Resume Pasien Pulang

Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Keperawatan 2

Dosen Pengampu :
Bambang Edi Warsito, S.Kp.,M.Kes

Disusun Oleh
Ummi Tika Lailatunnisa ( 22020117140002)

Kelas A17.1

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2020
A. Pengertian Resume Pasien Pulang

Resume pasien pulang/RPP (discharge summary) adalah laporan klinis dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) pada akhir perawatan di rumah sakit atau pelayanan medis.
Resume pasien pulang memuat keluhan utama, temuan diagnosis, terapi, perkembangan
pasien, dan rekomendasi saat pasien pulang. Pada saat perampingan berkas rekam medis,
RPP adalah salah satu berkas yang tetap disimpan. Saat ini, RPP mempunyai nilai ekonomis
sebagai sarana utama penagihan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
(BPJS-Kes) dan penanggung biaya lain.

Informasi yang terdapat dalam ringkasan riwayat pulang (resume atau discharge

summary) merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien
sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait  Lembar
ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien. Lazimnya informasi yang
terdapat di dalamnya adalah mengenai jenis perawatan yang diterima pasien, reaksi tubuh
terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak lanjut pengobatan setelah perawatan
(Hatta, 2008 : 107).

Kelengkapan RPP juga menjadi salah satu indikator mutu pelayanan medis di rumah sakit.
Dokumen RPP yang lengkap akan merampingkan rangkaian prosedur sehingga
meningkatkan efisiensi. Namun demikian, dokumen RPP sangat jarang terisi dengan
lengkap sehingga informasi bermanfaat rawan terbuang. Dokumen RPP yang tidak lengkap
ini sering disebut RPP defisien. Dalam kerangka pikir penagihan BPJS-Kes, RPP defisien
mengakibatkan pemborosan waktu dan sumber daya. Selain itu, RPP sebenarnya merupakan
dokumen yang penting untuk kontinuitas pelayanan antar penyedia layanan kesehatan.

B. Tujuan dan Kegunaan Resume Pasien Pulang

a. Tujuan pembuatan resume keluar (Dirjen Yanmed, 1997 : 52) adalah :

1. Untuk menjamin pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan
yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien tersebut di rawat kembali di
rumah sakit.
2. Sebagai bahan penilaian staff medis rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan – badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan persetujuan
pimpinan).
4. Untuk diberikan tembusannya kepada staff ahli yang memerlukan catatan tentang
pasien yang pernah mereka rawat.
5. Kegunaan Resume Keluar
 b. Kegunaan dari lembar resume keluar (Hatta, 2013 : 107) adalah :
1. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan
tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan yang
membutuhkan.
2. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaah staff medis
3. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.
4. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien
5. Isi Resume

         Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya (Dirjen Yanmed, 1997 : 52). Resume ini
isinya harus menjawab pertanyaan – pertanyaan ini (Dirjen Yanmed, 1997 : 52) :
1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan dan
riwayat penyakit sekarang).
2. Apakah hasil – hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik (hasil
negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien,
komplikasi, dan konsultasi).
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak
sendiri, mampu untuk bekerja).
5. Apakah anjuran berobat pengobatan / perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan, pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang
lagi).

C. Kebijakan Resume Pasien Pulang

a. Ketentuan pengisian resume keluar (Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008) Ringkasan
pulang sebagaimana dimaksud Ayat (1) sekurang – kurangnya memuat

1. Identitas pasien
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut.
4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
keseahatan.

D. Peran Perawat Dalam Pelaksanaan Resume Pasien Pulang

Sesusia dengan peran perawat yairu sebagai :
1. Pemberi Asuhan Keperawatan
Yaitu dengan mempersiapkan aspek – maspek pemenuhan Kebutuhan Dasar
Manusia pasien yang akan pulang apakah perlu pendampingan total atau parasial
untuk pemenuhan KDM nya.
2. Advikator
Memberikan informasi kepada pasien terkait perencaan pulangya serta membantu
pengambilan keputusan terkait pengobatan lanjutan seperti control.
Menginformasikan serta koordinasi pengisian resume pasien pulang pada dpjp.
3. Educator
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien terkait proses pemulangan pasien
serta edukasi mengenai perawatan kondisi untuk pemulihan kesehatannya.
4. Koordinator dan Kolaborator
Memastikan dpjp mengisi lembar resume pasien pulang sesuai ketentuan, serta
kolaborasi dan koordinasi dengan tenaga kesehatan lainnya terkait optimalisasi
pelayanan pulang pasien Seperti pemenuhan gisi, fisioterapi untuk pasien hambatan
mobilitas.
5. Konsultan
Memberikan kesempatan klien untuk dapat menanyakan apa yang belum
dipahaminya, serta memberikan kesempatan klien untuk dapat berkonsultasi terkait
kesehatannya kepada perawat.
6. Peneliti
Memperdalam mengenai efektifitas pelaksanaan resume pasien, sudahkah efisies
atau inefisien.
SOP RESUME PASIEN RS KARIADI

STANDAR
RESUME PASIEN PULANG
PROSEDUR
OPERASIONAL Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
HK.00.01/I.IV.1/329/2013 01 1/4
Tanggal terbit : Ditetapkan di Semarang
Direktur Utama

...................................

Dr. Bambang Wibowo, SpOG (K)

NIP. 196108201988121001
PENGERTIAN Resume pasien pulang yaitu ringkasan tentang riwayat pelayanan
rawat inap pasien di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
TUJUAN 1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan yang diterima pasien.
2. Sebagai alat penyampaian informasi antar petugas kesehatan
tentang pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
KEBIJAKAN 1. DPJP bertanggungjawab mengisi dan menyelesaikan Resume
Pasien Pulang pada saat pasien diperbolehkan pulang dari unit
rawat inap.
2. Lembar Resume Pasien Pulang diisi dengan tulisan yang jelas
dan dapat dibaca, atau diketik dan dicetak.
3. Lembar Resume Pasien Pulang tidak boleh diisi dengan kata
”TERLAMPIR” atau “IDEM”.
4. Lembar Resume Pasien Pulang dibuat rangkap 3 (tiga):
a. Lembar pertama diberikan kepada pasien bersama dengan
berkas kelengkapan pasien pulang lainnya, bila perawatan
selanjutnya dilakukan di luar RSUP Dr. Kariadi.
b. Lembar kedua untuk arsip rekam medis rawat inap pasien.
c. Lembar ketiga untuk arsip rekam medis rawat jalan pasien, bila
perawatan selanjutnya dilakukan di RSUP Dr. Kariadi.
5. Ringkasan pasien pulang sekurang-kurangnya berisi:
a. alasan pasien masuk rumah sakit;
b. diagnosis dan komorbiditas;
c. hasil pemeriksaan fisik dan hal signifikan lain yang ditemukan;
d. prosedur diagnostik dan terapi yang dilakukan;
e. obat-obatan yang penting termasuk obat yang dibawa pulang;
f. kondisi atau status pasien pada saat pemulangan;
g. perintah atau instruksi selanjutnya.
 STANDAR
RESUME PASIEN PULANG
PROSEDUR
OPERASIONAL Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
HK.00.01/I.IV.1/329/2013 01 2/4
6. Resume pasien pulang harus sudah dilengkapi dan disatukan
dalam rekam medis pasien dalam jangka waktu 24 jam sejak
diputuskan untuk pulang.
PROSEDUR
Petugas Rekam 1. Lengkapi data sosial pasien yang terdiri dari :
Medis Ruangan a. Identitas pasien: Nama, Tanggal lahir / umur, nomor rekam
medis, jenis kelamin, alamat, agama dan pekerjaan
b. Data perawatan pasien : Ruang perawatan dan kelas, Nama
DPJP dan PPJP, Tanggal masuk dan keluar rumah sakit,
nomor register rawat inap
c. Tanggal pasien masuk dan pulang dari rumah sakit
d. Tanggungan : Keterangan pembiayaan
e. Kode rujukan : diisi oleh Petugas Koding di Instalasi Rekam
Medis;

DPJP 1. Isi Ringkasan Perawatan Pasien, yang terdiri dari :

a. Alergi: Jika tidak ada alergi, tulis “Tidak ada alergi”, Bila
memiliki riwayat alergi, maka tuliskan nama obat / bahan yang
menyebabkan alergi.
b. Diagnosis kerja: tuliskan diagnosis kerja yang ditemukan pada
saat asesmen awal pasien di rawat jalan atau di IGD.
c. Indikasi rawat: adalah alasan pasien diberikan pelayanan rawat
inap (misalnya: menegakkan diagnosis, perbaikan kondisi
umum, mengatasi kegawatan, dehidrasi berat, dan lain-lain).
d. Pemeriksaan fisik: adalah hasil temuan pemeriksaan fisik yang
mendasari perawatan inap dan diagnosis utama selama pasien
dirawat inap.
e. Hasil pemeriksaan penunjang: temuan hasil pemeriksaan
penunjang yang mendasari perawatan inap dan diagnosis
utama selama pasien dirawat inap.
f. Terapi yang diberikan saat di rumah sakit: tuliskan nama obat-
obat penting / utama yang diberikan selama rawat inap.
 STANDAR
RESUME PASIEN PULANG
PROSEDUR
OPERASIONAL Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
HK.00.01/I.IV.1/329/2013 01 3/4
g. Diagnosis Utama: tuliskan diagnosis utama dan Morfologi
Utama
h. Nama Tindakan / Operasi: tuliskan tindakan / prosedur
diagnostik maupun tindakan / prosedur terapeutik yang
dilakukan selama perawatan pasien episode ini.
i. Penyebab luar / cidera / kecelakaan apabila ada, serta.
j. Diagnosis sekunder dan morfologi sekunder apabila ada
2. Catat kondisi pasien pada saat pasien pulang, di antaranya:
a. Kondisi pasien pulang: Tulis kondisi pasien, misal :
1. Pulang dalam kondisi sembuh
2. Pulang pada saat masih perbaikan
3. Pulang untuk dirujuk / pindah ke rumah sakit luar
4. APS atau Atas Permintaan Sendiri atau pulang paksa
5. Pasien meninggal kurang dari 48 jam perawatan rawat inap
6. Pasien meninggal lebih dari 48 jam perawatan rawat inap
7. Kondisi lain (misalnya: melarikan diri)
b. Data tanda vital pasien yang diambil saat pasien akan pulang
dari ruang perawatan.
c. Obat yang dibawa pulang: nama obat, jumlah obat yang
dibawa pulang, aturan pakai atau aturan minum, serta
keterangan lain bila ada.
d. Hasil penunjang yang tertunda. Diisi apabila terdapat
pemeriksaan penunjang pasien yang hasilnya belum jadi pada
saat pasien pulang, dituliskan juga kapan dan dimana hasil
pemeriksaan tersebut dapat diambil.
3. Tuliskan rencana perawatan selanjutnya pada pasien tersebut:
a. Jika pasien perlu kontrol di RSUP Dr. Kariadi, tuliskan nama
klinik atau instalasi atau dokter yang dituju serta tanggal pasien
harus kontrol.
b. Jika pasien akan dirujuk atau rujuk balik tuliskan nama rumah
sakit, puskesmas, atau dokter yang dituju serta tanggal pasien
harus berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas atau dokter
 STANDAR
RESUME PASIEN PULANG
PROSEDUR
OPERASIONAL Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
HK.00.01/I.IV.1/329/2013 01 4/4
tersebut.
c. Jika pelayanan home care diperlukan dan pasien
menyetujuinya, isi sesuai dengan jenis pelayanan home
care yang akan dilakukan dan tanggal rencana
pelaksanaannya.
4. Edukasi Pasien: Tuliskan dan sampaikan hal-hal yang perlu
diketahui atau dilakukan pasien terkait dengan penyakitnya,
diet, implant (bila pasien telah dipasang implant khusus),
maupun hal-hal lain sesuai kebutuhan dan kondisinya.
5. Berikan catatan khusus kepada pasien hal-hal penting atau
tanda-tanda kegawatan yang mengharuskan pasien segera
mendatangi fasilitas kesehatan untuk mendapatkan
pertolongan pertama.
6. Tuliskan tanggal, nama terang dan tanda tangan DPJP di
tempat yang disediakan.
Petugas Koding 1. Isilah :
Instalasi Rekam a. Kode Rujukan
Medis b. Kode ICD.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medik
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Radiologi
4. Instalasi Paviliun Garuda
5. Instalasi Paviliun Geriatri
6. Instalasi Jantung
7. SMF
SUMBER :
1. Yanmed Dirjen. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia.Jakarta.Departemen Kesehatan RI.
2. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008
3.