ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Kesalahan pengambilan rekam medis pada tanggal 7 November 2018 a.n Sdr. HF
dengan nomor RM 21955

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Drg. Andalusi S

Anggota 1. dr. Desy K
(pastikan semua area 2. Rebinta
terkait terwakili) 3. Mirsa A
4. Fitri A

Petugas pencatat
(notulis) Yuli R

III. Diskripsi singkat kejadian:

Pada tanggal 7-11-18 pasien datanmg ke Puskesmas untuk periksa di PPU. Pada
saat masuk ke ruangan sesuai nomor panggilan ternyata RM yang diambilkan
oleh petugas RM bukan milik pasien tsb, tapi a.n Ny.F (21995).

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Pasien terlalu banyak, SDM kurang memadai

V. Kronologi kejadian:

Waktu

09.13 09.15 09.20 09.25 09.30

Kejadian Pasien Pasien Pasien Pasien Dokter

melakuka dipanggil diperiksa diperiksa menyampaikan
n ke Unit TTV oleh dokter. ketidaksesuaian
pendaftar Pelayanan perawat Dokter RM ke petugas
an Umum, menyadari RM dan
ketidaksesuai meminta
an RM petugas RM
dengan untuk
pasien yang memperbaikiny
diperiksa a
Informas Ada Petugas Petugas
i beberapa diruang penyampai
tambaha jenis obat obat obat saat itu
n yang berganti- sudah akan
memiliki ganti memberikan
kemiripan obat kepada
nama dan pasien, namun
penataan saat dilakukan
obat yang crooscek
tidak kesesuaian
diberi antara obat
sekat yang akan
pemisah. diberikan
dengan resep
ternyata
berbeda
kemudian
petugas
penyampai
obat
menginformasi
kan kepada
petugas peracik
tentang adanya
kesalahan
pengambilan
obat yang tidak
sesuai dengan
resep.
Good Adanya Sudah Petugas Alur yang Petugas peracik
Practice sekat akan peracik dilalui pasien dan petugas
 (kalau pembatas terjadi dan telah sesuai penyamapi
ada) untuk kesalahan petugas dengan obat
obat yang ketika penyamp standar alur melakukan
mempuny petugas ai obat yang ada. crooscek
ai penyampa tidak Pasien tidak sehingga sadar
kemiripan i akan berganti- bingung bahwa ada
. memberik ganti. dengan alur kesalahan.
an obat yang ada.
tapi
petugas
penyampa
i
melakuka
n crooscek
kesesuaia
n antara
resep
dengan
obat yang
akan
diberikan.
Masalah - Kemiripan - Petugas
Pelayana nama obat diruang obat
n dan tidak berganti-ganti
ada sekat dan tidak
pembatas. mebaca resep
Petugas di dengan cermat.
ruang
obat yang
berganti-
ganti

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

 VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dibutuhkan

IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.

FMEA

I. Unit kerja:
 II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan

Pelaksanaan
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan