BAB I

PENDAHULUAN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Rumah Sakit.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di Rumah Sakit yaitu : 1.
Keselamatan pasien (patient safety), 2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, 3.
Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bias berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, 4. Keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan, dan 5. Keselamatan “bisnis” rumah sakit
yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan
institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien
adalah prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan
citra perumahsakitan.
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Sistem pelaporan meliputi penilaian risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan anilisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabakan oleh akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukn
suatu tindakan yang seharusnya dilakukan.
Tim PMKP sub-komite keselamatan pasien dan menajemen risiko (selanjutnya
disebut tim keselamatan pasien rumah sakit (KPRS)) RS PKU Muhammadiyah Surabaya
Memiliki dua bidang kerja, yaitu keselamatan pasien dan manajemen risiko. Bidang
keselamatan pasien meliputi pelaporan insiden keselamatan pasien, pencatatan, grading,
analisis, rencana tindak lanjut hingga pelaporan kepada direktur dan pemilik rumah sakit.
Sedangkan bidang manajemen risiko meliputi pelaporan manajemen risiko, grading,
pengelolaan, rencana tindak lanjut hingga pelaporan kepada direktur dan pemilik rumah
sakit.
 BAB II
TUJUAN

1. Tujuan kebijakan dan strategi manajemen risiko adalah untuk mengembangkan

pelaksanaan manajemen risiko yang diintegrasikan dengan clinical governance sehingga
membeli kepastian diberlakukannya corporate governance dengan baik.
2. Kebijakan dan strategi ini akan memperjelas peran, tugas, dan tanggung jawab staf
rumah sakit dalam pelaksanaan manajemen risiko.
 BAB III
PENGERTIAN

1. Risiko adalah suatu potensi kerugian yang dapat timbul dari proses / kegiatan saat
sekarang atau kejadian pada masa yang akan datang.
2. Risiko Klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu, aman, efektif.
3. Risiko Non Klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya
tugas pokok dan kewajiban hokum dari rumah sakit sebagai kotporasi.
4. Manajemen Risko adalah suatu pendekatn terstruktur/metodologi dalam mengelola
ketidakpastian yang berkaitan dengan ancaman, suatu rangkaian aktivitas manusia
termasuk penilaian risiko, pengembangan strategi untuk mengelolanya dan mitigasi
risiko dengan menggunakan pemberdayaan/pengelolaan sumber daya.
 BAB IV
PERAN DAN TANGGUNG JAWAB DALAM MANAJEMEN RISIKO

1. Seluruh Anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan
manajemen risiko dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan
mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen risiko.
2. Pemilik / Representasi pemilik
a. Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip Good Governance
termasuk mengembangkan proses dan sistem pengendalian keuangan,
pengendalian organisasi, Clinical governance, dan manajemen risiko.
b. Dalam hal pelaksanaan strategi ini berperan: mengarahkan, mendukung,
memonitor, persetujuan pembiayaan dan legalisasi kebijakan dan strategi.
3. Direktur
a. Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai Hospital by Laws yang telah
ditetapkan.
b. Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal manajemen
risiko dilaksanakan dengan baik.
c. Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko, direktur mendelegasikan
tanggung jawabnya kepada Tim KPRS (Tim PMKP sub-komite keselamatan
pasien dan manajemen risiko).
4. Tim KPRS (Tim PMKP sub-komite keselamatan pasien dan manajemen risiko)
a. Mengkoordinir pelaksanaan Intregrated Risk Management
b. Menghimpun laporan insiden
c. Melakukan analisa
d. Menyusun rekomendasi
e. Menyusun Risk Register
5. Kepala Bidang Pelayanan Medis
a. Betanggung jawab kepada Direktur dalam hal implementasi dan
pengembangan manajemen risiko klinis dan keselamatan pasien.
b. Monitor pelaksanaan manajemen risiko klinis.
c. Monitor pelaksanaan pelaporan insiden.
6. Kepala Bidang Penunjang Medis
a. Identifikasi risiko di bidang penunjang medis
b. Koordinasi manajemen risiko penunjang medis
7. Kepala Bidang Keperawatan
a. Koordinasi manajemen risiko di keperawatan
b. Identifikasi risiko di bidang keperawatan
8. Kepala Bagian Keuangan
a. Identifikasi risiko keuangan
b. Membantu Cost Benefit Analysis
c. Mengelola dukungan biaya untuk manajemen risiko
9. Kepala Bagian Administrasi Umum
a. Identifikasi risiko SDM
b. Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
c. Merencanakan pelatihan manajemen resiko
10. Ketua Tim K3RS: Identifikasi risiko K3
 BAB V
PROSES MANAJEMEN RISIKO

Proses Manajemen Risiko adalah sebagai berikut:

1. Tetapkan konteks
2. Identifikasi risiko
3. Analisa risiko
4. Evaluasi risiko
5. Pengeloalaan risiko

Tetapkan Konteks
Tujuan agar program manajemen risiko klinis rumah sakit menjadi efektif, lingkungan
operasi organisasi dan konteks strategis harus diidentifikasikan dan dimengerti secara
memadai.
1. Membangun konteks strategis:
 Mengidentisikasi dan memeriksa lingkungan operasional, termasuk pengaruh
hukum, politis, klinis, dan sosial ekonomi.
 Mengidentifikasi user internal dan eksternal sistem, termasuk dokter, pasien
dan pemangku kebijakan.
2. Membangun Konteks Organisasi
 Tentukan tujuan dari setiap tugas manajemen resiko klinis
 Lihat signifikasi aktifitas terhadap program manajemen risiko rumah sakit dan
terhadap tujuan, sasaran, nilai, kebijakan dan strategi yang luas
3. Tentukan konteks manajemen risiko klinis
 Tentukan mengapa manajemen risiko diperlukan
 Tentukan tujuan untuk tugas manajemen resiko klinis yang akan dilakukan
 Identifikasi alat dan dokumentasi yang diperlukan
4. Mengembangkan kriteria evaluasi risiko klinis
 Kembangkan kriteria untuk menilai risiko klinis
 Tentukan tingkat resiko yang dapat diterima untuk setiap tugas
 Tentukan tingkat resiko klinis apa yang tidak dapat diterima
5. Tentukan struktur proses
  Bagilah kegiatan, proses atau ubah menjadi bagian kecil yang dapat dikelola
dan dapat diukur
 Kembangkan struktur yang sesuai untuk risiko, lingkup proyek, proses atau
kegiatan

Identifikasi Risiko
Definisi : Proses untuk mengidentifikasi apa yang terjadi, mengapa, dan bagaimana
hal tersebut bisa terjadi.
Tujuan : Mengidentifikasi risiko klinis yang perlu dikelola, sistem identifikasi
komperhensif menggunakan proses sistematis yang terstruktur.

Persyaratan untuk identifikasi risiko klinis yang efektif

1. Identifikasi dan pemeriksaan semua sumber risiko internal dan eksternal
2. Akses ke informasi berkualitas untuk memungkinkan staf mengidentifikasi resiko
klinis dan memahami kemungkinan dan konsekuensi
3. Staf dan manajemen yang memiliki pengetahuan tentang manajemen risiko klinis
dan kegiatan yang sedang ditinjau
Pertanyaan kunci untuk identifikasi risiko klinis :
1. Apa yang bisa terjadi
2. Bagaimana itu bisa terjadi
3. Mengapa itu bisa terjadi
4. Seberapa sering hal itu terjadi
Kategori risiko di rumah sakit :
1. Risiko terkait asuhan pasien (patien care related risk)
a. Konsekuensi asuhan medis yang tidak pantas atau kurang benar
b. Asuhan tidak diskriminatif
c. Apakah pasien dipulangkan dengan benar?
d. JKN: meningkatkan volume perawatan, penolakan klaim
e. Terkait PPI dan sebagainya
2. Risiko terkait staf medis/klinis (medical staff-related risk)
a. Kredensial staf klinis
b. Tindakan medis sesuai kompetensi dan prosedur baku
c. Apakah pasien dikelola dengan baik
 d. Apakah RS memiliki staf yang terlatih dan sebagainya
3. Risiko terkait dengan karyawan (Employe-related risk)
a. Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja
b. Mempertahankan lingkungan yang aman
c. Menyediakan perawatan dan kompensasi untuk penyakit dan cedera terkait
pekerjaan dan sebagainya
4. Risiko terkait dengan fasilitas (Property-related risk)
a. Lindungi asset dari kerugian kebakaran, banjir dan sebagainya
b. Berkas elektronik (pasien, bisnis, keuangan) terlindungi dari kerusakan
c. Prosedur untuk menangani uang tunai, menjaga barang berharga dan
sebagainya
5. Risiko terkait keuangan (Financial risk)
a. Bed debt
b. Meningkatkan suku niaga
c. Kontrak pembelian dan sebagainya
6. Risiko lainya (Other risk)
a. Pengelolaan bahan berbahaya : kimia, radioaktif, pengelolaan limbah biologis
b. Risiko hokum dan peraturan
c. Risiko reputasi

Instrumen identifikasi :
a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
c. Risk Profiling
d. Survei
Analisa risiko
Tujuan : Untuk memisahkan risiko klinis kecil yang dapat diterima dari risiko klinis besar
yang tidak dapat diterima
Instrumen Analisis Risiko (risk assessment tools)
1. Risk Matrix Grading
a. Sering dan mudah digunakan
b. Mempunyai diskripsi detail dan definitive
c. Untuk memetakan rsisiko terhadap probabilitas dan dampak
d. Menerangkan bagaimana risiko dapat dimitigasi pada tingkat yang bisa
ditolelir
2. Root Cause Analysis (RCA)
3. Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)

Risk Matrix :
Risiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas dari suatu kejadian yang tidak diinginkan dan
tingkat keparahan / besarnya dampak dari kejadian tersebut.

Risk = Probabiliti (of the event) x Consequance (impact)

Matriks Grading Risiko

Probabilitas Tdk Minor Moderat Mayor Katastropi
Signifikan 1 2 3 4 5
Sangat sering
terjadi (tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)
1
Sering terjadi
(bebrp kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
2
Mungkin terjadi
(1-2thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang teradi (>2-
5thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
4
Sangat jarang
terjadi (>5thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
5
 Probabilitas / frekuensi
TINGKAT DESKRIPSI DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang (very low) 0-5%: Hampir tidak mungkin terjadi
2 Jarang (low) 6-20%: Jarang tapi bukan tidak mungkin
terjadi
3 Mungkin (medium) 21-50%: Mungkin terjadi
4 Sering (high) 51-80%: Sangat mungkin terjadi
5 Sangat sering (very high) 81-100%: Hampir pasti akan terjadi

Skor Dampak
Insignifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
1 2 3 4 5
Cedera Tidak ada Dapat diatasi  Berkurang fx  Cedera luas Kematian
pasien cedera dengan motorik/sensorik  Kehilangan fx
pertolongan  Setiap kasus utama peranen
pertama memperpanjang
perawatan
Pelayanan Terhenti Terhenti Terhenti Terhenti Terhenti
Operasional >1jam >8jam >1hari >1minggu permanen
Biaya / Kerugian Kerugian Kerugian >0,25% Kerugian Kerugian >1%
Keuangan kecil >0,1% anggaran >0,5% anggaran
anggaran anggaran
Publikasi Rumor Media lokal Media lokal dan Media nasional Media
waktu waktu lama <3hari nasional
singkat >3hari
Reputasi Rumor Dampak Dampak bermakna Dampak serius Menjadi
kecil terhadap moral terhadap moral masalah berat
terhadap karyawan dan karyawan dan bagi Humas
moral kepercayaan kepercayaan
karyawan masyarakat masyarakat
dan
kepercayaan
masyarakat
Evaluasi Risiko
 Evaluasi risiko klinis melibatkan perbandingan tingkat risiko yang ditemukan
selama proses analisis dengan kriteria risiko yang ditetapkan sebelumnya.
 Langkah-langkah :
1. Bandingkan tingkat risiko terhadap kriteria risiko yang ditetapkan
2. Putuskan apakah risiko dapat diterima atau perlu penanganan untuk mengurangi
tingkat risiko pada rumah sakit
3. Susun / kembangkan daftar peringkat / priorotas risiko untuk mengelolanya
4. Analisis biaya manfaat (setelah dirangking, biaya untuk mengurangi risiko
dibandingkan biaya kalau terjadi risiko)
 Keputusan untuk menerima dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan :
1. Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusiaan
2. Kebijakan, tujuan
3. Sasaran dan kepentingan stakeholder
4. Keuangan, hukum, sosial

Pengelolaan Risiko

 Tujuan :
1. Penanganan risiko digunakan untuk menggambarkan kegiatan yang terlibat
dalam menangani risiko yang diidentifikasi
2. Penanganan risiko melibatkan identifikasi berbagai pilihan untuk ‘mengobati’
risiko klinis, menilai opsi-opsi tersebut, menyiapkan rencana ‘pengobatan’ risiko
dan mengimplementasikannya
3. Jika risiko tidak dapat dihilangkan, kombinasi opsi ‘pengobatan’ harus
diterapkan untuk mengendalikan atau untuk menangani risiko semaksimal
mungkin
4. Setiap opsi ‘pengobatan’ harus dievaluasi untuk keefektifannya
 Langkah-langkah
1. Identifikasi opsi ‘pengobatan’ yang tepat : penghindaran risiko / penerimaan
risiko / transfer risiko / retensi risiko / pengurangan dampak / pengurangan
probabilitas / kontrol risiko
2. Kaji kelayakan opsi ‘pengobatan’ analisis biaya- manfaat
3. Kaji kelayakan opsi ‘pengobatan’ risiko-analisis biaya-manfaat
 4. Pilih opsi ‘pengobatan’ risiko yang paling sesuai
5. Persiapan rencana ‘pengobatan’ risiko
6. Tentukan tingkat risiko residua dan akseptabilitasnya
7. Terapkan rencana ‘pengobatan’ risiko
 Pilihan penanganan :
1. Penanggulangan risiko : keputusan untuk tidak terlibat dalam situasi risiko
2. Pengurangan risiko : penerapan yang selektif teknik dan prinsip manajemen
yang tepat untuk mengurangi kemungkinan terjadinya atau konsekuensinya atau
keduanya
3. Transfer risiko : pergeseran tanggung jawab atau beban untuk kerugian kepada
pihak lain melalui UU, kontrak, asuransi, atau cara lain
4. Retensi risiko : penahanan yang disengaja atau tidak disengaja atas tanggung
jawab atas kehilangan atau beban keuangan yang terkait dengan risiko dalam
organisasi
5. Pengendalian risiko : pengembangan dan implementasi kebikjakan, standar,
prosedur dan perubahan fisik untuk menghilangkan atau meminimalkan efek
samping dan risiko
Risk Register

 Risk register adalah bagian dari proses pencatatan bagaimana rumah sakit akan
mengelola risiko di area kerja
 Setiap risiko yang diidentifikasi harus dicatat dalam daftar yang merangkum :
1. Deskripsi risiko
2. Penyebab dan dampaknya
3. Kontrol yang ada untuk risiko
4. Penilaian dampak dan probabilitas resiko yang terjadi dengan control yang ada
5. Peringkt risiko : rendah, menengah, tinggi atau ekstrim
6. Prioritas keseluruhan risiko
Monitor dan review

 Audit internal dan eksternal

 Review laporan insiden dan investigasi
 Kaji ulang kebijakan, strategi, proses organisasi
 Evaluasi program
 BAB VI
SISTEM PELAPORAN

Sistem pelaporan manajemen risiko adalah sebagai berikut :

1. Identifikasi risiko diunit kerja meliputi risiko yang ada pada 1pasien, 2staf medis,
3
tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja dirumah sakit, 4fasilitas,
5
lingkungan rumah sakit, dan 6bisnis rumah sakit.
2. Kepala unit kerja melakukan grading risiko (untuk menentukan prioritas risiko) dan
mengusulkan upaya untuk menurunkan risiko serta membuat laporan kepada tim
KPRS bidang manajemen risiko.
3. Tim KPRSbidang manajemen risiko melakukan tabulasi dan assessmen ulang
terhadap semua risk grading ditingkat rumah sakit dengan melihat kepada 1pasien,
2
staf medis, 3tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja dirumah sakit,
4
fasilitas, 5lingkungan rumah sakit, dan 6bisnis rumah sakit.
4. Tim KPRS membuat program kerja dengan memperhatikan hasil risk register dari
unit kerja (termasuk edukasi kepada staf dan semua orang yang terlibat).
5. Jika terjadi insiden akibat risiko yang ada, maka alur pelaporan sama dengan alur
pelaporan insiden keselamatan pasien.
6. Tim KPRS membuat laporan secara berkala kepada direktur.
7. Direktur membuat rencana tindak lanjut yang ditindaklanjuti oleh tim KPRS dan
semua unit dan staf rumah sakit.
 BAB VII
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Tim KPRS melakukan pelatihan manajemen risiko secara berkala (setahun sekali)
dengan target adalah direktur, para pemimpin, kepala unit kerja dan unit pelayanan serta
semua staf rumah sakit.

BAB VIII
INDIKATOR KEBERHASILAN

Indikator harus bisa diukur dan memiliki potensi untuk perbaikan, meliputi :
1. Indikator kegiatan
a) Manajemen keselamatan pasien
b) Risiko regulasi dan legalitas
2. Indikator klinis
a) Kredensialing terhadap staf medis
b) Tindakan medis sesuai kompetensi dan prosedur baku
3. Indikator manajemen risiko
a) Kinerja tim manajemen risiko
b) Laporan manajemen risiko
4. Indikator reputasional
a) Tidak melakukan diskriminasi dalam pelayanan
b) Menjaga kerahasiaan pasien
c) Pelayanan yang berlebihan
d) Informasi kesehatan yang salah
A. Monitoring, Audit, dan Review
B. Dokumentasi
Manajemen risiko di RS PKU Muhammadiyah Surabaya terdokumentasi melalui
hard file dan soft file sesuai kebutuhan. Data hard file dan atau soft file
terdokumentasi dan tersimpan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.

BAB X
MONITORING, AUDIT, DAN REVIEW
1. Monitoring Internal
Dokumen ini digunakan sebagai rujukan utama internal dalam pengelolaan risiko
rumah sakit
2. Monitoring Eksternal
Kebijakan dan strategi manajemen risiko adalah suatu dokumen formal yang
disusun untuk memberikan landasan kebijakan rumah sakit, yang melukiskan
filosofi dan pandangan rumah sakit tentang risiko, struktur dan pendekatan
manajemen risiko yang diambil oleh rumah sakit.