Kepmenkes TTG Anjab

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Jl. Lintas Timur Sumatera Desa Penyengat Olak Kecamatan Jambi Luar Kota
Email : pkm.penyengatolak@gmail.com
Penyengat Olak, 28 Juni 2019
Nomor : 800/ /PKM-PO/ VI /2019
Lampiran : 1 (satu) Berkas. Kepada Yth.
Sifat : Biasa. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kabupaten Muaro Jambi
An. Susi Sutrisni, Am.Kep
Di -
SENGETI
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak, Surat Permohonan Cuti Tahunan dari
Staf Puskesmas Penyengat Olak dan pada prinsipnya kami dapat menyetujui
permohonan cuti tersebut, selanjutnya mohon petunjuk dan arahan Bapak Kepala
Dinas Kesehatan terkait permohonan cuti dimaksud.
Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.
Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Adnan, SKM
NIP. 198208292007011002
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Muaro Jambi

Melalui :
Di
SENGETI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Susi Sutrisni, Am.Kep
NIP : 198004182005012008
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I , / III b
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Penyengat Olak.
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan Untuk Tahun 2019 selama 8 ( Delapan ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 4 s/d 12 Juli 2019, Cuti Tahunan ini saya ambil untuk keperluan Urusan
Keluarga
Selama menjalankan Cuti Tahunan beralamat di Kabupaten Solok Padang.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
Susi Sutrisni, Am.Kep
NIP. 198004182005012008
CATATAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN
PEJABAT KEPEGAWAIAN LANSUNG :
PLT Kepala Puskesmas Peny .Olak

Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Adnan, SKM
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting NIP.198208292007011002
KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI :
DINAS KESEHATAN

Kepada Yth.
Melalui :
Di
SENGETI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susi Sutrisni, Am.Kep
NIP : 198004182005012008
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Perawat Mahir
Selama menjalankan Cuti Tahunan dari tanggal 4 s/d 12 Juli 2019 , tugas dan wewenang saya akan saya
limpahkan kepada :
Nama : Siti Rahma , Am.Kep
NIP : 199002172019032002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat Terampil
Demikian Pelimpahan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Tugas/wewenang, Yang Melimpahkan Tugas/wewenang,
Siti Rahma, Am.Kep Susi Sutrisni, Am.Kep
NIP. 199002172019032002 NIP. 198004182005012008
Kepala Puskesmas
Penyengat Olak,
Adnan, SKM
NIP. 198208292007011002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ / PKMPO/2019 Penyengat Olak, 21 Mei 2019
Lampiran :
Perihal : Pesanan Belanja Modal Kepada Yth :
Pengadaan Pembuatan Pimpinan CV. Aulia Jaya

Canopy
Di -
FKTP Penyengat Olak Tempat
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi tentang
Penunjukan PPTK JKN FKTP Puskesmas Penyengat Olak dan Pengesahan Dokumen pelaksanaan
anggaran ( DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah ( SKPD) Nomor : 1.01.02.1.01.02.01.48.05.5.2 FKTP
Penyengat OlakTahun Anggaran 2019 Kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Penyengat
Olak ,maka dengan ini kami ingin melakukan pemesanan pembelian barang dengan rincian sebagai
berikut :
No Nama Barang Jumlah Spesifikasi

1. Pembuatan Canopy 1 Unit P= 5,3 M, L= 4,5 M untuk
menutupi ruang UGD didepan
PKM
Dengan ini kami harapkan agar saudara dapat menjawab pesanan kami dalam waktu yang tidak
terlalu lama serta dengan rincian harga, dimana harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak.
Demikianlah untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya dan kerjasama diucapkan terima
kasih.
PPTK JKN FKTP
Puskesmas Penyengat Olak
A D N A N , SKM
NIP. 198208292007011002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ / PKMPO/2019 Penyengat Olak, 23 Mei 2019
Lampiran :
Perihal : Penunjukan / Surat Perintah

Mulai Kerja
Belanja pembuatan Tempat

Parkir
Kepada Yth :
Pimpinan CV. Aulia Jaya
Di -
Tempat
Berdasarkan Surat Saudara Nomor : 04 /05 /CV.Aulia Jaya / 2019 tanggal 22 Mei
2019 perihal Penawaran Harga Belanja Pembuatan Tempat Parkir FKTP Puskesmas
Penyengat Olak , dengan ini kami menerima penawaran yang saudara ajukan
kepada kami dengan ketentuan :
1. Jangka Waktu Pelaksanaan selama 7 ( Tujuh ) hari terhitung tanggal 24

s/d 30 Mei 2019.
2. Harga Belanja pembuatan Tempat Parkir dimaksud sebesar
Rp.10.000.000,- ( Sepuluh Juta Ribu Rupiah) Sudah termasuk pajak-
pajak dan biaya lain yang telah ditentukan.
3. Pembayaran semua biaya Belanja Pembuatan Tempat Parkir akan
dilaksanakan apabila pekerjaan telah dilaksanakan.
4. Apabila dalam pelaksanakan terdapat keterlambatan maka pihak kedua
akan membayar denda keterlambatan sebesar 1/1000 ( satu permil) dari
harga belanja dan setinggi-tingginya 5% dari hari belanja pembuatan
tempat parkir tersebut.
Demikianlah Surat Penunjukan Belanja Pembuatan Tempat Parkir ini kami buat untuk
dimaklumi dan dilaksanakan.
PPTK JKN FKTP

A D N A N, SKM
NIP.198208292007011002
Nomor : / /CV.Aulia Jaya/2019 Jambi, 22 Mei 2019
Lampiran : 1 ( satu) Berkas
Perihal : Surat Penawaran Harga
Kepada Yth
PPTK FKTP Penyengat Olak
Di-
Penyengat Olak
Dengan Hormat
Membalas surat Ibu Nomor : 900 / /PKMPO/2019 tanggal 21 Mei 2019 Perihal
Pesanan belanja Modal Pengadaan Pembuatan Tempat Parkir FKTP Penyengat Olak,
Bersama ini kami mengajukan penawaran untuk belanja Pengadaan Pembuatan Canopy
yang dimaksud sebesar Rp.10.000.000,- ( Sepuluh Juta Rupiah) dan apabila sudah terjadi
kesepakatan dalam penawaran ini maka pembayaran dapat dilakukan secara tunai.
Demikianlah Penawaran ini kami sampaikan , atas perhatiannnya kami ucapkan

terima kasih.
Hormat Kami,
CV.Aulia Jaya
Herianto
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ / PKMPO/2017 Penyengat Olak, November 2017
Lampiran :
Perihal : Pesanan Belanja Modal
Pengadaan Pembuatan Teralis

SPAL dan Pintu FKTP Penyengat
Olak
Kepada Yth :
Pimpinan CV. Aulia Jaya
Di -
Tempat
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi

tentang Penunjukan PPTK JKN FKTP Puskesmas Penyengat Olak dan Pengesahan
Dokumen pelaksanaan anggaran ( DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah ( SKPD)
Nomor : 1.01.02.01.012.005.5.2.3.48.01 FKTP Penyengat OlakTahun Anggaran 2017
Kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Penyengat Olak ,maka dengan
ini kami ingin melakukan pemesanan pembelian barang dengan rincian sebagai
berikut :
No Nama Barang Jumlah Spesifikasi
1. Teralis SPAL 1 set 60 M untuk menutupi parit

di taman ditengah & diluar
11,12 M untuk pembuatan

2. Teralis Pintu 1 set teralis pagar dan pintu
minimalis
Dengan ini kami harapkan agar saudara dapat menjawab pesanan kami dalam
waktu yang tidak terlalu lama serta dengan rincian harga, dimana harga tersebut
sudah termasuk pajak-pajak.
Demikianlah untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya dan kerjasama

diucapkan terima kasih.
PPTK JKN FKTP
Emaviarni Ahmad, SKM

NIP.197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ / PKMPO/2017 Penyengat Olak, 3 November 2017
Lampiran :
Perihal : Penunjukan / Surat Perintah

Mulai Kerja
Belanja pembuatan Teralis SPAL

dan Teralis Pintu
Kepada Yth :
CV. Aulia Jaya
Di -
Tempat
Berdasarkan Surat Saudara Nomor : 09 / 11/ CV.Aulia Jaya/ 2017 tanggal 2
November 2017 perihal Penawaran Harga Belanja Pembuatan Teralis SPAL dan
Teralis Pintu FKTP Puskesmas Penyengat Olak , dengan ini kami menerima
penawaran yang saudara ajukan kepada kami dengan ketentuan :
1. Jangka Waktu Pelaksanaan selama 18 ( Delapan Belas ) hari terhitung tanggal 3

s/d 20 November 2017.
2. Harga Belanja pembuatan teralis spal dan pintu dimaksud sebesar
Rp.20.000.000,-(Dua Puluh Juta Rupiah) Sudah termasuk pajak-pajak dan biaya
lain yang telah ditentukan.
3. Pembayaran semua biaya Belanja Pembuatan teralis spal dan teralis pintu akan
dilaksanakan apabila pekerjaan telah dilaksanakan.
4. Apabila dalam pelaksanakan terdapat keterlambatan maka pihak kedua akan
membayar denda keterlambatan sebesar 1/1000 ( satu permil) dari harga
belanja dan setinggi-tingginya 5% dari hari belanja pembuatan teralis tersebut.
Demikianlah Surat Penunjukan Belanja Pembuatan Teralis Spal dan Teralis Pintu ini
kami buat untuk dimaklumi dan dilaksanakan.
PPTK JKN FKTP
NIP.197907222009022001
Nomor : 09 / 11/ CV.Aulia Jaya/ 2017 Jambi, 2 November 2017
Lampiran : 1 ( satu) Berkas
Perihal : Surat Penawaran Harga
Kepada Yth
PPTK FKTP Penyengat Olak
Di-
Penyengat Olak
Dengan Hormat
Membalas surat Ibu Nomor : 900 / /PKMPO/2017 tanggal 1 November 2017

Perihal Pesanan belanja Modal Pengadaan Pembuatan Teralis SPAL dan Teralis Pintu FKTP
Penyengat Olak, Bersama ini kami mengajukan penawaran untuk belanja Pengadaan
Pembuatan Teralis SPAL dan Teralis Pintu yang dimaksud sebesar Rp.20.000.000,- ( Dua
Puluh Juta Rupiah) dan apabila sudah terjadi kesepakatan dalam penawaran ini maka
pembayaran dapat dilakukan secara tunai.
Demikianlah Penawaran ini kami sampaikan , atas perhatiannnya kami ucapkan

terima kasih.
Hormat Kami,
CV.Aulia Jaya
Herianto
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 12 Februari 2018

Nomor : 445 / /PKM-PO/ II /2018 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas. Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Ahmad Ripin
Perihal : Permohonan Kerjasama Di –
Sengeti
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Ahmad Ripin bahwa kami dari Puskesmas Penyengat Olak ingin mengajukan
kerjasama dengan pihak Rumah sakit dalam rangka Peningkatan Pelayanan
Rujukan , untuk Mekanisme bentuk kerjasama akan kami lampirkan perjanjian
(MOU) antara Pihak Puskesmas dan Rumah Sakit.
Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak diucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
Plh. KEPALA PUSKESMAS
PENYENGAT OLAK
EMAVIARNI AHMAD, SKM.
NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 22 Januari 2018
Nomor : 445 / / I /PKM-PO/2018 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas. Yth. Direktur Rumah Sakit
Sifat : Biasa. Kambang Kota Jambi
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak / Ibu Direktur Rumah Sakit Kambang
bahwa kami dari Puskesmas Penyengat Olak ingin mengajukan kerjasama dengan
pihak Rumah sakit dalam rangka Peningkatan Pelayanan Rujukan , untuk
Mekanisme bentuk kerjasama akan kami lampirkan perjanjian (MOU) antara Pihak
Puskesmas dan Rumah Sakit.
Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak / Ibu diucapkan
terima kasih.
Mengetahui,
PENYENGAT OLAK
NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN


Lampiran : 1 (satu) Berkas. Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatann

Sifat : Biasa
Perihal : Pengiriman Berkas dan Data Di –

Rekapitulasi Penilaian Prestasi
Kerja PNS Pusk.Penyengat Olak

Sengeti
2016 dan 2017
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Muaro Jambi, Perihal Prestasi

Kerja PNS Tahun 2016 dan 2017, dengan ini kami dari Puskesmas Penyengat Olak
akan menyerahkan Data Rekapitulasi Penilaian Prestasi Kerja PNS ( Daftar
Terlampir).
kasih.
Mengetahui,
PENYENGAT OLAK
NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Pindah Tempat Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatann

Tugas Kabupaten Muaro Jambi
di-
SENGETI
Dengan hormat,
Nama : Emaviarni Ahmad, SKM
NIP : 197907222009022001
Jabatan : Plh.Ka Puskesmas Penyengat Olak
Menerangkan bahwa :
Nama : Rizka Utami Putri, Am.Keb
NIP : 198909292017042004
Jabatan : Bidan desa Mendalo laut
Dengan ini mengajukan permohonan pindah tempat tugas yang bersangkutan dari
Desa Mendalo Laut ke Desa Sarang Burung dengan alasan tidak adanya bidan desa di
sarang Burung.
kasih
Mengetahui,
PENYENGAT OLAK
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 080 / /PKM-PO/2019
Lampiran : -
Perihal : Jadwal Minilokakarya

Kepada
Yth.Sdri Bidan Desa/ Petugas Kesehatan

di Wil Kerja Puskesmas Penyengat Olak
di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan jadwal minilokakarya untuk tahun 2018.
NO BULAN TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN
1. Januari 10 Januari 2018 ( Rabu ) Lokmin Pertama
2. Februari 8 Februari 2018 (kamis) Lokmin Kedua
3. Februari 28 Februari 2018 (Rabu) Lokmin Triwualan 1
4. Maret 8 Maret 2018 (kamis)
5. April 13 April 2018 (Jumat)
6. Mei 14 Mei 2018 (Senin)
7. Juni 13 Juni 2018 (rabu)
8. Juli 13 Juli 2018 (jumat)
9. Agustus 14 Agustus 2018 (Selasa)
10. September 12 September 2018 (rabu)
11. Oktober 13 Oktober 2018 (sabtu)
12. November 13 November 2018 (selasa)
13. Desember 13 Desember 2018 (kamis)
NB : Jadwal bisa berubah sewaktu-waktu, dan apabila ada perubahan akan diadakan
pemberitahuan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Penyengat Olak, 26 Desember 2017
Plh. Ka Puskesmas Penyengat Olak

NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 20 April 2018
Nomor : 800 / /PKM-PO/ IV /2018 Kepada
Perihal : Permintaan Alat-alat Medis IGD Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatann

di-
SENGETI
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permintaan alat-alat medis untuk diruang tindakan ( IGD)
Puskesmas Penyengat Olak dikarenakan masih kurangnya peralatan diruangan tersebut
sehingga pelayanan dapat berjalan dengan baik ( Daftar terlampir).
Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
PENYENGAT OLAK
NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN

SURAT IZIN BELAJAR
Nomor : / /PKM-PO/IV/2018
Sehubungan dengan keputusan Kepala Badan PPSDM kesehatan………../ IV/………./2017 Tentang

petunjuk Teknis Penyelenggaraan pendidikan tenaga kesehatan

NIP : 197907222009022001
Pangkat / Gol : Penata / III c
Instansi : Puskesmas Penyengat Olak
Dengan ini mengizinkan kepada :
Nama :J
NIP : 197407301997032001
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Staf PKM Penyengat Olak
Instansi : Puskesmas penyengat Olak
Untuk mengikuti program pendidikan tenaga kesehatan tahun ajaran 2017 / 2018 pada Program
studi D III Analis Kesehatan di perguruan tinggi POLTEKKES KEMENKES BENGKULU dengan
persyaratan :
1. Bersedia melakukan tugas sebagai aparatur sipil Negara

2. Waktu belajar / kuliah tidak mengganggu jam kerja
3. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah, kecuali jika
formasi dan pertimbangan-pertimbangan objektif lainnya memungkinkan.
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi / atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja.
Demikian surat izin belajar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN

SURAT IZIN BELAJAR
Sehubungan dengan keputusan Kepala Badan PPSDM kesehatan………../ IV/………./2017 Tentang

petunjuk Teknis Penyelenggaraan pendidikan tenaga kesehatan
NIP : 197907222009022001
Dengan ini mengizinkan kepada :
Nama : Risda Nuriani
NIP : 198001302007012004
Pangkat /Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Staf LaborPuskesmas Penyengat Olak
Untuk mengikuti program pendidikan tenaga kesehatan tahun ajaran 2017 / 2018 pada
Program studi D III Analis Kesehatan di perguruan tinggi POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
dengan persyaratan :
1. Bersedia melakukan tugas sebagai aparatur sipil Negara
2. Waktu belajar / kuliah tidak mengganggu jam kerja
3. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah, kecuali jika
formasi dan pertimbangan-pertimbangan objektif lainnya memungkinkan.
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi / atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja.
Demikian surat izin belajar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

SURAT REKOMENDASI
NIP : 197907222009022001

Menerangkan bahwa :
Nama : Juliana
NIP : 197407301997032001
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk I / III b
Dengan ini memberikan izin melanjutkan pendidikan Rekognisi Pembelajaran lampau ( RPL) D
III Analisis Kesehatan POLTEKKES KEMENKES BENGKULU.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN

SURAT REKOMENDASI
NIP : 197907222009022001
Menerangkan bahwa :
Nama : Risda Nuriani
NIP : 198001302007012004
Pangkat /Gol : Pengatur Tk I / II d
Dengan ini memberikan izin melanjutkan pendidikan Rekognisi Pembelajaran lampau ( RPL) D
III Analisis Kesehatan POLTEKKES KEMENKES BENGKULU.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / /PKM-PO/ IV /2018 Kepada
Perihal : Permintaan Penambahan Rambu Yth.Bapak Kepala Dinas Perhubungan

Tanda Puskesmas Kabupaten Muaro Jambi
di-
SENGETI
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini Kami dari Puskesmas Penyengat Olak mengajukan
permintaan Penambahan rambu-rambu tanda (Lokasi) Puskesmas Penyengat Olak dari
arah gerbang masuk Gapura Kabupaten Muaro Jambi, hal ini guna memudahkan
pencarian lokasi Puskesmas Penyengat Olak.
kasih.
Mengetahui,
Plh. Kepala Puskesmas
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
Tembusan disampaiakan kepada Yth :

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Muaro Jambi
2. Arsip
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 6 Maret 2018
Nomor : 800 / /PKM-PO/ III /2018 Kepada
Perihal : Pemanggilan Menghadap III Yth.drg.Aulia damayanti
a.n drg.Aulia Damayanti
di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini Kami beritahukan kepada saudara drg.Aulia Damayanti
agar dapat menghadap Pelaksana Harian Kepala Puskesmas Penyengat olak dalam hal ini
KaSubBag Tata Usaha Puskesmas Penyengat Olak
Pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 7 Maret 2018
Tempat : Puskesmas Penyengat Olak
Guna untuk didengar keterangannya, dikarenakan saudara tidak pernah hadir selama 10
Hari tanpa keterangan dalam bulan Februari 2018 tersebut.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
Tembusan disampaiakan kepada Yth :
1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Muaro Jambi
2. Arsip
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / /IV/ PKM-PO / 2019 Kepada
Perihal : Undangan Pelaksanaaan Minilok Yth. Bapak Camat Jaluko

LinSek I
Kecamatan Jambi Luar Kota
di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan bahwa kami dari Puskesmas Penyengat Olak juga
mengharapkan kehadiran Bapak Camat Kec. Jaluko Untuk dapat menghadiri pelaksanaan
Minilokakarya Lintas Sektor ( I ) Puskesmas Penyengat olak pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 30 April 2019
Jam : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : Balai Desa Senaung
Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak diucapkan

terima kasih.
Mengetahui,
Plt. KEPALA PUSKESMAS
PENYENGAT OLAK
ADNAN, SKM.
NIP. 198208292007011002
Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Bapak Ka.Dinas Kesehatan Kab.Muaro Jambi
2. Arsip
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / /IV /PKM-PO /2019 Kepada

Perihal : Undangan Pelaksanaaan Minilok Yth.Bapak Camat Jaluko
LinSek I
Kecamatan Jambi Luar kota
di-
PIJOAN
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan bahwa kami dari Puskesmas Penyengat Olak
memohon kesediaan Bapak camat untuk dapat mengundang beberapa Lintas Sektor
diantaranya :
1. Bapak Kapolsek
2. Bapak Danramil
3. Ka.Desa di wilayah kerja Puskesmas Penyengat Olak
4. Babinsa / Babinkantibmas ( 8 )
5. Penyuluh Lapangan KB (2 orang)
6. Perwakilan kepala sekolah yang ada di wilayah Kerja puskesmas ( 1 SD, 1 SMP, 1
SMA )
7. Kantor Urusan Agama ( KUA )
Untuk dapat menghadiri pelaksanaan Minilokakarya Lintas Sektor ( I ) Puskesmas
Penyengat olak pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 30 April 2019
kasih.
Mengetahui,
Plt. KEPALA PUSKESMAS
PENYENGAT OLAK
ADNAN, SKM.
NIP. 198208292007011002
Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Bapak Ka.Dinas Kesehatan Kab.Muaro Jambi
2. Arsip
DINAS KESEHATAN

PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
ANTARA PUSKESMAS PENYENGAT OLAK
DENGAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG SUNGAI DUREN
NOMOR: / /PKM-PO/2018
NOMOR: / /PKM-PO/2018
Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Belas Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas
( 18 / 1 /2018), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. EMAVIARNI AHMAD, SKM : Selaku Kepala Puskesmas Penyengat Olak yang

berkedudukan di Jalan Lintas Timur Sumatera Desa
Penyengat Olak Kec. Jambi Luar Kota Kabupaten
Muaro Jambi yang selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”
2. Dr. EVA ELVITA. S : Selaku Kepala Puskesmas Rawat Inap Simpang
Sungai Duren yang berkedudukan di Jl. Lintas
Jambi – Ma. Bulian Kecamatan Jambi Luar Kota
Kabupaten Muaro Jambi yang selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”
PASAL 1 (SATU)
DEFINISI
Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Penyengat Olak Kabupaten

Muaro Jambi
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Kepala Puskesmas Rawat Inap Simpang Sungai
Duren Kabupaten Muaro Jambi
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan
pengelolaan sampah Medis Puskesmas Penyengat Olak Kabupaten Muaro
JAMBI
PASAL 2 (DUA)
MAKSUD DAN TUJUAN
Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan sampah medis Puskesmas
Penyengat Olak yang belum mempunyai incinerator yang dilakukan di Puskesmas Rawat Inap
Simpang Sungai Duren yang sudah mempunyai incinerator, agar sampah medis puskesmas
Penyengat Olak tidak mencemari lingkungan sekitarnya
PASAL 3 (TIGA)
PROSEDUR
Ayat 1 Prosedur penerimaan sampah medis
1. PIHAK KEDUA akan menerima dan memberikan pelayanan ke PIHAK PERTAMA

apabila diminta oleh PIHAK PERTAMA
2. Sampah medis yang diterima PIHAK KEDUA dalam kemasan kedap air dan
udara serta dalam keadaan tertutup
3. Sampah medis tersebut harus diantar oleh PIHAK PERTAMA ke unit incinerator
Puskesmas Rawat Inap Simpang Sungai Duren setiap akhir bulan
Ayat 2 PIHAK KEDUA berhak menolak memberikan pelayanan pengelolaan sampah medis ke
PIHAK PERTAMA apabila
1. PIHAK PERTAMA tidak memberitahukan terlebih dahulu atau diluar jadwal yang
ditetapkan
2. Sampah medis tidak dikemas dengan baik
Ayat 3 prosedur penagihan dan pembayaran
1. PIHAK PERTAMA akan membayar sampah medis sebesar Rp. 200.000,- tiap
bulannya kepada PIHAK KEDUA secara tunai.
PASAL 4 (EMPAT)
MASA BERLAKU
Perjanjian kerjasama ini berlaku tahun terhitung sejak ditanda tangannya surat ini dan satu
bulan sebelum perjanjian ini berakhir, kedua belah pihak akan bermusyawarah untuk
perjanjangan atau penghentian perjanjian ini.
PASAL 5 (LIMA)
PENUTUP
Jika di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terjadi perselisihan, maka PIHAK
PERTAMA dengan PIHAK KEDUA setuju untuk memilih jalan musyawarah mufakat.
PASAL 6 (ENAM)
LAIN-LAIN
Ayat 1
Tanggung jawab dalam pelaksanaan surat perjanjian ini tidak dapat dilimpahkan kepada
pihak lain baik secara keseluruhan maupun sebagian tanpa persetujuan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA
PASAL 7 (TUJUH)
PENUTUP
Ayat 1
Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk bersangkutan serta masing-
masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
Ayat 2
Surat perjanjian ini sah dan berlaku setelah ditanda tangani oleh kedua belah pihak
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
PENYENGAT OLAK SIMPANG SUNGAI DUREN
EMAVIARNI AHMAD, SKM dr. EVA ELVITA. S
NIP. 197907222009022001 NIP. 197109192001122002
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (satu) Berkas. Yth. Kepala sekolah SMA……..
Sifat : Biasa.
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak / Ibu Kepala sekolah Di Wilayah kerja
Puskesmas penyengat Olak bahwa kami ingin mengajukan kerjasama dengan pihak
sekolah dalam rangka Peningkatan Pelayanan Puskesmas di Institusi pendidikan ,
untuk Mekanisme bentuk kerjasama akan kami lampirkan perjanjian (MOU) antara
Pihak Puskesmas dan sekolah.
Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak / Ibu diucapkan
terima kasih.
Mengetahui,
PENYENGAT OLAK
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (satu) Berkas. Yth. Kepala Puskesmas rawat Inap
Sifat : Biasa. Simpang Sungai Duren
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan belum adanya incinerator di Puskesmas Penyengat Olak , maka

kami bermaksud ingin melakukan kerja sama untuk pengelolaan sampah medis
yang ada di Puskesmas penyengat Olak ke Puskesmas Rawat Inap Simpang Sungai
Duren yang mempunyai incinerator.
Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Ibu diucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
PENYENGAT OLAK
EMAVIARNI AHMAD, SKM
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / 84.2 / V /PKM-PO/2018 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas. Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : Biasa. Kab.Muaro Jambi
Perihal : Permohonan Pemunduran Jadwal Di –

Akreditasi
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Penyengat Olak yang

seyogyanya akan diadakan pada bulan Juli tahun 2018 ini, dikarenakan oleh
pimpinan Puskesmas Penyengat Olak saat ini belum ada maka kami bermaksud
mengajukan pengunduran jadwal akreditasi puskesmas.
Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Ibu diucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
PENYENGAT OLAK
EMAVIARNI AHMAD, SKM
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / /PKM-PO/ VI /2018 Kepada
Perihal : Pemanggilan Menghadap II Yth.dr Hazrin
TKS a.n dr Hazrin
di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini Kami beritahukan kepada saudara dr.Hazrin agar dapat
menghadap Pelaksana Harian Kepala Puskesmas Penyengat olak dalam hal ini KaSubBag
Tata Usaha Puskesmas Penyengat Olak
Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 26 Juni 2018
Bulan tanpa keterangan Pada Tahun 2018 ini.

terima kasih.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / /PKM-PO/ VI /2018 Kepada

Perihal : Pemanggilan Menghadap II Yth.Tuti Susanti HS,S.Kep
TKS a.n Tuti Susanti HS, S.Kep
di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini Kami beritahukan kepada saudara Tuti Susanti,S.Kep
agar dapat menghadap Pelaksana Harian Kepala Puskesmas Penyengat olak dalam hal ini
KaSubBag Tata Usaha Puskesmas Penyengat Olak
Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 26 Juni 2018
Bulan ( Mei dan Juni ) tanpa keterangan Pada Tahun 2018 ini.

terima kasih.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Perihal : Rekomendasi Permohonan Surat Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.muaro

Izin Praktek Jambi
di-
Sengeti
NIP : 197907222009022001
Jabatan : Plh.Ka Puskesmas penyengat Olak
Berdasarkan permohonan yang bersangkutan :
Nama : dr.Ariany Widiastuty
Profesi : Dokter Umum

NIP : 198204102009032015
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III d
Pada dasarnya tidak keberatan untuk memberikan rekomendasi permohonan Surat Izin
Praktek Dokter umum di Puskesmas Penyengat Olak.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
Jambi, 14 November 2018
Kepada Yth,
Kab.Muaro Jambi
Di-
Tempat
Perihal : Permohonan Izin Meninggalkan Tugas

NIP : 197907222009022001
Pangkat / gol.ruang : Penata / III c
Unit Kerja : Puskesmas Penyengat Olak
Dengan ini mengajukan permohonan izin meninggalkan tugas beberapa hari terhitung mulai
tanggal 16 s/d 19 November 2018 ( 3 Hari).
Maksud permohonan izin adalah untuk keperluan keluarga, selama menjalankan izin beralamat
di Jakarta.
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaiamana mestinya.
Diketahui, Hormat saya,
Kepala Dinas Kesehatan Plh.Ka Puskesmas
Kab.Muaro Jambi Penyengat Olak
H.Zainal Abidin Y,SKM,MM Emaviarni Ahmad, SKM
Nip.195909051983091002 Nip. 197907222009022001

DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 16 Juli 2018
Nomor : 800 / /PKM-PO/ VII /2018 Kepada
Perihal : Pengembalian Tenaga Kerja Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sukarela
di-
Sengeti
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak, bahwa Tenaga Kerja Sukarela ( TKS)
yang namanya tersebut dibawah ini:
Nama : Tuti Susanti,S.Kep
Tempat/ tanggal lahir : Jambi / 12 -8 - 1992
Pendidikan : S1 Keperawatan
Alamat : Kecamatan Sengeti Kab. Muaro Jambi
Berdasarkan surat penempatan TKS dari Dinas Kesehatan Kabupaten muaro Jambi
Nomor : 814/69 /UP/Dinkes tanggal 28 April 2017 Perihal Penempatan TKS a/n Tutoi
Susanti, S.Kep
Bahwa nama tersebut diatas terhitung dari tanggal 1 Mei s/d sekarang ( 3 Bulan) tidak
pernah masuk kerja lagi, untuk itu tenaga kerja sukarela ( TKS) tersebut kami kembalikan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi, dan untuk selanjutnya kami serahkan
sepenuhnya kepada bapak.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan Bapak diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Muaro Jambi

2. Arsip
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, Januari 2018
Nomor : / /PKM-PO/2018 Kepada
Perihal : Penyampaian Informasi Yth. Bapak / Ibu Kepala desa
Jenis-jenis Pelayaanan ………………………….
di-
Tempat
Mengharap dengan hormat kehadiran saudara untuk dapat mengikuti
pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari :

terima kasih.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 2018
Nomor : / /PKM-PO/2018 Kepada Yth.
Perihal : Rapat Minilokakarya Seluruh Staf / Pegawai
di-
Tempat
Dengan hormat , diharapkan kehadiran seluruh Staf Puskesmas Penyengat Olak untuk
mengikuti rapat pada :
Hari / Tanggal : 2018
Jam : 10.00 s/d 14.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Penyengat Olak
Acara : Rapat Minilokakarya
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN PENELITIAN
Yang bertandatangan dibawah ini, Pimpinan Puskesmas Penyengat Olak Kecamatan

Jambi Luar Kota Kabupaten Muaro Jambi :
NIP : 197907222009022001
Pangkat / golongan : Peneta / III c
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Maisyarah
NIM : PO.71.20.1.17.218
Mahasiswi : Prodi D IV Keperawatan Poltekkes Kemenkaes RI
Jurusan Keperawatan.
Nama tersebut diatas telah selesai melaksanakan penelitian pada tanggal 2
s/ d 16 Juli 2018 dengan judul “ Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu tentang
Perawatan Anak dengan Pneumonia di Wilayah Kerja Puskesmas penyengat OlaknTahun
2018”.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800 / /PKM-PO / VII/2018 Kepada
Perihal : Permintaan Tenaga dokter Gigi Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Muaro jambi
di-
Sengeti
Dengan hormat,
Sehubungan dengan tidak tersedianya dokter gigi di Puskesmas penyengat Olak

dikarenakan dalam proses Tugas Belajar selama 3 Tahun, maka dengan ini kami
bermaksud untuk mengajukan surat permohonan permintaan Tenaga Dokter gigi untuk
meningkatkan Pelayanan di puskesmas.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaan Bapak kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / /PKM-PO / VII /2018 Kepada
Perihal : Izin Lingkungan Puskesmas Yth. Kepala Desa Penyengat Olak
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil koordinasi Dinas Kesehatan bersama Dinas Lingkungan Hidup

Kabupaten Muaro Jambi dalam rangka perihal mengurus izin lingkungan Puskesmas ,
maka dengan ini Puskesmas Penyengat Olak harus melengkapi syarat yang ditentukan
untuk itu kami mohon diterbitkan surat Rekomendasi dari desa tempat puskesmas
berada.

terima kasih.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 9 Agustus 2018

Nomor : 445 / /PKM-PO / VIII /2018 Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Registrasi SPPL Bapak Kepala Dinas
( Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup Kab.Muaro Jambi

Lingkungan ) Puskesmas Peny.Olak
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka Perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, sebagaimana

dimanatkan oleh UU No.32 Tahun 2009 tentang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup.
Bersama ini kami mohon dilakukan Registrasi Surat Pernyataan Pengelolaan

Lingkungan Hidup untuk kegiatan Puskesmas Penyengat Olak.

terima kasih.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / /PKM-PO/IX/2018
NIP : 197907222009022001
Menerangkan bahwa :
Nama : Cahyani Dewi, Am.Kep
NIP : 197501242005012005
Pangkat /Gol : Penata / III c
Jabatan : Staf Puskesmas Penyengat Olak

Bahwa nama yang bersangkutan untuk pengurusan surat izin praktek di Kabupaten Muaro
JamBI.
Demikian surat Rekomendasi dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,Atas

perhatiannya diucapkan terima kasih.
Penyengat Olak, 19 September 2018
NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / /PKM-PO / VIII /2018 Kepada Yth,
Perihal : Permintaan Kembali Tenaga Kesehatan Bapak Kepala Dinas

Puskesmas
Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi
di-
Sengeti
Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil laporan Perencanaan Kebutuhan Sumbar Daya Maanusia

Kesehatan ( SDMK) Puskesmas Penyengat Olak Bulan April Tahun 2018, dan evaluasi
pemenuhan kebutuhan tenaga untuk itu kami mengajukan kembali permintaan
kebutuhan ketenagaan yang masih belum terpenuhi sesuai dengan Permenkes 75 Tahun
2014.

terima kasih.
NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / /PKM-PO / X /2018 Kepada Yth,
Perihal : Undangan Bapak Babinsa / BabinKantibmas
………………..
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakan Survey Akreditasi Puskesmas Penyengat Olak

Kabupaten Muaro Jambi , maka dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk dapat
hadir pada :
Hari / Tanggal : Senin / 15 Oktober 2018

Demikianlah surat undangan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / /PKM-PO/ XI /2018

NIP : 197907222009022001
Dengan ini Memberikan Rekomendasi Kepada :
Nama : Edi Satria, Am.Kep
NIP : 198203222011011002
Pangkat /Gol : Pengatur Muda / III a
Jabatan : Perawat
Instansi : Puskesmas Belinyu Kabupaten Bangka
Untuk pindah / Alih tugas dari Pemerintahan Daerah Kabupaten Bangka ke Pemerintah
Kabupaten Muaro Jambi.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : Di Kabupaten Muaro Jambi
Pada Tanggal : November 2018

NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN

Perihal : Penempatan Sementara Kabupaten Muaro Jambi
TIM PSC di –
Sengeti
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa dengan berakhirnya masa
tugas PSC selama Tahun 2018 , dengan ini kami beritahukan, bawa kami dari Puskesmas
Penyengat Olak mohon untuk sementara waktu petugas PSC masih ditempatkan di
Puskesmas Penyengat Olak .
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terima kasih.
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 15 Oktober 2019
Lampiran : 1 (satu) Berkas. Yth. Kepala BKPPD
Perihal : Usul Kenaikan Berkala Kabupaten Muaro Jambi

Periode Januari 2020 di –
Sengeti
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Nama-nama Staf Puskesmas Penyengat Olak Yang
mengusulkan kenaikan Berkala Periode Januari 2020 :
No. NAMA NIP GOL
1. Intan Pramani, Am.Keb 198703112010012016 III b
2. Tursina Andriani, AM.Kg 198005212010012005 III a
3. Afrina, Am.Keb 197804292005012005 III a
4. Risda 198001312007012004 II d
5. Rodia 196806142010012001 II c
terima kasih.
Plt. Ka Puskesmas Penyengat Olak
A D N A N , SKM.
NIP. 198208292007011002
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (satu) Berkas. Yth. Bapak / Ibu Kepala Desa
Perihal : Pengentrian Data PIS-PK 2019 ……………..
di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat ini kami sampaikan kepada Bapak / Ibu Kepala Desa
di wilayah kerja Puskesmas Penyengat Olak bahwa untuk semetara waktu keberadaan
bidan desa lebih banyak di Puskesmas Induk dikarenakan pengentrian Data PIS-PK yang
paling lambat harus selesai akhir bulan Januari ini, Oleh karena itu kami dari Puskesmas
Penyengat Olak mohon izin selama pelaksanaan pengentrian tersebut .
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak / Ibu kami
ucapkan terima kasih.

NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (satu) Berkas. Yth. Babinsa / Babinkantibmas
Perihal : Undangan Penyengat Olak
di –
Tempat
Assalamualaikum Wr,Wb.
Dengan Hormat,
Bersama Surat ini Saya sampaikan kepada Bapak /Ibu/Sdr/i untuk dapat hadir pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 23 Januari 2019
Jam : 11.00 Wib s/d selesai
Acara : Syukuran Atas Hasil Akreditasi
Merupakan suatu kehormatan dan kebahagiaan bagi kami apabila Bapak/Ibu/Sdr/I berkenan
hadir pada acara kami, Atas kehadirannnya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr,Wb.
Hormat saya,
a/n Ka Puskesmas Penyengat Olak
KaSubBag tata Usaha
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / I /PKM-PO/2019 Kepada Yth:
Lampiran : 1 (satu) Berkas. Pimpinan PT.telkom Witel Jambi
Perihal : Permohonan Tunda Bayar Cq.DIVISI BGES JAMBI
Iuran Wif di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pencairan dana kapitasi akan cair di bulan April 2019 , maka
Puskesmas Penyengat Olak mengajukan permohonan tunda bayar iuran bulanan WIFI
sampai bulan yang dimaksud.
Demikianlah kami sampaikan, atas kebijakan dan kerjasama kami ucapkan

terima kasih.
a/n Ka Puskesmas Penyengat Olak
KaSubBag Tata Usaha
Emaviarni Ahmad, SKM.
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 080 / /PKM-PO/2019
Lampiran : -
Perihal : Jadwal Minilokakarya
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan jadwal minilokakarya untuk tahun 2019.
NO BULAN TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN
1. Januari 10 Januari 2019 ( Kamis ) Lokmin Pertama
2. Februari 7 Februari 2019 (kamis) Lokmin Kedua
3. Februari 21 Februari 2019 (Kamis) Lokmin Triwualan 1
4. Maret 14 Maret 2019 (kamis)
5. April 11 April 2019 (Kamis )
6. Mei 9 Mei 2019 (Kamis)

7. Juni 13 Juni 2019 (kamis)
8. Juli 11 Juli 2019 (kamis)
9. Agustus 8 Agustus 2019 (kamis)
10. September 11 September 2019 (rabu)
11. Oktober 10 Oktober 2019 (kamis)
12. November 7 November 2019 (kamis)
13. Desember 12 Desember 2018 (kamis)
NB : Jadwal bisa berubah sewaktu-waktu, dan apabila ada perubahan akan diadakan
pemberitahuan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
NIP. 197907222009022001.
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 5 November 2018

Nomor : 800 / / XI /PKM-PO/2019 Kepada
Perihal : Tenaga Kesehatan di Pustu Kabupaten Muaro Jambi
di –
Sengeti
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Rekomendasi Surveyor Akreditasi Puskesmas Penyengat

Olak Tanggal 17 Oktober 2018 perihal kelebihan jumlah tenaga kesehatan di Pustu untuk
itu kepada Bapak untuk segera dapat ditindak lanjuti berikut nama pustu dan petugas
yang jumlahnya lebih ( Daftar Terlampir).
terima kasih.
NIP. 197907222009022001
Daftar Nama- nama Petugas Di Pustu
Wilayah Kerja Puskesmas Penyengat Olak 2018
No Nama Petugas Desa Jabatan Ket
1. Salina , Am.Kep Sembubuk Perawat PNS
2. Indah Hazri, Am.Keb Sembubuk Bidan PNS
3. Joanan br Tarigan, am.Keb Sembubuk Bidan PTT
4. Eni Purwati, Am.Kep Sembubuk Perawat TKS
5. Lisa, am.Kep Sembubuk Perawat TKS
6. Syntia Sari, Am.Kep Senaung Perawat PNS
7. Dian Ekasari, Am.Kep Senaung Perawat PNS
8. Jusniati, Am.Keb Senaung Bidan PNS
9. Arfna yendranita, Am.Keb Senaung Bidan PNS
10. Rifka, Am.Keb Senaung Bidan TKS

DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 13 November 2017
Perihal : Usul Permintaan Alat UGD Kabupaten Muaro Jambi
di –
Sengeti
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, maka

dengan ini kami dari pihak Puskesmas mengusulkan pemintaan alat-alat UGD untuk
Puskesmas Penyengat Olak sesuai dengan Permenkes tersebut.
Demikianlah saya sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN


Perihal : Rekomendasi SIP Kabupaten Muaro Jambi
di –
Sengeti
Dengan hormat,


terima kasih.
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / /PKM-PO/ II / 2019 Kepada
Perihal : Pemanggilan Menghadap I Yth.Saudara Monikawati, Am.Keb
a/n.Monikawati,Am.Keb
di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini Kami beritahukan kepada saudara Monikawati,

Am.Keb agar dapat menghadap Pelaksana Harian Kepala Puskesmas Penyengat olak
dalam hal ini KaSubBag Tata Usaha Puskesmas Penyengat Olak
Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 12 Februari 2019
Guna untuk didengar keterangannya, dikarenakan saudara tidak pernah hadir berturut –
turut selama bulan Februari 12 hari tanpa keterangan Pada Tahun 2019 ini.
terima kasih.
Mengetahui,
Penyengat Olak
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / /PKM-PO / II /2019 Kepada
Perihal : Nama Peserta Nakes Teladan Kabupaten Muaro Jambi
Puskesmas Penyengat olak 2019 di –
Sengeti
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat No. 440/23/III.3/ DINKES/2019 tentang Permintaan
Tenaga Kesehatan Teladan di Puskesmas Tingkat Kabupaten , dengan ini kami kirimkan
nama-nama Petugas Kesehatan dari Puskesmas Penyengat Olak yang mengikuti
kegiatan tersebut.
No. Nama Peserta NIP Jenis Ketenagaan
1. Emaviarni Ahmad, SKM 197907222009022001 Kesehatan Masyarakat
2. dr.Aryani Widiastuti 198204102009032015 Dokter
3. Intan Pramani, Am.Keb 198703112010012016 Bidan
4. Aprizal, Am.Kl 197207121996031001 Kesehatan Lingkungan
5. Juliana, SKM 197407301997032001 ATLM
6. Neli Herawaty, Am.Kep 197609192006042012 Perawat

terima kasih.
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Perihal : Usul Penambahan Daya listrik Kabupaten Muaro Jambi
di –
Sengeti
Dengan hormat,


terima kasih.
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 1 2019
Perihal : Usul Penambahan Daya listrik Kabupaten Muaro Jambi
di –
Sengeti
Dengan hormat,


terima kasih.
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Perihal : Penempatan Sementara Bidan Kabupaten Muaro Jambi

Desa
di –
Sengeti
Dengan hormat,
Bersama ini saya sampaikan bahwa Bidan atas nama : Trisea Fitri, Am.Keb
Petugas Bidan desa Di Polindes Desa Penyengat Olak untuk sementara ditugaskan di
Puskesmas Induk tetapi tetap menjalankan kewajibannya di Desa dikarenakan Polindes
tempat tinggal Yang bersangkutan tidak ada, sampai polindes tersebut tersedia .

terima kasih.
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / 19 / II /PKM-PO/2019 Kepada
Lampiran : Yth. Ketua Prodi Keperawatan
Perihal : Permohonan Kemitraan Di
Jambi
Sehubungan dengan Surat Universitas Jambi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
No. B / 199/ UN21.8.2/AK.04/2019 tanggal 26 Februari 2019 tentang Permohonan
menjadi mitra kesehatan Pengabdian Masyarakat Dosen Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Unja Tahun 2019, maka dengan ini kami menyetujui permohonan
kemitraan yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : Fadliyana Ekawaty, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An
Nip : 197905132010122001
Judul : Pemberdayaan Kader Posyandu Melalui Pijat Tu i na untuk mengatasi

fcky eater ( Kesulitan Makan) pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas
Penyengat Olak kab.Muaro Jambi.
Demikianlah kami sampaikan atas perkenannya di ucapkan terima kasih.
Ka Puskesmas Penyengat Olak

a.n KaSubBag Tata Usaha
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / / III /PKM-PO / 2019 Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Penegembalian Tanda Terima Kabupaten Muaro Jambi
Kartu KIS 2019 Di-
Sengeti
Sehubungan telah diterimanya Kartu KIS ke Puskesmas Penyengat Olak , maka kami
kembalikan beberapa kartu yang bermasalah karena :
No. Nama Keterangan No KIS
1. Suning Meninggal Dunia 0002592513336
2. Mansur Meninggal Dunia 0002597479907
3. Havis Hasyim Pindah Domisili 0002592464297
4. Yulia Pindah Domisili 000259246308

5. Taufik Hidayat Pindah Domisili 0002592464321
6. Silfitri Pindah domisili 0002592464319
Demikianlah kami sampaikan atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Dr. Agung Lastono
NIP. 197503312006041011
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /PKM-PO/ IX /2018
Lampiran : 1 (satu) Berkas. Kepada Yth.
Sifat : Biasa. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kabupaten Muaro Jambi

An. Emaviarni Ahmad, SKM
Di -
SENGETI
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak, Surat Permohonan Cuti Tahunan
dari Staf Puskesmas Penyengat Olak dan pada prinsipnya kami dapat menyetujui
permohonan cuti tersebut, selanjutnya mohon petunjuk dan arahan Bapak Kepala
Dinas Kesehatan terkait permohonan cuti dimaksud.
Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.
NIP. 197907222009022001
DINAS KESEHATAN

Kepada Yth.
Melalui :
Di
SENGETI
NIP : 197907222009022001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
Jabatan : Plh.Kepala Puskesmas Penyengat Olak
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan Untuk Tahun 2018 selama 12 (Dua Belas) hari kerja
terhitung mulai tanggal 8 s/d 20 Oktober 2018 , Cuti Tahunan ini saya ambil untuk keperluan urusan
keluarga,Selama menjalankan Cuti tahunan beralamat di Rt.35 Kel.Kenali Besar Kota Jambi.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
NIP. 197907222009022001
CATATAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

PEJABAT KEPEGAWAIAN LANGSUNG :
Kepala Dinas Kesehatan

Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan : Kab.Muaro Jambi
1.Cuti Tahunan
2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit H.Zainal Abidin Y, SKM,MM
4.Cuti Bersalin NIP. 195909051983091002
5.Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI :
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan.
Kepada Yth.
Melalui :
Di
SENGETI
NIP : 197907222009022001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
Jabatan : Plh.Kepala Puskesmas Penyengat Olak
Selama menjalankan Cuti tahunan dari tanggal 8 s/d 20 Oktober 2018 , tugas dan wewenan akan saya
limpahkan kepada :
Nama : dr.Yetty Khairani
NIP : 1966111420000032000
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Dokter Umum
Demikian Pelimpahan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Tugas/wewenang, Yang Melimpahkan Tugas/wewenang,
dr.Yetty Khairani Emaviarni Ahmad, SKM
NIP. 196611142000032000 NIP. 197907222009022001

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Muaro Jambi,
H.Zainal Abidin Y, SKM. MM
NIP. 195909051983091002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / IV /PKM-PO/2019 Kepada
Lampiran : Yth. Staf / Bidan Desa
Perihal : Pemberitahuan Minilok Di
Wilayah Kerja PKM P.Olak
Dengan ini memberitahukan bahwa pelaksanaan Minilokakarya Bulanan akan

dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 9 April 2019
Tempat : Aula Puskesmas

Demikianlah kami sampaikan atas perkenannya di ucapkan terima kasih.
ADNAN, SKM.
NIP. 198208292007011002
`
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak,13 April 2019

Lampiran : Yth. Bapak / Ibu Kades
Perihal : Pemberitahuan Kasus Gizi Buruk Di
Wilayah Kerja PKM P.Olak
Sehubungan dengan ditemukannya beberapa kasus gizi buruk di beberapa desa

wilayah kerja puskesmas Penyengat Olak , dengan ini kami memberitahukan kepada
semua Bapak / Ibu Kepala Desa agar mengintruksikan dan mengajak kepada warganya
untuk rutin melakukan penimbangan pada saat Posyandu.
ADNAN, SKM.
NIP. 198208292007011002
`
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Muaro Jambi

2. Arsip
DINAS KESEHATAN

Kab. Muaro Jambi
Perihal : Pemberitahuan Kasus Gizi Buruk Di
Sengeti
Sehubungan dengan ditemukannya beberapa kasus gizi buruk di beberapa desa

wilayah kerja puskesmas Penyengat Olak pada tahun 2019 , dengan ini kami dari Pihak
puskesmas telah melakukan intervensi perawatan dan juga kami beritahukan kepada
Bapak bahwa nama-nama penderita gizi buruk tersebut merupakan penderita kasus
baru ( Daftar terlampir ).

ADNAN, SKM.
NIP. 198208292007011002
Daftar nama-nama penderita gizi buruk Tahun 2019
No. Nama Anak dan Alamat Umur BB / TB Ket

Orangtua
1. Firman Ataki / Rt.03 Senaung 8 Bulan 4,6 Kg / 64 cm Kurus Sekali

Syafrudin
2. Aisah Nabila / Rt.08 Senaung 1,4 Tahun 6,2 kg / 74 cm sda
Budiyanto
3. Hifza Zuhaiha / Rt.15 Penyengat 3 Bulan 3,7 kg / 57 cm sda

Olak
safrizal
4. Ahmad Wahyu/ Rt.8 P.olak 1,3 Tahun 7 kg / 71 cm sda
Afjoli
5. Aff Pardan / Rt.05 P.olak 4,9 Tahun 10,2 kg / 97 cm sda

Azhar
ADNAN, SKM.
NIP. 198208292007011002
DINAS KESEHATAN

Lampiran : Yth. Bapak / Ibu
Perihal : Undangan Lintas Sektor Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan bahwa kami dari Puskesmas Penyengat Olak
mengharapkan kehadiran Bapak / Ibu untuk dapat menghadirii Pelaksanaan
Minilokakarya Lintas Sektor ( I ) pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 30 April 2019
Jam : 09.00 s/d selesai
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan

terima kasih.
PLT. Ka Puskesmas Penyengat Olak
ADNAN, SKM.
NIP. 198208292007011002
DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor: 445 / / PKM-PO/ VI /2019
Yang bertandatangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Penyengat Olak Kabupaten Muaro
Jambi dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Witin Khairani, S.Pd, MPH
NIP : 197011211996032001
Jabatan : Dosen
Unit Kerja : Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi
Telah melaksanakan kegiatan Pengabdian Masyarakat di Desa Penyengat Olak Kabupaten

Muaro Jambi dengan judul ” Pendampingan Program Pemberdayaan Masyarakat Tentang
Gerakan Bebas Pasung Terhadap Penderita Gangguan Jiwa di Wilayah Kerja Puskesmas
Penyengat Olak Kab.Muaro Jmabi Tahun 2019 “.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
PLT. Ka Puskesmas Penyengat Olak
ADNAN, SKM.
NIP. 198208292007011002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / / X /PKM-PO/2019 Kepada
Perihal : Usul Kenaikan Pangkat Kabupaten Muaro Jambi
Periode April 2020 di –
Sengeti
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Nama-nama Staf Puskesmas Penyengat Olak Yang
mengusulkan kenaikan Pangkat Periode April 2020 :
No. NAMA NIP GOL
1. Cahyani Dewi, Am.Kep 197501242005012005 III c
2. Ramayani, Am.Kep 197609212003122004 III b
3. Leni Priyetni , Am.Kep 198007302008012003 III b
4. Tursina Andriani, Am.Kg 198005212010012005 III a
5. Aprizal , Am.Kl 197207121996031001 III a
6. Salina , Am.Kep 198704182011012008 III a
7. Shintia Sari , Am.Kep 198408182011012010 III a
8. Neli Hartati , Am.Keb 197404042002122005 III a
terima kasih.
A D N A N, SKM.
NIP. 198208292007011002
DINAS KESEHATAN

Penyengat Olak, 26 Agustus 2019
Nomor : 800 / / VIII /PKM-PO/2019 Kepada
Kab. Muaro Jambi
Perihal : Permohonan Kaji Banding Di
Sengeti
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Re-Akreditasi di Puskesmas Penyengat Olak

Pada Tahun 2021 , kami bermaksud ingin mengadakan Kaji Banding ke Puskesmas Ibuh
Kecamatan Payakumbuh Barat Kab.50 Kota Propinsi Sumatera Barat, Kegiatan tersebut
rencananya akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat s /d Sabtu / 30 -31 Agustus 2019
Tujuan : Propinsi Padang

ADNAN, SKM.
NIP. 198208292007011002
Nama-nama Pegawai Puskesmas Penyengat Olak Yang Mengikuti Kaji Banding
1. Adnan SKM
2. Emaviarni Ahmad, SKM
3. Dr.Yetty Khairani
4. Leni Priyetni, Am.Kep
5. Ramini, Am.Keb
6. Salima, Am.Keb
7. Fitrida
8. Juliana, SKM
9. Messy Herawa, Am.Far
10. Mulyati
11. Tursina , Am.Kg
12. Perida
13. Nurasyah
14. Trisea Fitri, Am.Keb
15. Indah Hazri, Am.Keb
16. Johanna Br Tarigan, Am.Keb
17. Aprizal, Am.Kl
18. Leni , Am.Keb
19. Indri, Am.Keb
20. Arfna Yendranita, Am.Keb
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / / X /PKM-PO/2019 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas. Yth. Kepala BKPPD
Perihal : Usul Kenaikan Berkala Kabupaten Muaro Jambi
Periode Januari 2020 di –
Sengeti
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Nama Staf Puskesmas Penyengat Olak Yang
mengusulkan kenaikan Berkala Periode Januari 2020 :
1. Perida LM Sihotang
NIP. 197905132006042010
Staf Puskesmas Penyengat Olak
terima kasih.
A D N A N , SKM
NIP. 198208292007011002
DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 445 / / PKM-PO/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Penyengat Olak ,Kecamatan Jaluko
Kabupaten .Muaro Jambi dengan ini memberikan tugas kepada :
Nama : Sitti Rahma , Am.Kep
Jabatan : Perawat
NIP : 199007122019032002
Untuk dapat mengikuti kegiatan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Golongan II
Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2019 yang akan dilaksanakan pada:
Hari , Tanggal : Senin ,28 Oktober s/d 16 November 2019
Tempat : Komplek Diklat Badan Kepegawaian Daerah Kab.Muaro Jambi
Bukit Cinto Kenang – Sengeti
Acara : Pelatihan Dasar CPNSD Tahun2019
Demikianlah surat perintah tugas ini diberikan agar dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab .
Penyengat Olak, 21 oktober 2019

Plt.Ka Puskesmas Penyengat Olak
A D N A N , SKM
NIP. 198208292007011002
DINAS KESEHATAN

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nama : Nelly Herawati , Am.Kep
Jabatan : Perawat
NIP : 197609192006042012
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Dengan ini melimpahkan tugas dan wewenang saya selaku perawat di UGD Puskesmas Penyengat
olak dari tanggal 21 s/d 23 Oktober 2019, dikarenakan saat ini sedang pertemuan PKK
Kab.Muaro Jambi, dan melimpahkan tugas kepada :
Nama : Sitti Rahma , Am.Kep
Jabatan : Perawat
NIP : 199007122019032002
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini diberikan agar dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Penyengat Olak, 21 oktober 2019

Plt.Ka Puskesmas Penyengat Olak
A D N A N , SKM
NIP. 198208292007011002

Kepmenkes TTG Anjab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepmenkes TTG Anjab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepmenkes TTG Anjab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Penyengat Olak, 28 Juni 2019

Nomor : 800/ /PKM-PO/ VI /2019

Lampiran : 1 (satu) Berkas. Kepada Yth.

Sifat : Biasa. Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kabupaten Muaro Jambi

An. Susi Sutrisni, Am.Kep

Kepala Puskesmas Penyengat Olak

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Penyengat Olak, 28 Juni 2019

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Muaro Jambi

Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susi Sutrisni, Am.Kep

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I , / III b

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : Puskesmas Penyengat Olak.

Selama menjalankan Cuti Tahunan beralamat di Kabupaten Solok Padang.

Susi Sutrisni, Am.Kep

PLT Kepala Puskesmas Peny .Olak

KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Penyengat Olak, 28 Juni 2019

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Muaro Jambi

Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I / III b

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : Puskesmas Penyengat Olak.

Nama : Siti Rahma , Am.Kep

Jabatan : Perawat Terampil

Unit Kerja : Puskesmas Penyengat Olak.

Demikian Pelimpahan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyengat Olak, 28 Juni 2019

Yang Menerima Tugas/wewenang, Yang Melimpahkan Tugas/wewenang,

Siti Rahma, Am.Kep Susi Sutrisni, Am.Kep

NIP. 199002172019032002 NIP. 198004182005012008

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Nomor : 900/ / PKMPO/2019 Penyengat Olak, 21 Mei 2019

Perihal : Pesanan Belanja Modal Kepada Yth :

Pengadaan Pembuatan Pimpinan CV. Aulia Jaya

No Nama Barang Jumlah Spesifikasi

PPTK JKN FKTP

Puskesmas Penyengat Olak

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Perihal : Penunjukan / Surat Perintah

Belanja pembuatan Tempat

Pimpinan CV. Aulia Jaya

1. Jangka Waktu Pelaksanaan selama 7 ( Tujuh ) hari terhitung tanggal 24

PPTK JKN FKTP