2.1.

Langkah-langkah penialian korban/ Triage

2.1.1. Pengertian Triage
Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan
suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia,
peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk memilih
atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan
menetapkan prioritas penanganannya (Kathleen dkk, 2008).
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Triage adalah suatu sistem
pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya kondisi
klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triage,
perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji
keadaan dan memberikan intervensi secepatnya yaitu ≤ 10 menit.
Triage berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage dan
diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses
khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk
menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim
digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan
berfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya
manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang
yang memerlukan perawatan di UGD setiap tahunnya. (Pusponegoro, 2010).
2.1.2. Prinsip TRIAGE
Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase diberlakukan system prioritas,
prioritas adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus didahulukan
mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang
timbul dengan seleksi pasien berdasarkan : 1) Ancaman jiwa yang dapat
mematikan dalam hitungan menit; 2) Dapat mati dalam hitungan jam; 3)
Trauma ringan; 4) Sudah meninggal.
Pada umumnya penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan:
 Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
 Menilai kebutuhan medis
 Menilai kemungkinan bertahan hidup
 Menilai bantuan yang memungkinkan
 Memprioritaskan penanganan definitive
 Tag Warna
1. Prinsip dalam pelaksanaan triase :
1) Triase harus cepat dan tepat Kemampuan untuk merespon secara
cepat, terhadap keadaan yang menganca nyawa merupakan suatu
yang sangan penting pada bagian kegawatdaruratan.
2) Pemeriksaan harus adekuat dan akurat Akurasi keyakinan dan
ketangkasan merupakan suatu element penting pada proses
pengkajian.
3) Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan Keamanan dan
keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika ada
informasi yang adekuat dan data yang akurat.
4) Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi Tanggung
jawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan
memeriksa secara akurat pasien, dan memberikan perawatan yang
sesuai pada pasien, termasuk intervensi terapiutik, prosedur
diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk
perawatan.
5) Kepuasan pasien tercapai
 Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk
mencapai kepuasan pasien.
 Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang
mungkin akan membahayakan kesehatan pasien atau pasien
yang sedang kritis.
 Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga
pasien, atau teman (Department Emergency Hospital
Singapore, 2009)

Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh

perawat di ruang gawat darurat antara lain :
 a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat
harus menerapkan prinsip universal precaution, mencegah
penyebaran infeksi dan memberikan asuhan yang nyaman untuk
klien.
b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose
keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang
berkelanjutan .
c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan
untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien.
d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga
diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan
kerjasama perawat dan klien.
e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
f) Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah,
cepat dan tepat.
g) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal
keperawatan perlu dijaga.
2. Tipe Triage
Ada beberapa Tipe triage, yaitu :
1) Daily triage
Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada
system kegawat daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah
bsakit berbeda-beda, tapi secara umum ditujukan untuk mengenal,
mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan
dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang
tepat. Perawatan yang paling intensif dberikan pada pasien dengan
sakit yang serius meskipun bila pasien itu berprognosis buruk.
2) Mass Casualty incident
Mass Casualty incident merupakan triage yang terdapat ketika
sestem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana menangani
banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas.
 Perawatan yang lebih intensif diberikan pada korban bencana yang
kritis. Kasus minimal bisa di tunda terlebih dahulu.
3) Disaster Triage
Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan
perawatan intensif sesegera mungkin ketika korban bencana sangat
membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari memberikan
perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan
perawatan terbaik untuk jumlah yang terbesar. Fokusnya pada
identifikasi korban yang terluka yang memiliki kesempatan untuk
bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat.
Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami
luka ringan dan ditunda terlebih dahulun tanpa muncul resko dan
yang mengalami luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya
ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan
level luka.
4) Military Triage
Sama dengan tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi
disbanding dengan aturan medis biasanya. Prinsip triage ini tetap
mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika gagal 7
untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada
kesehatan dan kesejahteraan populasi yang lebih besar.
5) Special Condition triage
Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban.
Contohnya kejadian yang berhubungan dengan senjara pemusnah
masal dengan radiasi, kontaminasi biologis dan kimia.
Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh
tenaga medis. (Oman, Kathleen S., 2008;2)

Tipe Triage Di Rumah Sakit

a. Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse

1) Hampir sebagian besar berdasarkan system triage
2) Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah
 3) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa
sakitnya
4) Tidak ada dokumentasi
5) Tidak menggunakan protocol
b. Tipe 2 : Cek Triage Cepat
1) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat
beregristrasi atau dokter
2) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan
keluhan utama
3) Evaluasi terbatas
4) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau
cedera mendapat perawatan pertama
c. Tipe 3 : Comprehensive Triage
1) Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan
berpengalaman
2) 4 sampai 5 sistem katagori
3) Sesuai protocol

Beberapa tipe sistem triage lainnya :

a. Traffic Director Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi

keluhan utama dan memilih antara status “mendesak” atau “tidak
mendesak”. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang diintruksikan
dan tidak ada evaluasi yang dilakukan sampai tiba waktu
pemeriksaan.
b. Spot Check Pada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama
bersama dengan data subjektif dan objektif yang terbatas, dan
pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari 3 prioritas
pengobatan yaitu “gawat darurat”, “mendesak”, atau “ditunda”.
Dapat dilakukan beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan pasien
ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu. Tidak
ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan
pengobatan.
 c. Comprehensive Sistem ini merupakan sistem yang paling maju
dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran
triage. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan
kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta
informasi subjektif dan objektif. Tes diagnostik pendahuluan
dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau
ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit
(Iyer, 2004).

2.1.3. Klasifikasi dan penentuan prioritas

Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi
umum yang dipakai :
a. Three Categories Triage System Ini merupakan bentuk asli dari system
triase, pasien dikelompokkan menjadi :
 Prioritas utama
 Prioritas kedua
 Prioritas rendah

Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya

spesifitas dan subjektifitas dalam pengelompokan dalam setiap grup

b. Four Categories Triage System Terdiri dari :

 Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus
sesegera mungkin)
 Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera)
 Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus
segera dilakukan)
 Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0)
c. Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)
ada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya
dibutuhkan seseorang dengan pelatihan medis yang minimal.
Pengkajian dilakukan kdengan sangat cepat selama 60 detik pada
bagian berikut :
 1) Ventilasi / pernapasan
2) Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi)
3) Status neurology.
Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang
mengancam nyawa seperti obstruksi jalan napas, perdarahan yang
massif yang harus diselesaikan secepatnya. Pasien diklasifikasikan
sebagai berikut :
1) The Walking Wounded Penolong ditempat kejadian memberikan
instruksi verbal pada korban, untuk berpindah. Kemudian penolong
yang lain melakukan pengkajian dan mengirim korban ke
rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut
2) Critical/ Immediate Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka
yang serius, dengan keadaan kritis yang membutuhkan transportasi
ke rumahsakit secepatnya, dengan criteria pengkajian :
 respirasi >30x/menit
 tidak ada denyut nadi
 tidak sadar/kesadaran menurun
3) Delayed Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa
yang tidak mempunyai keadaan yang mengancam jiwa dan yang
bisa menunggu untuk beberapa saat untuk mendapatkan perawatan
dan transportasi, dengan criteria:
 Respirasi
 Ada denyut nadi
 Sadar/ respon kesadaran normal
4) Dead Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau
mengalami luka dan mematikan seperti luka tembak di kepala
(Departement Emergency Hospital Singapore, 2009).
Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan pada
keluhan utama, riwayat medis, dan data objektif yang mencakup keadaan
umum pasien serta hasil pengkajian fisik yang terfokus. Menurut
Comprehensive Speciality Standart, ENA tahun 1999, penentuan triase
didasarkan pada kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan psikososial selain
pada factor-faktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur
pasien lewat system pelayanan kedaruratan. Hal-hal yang harus
dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang cenderung berulang
atau meningkat keparahannya.
Beberapa hal yang mendasari klasifikasi pasien dalam system triage adalah
kondisi klien yang meliputi :
a) Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan
yang memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat.
b) Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi
memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan.
c) Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan
oleh gangguan ABC (Airway /  jalan nafas, Breathing / Pernafasan,
Circulation / Sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat
meninggal atau cacat (Wijaya, 2010)
Berdasarkan prioritas keperawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :

Tabel 1. Klasifikasi Triage

KLASIFIKASI KETERANGAN
Gawat darurat (P1) Keadaan yang mengancam nyawa /
adanya gangguan ABC dan perlu
tindakan segera, misalnya cardiac
arrest, penurunan kesadaran, trauma
mayor dengan perdarahan hebat
Gawat tidak darurat (P2) Keadaan mengancam nyawa tetapi
tidak memerlukan tindakan darurat.
Setelah dilakukan resusitasi maka
ditindaklanjuti oleh dokter spesialis.
Misalnya : pasien kanker tahap
lanjut, fraktur, sickle cell dan
lainnya
Darurat tidak gawat (P3) Keadaan yang tidak mengancam
nyawa tetapi memerlukan tindakan
darurat. Pasien sadar, tidak ada
 gangguan ABC dan dapat langsung
diberikan terapi definitive. Untuk
tindak lanjut dapat ke poliklinik,
misalnya laserasi, fraktur minor / 
tertutup, otitis media dan lainnya
Tidak gawat tidak darurat (P4) Keadaan tidak mengancam nyawa
dan tidak memerlukan tindakan
gawat. Gejala dan tanda klinis
ringan / asimptomatis. Misalnya
penyakit kulit, batuk, flu, dan
sebagainya.

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN
Prioritas I (MERAH) Mengancam jiwa atau fungsi vital,
perlu resusitasi dan tindakan bedah
segera, mempunyai kesempatan
hidup yang besar. Penanganan dan
pemindahan bersifat segera yaitu
gangguan pada jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi. Contohnya
sumbatan jalan nafas, tension
pneumothorak, syok hemoragik,
luka terpotong pada tangan dan kaki,
combutio (luka bakar tingkat II dan
III > 25 %
Prioritas II (KUNING) Potensial mengancam nyawa atau
fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalam jangka waktu
singkat. Penanganan dan
pemindahan bersifat jangan
terlambat. Contoh : patah tulang
besar, combutio (luka bakar) tingkat
 II dan III < 25 %, trauma thorak /
abdomen, laserasi luas, trauma bola
mata.
Prioritas III (HIJAU) Perlu penanganan seperti pelayanan
biasa, tidak perlu segera.
Penanganan dan pemindahan
bersifat terakhir. Contoh luka
superficial, luka-luka ringan.
Prioritas 0 (HITAM) Kemungkinan untuk hidup sangat
kecil, luka sangat parah. Hanya
perlu terapi suportif. Contoh henti
jantung kritis, trauma kepala kritis.

Table 3. klasifikasi berdasarkan tingkat keakutan

TINGKAT KEAKUTAN

KELAS I Pemeriksaan fisik rutin (misalnya memar minor); dapat

menunggu lama tanpa bahaya.
KELAS II Nonurgen / tidak mendesak (misalnya ruam, gejala flu);
dapat menunggu lama tanpa bahaya.
KELAS III Semi-urgen / semi mendesak (misalnya otitis media);
dapat menunggu sampai 2 Jam sebelum pengobatan.
KELAS IV Urgen / mendesak (misalnya fraktur panggul, laserasi
berat, asma); dapat menunggu selama 1 jam.
KELAS V Gawat darurat (misalnya henti jantung, syok); tidak
boleh ada keterlambatan pengobatan ; situasi yang
mengancam hidup

2.1.4. PROSES TRIAGE

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage
harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat
dan melakukan pengkajian, misalnya terlihat sekilas kearah pasien yang
berada di brankar sebelumm mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.
 Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat,
tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian
perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan
pasien di area pengobatan yang tepat, misalnya bagian trauma dengan
peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah,
dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah
triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama
sedikitnya sekali setiap 60 menit.
Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau
gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit/lebih bila perlu. Setiap
pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi
baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area
pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya
berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien
tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkope, atau diaphoresis (Iyer,
2004).
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda objektif
bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation,
maka pasien ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan
atas data objektif dan data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah
keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data
subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer).
Alur dalam proses Triage
1. Pasien datang diterima petugas / paramedic UGD
2. Diruang triase dilakukan anamneses dan pemeriksaan singkat dan cepat
(selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.
3. Bila jumlah penderita / korban yang ada lebih dari 50 orang, maka
triase dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung IGD)
4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode
warna :
1) Segera – Immediate (MERAH). Pasien mengalami cedera
mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila
 ditolong segera. Misalnya : Tension pneumothorax, distress
pernafasan (RR<30x/menit), perdarahan internal, dsb
2)  Tunda – Delayed (KUNING). Pasien memerlukan tindakan
definitive tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya :
Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup pada ekstremitas
dengan perdarahan terkontrol, luka bakar <25% luas permukaan
tubuh, dsb.
3) Minimal (HIJAU). Pasien mendapat cidera minimal, dapat berjalan
dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya :
laserasi minor, memar dan lecet, luka bakar superfisial.
4) Expextant (HITAM). Pasien mengalami cidera mematikan dan
akan meninggal meski mendapat pertolongan. Misalnya : luka
bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb.
5. Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan
warna: merah, kuning, hijau, hitam.
6. Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan
pengobatan diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan
medis lebih lanjut, penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi
atau dirujuk ke rumah sakit lain.
7. Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan
medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu
giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani.
8. Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan,
atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka
penderita/korban dapat diperbolehkan untuk pulang.
9. Penderita kategori triase hitam (meninggal) dapat langsung dipindahkan
ke kamar jenazah (Rowles, 2007).