luka kaki

diabetes dalam hidup pasien bisa mencapai 25%. Hasil terburuk dari luka kaki

diabetes adalah amputasi ekstremitas bawah. Luka kaki diabetes terus menjadi

alasan utama untuk amputasi non traumatik ekstremitas bawah di seluruh dunia.

Kelompok Studi Amputasi Ekstremitas Global yang lebih rendah memperkirakan

bahwa 25-90% semua amputasi dikaitkan dengan diabetes. Saat ini, prevalensi

diabetes dan prediabetes adalah 9,7% dan 15,5%, masing-masing menyumbang

92,4% juta orang dewasa dengan diabetes dan 148,2 juta orang dewasa dengan

prediabetes di China. Karena populasi diabetes yang besar, pasien dengan masalah

kaki diabetes juga meningkat secara dramatis (Li et al., 2011).

Prevalensi diabetes mellitus di Indonesia tinggi. Sebagai salah satu dari

sepuluh negara diabetes mellitus teratas, prevalensi diabetes mellitus meningkat

dari tahun ke tahun. Pada tahun 1983, prevalensi diabetes mellitus di Indonesia

adalah1,63%, meningkat 5,7% pada 2007 dan diperkirakan 6,0% pada 2030 atau

sama dengan 8,5 juta pada 2013 dan akan menjadi 14,1 juta pasien di 2035. Selain

itu, survei nasional melaporkan tingginya jumlah DM yang tidak terdiagnosis di

Indonesia (4,3%). Oleh karena itu, prevalensi diabetes mellitus di Indonesia

berpotensi lebih tinggi daripada data yang tersedia (Yusuf et al., 2016).

2
 Komplikasi diabetes mellitus utama adalah pengembangan luka kaki

diabetes. Kerja International Group on Diabetic Foot (IWGDF) telah mengusulkan

neuropati dan angiopati sebagai faktor risiko utama untuk pengembangan luka kaki

diabetes. Peran faktor- faktor risiko ini telah dijelaskan secara biomekanis dan

secara biologis. Di Eropa, neuropati ditentukan oleh faktor demografi, sedangkan

pengembangan luka kaki diabetes terutama terkait dengan trauma, neuropati dan

deformitas. Namun, sebagian besar studi hanya berfokus pada neuropati atau

angiopati. Penelitian sebelumnya menyimpulkan bahwa komplikasi utama diabetes

mellitus di Indonesia adalah neuropati (13%-78%), komplikasi mikrovaskular

(16%-53%) dan luka kaki diabetes ( 7,3%-24%).

Faktor terjadinya lama perawatan terhadap penyembuhan luka kaki diabetes

di RSUP Dr.M. Djamil dan RSI Ibnu Sina Padang secara signifikan dipengaruhi

oleh faktor yang tidak dapat dimodifikasi dalam hal ini ialah faktor jenis kelamin ;

laki- laki dan faktor usia penderita ; lansia (51 tahun – 61 tahun ) dan faktor yang

dapat dimodifikasi dalam hal ini ialah faktor kadar glukosa, minimalnya kepatuhan

minum obat, dan faktor kejadian trauma serta faktor pendidikan atau pengetahuan

penderita. Dalam hal ini pemerintah Padang, Sumatera Barat memudahkan

perawatan intensif terhadap pasien luka kaki diabetes yang memiliki derajat 3

keparahan luka kaki diabetes dalam pemantauan derajat keparahan dari pasien

tersebut. Dokter juga dimudahkan dalam memberikan pelayanan agar pasien luka

kaki diabetes yang memiliki derajat keparahan 3 untuk mendapatkan perawatan

intensif di rumah sakit guna meminimalisir terjadinya trauma, tidak patuhnya

penderita meminum obat, kadar glukosa yang tidak terkontrol yang sangat

3
ditekankan untuk pasien-pasien luka kaki diabetes mendapatkan perawatan intensif

di rumah sakit dan dalam hal ini kepada semua penderita luka kaki diabetes

terkhusus lagi kepada penderita yang memiliki tingkat pendidikan dan sosial

ekonomi yang rendah dengan luka kaki diabetes dengan lama penyembuhan secara

tepat sehingga luka tidak sembuh-sembuh dalam 7-24 hari karena telah terjadi

kegagalan proses angiogenesis disertai pasien yang menderita diabetes > 10 tahun

karena kadar glukosa darah yang tidak terkontrol (Loviana, Rudy and Zulkarnain,

2015).

Informasi empiris tentang perilaku manajemen diri pasien luka kaki

diabetes terbatas. Dalam studi kualitatif mengenai proses perawatan pasien dengan

luka kaki diabetes, Aliasgharpour dan Nayeri (2012) menemukan bahwa mayoritas

pasien rawat inap luka kaki diabetes tidak memantau atau mengontrol glukosa

darahnya sebelum dirawat di rumah sakit di antara pasien dengan luka kaki

diabetes ditemukan dalam beberapa penelitian (Chin et al., 2019).

Perilaku manajemen diri pasien luka kaki diabetes yang tidak memadai

dapat dilakukan di antara pasien dengan karakteristik demografis, seperti

penghasilan rendah (Yang et al., 2019). Selain itu, perilaku manajemen diri yang

tidak memadai mungkin terkait dengan beberapa faktor yang dapat dimodifikasi,

seperti kurangnya pendidikan pasien dan kekurangan pengetahuan (Chin et al.,

2019), serta perilaku perawatan diri pasien luka kaki diabetes yang tidak memadai

dan keyakinan penghalang (Chin et al., 2019). Studi terbatas telah mengeksplorasi

faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku manajemen diri luka kaki

diabetes. (Yang et al., 2019) telah mengeksplorasi faktor- faktor yang terkait

4
 dengan keterlambatan pra- rumah sakit, yang terkait dengan satu aspek perilaku

manajemen diri luka kaki diabetes (Yang et al., 2019) menemukan bahwa pasien

rawat inap LKD (Luka Kaki Diabetes) dengan pendapatan lebih rendah memiliki

penundaan pra- rumah sakit lebih lama dibandingkan dengan penderita yang

memiliki pendapatam lebih tinggi. Kurang pengetahuan tentang tanda-tanda ini

kerusakan luka dan pemeriksaan kaki harian yang tidak memadai diidentifikasi

sebagai faktor yang sangat terkait dengan keterlambatan pra- rumah sakit dalam

penelitian (Yang et al., 2019). Dalam studi, hanya sekitar 40% dari pasien rawat

inap luka kaki diabetes.

Penderita yang memiliki pengetahuan tentang kerusakan luka kaki diabetes,

yang dapat menyiratkan bahwa 40% ini belum menerima pendidikan yang

memadai tentang manajemen diri luka kaki diabetes. Adapun keyakinan

penghalang, penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa adanya ketidakpatuhan

dalam manajemen diri diabetes serta perilaku pemeriksaan diri kaki harian (Chin et

al., 2019).

B. Rumusan Masalah

1. Faktor-faktor apakah yang mempengaruhi penyembuhan luka kaki diabetes di RS.

Labuang Baji Makassar ?

2. Faktor-faktor apakah yang mempengaruhi lama rawat inap pasien luka kaki

diabetes di RS. Labunag Baji Makassar ?

5
C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan lama rawat inap

penyembuhan luka kaki diabetes di RS. Labuang Baji Makassar.

2. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi faktor usia terhadap lama rawat inap penyembuhan luka kaki

diabetes.

b. Mengidentifikasi faktor jenis kelamin terhadap lama rawat inap penyembuhan luka

kaki diabetes.

c. Mengidentifikasi faktor kadar glukosa terhadap lama rawat inap penyembuhan luka

kaki diabetes.

d. Mengidentifikasi faktor pendidikan terhadap lama rawat inap penyembuhan luka kaki

diabetes.

D. Manfaat Penelitian

Berdasarkan penelitian yang akan dilakukan maka akan diketahui faktor-

faktor yang dapat mempengaruhi lama rawat inap terhadap penyembuhan luka kaki

diabetes di RS. Labuang Baji Makassar.

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori

1. Konsep Diabetes Mellitus

A.1.1. Definisi dan etiologi

Diabetes mellitus merupakan salah satu penyakit metabolik. Diabetes

mellitus adalah penyakit kronik yang membutuhkan perawatan berkelanjutan untuk

mengurangi masalah multifactor yaitu faktor jenis kelamin, usia , pendidikan dan kadar

glukosa (Silvio Inzucchi, et., al 2010). Diabetes mellitus terjadi karena adanya kelainan

sekresi dan/atau kelainan kerja insulin sehingga menyebabkan hiperglikemia yang

kronis (German Diabetes Association, 2014). DM dapat menyebabkan komplikasi

yang melibatkan sistem organ saraf, kardiovaskular, ginjal, dan sensorik.

A.1.2. Tanda dan gejala

Penyakit diabetes mellitus yang menyerang sesorang akan menimbulkan

berbagai gejala. Gejala diabetes mellitus meliputi poliuria (banyak buang air kecil),

polydipsia (banyak minum), polifagia (banyak makan), (Kerner & Bruckel,2014),

penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya, sering kelelahan, infeksi

berulang, mulut kering, mata kabur, kesemutan, gatal, disfungsi ereksi pada pria

(Ramachandran, 2014). Gejala diabetes mellitus dapat dikuatkan dengan adanya uji

atau pemeriksaan laboratorium seperti : AIC, FPG, dan PG 2-jam setelah 75-g OGTT

(American Diabetes Association, 2017), dapat juga dilakukan sendiri dengan bantuan

alat pemeriksa kadar gula darah sederhana maupun dilakukan sendiri dengan bantuan

alat pemeriksa kadar gula darah sederhana maupun dilakukan di tempat pelayanan

7
kesehatan. Diabetes mellitus juga memiliki beberapa komplikasi yang mengancam

penderitanya seperti infeksi dan luka kaki diabetik.

A.1.3. Komplikasi diabetes

Diabetes mellitus ditandai dengan berlebihnya glukosa dalam darah yang

tidak mengalami penurunan mengakibatkan terjadinya kronik hyperglikemik dalam

diabetes mellitus yang berhubungan dengan jangka Panjang, disfungsi dari berbagai

macam organ-organ. Dan diabetes mellitus memiliki beberapa komplikasi yang

menyertai, komplikasi pada diabetes mellitus terdiri dari mikrovaskular dan

makrovaskular (Megallaa et al., 2019a), mikrovaskular antara lain penyakit retinopati,

neuropati, dan nephropati. Sedangkan komplikasi makrovaskular antara lain

cardiovascular disease, myocardial infarct, cerebrovascular disease, manifestasi

stroke, perifer arteri disease (PAD) (Megallaa et al., 2019b), Komplikasi yang paling

sering terjadi pada penderita diabetes mellitus yang mengalami neurophaty adalah luka

kaki diabetik (Alavi et al., 2014). Dampak dari luka kaki diabetik ini dapat mengurangi

kualitas hidup pasien sampai amputasi dan kematian.

Patofisiologi PAD (Penyakit Arteri Perifer) & Neuropathy

Perubahan struktur dinding

vascular (degenerative, Penyempitan lumen vaskular
infeksi, inflamasi)

Spasme Otot
PAD Vaskuler

Gambar 1. Patofisiologi PAD (Mastaghimi et al., 2010)

8
 Gambar 2. ( Mikrovaskular ; Alavi et al., 2014)

B. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Luka Kaki Diabetik

1. Faktor Jenis Kelamin

Jenis kelamin adalah suatu faktor yang berperan penting pada beberapa

kejadian komplikasi penyakit. Dalam penelitian ini, telah memperhatikan variasi yang

signifikan dalam hal tertentu variabel seperti jenis kelamin, spektrum infeksi mikroba,

lokasi dan tingkat keparahan borok, dll. Laki-laki kalah jumlah perempuan dengan

faktor rasio 2,5 : 1. Rasio gender yang serupa dilaporkan oleh Al Benwan et., al. dalam

sebuah penelitian yang dilakukan di Kuwait dan oleh Jain et al. di Gujarat. Dominasi

laki-laki pada komplikasi luka kaki diabetik dapat dikaitkan dengan faktor-faktor

seperti perbedaan terkait gender dalam gaya hidup dan peran yang professional yang

mengharuskan laki-laki untuk menoleransi lebih banyak tekanan. Peningkatan tingkat

9
 pekerjaan di luar ruangan dan kepatuhan yang rendah terhadap praktik perawatan kaki

lebih dominan dikalangan pria daripada wanita (Sekhar M. et al., 2018).

2. Faktor Usia

Usia seorang pasien harus menjadi perhatian serius. Pada luka kaki diabetik

prevalensinya sangat erat pada pasien dewasa tua dengan usia 51 tahun – 60 tahun

terinfeksi secara signifikan dengan infeksi kaki diabetik. Ini berbeda dengan penelitian

sebelumnya yang dilakukan di Guyana yang menemukan wanita dengan prevalensi

lebih tinggi dengan Diabetes Tipe 2 meskipun pria memiliki tingkat amputasi yang

lebih tinggi (Kurup and Ansari, 2019a).

3. Faktor Kadar Glukosa

Terdapat hubungan antara kadar glukosa darah dengan derajat ulkus kaki

diabetik dan didapatkan hasilnya pada responden dengan resiko tinggi terjadinya ulkus

kaki diabetik yaitu kadar gula darah sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dl memiliki derajat

ulkus kaki diabetik 2 dan derajat ulkus kaki diabetik 3. Hal ini menunjukan bahwa

kadar glukosa darah yang tinggi dapat menyebabkan penurunan kemampuan pembuluh

darah dalam berkontraksi maupun relaksasi sehingga perfusi jaringan bagia distal dari

tungkai kurang baik dan juga kadar glukosa darah yang tinggi merupakan lingkungan

yang subur untuk berkembang biaknya kuman pathogen yang bersifat anaerob karena

plasma darah penederita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dan memiliki viskositas

yang tinggi. Keadaan inilah yang mengembangkan terjadinya ulkus kaki diabetik pada

penderita diabetes mellitus yang memiliki kadar glukosa darah yang tinggi (Veranita,

2016).

10
4. Faktor Pengetahuan

Penelitian ini melakukan survei cross-sectional dari sampel 686 orang dewasa

A.S. dengan diabetes tipe 2 di lima sistem kesehatan yang telah terperiksa HbA1c

dalam 6 bulan sebelumnya. Variabel independen termasuk karakteristik pasien,

komunikasi penyedia layanan kesehatan, dan jenis sistem kesehatan. Beberapa peneliti

memeriksa hubungan bivariat dan multivariat antara setiap variabel dan pengetahuan

responden tentang nilai HbA1c (haemoglobin A1c) terakhir mereka dan menilai apakah

pengetahuan tentang HbA1c.

Dari responden, 66% melaporkan bahwa mereka tidak tahu nilai HbA1c

terakhir mereka dan hanya 25% yang secara akurat melaporkan nilai tersebut. Dalam

analisis multivariat lebih banyak tahun Pendidikan formal ≤ Sekolah Menengah Atas

(SMA) dan evaluasi tinggi dari ketelitian komunikasi penyedia secara independen

terkait dengan pengetahuan HbA1c (haemoglobin A1c). Responden yang mengetahui

nilai HbA1c terakhir mereka memiliki peluang lebih tinggi untuk secara akurat menilai

kontrol diabetes mereka (rasio odds yang disesuaikan 1,59, 95% Cl 1,05-2,42) dan

melaporkan pemahaman yang lebih baik tentang perawatan diabetes mereka (P

<0,001). Pengetahuan HbA1c tidak terkait dengan efikasi diri perawatan penyakit

diabetes responden atau perilaku manajemen diri yang dilaporkan.

Responden yang mengetahui nilai HbA1c mereka melaporkan pemahaman

perawatan diabetes yang lebih baik dan penilaian kontrol glikemik mereka daripada

mereka yang tidak. Pengetahuan tentang tingkat HbA1c sesorang saja bagaimanapun,

tidak cukup untuk menerjemahkan peningkatan pemahaman tentang perawatan

diabetes menjadi peningkatan kepercayaan diri dan motivasi yang diperlukan untuk

11
 meningkatkan manajemen diri pasien diabetes. Strategi untuk memberikan informasi

kepada pasien harus dikombinasikan dengan strategi perilaku lain untuk memotivasi

dan membantu pasien secara efektif mengelola diabetes mereka (Heisler et al., 2005).

Mengenai pengetahuan tentang diabetes, 99 (45,8%) dari klien memiliki

pengetahuan yang baik tentang diabetes. Praktek perawatan luka kaki diabetik diamati

di antara 119 (55,1%) dari klien. Berkenaan dengan sikap terhadap perawatan kaki

diabetes 96 (44,4%) yang memiliki sikap menguntungkan (Deribe, 2014).

C. Konsep Luka Kaki Diabetik

1. Pengertian

Luka kaki diabetik adalah luka yang terjadi pada kaki pasien yang menderita

diabetes mellitus. Luka kaki diabetik sering terjadi karena adanya gangguan pada saraf

perifer dan autonomik yang sering disebut neuropati (Kateel et al., 2018). Luka kaki

diabetik memiliki tiga tanda klasik yaitu neuropati, iskemia, dan infeksi (Woo, Santos

and Gamba, 2013). Neuropati merupakan penyebab utama terjadinya luka kaki

diabetik.

2. Etiologi

Kerusakan neuropati dan vaskular merupakan faktor yang paling berperan

terhadap luka. Luka yang terjadi pada pasien diabetes mellitus mayoritas diakibatkan

oleh neuropati perifer (Chuan et al., 2015) luka yang didapatkan akibat aktivitas sehari-

hari seperti berjalan lama, penggunaan sepatu yang tidak pas dan berjalan tanpa alas

kaki yang dapat mengakibatkan terjadinya luka (Zubair, Malik and Ahmad, 2011).

12
 Sehingga kejadian luka kaki diabetik akibat neuropati masih cukup tinggi ditambah

lagi faktor risiko lain yang dialami oleh penderita diabetes mellitus.

Faktor risiko luka kaki diabetik seperti kaki deformitas, nilai ABI (Ankle

Brachial Index) dan masalah kulit kering merupakan faktor yang paling berhubungan

dengan risiko terjadinya luka kaki diabetik (Li et al., 2011). Faktor pencetus lain adalah

penderita diabetes mellitus yang menjalani terapi ACE inhibitor, penderita yang

menjalani terapi insulin, adanya pembentukan kallus pada kaki, adanya pra luka pada

kaki, deformitas dan neuropati perifer (Shahbazian, Yazdanpanah and Latifi, 2013).

Untuk mencegah terjadinya efek lanjutan dari luka kaki diabetik maka dibutuhkan

manajemen perawatan luka yang baik yang dimulai dari pengkajian yang cepat.

3. Klasifikasi Luka Kaki Diabetik

Dalam klasifikasi luka kaki diabetik , klasifikasi yang digunakan sebagai

rujukan derajat keparahan luka kaki diabetik pasien diabetes mellitus ialah melalui

klasifikasi Wagner yakni ; derajat 0 : tinggi risiko luka pada kaki ; derajat 1 : luka

permukaan kaki ; derajat 2 : penetrasi luka telah menembus jaringan kulit , tendon,

otot, dan sendi ; derajat 3 : penetrasi luka telah mencapai tulang sehingga tulang

menjadi osteomyelitis / abses tulang ; derajat 4 : lokalisasi gangrene ; derajat 5 :

ekstensive gangrene berujung pada amputasi (Zubair, Malik and Ahmad, 2012).

Banyak upaya yang telah dilakukan dalam mengkategorikan luka kaki diabetik

sesuai ukuran, kedalaman, lokasi, adanya infeksi dan iskemia. Salah satu yang

direkomendasikan adalah The University of Texas (UT) score untuk klasifikasi luka

13
 kaki diabetik (Yazdanpanah et al., 2018). UT score telah di validasi dan lebih mudah

digunakan untuk menilai derajat luka kaki diabetik dan menentukan manajemen luka

yang sesuai (Chuan et al., 2015).

Gambar 3. Klasifikasi luka kaki diabetik UT score (Haji Zaine et al., 2014).

4. Manajemen Luka Kaki Diabetik

Manajemen perawatan luka terdiri dari pencegahan, Pendidikan kesehatan,

kontrol gula darah, debridement luka, kontrol infeksi dan pengurangan beban (Qasim

et al., 2019). Manajemen lain untuk luka kaki diabetik adalah pemilihan balutan luka

yang tepat, antimicrobial bila ada infeksi klinis, manajemen penyakit arteri perifer,

manajemen kontrol glikemik, kardiovaskular lainnya serta komorbiditas (Indu et al.,

2018). Metode lain yang dapat digunakan seperti terapi oksigen hiperbarik,

penggunaan produk perawatan luka canggih, dan terapi luka tekanan negatif (NPWT/

14
 VAC) (Khan et al., 2018). Manajemen luka kaki diabetik yang tepat akan membantu

percepatan penyembuhan luka.

D. Derajat Keparahan Luka Kaki Diabetik di Rumah Sakit

Luka kaki diabetik adalah komplikasi dari diabetes mellitus. Prevalensi

komplikasi tersebut di ketahui pada presentase ke empat sampai presentase ke

sepuluh pada pasien luka kaki diabetik dan biasanya dapat mencapai presentase ke

25 pada pasien luka kaki diabetik di RS Tersier China (Li et al., 2011).

Evaluasi tingkat kematian yang sangat tinggi di RS Pendidikan Universitas

yang sangat dipengaruhi oleh faktor usia, tingkat keparahan, pasien rawat inap

hingga satu tahun pasca keluar dari rumah sakit, komplikasi rumah sakit, dan

tingkat aktivitas pasien yang berlebihan pasca dipulangkan dari rumah sakit

(Thomas et al., 1996).

Derajat keparahan yang tinggi pada komplikasi kaki diabetik penyakit

diabetes mellitus menggunakan biaya yang tidak sedikit dan telah diketahui dengan

menggunakan metode national datasets pada estimasi biaya luka kaki diabetik yang

pada Layanan Kesehetan Nasional di Inggris pada tahun 2010-2011. Biaya masuk

rumah sakit khusus untuk penyakit kaki diabetik atau amputasi diperkirakan dari

Statistik Episode Rumah Sakit dan tarif nasional. Analisis regresi multivariat

digunakan untuk memperkirakan dampak penyakit kaki diabetik terhadap lama

rawat inap yang tidak spesifik untuk klasifikasi derajat keparahan derajat 5 atau

amputasi (Kerr, Rayman and Jeffcoate, 2014). Hasil biaya perawatan kaki diabetik

15
 pada 2010-2011 diperkirakan 580 juta poundsterling, hampir 0,6% dari

pengeluaran pelayanan kesehatan nasional di Inggris. Beberapa peneliti

memperkirakan bahwa lebih dari setengah jumlah ini (307 juta poundsterling)

dihabiskan untuk merawat ulserasi di lingkungan primer dan komunitas (Kurup and

Ansari, 2019b).

E. Faktor- Faktor Risiko yang Mempengaruhi Lama Perawatan Kaki Diabetik di

Rumah Sakit

Adanya kallus pada kaki pasien diabetes mellitus beresiko >18 kali

mengalami luka kaki diabetes daripada pasien penderita tanpa adanya kallus pada

kakinya. Dan juga pasien yang menggunakan sepatu pas sakit >12,2 kali luka kaki

dibandingkan mereka yang tidak menggunakan sepatu pas sakit. Pasien yang

berasal dari pedesaan >3,6 kali untuk mengembangkan tukak kaki diabetes

dibandingkan dengan mereka yang berasal dari perkotaan. Mengenai tekstur kulit

kaki, kemungkinan memiliki luka kaki diabetes diantara pasien diabetes dengan

kulit kaki kering dan pecah adalah >3,5 kali dibandingkan dengan mereka yang

memiliki kulit kaki lembab dan halus, untuk komorbiditas menunjukkan bahwa

ketika memegang semua faktor lain pasien diabetes konstan dengan komorbiditas

adalah >7,8 kali untuk memiliki ulkus kaki daripada mereka yang tidak memiliki

komorbiditas. Indeks massa tubuh yang mayoritas populasi penelitian berada dalam

kisaran 24,5-29,9 kg/m2 itu menandakan mereka kelebihan berat badan. Mencari

tekanan darah, mayoritas populasi penelitian 183 (84,7%) memiliki tekanan darah

sistolik kurang dari 139 mmhg, berkenaan dengan tekanan darah diastolik 41 (19%)

dari populasi penelitian memiliki DBP (Diastolik Blood Pressure) lebih besar dari

16
 90 mmhg. Mengenai kadar glukosa darah puasa, rata-rata kadar glukosa darah

puasa antara pasien diabetes dengan luka kaki adalah 177,97 mg/ dl yang lebih

tinggi daripada klien diabetes tanpa luka kaki diabetes. Pasien diabetes dengan

kehilangan sensasi terhadap getaran 128Hz dari tuning forke (garpu tala) >3,91 kali

untuk memiliki luka kaki diabetes dibandingkan mereka yang tanpa kehilangan

sensorik pada pasien RS. Arbaminch, Ethopia Selatan (Deribe, 2014).

Durasi diabetes yang lama, bahkan setelah mengendalikan usia, adalah

temuan yang secara signifikan secara statistic dalam beberapa penelitian . Studi

cross-sectional ini juga menemukan bahwa peluang yang mendukung memiliki

luka kaki diabetes meningkat 8 kali lebih tinggi pada mereka yang menderita

diabetes selama lebih dari 10 tahun diabandingkan dengan mereka yang durasi

diabetesnya kurang dari 9 tahun yang sebanding dengan penelitian sebelumnya.

Fakta bahwa pasien diabetes untuk waktu yang lama dianggap lebih beresiko

karena perkembangan komplikasi dibetes jangka panjang seperti penyakit

pembuluh darah perifer (PVD), neuropati, nefropati dan retinopati yang dapat

menyebabkan terjadinya luka kaki pada pasien diabetes (Deribe, 2014).

F. Faktor-Faktor Penyembuhan Luka Kaki Diabetes

Penyembuhan luka kaki diabetes menunjukkan bahwa rata- rata

penyembuhannya terkait luka kaki diabetes lama, sekitar 6 bulan dengan tingkat

kekambuhan tinggi pada 1999/2000 serta pada 2011/2012. Hasil ini harus

dipertimbangkan bahwa pasien dengan diabetes yang dirujuk ke CWHC

17
(Copenhagen Wound Healing Centre) adalah pasien dengan keadaan penyakit yang

lebih lanjut, komorbiditas, dan luka kaki diabetes yang sulit disembuhkan. Faktor

yang ditemukan secara negatif terkait dengan penyembuhan maag adalah infeksi.

Faktor-faktor yang ditemukan berhubungan positif dengan penyembuhan luka kaki

diabetes adalah kontrol glikemik yang baik dan lokalisasi jari kaki. Hasil ini

mendukung pandangan umum bahwa mengobati infeksi dan mencari pengobatan

sejak dini ketika melihat luka kaki diabetes yang baru terbentuk adalah langkah-

langkah penting dalam mengobati luka kaki diabetes. Intervensi mengatasi ini dapat

meningkatkan waktu penyembuhan luka kaki diabetes, meskipun bukti lebih lanjut

dari coba intervensi prospektif acak diperlukan (Louise et al., 2019).

18
 G. Kerangka Teori

DIABETES MELLITUS (DM)

KOMPLIKASI MAKROVASKULAR
MIKROVASKULAR
DM

Perubahan Struktur Penyempitan

Hipertrofi Demyelinasi Subkutis dinding vaskular Lumen
axonal LUKA
Vaskular
KAKI
DIABETES  Periferal
Gangguan  Neuropati ( LKD ) Arteri
Spasme otot
Konduksi Disease
vaskular
Saraf (PAD)

Lama rawat inap penyembuhan LKD

Faktor yang
Faktor-faktor terkait
berhubung
penyembuhan luka kaki diabetes
dengan LKD
Faktor penyerta yang mempengaruhi
lama perawatan LKD di rumah sakit

 Penyembuhan
 Jenis
luka kaki
Kelamin  Adanya kallus
diabetes sekitar
 Usia  Kaki bengkak
6 bulan
 Kadar  Tekstur kulit kaki
 Kontrol glikemik
Glukosa ( kulit kaki kering
yang baik
 Pendidikan/ dan pecah)
(Deribe,2014).  Lokalisasi jari
Pengetahuan
kaki
(Louise et al.,
2019).

Gambar 4. Kerangka teori penelitian.

19
 BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Kerangka Konsep

Variabel Independen Variabel Dependen

1. Laki > Perempuan Penyembuhan luka

2. Usia ≥ 18 tahun kaki diabetes di RS.
Labuang Baji
3. Kadar GDS ≥ 200
Makassar
mg/dL
4. Pendidikan ≤ SMA

Variabel Antara

Lama rawat inap

pasien kaki diabetes

Gambar 5. Kerangka Konsep

B. Variabel Penelitian

1. Variabel independen

Variabel independen dalam penelitian ini meliputi laki > perempuan, usia ≥ 18 tahun ,

kadar GDS ≥ 200 ,g/dL , dan pendidikan. ≤ SMA.

2. Variabel dependen

Variabel dependen dalam penelitian ini adalah penyembuhan luka kaki diabetes di RS.

Labuang Baji Makassar.

3. Variabel antara

Variabel antara dalam penelitian ini adalah lama rawat inap pasien kaki diabetes.

20
C. Definisi Operasional

1. Jenis kelamin adalah prosedur yang digunakan dalam penyembuhan LKD terhadap

lama rawat inap pasien, laki-laki kalah jumlah perempuan dengan rasio 2,5 : 1.

2. Usia adalah prosedur yang digunakan dalam penyembuhan LKD terhadap lama rawat

inap pasien, dengan usia ≥ 18 tahun.

3. Kadar glukosa adalah yang digunakan gula darah sewaktu (GDS) pasien ≥ 200 mg/dL.

4. Pendidikan adalah prosedur yang digunakan dengan tingkat Pendidikan pasien ≤

Sekolah Menengah Pertama (SMA).

5. Lama rawat inap adalah laki-laki, ≥ 18 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 penderita luka kaki diabetes yang

memiliki kadar glukosa yang abnormal disertai Pendidikan atau pengetahuan penderita

yang rendah.

6. Proses penyembuhan luka adalah proses perkembangan luka kaki diabetes yang diukur

dengan Diabetic Foot Ulcer Assesment Scale (DFUAS).

D. Hipotesis

Faktor jenis kelamin, usia, kadar glukosa, dan pengetahuan atau pendidikan berpengaruh

terhadap lama rawat inap penyembuhan luka kaki diabetes di RS. Labuang Baji Makassar.

E. Desain Penilitian

Desain penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan cross

sectional yaitu dengan rancangan penelitian pengukuran atau pengamatan yang dilakukan

pada saat itu juga.

21
F. Tempat dan waktu penelitian

1. Tempat

Penelitian ini akan dilaksanakan di RS. Labuang Baji Kota Makassar, Sulawesi

Selatan.

2. Waktu

Penelitian ini akan di laksanakan pada bulan Juni 2021.

G. Populasi dan sampel

1. Populasi

Populasi dalam penelitian ini adalah pasien luka kaki diabetes yang mendapatkan

perawatan luka di RS. Labuang Baji Kota Makasar, Sulawesi Selatan.

2. Sampel

Sampel dalam penelitian ini adalah pasien luka kaki diabetes yang memenuhi kriteria

inklusi. Besar sampel dalam penelitian ini adalah (n’) = 100 / (1-0,1) = 112 responden

yang dibagi secara 2 kelompok (Cordero-Morales et al., 2011).

𝑛
ket : n’ = (1−𝑓 )

n = besar sampel yang dihitung

f = perkiraan proporsi drop out

a. Kriteria inklusi.

1) Bersedia menjadi responden.

2) Pasien luka kaki diabetes berusia ≥ 18 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛.

3) LKD dengan skala UT (Universitas Texas) score II – IV.

4) Pasien DM tipe II yang didiagnosis oleh dokter

22
 b. Kriteria eksklusi.

1) Pasien yang mengundurkan diri.

H. Teknik Sampling

Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini adalah dengan teknik non random (non

probability) sampling yaitu purposive sampling. Pengambilan sampel secara purposive

didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu yang dibuat oleh peneliti sendiri,

berdasarkan ciri atau sifat-sifat populasi yang sudah diketahui sebelumnya.

I. Instrumen Penelitian

Lembar data demografi responden dibuat untuk mengumpulkan data

demografi yang terdiri dari inisial, usia, jenis kelamin, alamat, nomor telepon,

Pendidikan, pekerjaan, tinggi badan (TB), berat badan (BB), indeks massa tubuh

(IMT), dengan kategori underweight (< 18,4 kg/𝑚2 ), normal (18,5 – 25 kg/𝑚2 ),

dan overweight (> 25,1 kg/𝑚2 ), tekanan darah dan riwayat merokok. Status

diabetes mellitus (DM) terdiri dari lamanya riawayat DM, GDS ( gula darah

sewaktu) dan obat yang dikonsumsi. Riwayat luka terdiri dari onset luka,

penyebab, perawatan sebelumnya, perawatan saat ini dan derajat luka yang

dilakukan penelitian luka dengan menggunakan tolls / instrument DFUAS

Diabetic Foot Ulcer Assesment Scale (Tsui, 2008):

1. Ukur luka.

2. Periksa undermining, sinus atau terowongan.

3. Menilai dasar luka, karakteristik dan jumlah eksudat, bau, tepi luka

dan kulit sekitar luka.

4. Kaji tanda dan gejala luka infeksi.

23
 5. Kaji klien untuk nyeri pada luka.

6. Penilaian luka dilakukan pada minggu ke I, II, dan III pengamatan.

J. Rencana Analisis Data

Analisis data dilakukan dengan menggunakan program komputer. Adapun

analisis yang akan dilakukan meliputi:

1. Analisis Univariat

Analisis univariat digunakan untuk mendiskripsikan karakteristik dari variabel

penelitian. Hasil analisis dari masing-masing variabel kemudian dimasukan ke

tabel distribusi frekwensi.

2. Analisis Bivariat

Analisis bivariat digunakan untuk mengetahui hubungan diantara dua variabel.

Dalam penelitian ini akan dibandingkan distribusi silang antara kedua variabel yang

berhubungan. Kemudian akan dilakukan uji statistik untuk menyimpulkan

hubungan antara kedua variabel tersebut bermakna atau tidak. Uji statistik yang

digunakan pada penelitian ini adalah uji chisquare (x2) jika memenuhi syarat yaitu

tidak ada sel yang nilai observed yang bernilai nol dan tidak ada sel yang

mempunyai nilai yang expected kurang dari 5. Jika tidak memenuhi syarat maka

akan dilakukan uji Fisher.

24
K. Manajemen Penelitian

1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan setelah meminta perizinan dari pihak Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin Makassar dan mendapatkan izin dari RS. Labuang Baji Makassar.

Data yang dikumpulkan berupa data primer yang diperoleh dari hasil pengamatan luka dan

memberikan kuisioner kepada penderita luka kaki diabetes di RS. Labuang Baji Kota

Makassar, Sulawesi Selatan.

2. Teknik Pengolahan Data

Pengelolahan dilakukan setelah pencatatan data hasil lembar pengisian yang

dibubuhkan ke dalam tabel dan analisa data yang dilakukan dengan cara analisis univariat

dengan tujuan melihat gambar distribusi frekuensi dan proporsi dari variable independen dan

dependen dan analisis bivariat dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya hubungan dua

variabel. Metode statistik yang digunakan untuk melihat kemaknaan dan hubungan antar

variabel kategorik maka dilakukan uji chi square (X2). Syarat untuk uji square adalah sel yang

mempunyai nilai expected kurang 5 maksimal 20 % dari jumlah se. Jika syarat uji Chi square

tidak terpenuhi maka uji alternatifnya adalah uji fisher. Untuk melihat kejelasan tentang

dinamika hubungan antara faktor risiko dan faktor efek dilihat melalui nilai Odds Ratio (OR).

Untuk interpretasi hasil menggunakan derajat kemaknaan α ( P alpha ) sebesar 10% dengan

catatan jika p <0,05 ( p value ≤ p alpha ) maka H0 di tolak ( ada hubungan antara variabel

bebas dengan terikat) sedangkan bila p > 0,05 maka H0 diterima ( tidak ada hubungan antara

variabel bebas dengan terikat) sedangkan untuk mengetahui besarnya faktor resiko maka

digunakan OR.

25
 3. Penyajian Data

Data yang telah dimasukkan, dijelaskan dalam bentuk tabel dan dalam bentuk

narasi untuk memperjelas hubungan antara variabel dependen dan variabel independen. Hasil

penelitian disajikan dalam bentuk table dengan rumus chi square menggunakan program SPSS

( Statistical Product and Service Solution ) versi 21, Microsoft Office Word 2016, dan

Microsoft Excel 2016.

L. Etika Penelitian

Hal-hal yang terkait dengan etika penelitian adalah:

1. Menyertakan surat pengantar yang ditujukan kepada pihak Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin Makassar sebagai permohonan izin untuk melakukan penelitian.

2. Menjaga kerahasiaan subjek penelitian dengan cara tidak menuliskan nama subjek

penelitian tetapi hanya berupa inisial pasien, sehingga tidak ada yang merasa dirugikan

dalam hal penelitian yang dilakukan.

3. Diharapkan penelitian ini dapat memberikan manfaat kepada semua pihak yang terkait,

dimana yang telah dijelaskan di manfaat penelitian yang telah disebutkan sebelumnya.

26
4. Informed consent pada responden dengan menjelaskan tentang:

a. Tujuan penelitian.

b. Prosedur penelitian.

c. Jaminan kerahasiaan responden.

d. Resiko ketidaknyamanan yang mungkin terjadi.

e. Nomor kontak peneliti, pernyataan sukarela dari responden tanpa paksaan untuk ikut

berpartisipasi dalam penelitian dengan memberikan tanda tangan pada lembar

informed consent.

f. Responden memiliki hak untuk mengundurkan diri dari penelitian kapan saja

responden menginginkannya.

27
 M. Alur Penelitian

- Mengurus izin penelitian

- Komite Etik Unhas
- RS. Labuang Baji Kota Makassar

Identifikasi sampel

Responden yang memnuhi

kriteria inklusi

Pasien yang dikaji adalah pasien dengan luka

kaki diabetes sebanyak 112 pasien

Pasien rawat inap luka kaki diabetes di

RS. Labuang Baji Kota Makassar (pre)

56 pasien kontrol, jenis 56 pasien intervensi, jenis

kelamin, usia, kadar glukosa kelamin, usia, kadar glukosa
dan pendidikan pasien dan pendidikan pasien
Pasien rawat inap luka kaki
diabetes di RS. Labuang
Baji Kota Makassar (post)

Pengamatan luka kaki diabetes

pada minggu I,II,III dan
penilaian proses penyembuhan
luka

Dokumentasikan hasil

ANALISA
28

Gambar 6. Alur Penelitian

Hasil dan pembahasan peneliti
 DAFTAR PUSTAKA

Alavi, A. et al. (2014) ‘Diabetic foot ulcers: Part II. Management’, Journal of the

American Academy of Dermatology. American Academy of Dermatology, Inc., 70(1), pp. 21.e1-

21.e24. doi: 10.1016/j.jaad.2013.07.048.

Bus, S. A. and van Netten, J. J. (2016) ‘A shift in priority in diabetic foot care and

research: 75% of foot ulcers are preventable.’, Diabetes/metabolism research and reviews, 32

Suppl 1, pp. 195–200. doi: 10.1002/dmrr.2738.

Chin, Y. F. et al. (2019) ‘Factors associated with foot ulcer self-management behaviours

among hospitalised patients with diabetes’, Journal of Clinical Nursing, 28(11–12), pp. 2253–

2264. doi: 10.1111/jocn.14822.

Chuan, F. et al. (2015) ‘Reliability and Validity of the Perfusion, Extent, Depth, Infection

and Sensation (PEDIS) Classification System and Score in Patients with Diabetic Foot Ulcer’,

PLOS ONE. Edited by F. Santanelli, di Pompeo d’Illasi. Public Library of Science, 10(4), p.

e0124739. doi: 10.1371/journal.pone.0124739.

Cordero-Morales, J. F. et al. (2011) ‘A multipoint hydrogen-bond network underlying

KcsA C-type inactivation’, Biophysical Journal. Biophysical Society, 100(10), pp. 2387–2393.

doi: 10.1016/j.bpj.2011.01.073.

Deribe, B. (2014) ‘Prevalence and Factors Influencing Diabetic Foot Ulcer among

Diabetic Patients Attending Arbaminch Hospital, South Ethiopia’, Journal of Diabetes &

Metabolism, 05(01), pp. 1–6. doi: 10.4172/2155-6156.1000322.

German Diabetes Association (2014) Diabetes Mellitus: Classification and Diagnosis.

29
Seventh Ed, Oxford Handbook of Clinical Medicine. Seventh Ed. Elsevier Inc. doi:

10.1016/B978-0-323-18907-1.00038-X.

Haji Zaine, N. et al. (2014) ‘Characteristics of diabetic foot ulcers in Western Sydney,

Australia.’, Journal of foot and ankle research, 7(1), p. 39. doi: 10.1186/s13047-014-0039-4.

Heisler, M. et al. (2005) ‘The Relationship Between Knowledge of Recent HbA1c

Values and Diabetes Care Understanding and Self-Management’, Diabetes Care. American

Diabetes Association, 28(4), pp. 816–822. doi: 10.2337/DIACARE.28.4.816.

Indu, R. et al. (2018) ‘Polypharmacy and comorbidity status in the treatment of type 2

diabetic patients attending a tertiary care hospital: An observational and questionnaire-based

study’, Perspectives in Clinical Research, 9(3), p. 139. doi: 10.4103/picr.PICR_81_17.

Jupiter, D. C. et al. (2015) ‘The impact of foot ulceration and amputation on mortality in

diabetic patients. I: From ulceration to death, a systematic review’, International Wound Journal,

13(5), pp. 892–903. doi: 10.1111/iwj.12404.

Kateel, R. et al. (2018) ‘Clinical and microbiological profile of diabetic foot ulcer

patients in a tertiary care hospital’, Diabetes and Metabolic Syndrome: Clinical Research and

Reviews. Diabetes India, 12(1), pp. 27–30. doi: 10.1016/j.dsx.2017.08.008.

Kerr, M., Rayman, G. and Jeffcoate, W. J. (2014) ‘Cost of diabetic foot disease to the

National Health Service in England’, Diabetic Medicine, 31(12), pp. 1498–1504. doi:

10.1111/dme.12545.

Kurup, R. and Ansari, A. A. (2019a) ‘A study to identify bacteriological profile and other

risk factors among diabetic and non-diabetic foot ulcer patients in a Guyanese hospital setting’,

30
Diabetes and Metabolic Syndrome: Clinical Research and Reviews. Elsevier Ltd, 13(3), pp.

1871–1876. doi: 10.1016/j.dsx.2019.04.024.

Kurup, R. and Ansari, A. A. (2019b) ‘A study to identify bacteriological profile and other

risk factors among diabetic and non-diabetic foot ulcer patients in a Guyanese hospital setting’,

Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, 13(3), pp. 1871–1876. doi:

10.1016/j.dsx.2019.04.024.

Li, X. et al. (2011) ‘Incidence, risk factors for amputation among patients with diabetic

foot ulcer in a Chinese tertiary hospital’, Diabetes Research and Clinical Practice, 93(1), pp. 26–

30. doi: 10.1016/j.diabres.2011.03.014.

Louise, M. et al. (2019) ‘Healing of Diabetic Foot Ulcers in Patients Treated at the

Copenhagen Wound Healing Center in 1999 / 2000 and in 2011 / 2012’, 2019.

Loviana, R. R., Rudy, A. and Zulkarnain, E. (2015) ‘Artikel Penelitian Faktor Risiko

Terjadinya Ulkus Diabetikum pada Pasien Diabetes Mellitus yang Dirawat Jalan dan Inap di

RSUP Dr . M .’, Jurnal Kesehatan Andalas, 4(1), pp. 243–248.

Megallaa, M. H. et al. (2019a) ‘Association of diabetic foot ulcers with chronic vascular

diabetic complications in patients with type 2 diabetes’, Diabetes and Metabolic Syndrome:

Clinical Research and Reviews. Diabetes India, 13(2), pp. 1287–1292. doi:

10.1016/j.dsx.2019.01.048.

Megallaa, M. H. et al. (2019b) ‘Association of diabetic foot ulcers with chronic vascular

diabetic complications in patients with type 2 diabetes’, Diabetes & Metabolic Syndrome:

Clinical Research & Reviews, 13(2), pp. 1287–1292. doi: 10.1016/j.dsx.2019.01.048.

31
 Qasim, R. et al. (2019) ‘Effect of diabetic counseling based on conversation map as

compared to routine counseling on diabetes management self-efficacy and diabetic distress

among patients with diabetes in Pakistan: A randomized controlled trial (study protocol)’, BMC

Public Health, 19(1), p. 907. doi: 10.1186/s12889-019-7266-3.

Sekhar M., S. et al. (2018) ‘Antimicrobial susceptibility pattern of aerobes in diabetic

foot ulcers in a South-Indian tertiary care hospital’, The Foot, 37, pp. 95–100. doi:

10.1016/j.foot.2018.07.002.

Shahbazian, H., Yazdanpanah, L. and Latifi, S. M. (2013) ‘Risk assessment of patients

with diabetes for foot ulcers according to risk classification consensus of International Working

Group on Diabetic Foot (IWGDF).’, Pakistan journal of medical sciences, 29(3), pp. 730–4.

Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24353617 (Accessed: 23 September 2019).

Silvio Inzucchi, MD; Richard Bergenstal MD; Vivian Fonseca, MD; Edward Gregg,

PhD; Beth Mayer-Davis, MSPH, PhD RD; Geralyn Spollett, MSN, CDE, ANP; and Richard

Wender, M. (2010) ‘ADA Position Statement on the Diagnosis and classification of diabetes

mellitus.’, Diabetes Care, 33(Suppl 1), pp. S62–S69. doi: 10.2337/dc10-S062.

Thomas, D. R. et al. (1996) ‘Hospital-Acquired Pressure Ulcers and Risk of Death’,

Journal of the American Geriatrics Society, 44(12), pp. 1435–1440. doi: 10.1111/j.1532-

5415.1996.tb04067.x.

Tsui, D. K. (2008) ‘1 This article is protected by copyright. All rights reserved.’, pp. 4–6.

doi: 10.1111/1744-1633.12020.

Veranita, V. (2016) ‘Hubungan antara Kadar Glukosa Darah dengan Derajat Ulkus Kaki

Diabetik’, Jurnal Keperawatan Sriwijaya, 3(2), pp. 44–50.

32
 Woo, K. Y., Santos, V. and Gamba, M. (2013) ‘Understanding diabetic foot ulcers’,

Nursing, 43(10), pp. 36–42. doi: 10.1097/01.NURSE.0000434311.52768.1d.

Yang, Y. et al. (2019) ‘Research on the application of health management model based

on the perspective of mobile health.’, Medicine, 98(33), p. e16847. doi:

10.1097/MD.0000000000016847.

Yazdanpanah, L. et al. (2018) ‘Risk factors associated with diabetic foot ulcer-free

survival in patients with diabetes’, Diabetes and Metabolic Syndrome: Clinical Research and

Reviews. Diabetes India, 12(6), pp. 1039–1043. doi: 10.1016/j.dsx.2018.06.020.

Younis, B. Bin et al. (2018) ‘Frequency of foot ulcers in people with type 2 diabetes,

presenting to specialist diabetes clinic at a Tertiary Care Hospital, Lahore, Pakistan’, BMC

Endocrine Disorders. BMC Endocrine Disorders, 18(1), pp. 1–6. doi: 10.1186/s12902-018-

0282-y.

Yusuf, S. et al. (2016) ‘Prevalence and Risk Factor of Diabetic Foot Ulcers in a Regional

Hospital, Eastern Indonesia’, Open Journal of Nursing, 06(01), pp. 1–10. doi:

10.4236/ojn.2016.61001.

Zubair, M., Malik, A. and Ahmad, J. (2011) ‘The impact of creatinine clearance on the

outcome of diabetic foot ulcers in north Indian tertiary care hospital’, Diabetes and Metabolic

Syndrome: Clinical Research and Reviews. Diabetes India, 5(3), pp. 120–125. doi:

10.1016/j.dsx.2012.02.028.

Zubair, M., Malik, A. and Ahmad, J. (2012) ‘Incidence, risk factors for amputation

among patients with diabetic foot ulcer in a North Indian tertiary care hospital’, The Foot, 22(1),

pp. 24–30. doi: 10.1016/j.foot.2011.09.003.

33
34