Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 10
ALERGI OBAT :
RINGKASAN □ADA UPT PUSKESMAS NGUNTORONADI I □TIDAK TAHU RIWAYAT RAWAT JALAN □TIDAK ADA
NAMA PASIEN NO RM
UMUR : SEX :L/P NIK
TGL LAHIR : AGAMA : PEKERJAAN □BPJS ALAMAT □LAINNYA RIWAYAT PENYAKIT □ DM □ASMA □STROKE □UMUM KELUARGA □HIPERTENSI □JANTUNG RIWAYAT PENYAKIT □ DM □ASMA □STROKE DAHULU □HIPERTENSI □JANTUNG
TANGGAL POLI YANG DIAGNOSIS NAMA DAN TANDA
TINDAKAN KUNJUNGAN DIKUNJUNGI (KODE ICD X) TANGAN PEMERIKSA RM.01
NAMA DAN TANDA
TANGAN PEMERIKSA RM.06
PENEMPELAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
UPT PUSKESMAS NGUNTORONADI I
NAMA : NO RM : UMUR: SEX : L / P ALAMAT :
TEMPELKAN LEMBARAN PERTAMA DISINI
RM.02
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RAWAT JALAN
PUSKESMAS NGUNTORONADI I UPT PUSKESMAS NGUNTORONADI I
A. HAK PASIEN 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas. 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi. 4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi standar prosedur operasional. 5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. 6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. 7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data data medisnya. 8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya. 9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. 10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis 11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas Nguntoronadi I. 12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan Puskesmas Nguntoronad dirinya. 13. Memilih tenaga medis sesuai jadwal pelayanan yang berlaku di Puskesmas Nguntoronadi I
B. KEWAJIBAN PASIEN 1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya. 2. Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan di Puskesmas Nguntoronadi I 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Nguntoronadi I 4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima bagi peserta bukan BPJS Dengan ini menyatakan saya telah menerangkan hal- Tanda tangan petugas hal di atas secara benar, jelas dan memberi kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi (............................................) Dengan ini menyatakan saya telah menerima Tanda tangan pasien informasi di atas dan telah memahaminya (............................................) RM.05
ODONTOGRAM
UPT PUSKESMAS NGUNTORONADI I
NAMA : NO RM : UMUR: SEX : L / P ALAMAT : FILE ASLI DI PANDUAN REKAM MEDIS DOKTER GIGI HALAMAN 9
