Kegiatan Belajar

PENGISIAN LEMBAR
OBSERVASI HARIAN ICU

150 menit

PENDAHULUAN
Deskripsi Singkat, Relevansi, Tujuan Umum dan Petunjuk Belajar

Deskripsi Singkat
Pengisian lembar observasi harian di ICU merupakan salah satu
bentuk catatan perkembangan yang berisi hasil observasi dan tindakan.
Lembar observasi harian di ICU dalam bentuk flowsheet.

Relevansi
Materi yang telah dipelajari sebelumnya terkait dokumentasi
keperawatan yang menjadi dasar pemahaman pada materi ini yang akan
mempelajari lembar observasi harian ICU. Konsep dasar dalam
fundamental of nursing juga menjadi bagian dari hal yang relevan terkait
pengisian lembar observasi.

Petunjuk Belajar
Langkah-langkah selama skill lab adalah sebagai berikut:
a. Mahasiswa melakukan discovery learning terkait skill pengisian lembar
observasi
b. Mahasiswa melakukan pre test
c. Mahasiswa mendapatkan penjelasan dan demonstrasi praktikum (pra
iteraksi, fase kerja, terminasi) oleh instruktur
d. Mahasiswa mendemonstrasikan kembali skill yang telah diajarkan
e. Mahasiswa melaksanakan post test
1
Skill of Laboratory Keperawatan Kritis 1
 KEMA
MPUA
N
AKHIR
YANG
DI
CAPAI
(KOGN
ITIF,
AFFEK
TIF,
DAN
PSIKO
MOTO
R)

Diharapkan setelah mahasiswa melaksanakan skill lab pengisian lembar

observasi hrian ICU, mahasiswa mampu:
1. Memahami pengertian lembar observasi harian ICU
2. Mendemonstrasikan pengisian lembar harian (flowsheet)
3. Mahasiswa mampu menunjukkan empati, caring, patient safety,
service exelence selama demonstrasi skill.

LATIHAN / TRIGGER CASE

Ny. T usia 51 tahun dirawat di ICU hari pertama dengan CKD Stage V,
DM tipe 2, hasil pengkajian didapatkan pasien mengalami penurunan

2 Skill of Laboratory Keperawatan Kritis

kesadaran, pasien terpasang orofaringeal tube, terdapat ronkhi di semua
lapang paru, TD: 74/45 mmHg, MAP: 54.6 mmHg, HR: 84 x/menit, SpO2:
85%, CRT > 3 detik, pitting edema > 3 detik, edema pada kedua
ekstremitas. Saat ini pasien kesadarannya sopor dengan GCS (E4, M6,
V1), suhu 37OC, bb 73 Kg. Hasil foto thorax menunjukkan adanya oedem
pulmonum, hasil analisa gas darah PH : 7,18 PCO2 : 22 mmHg,
PO2 : 98 mmHg, HCO3 : 8 mmol/l, AaDO2: 232, interpretasi: Asidosis
metabolik murni. Balance cairan + 400/24 jam, hasil laborat ureum 93
mg/dl. Perawat menetapkan diagnosis keperawatan gangguan pertukaran
gas dan kelebihan volume cairan.

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Flowsheet adalah bagian dari clinical record (rekam medis),
merupakan kumpulan data komprehensif yang menggambarkan
kondisi pasien, kebutuhan perawatan, pelayanan kesehatan yang
diberikan dan respon terhadap perawatan.

B. Tujuan
1. Untuk menyeragamkan cara pengisian lembar observasi dan
implementasi harian ICU dewasa.
2. Sebagai lembar dokumentasi untuk rangkaian tindakan medik
dan keperawatan pasien di ICU, mulai dari pengkajian,
implementasi dan evaluasi.
3. Sebagai status dan catatan perkembangan pasien selama
dirawat di ICU dewasa.

C. Bagian umum pendokumentasian flowsheet

1. Kolom untuk nama petugas yang melakukan pemeriksaan atau
tindakan.
3
Skill of Laboratory Keperawatan Kritis 3
 2. Hasil pengkajian, observasi, tindakan, dan lain-lain.
3. Hasil observasi monitoring hemodinamik.
4. Nama pasien, waktu (tanggal, bulan dan tahun), nama perawat
primer dan DPJP
5. Kolom status respirasi
6. Kolom hasil pemeriksaan penunjang
7. Kolom intervensi mandiri keperawatan
8. Kolom balance cairan
9. Kolom status neurologis
10. Kolom status medikasi

PERALATAN DAN BAHAN

1. Flowsheet
2. Alat tulis

PROSEDUR KETERAMPILAN

1. Mencuci tangan
2. Gunakan alat tulis tinta bukan boxy atau spidol dengan 4 macam
warna yaitu merah, biru, hitam dan hijau.
3. Setiap instruksi dokter wajib disertakan nama jelas dan paraf dokter
yang memberikan instruksi.  Apabila tidak disertai dengan nama jelas
dan paraf, instruksi dapat diabaikan. Bila instruksi dilakukan via
telepon, tulis jam diberikannya instruksi berikut nama dokter yang
memberikan.
4. Perawat yang melakukan tindakan wajib menuliskan nama jelas dan
paraf pada setiap catatan yang ditulis

4 Skill of Laboratory Keperawatan Kritis

5. Kolom identitas yang terdiri dari nomor rekam medis, nama, jenis
kelamin dan tanggal lahir diisi dengan menempelkan stiker identitas
pasien.
6. Tanggal : diisi sesuai dengan tanggal penulisan lembar observasi.
7. Jaminan : diisi dengan jenis jaminan yang digunakan pasien.
8. Asal masuk : tuliskan dengan lengkap asal masuk pasien, apakah
dari UGD, rawat inap, ruang lainnya, maupun dari Rumah Sakit lain
9. Tanggal masuk : diisi dengan tanggal pasien masuk ICU
10. Hari perawatan : diisi dengan hari perawatan di ICU (1, 2, 3, dst)
apabila pasien masuk pada sore/malam hari maka ditulis (1), esoknya
ditulis (2) walaupun pasien belum 24 jam berada di ICU.
11. Perawat primer : diisi dengan nama perawat primer ICU
12. DPJP ICU : diisi dengan nama kepala ICU
13. Kolom catatan khusus : diisi berat badan, Pada riwayat alergi lingkari
item yang sesuai dengan kondisi pasien dan jelaskan alergi terhadap
apa. Kemudian tulis kondisi pasien yang memerlukan perhatian
khusus, misalnya HIV positif dengan tinta merah.
14. Golongan darah / Rh : diisi sesuai dengan yang tercantum pada
status pasien.
15. SAPS II/APACHE SCORE: diisi oleh dokter yang merawat pasien di
ICU, berdasarkan perhitungan SAPS II/APACHE SCORE yang telah
ditetapkan di ICU.
16. CPIS : diisi oleh dokter yang merawat pasien.
17. Kolom intervensi mandiri keperawatan: Memandikan, oral hygiene
18. Diagnosa : diisi berdasarkan diagnosa primer pasien, bila terjadi
masalah sekunder selama pasien dirawat di ICU maka ditulis
diagnosa sekunder yang lengkap sehingga pasien dapat memiliki
lebih dari satu diagnosa medis.
19. Pada kolom dokter yang merawat tuliskan nama dokter yang
merawat pasien

5
Skill of Laboratory Keperawatan Kritis 5
20. Pada kolom alat invasif yang terpasang, tuliskan tanggal pemasangan
alat-alat invasive sesuai jenis pemasangannya pada kolom yang telah
disediakan (CVC, IVL, NGT, OGT, DC)
21. Kolom masalah keperawatan diisi oleh perawat dengan memberikan
tanda check list pada masalah keperawatan yang dialami pasien
saat ini.
22. Kolom resume pasien : hari pertama diisi dengan resume pasien saat
baru masuk ICU, kemudian setiap hari diisi dengan follow up keadaan
pasien. Kolom ini diisi oleh dokter.
23. Kolom catatan konsultasi : diisi dengan instruksi hasil konsultasi
ke DPJP.
24. Kolom status hemodinamik : isilah hasil observasi pada grafik dengan
menuliskannya sesuai dengan tanda yang akan diobservasi. Untuk
tekanan darah gunakan tinta hitam, nadi dengan tinta merah, suhu
dengan tinta biru,dan respiration rate dengan tinta hijau. Kemudian
hubungkan tanda-tanda tersebut dengan garis sehingga membentuk
sebuah grafik. Untuk kolom CVP, arteri line/MAP, saturasi O2, diisi
sesuai dengan hasil pemantauan dan pengukuran.
25. Kolom status respirasi : berikan tanda check list pada pola respirasi
dan mode ventilasi yang digunakan kemudian tuliskan konsentrasi
FiO2, tekanan, volume serta peep yang diberikan dengan  jelas.
26. Kolom AGD : tuliskan hasil pemeriksaan analisa gas darah. Hasil
dapat berupa AGD arteri dan Mix Vein. Pada kolom sekresi tuliskan
karakteristik sekret pasien sesuai dengan kode yang telah ditentukan.
27. Kolom medikasi : ditulis oleh dokter yang merawat, terbagi menjadi
dua yaitu medikasi oral dan parenteral. Medikasi oral ditulis di bagian
atas sedangkan medikasi parenteral ditulis di bagian bawah. Untuk
antibiotik dilengkapi dengan hari pemakaian.
28. Kolom balance cairan : diisi sesuai dengan rute pemberian cairan
(enteral / parenteral), jenis cairan yang diberikan, volume cairan yang

6 Skill of Laboratory Keperawatan Kritis

 diberikan, serta volume cairan yang keluar (output); ditulis pada
kolom jam saat dilakukannya tindakan.
29. Derajat resiko jatuh dinilai menggunakan Skala Jatuh Morse (untuk
pasien dewasa), Humpty Dumpty Score (untuk pasien anak)
30. Skala nyeri dinilai menggunakan Behavioral Pain Scale (BPS)/ Critical
care pain observational tool (CPOT) bila pasien tidak sadar dan
terpasang ventilator atau menggunakan Visual Analog Score (VAS)
bila pasien sadar.Tuliskan metode yang digunakan serta skor
penilaian di kolom yang sudah disediakan.
31. Glasgow Coma Scale diisi dengan hasil penilaian terhadap tiga
komponen ( Eye, Motorik, Verbal ). Dengan skor terendah 3 dan
tertinggi 15.
32. Status Neurologis diisi sesuai kolom jam saat dilakukan penilaian,
menggunakan tanda / simbol sesuai dengan parameter yang sedang
diukur.,dituliskn
33. Kolom masalah dan tindakan diisi sesuai masalah yang ditemukan
dan disertakan jamnya
34. Kolom implementasi perawatan : diisi dengan memberi tanda ( √ )
sesuai jam dilakukannya tindakan. Bagi RS yang belum menyusun
implementasi di flowsheet, perawat dapat menulis secara manual
implementasi perawatan yang sesuai
35. Kolom pemeriksaan penunjang : diisi berdasarkan hasil pemeriksaan
laboratorium / radiologi yang sudah dilakukan.

CHECK LIST PENILAIAN DEMONSTRASI SKILL

BO SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI
BOT 0 1 2
1. Mencuci tangan 1
2. Gunakan alat tulis tinta bukan boxy atau 1

7
Skill of Laboratory Keperawatan Kritis 7
 spidol dengan 4 macam warna yaitu merah,
biru, hitam dan hijau.
Setiap instruksi dokter wajib disertakan
nama jelas dan paraf dokter yang
memberikan instruksi.  Apabila tidak
disertai dengan nama jelas dan paraf,
3. 1
instruksi dapat diabaikan. Bila instruksi
dilakukan via telepon, tulis jam
diberikannya instruksi berikut nama dokter
yang memberikan.
Perawat yang melakukan tindakan wajib
4. menuliskan nama jelas dan paraf pada 1
setiap catatan yang ditulis
Kolom identitas yang terdiri dari nomor
rekam medis, nama, jenis kelamin dan
5. 1
tanggal lahir diisi dengan menempelkan
stiker identitas pasien.
Tanggal : diisi sesuai dengan tanggal
6. 1
penulisan lembar observasi.
Jaminan : diisi dengan jenis jaminan yang
7. 1
digunakan pasien.
Asal masuk : tuliskan dengan lengkap asal
masuk pasien, apakah dari UGD, rawat
8. 1
inap, ruang lainnya, maupun dari Rumah
Sakit lain
Tanggal masuk : diisi dengan tanggal
9. 1
pasien masuk ICU
Hari perawatan : diisi dengan hari
perawatan di ICU (1, 2, 3, dst) apabila
10. pasien masuk pada sore/malam hari maka 1
ditulis (1), esoknya ditulis (2) walaupun
pasien belum 24 jam berada di ICU
Perawat primer : diisi dengan nama
11. 1
perawat primer ICU
12. DPJP ICU : diisi dengan nama kepala ICU 1
13. Kolom catatan khusus : diisi berat badan, 2
Pada riwayat alergi lingkari item yang
sesuai dengan kondisi pasien dan jelaskan

8 Skill of Laboratory Keperawatan Kritis

 alergi terhadap apa. Kemudian tulis kondisi
pasien yang memerlukan perhatian khusus,
misalnya HIV positif dengan tinta merah.
Golongan darah / Rh : diisi sesuai dengan
14. 1
yang tercantum pada status pasien.
SAPS II/APACHE SCORE: diisi oleh dokter
yang merawat pasien di ICU, berdasarkan
15. 2
perhitungan SAPS II/APACHE SCORE
yang telah ditetapkan di ICU.
CPIS : diisi oleh dokter yang merawat
16. 1
pasien.
Kolom intervensi mandiri keperawatan:
17. 2
Memandikan, oral hygiene
Diagnosa : diisi berdasarkan diagnosa
primer pasien, bila terjadi masalah
sekunder selama pasien dirawat di ICU
18. 2
maka ditulis diagnosa sekunder yang
lengkap sehingga pasien dapat memiliki
lebih dari satu diagnosa medis.
Pada kolom dokter yang merawat tuliskan
19. 1
nama dokter yang merawat pasien
Pada kolom alat invasif yang terpasang,
tuliskan tanggal pemasangan alat-alat
20. invasive (CVC , IVL, NGT, OGT, DC sesuai 2
jenis pemasangannya pada kolom yang
telah disediakan.
Kolom masalah keperawatan diisi oleh
perawat dengan memberikan tanda check
21. 1
list pada masalah keperawatan yang
dialami pasien saat ini.
Kolom resume pasien : hari pertama diisi
dengan resume pasien saat baru masuk
22. ICU, kemudian setiap hari diisi dengan 1
follow up keadaan pasien. Kolom ini diisi
oleh dokter.
Kolom catatan konsultasi : diisi dengan
23. 1
instruksi hasil konsultasi ke DPJP.

9
Skill of Laboratory Keperawatan Kritis 9
 Kolom status hemodinamik : isilah hasil
observasi pada grafik dengan
menuliskannya sesuai dengan tanda yang
akan diobservasi. Untuk tekanan darah
gunakan tinta hitam, nadi dengan tinta
merah, suhu dengan tinta biru,dan
24. 2
respiration rate dengan tinta hijau.
Kemudian hubungkan tanda-tanda tersebut
dengan garis sehingga membentuk sebuah
grafik. Untuk kolom CVP, arteri line/MAP,
saturasi O2, diisi sesuai dengan hasil
pemantauan dan pengukuran.
Kolom status respirasi : berikan tanda
check list pada pola respirasi dan mode
25. ventilasi yang digunakan kemudian tuliskan 2
konsentrasi FiO2, tekanan, volume serta
peep yang diberikan dengan  jelas.
Kolom AGD : tuliskan hasil pemeriksaan
analisa gas darah. Hasil dapat berupa AGD
26. arteri dan Mix Vein. Pada kolom sekresi 2
tuliskan karakteristik sekret pasien sesuai
dengan kode yang telah ditentukan.
Kolom medikasi : ditulis oleh dokter yang
merawat, terbagi menjadi dua yaitu
medikasi oral dan parenteral. Medikasi oral
27. ditulis di bagian atas sedangkan medikasi 1
parenteral ditulis di bagian bawah. Untuk
antibiotik dilengkapi dengan hari
pemakaian.
Kolom balance cairan : diisi sesuai dengan
rute pemberian cairan (enteral / parenteral),
jenis cairan yang diberikan, volume cairan
28. 2
yang diberikan, serta volume cairan yang
keluar (output); ditulis pada kolom jam saat
dilakukannya tindakan.
Derajat resiko jatuh dinilai menggunakan
29. Skala Jatuh Morse (untuk pasien dewasa), 2
Humpty Dumpty Score (untuk pasien anak)

10 Skill of Laboratory Keperawatan Kritis

 Skala nyeri dinilai menggunakan Behavioral
Pain Scale (BPS)/ Critical care pain
observational tool (CPOT) bila pasien tidak
sadar dan terpasang ventilator atau
30. 2
menggunakan Visual Analog Score (VAS)
bila pasien sadar.Tuliskan metode yang
digunakan serta skor penilaian di kolom
yang sudah disediakan
Glasgow Coma Scale diisi dengan hasil
penilaian terhadap tiga komponen ( Eye,
31. 2
Motorik, Verbal ). Dengan skor terendah 3
dan tertinggi 15.
Status Neurologis diisi sesuai kolom jam
saat dilakukan penilaian, menggunakan
32. 2
tanda / simbol sesuai dengan parameter
yang sedang diukur, dituliskan
Kolom masalah dan tindakan diisi sesuai
33. masalah yang ditemukan dan disertakan 2
jamnya.
Kolom implementasi perawatan : diisi
dengan memberi tanda ( √ ) sesuai jam
dilakukannya tindakan. Bagi RS yang
34 belum menyusun implementasi di 1
flowsheet, perawat dapat menulis secara
manual implementasi perawatan yang
sesuai
Kolom pemeriksaan penunjang : diisi
berdasarkan hasil pemeriksaan
35. 2
laboratorium / radiologi yang sudah
dilakukan.

TOTAL NILAI

DAFTAR PUSTAKA

Pengisian Lembar Observasi dan Implementasi Harian ICU RSCM. 2015

11
Skill of Laboratory Keperawatan Kritis 11
12 Skill of Laboratory Keperawatan Kritis