FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

Unit Kerja : Informasi Teknologi

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Putut Pahlawan Daru, Amd.Kom
Jabatan Staff
Unit Kerja Informasi Teknologi
PEJABAT PENILAI
Nama Fahrudin, S.Kom
Jabatan Kepala Unit
Unit Kerja Informasi Teknologi
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Hilda Maharani, SE
Posisi Kepala Bidang
Unit Organisasi Keuangan dan Umum
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja a b
I. SIKAP KERJA ( N. Max = 24 ) 20% 1 2 3
1. Kesetiaan 3
2. Prestasi Kerja 2
3. Tanggung jawab 3
4. Ketaatan 3
5. Kejujuran 3
6. Kerjasama 3
7. Prakarsa 2
8. Kepemimpinan 2
JUMLAH 21
II. KINERJA PELAYANAN ( JOB DESC ) 60% 1 2 3
( N. Max = 36 )
Melaksanakan pemeliharaan secara berkala dan
memastikan fungsi jaringan dan internet dalam
keadaan baik, dapat berkolaborasi dengan
UPSRS jika diperlukan pemasangan jaringan 3

Memperbaharui topology jaringan termasuk

penggunaan modem, router, switch, serta
penggunaan range IP address baik yang static
maupun dynamic melalui DHCP dan
menyampaikan usulan rekomendasi perbaikan
kepada atasan dan mengimplementasikan 2
perbaiakan jaringan yang telah disetujui atasan

Mengatur penggunaan hardware sesuai skala

prioritas unit dan memaksimalkan dalam 3
prioritas unit dan memaksimalkan dalam 3
pemanfaatan hardware yang ada

Instalasi dan uji fungsi setiap pengadaan

komputer baru 2

Melaksanakan pemeliharaan perangkat lunak &

keras secara berkala dan memastikan berjalan
sesuai fungsinya 2

Menganalisa pengajuaan hardware, software

dan jaringan baru yang diajukan unit dan
mencatat rekomendasi / pertimbangan pada 2
form pengajuan

Melakukan Instalasi software sesuai kebutuhan

3
Inventarisasi perangkat teknologi informasi,
termasuk spesifikasi server dan PC / laptop 2
client, printer, perangkat jaringan dan lain – lain.

Memperbaiki kerusakan jaringan, PC/laptop

client, dan server aplikasi 2

Meningkatkan kemampuan dan pengetahuan

diri terkait ilmu yang diperlukan dalam
melakukan pekerjaan 2

Mengalisa kebutuhan pengambangan dan

menyampaikan usulan kepada vendor dengan
persetujuan atasan 2

Mendokumentasikan pelaksanaan tugas dan

melaporklan kepada atasan 2

JUMLAH 27
III. MUTU PELAYANAN ( N. MAX = 12 ) 20% 1 2 3
1. Menjaga mutu unit IT 3
2. Bekerja sesuai SPO 2
3. Kepuasan dari pelanggan dan karyawan RS 2
4. Kepatuhan cuci tangan & pemakaian
2
APD
JUMLAH 9
NILAI AKHIR ( ANGKA )
NILAI ( HURUF )
KETERANGAN CATATAN : ( Prestasi yang dicapai/Kondulte Negatif/La
Memiliki kepribadian jujur, disiplin, penurut, patuh, tanggung jaw
dedikasi tinggi. Memiliki wawasan cukup baik dalam software & h
1. Sangat Baik : > 86 Perlu belajar banyak tentang cabang ilmu IT lainnya. Namun, peke
2. Baik : 76-85 dijalankan dengan baik
3. Cukup : < 75

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai :

Tanggal :
Komentar / Rekomendasi Pejabat Penilai atas Tanggapan : Baik
Tanggal : 21/01/2021
Komentar / Rekomendasi Atas Pejabat Penilai atas Komentar Pejabat Penilai :
Tanggal :
Penilaian ini telah dijelaskan kepada saya dan saya menyatakan setuju dengan penilaian tersebut
Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai,

( ……………………………………….) ( …………………………………………….. )
Tanggal : 21/01/2021 Tanggal : 21/01/2021
A PEGAWAI

I YANG DINILAI
NIK : 2018 04 394
Periode Penilaian : 2020

BAT PENILAI
NIK : 2019 08 463

EJABAT PENILAI
NIK : 2011 05 64

Nilai Total Nilai

c = (Ʃb/N. Max)x a d = c x 100
0.175 17.5

0.4500 45.00
 0.1500 15.00

A) 77.50
B (BAIK)
CATATAN : ( Prestasi yang dicapai/Kondulte Negatif/Lain-lain )
adian jujur, disiplin, penurut, patuh, tanggung jawab serta integritas dan
Memiliki wawasan cukup baik dalam software & hardware dan jaringan.
nyak tentang cabang ilmu IT lainnya. Namun, pekerjaan yang ditugaskan
an baik
abat Penilai :

etuju dengan penilaian tersebut

Atasan Pejabat Penilai,

( …………………………………………….. )
Tanggal :
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
Unit Kerja : Informasi Teknologi

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Bayu Galih Sejati, A.md.Kom NIK : 2019 07 461
Jabatan Staff Periode Penilaian : 2020
Unit Kerja Informasi Teknologi
PEJABAT PENILAI
Nama Fahrudin, S.Kom NIK : 2019 08 463
Jabatan Kepala Unit
Unit Kerja Informasi Teknologi
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Hilda Maharani, SE NIK : 2011 05 64
Posisi Kepala Bidang
Unit Organisasi Keuangan dan Umum
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
Bobot Kinerja a b c = (Ʃb/N. Max)x a d = c x 100
I. SIKAP KERJA ( N. Max = 24 ) 20% 1 2 3 0.175 17.5
1. Kesetiaan 3
2. Prestasi Kerja 2
3. Tanggung jawab 3
4. Ketaatan 3
5. Kejujuran 3
6. Kerjasama 3
7. Prakarsa 2
8. Kepemimpinan 2
JUMLAH 21
II. KINERJA PELAYANAN ( JOB DESC ) 60% 1 2 3 0.4833 48.33
( N. Max = 36 )
Melaksanakan pemeliharaan secara berkala dan
memastikan fungsi jaringan dan internet dalam
keadaan baik, dapat berkolaborasi dengan
UPSRS jika diperlukan pemasangan jaringan 3

Memperbaharui topology jaringan termasuk

penggunaan modem, router, switch, serta 2
penggunaan range IP address baik yang static
Mengatur penggunaan hardware sesuai skala
prioritas unit dan memaksimalkan dalam
pemanfaatan hardware yang ada

Instalasi dan uji fungsi setiap pengadaan

komputer baru 3

Menganalisa pengajuaan hardware, software

dan jaringan baru yang diajukan unit dan 2
mencatat rekomendasi / pertimbangan pada
Melakukan Instalasi software sesuai kebutuhan
form pengajuan
3

2
Memperbaiki kerusakan jaringan, PC/laptop
client, dan server aplikasi 2

Meningkatkan kemampuan dan pengetahuan

diri terkait ilmu yang diperlukan dalam 2
melakukan pekerjaan
Mengalisa kebutuhan pengambangan dan
menyampaikan usulan kepada vendor dengan 2
persetujuan atasan
Mendokumentasikan pelaksanaan tugas dan
melaporkan kepada atasan
3

JUMLAH 29
III. MUTU PELAYANAN ( N. MAX = 12 ) 20% 1 2 3 0.1667 16.67
1. Menjaga mutu unit IT 3
2. Bekerja sesuai SPO 3
3. Kepuasan dari karyawan RS 2
4. Kepatuhan cuci tangan & pemakaian
2
APD
JUMLAH 10
NILAI AKHIR ( ANGKA ) 82.50
NILAI ( HURUF ) B (BAIK)
KETERANGAN CATATAN : ( Prestasi yang dicapai/Kondulte Negatif/Lain-lain )
Memiliki kepribadian jujur, disiplin, tanggung jawab serta integritas dan
dedikasi tinggi. Memiliki wawasan baik tentang IT baik design,
1. Sangat Baik : > 86 programing, hardware & software dan jaringan. Namun, perlu
2. Baik : 76-85 ditingkatkan dengan terus belajar
3. Cukup : < 75

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai :

Tanggal :
Komentar / Rekomendasi Pejabat Penilai atas Tanggapan : Baik
Tanggal : 21/01/2021
Komentar / Rekomendasi Atas Pejabat Penilai atas Komentar Pejabat Penilai :
Tanggal :
Penilaian ini telah dijelaskan kepada saya dan saya menyatakan setuju dengan penilaian tersebut
Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai, Atasan Pejabat Penilai,

( ……….…………………………….) ( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )

Tanggal : 21/01/2021 Tanggal : 21/01/2021 Tanggal :
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
Unit Kerja : Informasi Teknologi

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Fahrudin, S.Kom NIK : 2019 08 463
Jabatan Kepala Unit Periode Penilaian : 2020
Unit Kerja Informasi Teknologi
PEJABAT PENILAI
Nama Hilda Maharani, SE NIK : 2011 05 64
Jabatan Kepala Bidang
Unit Kerja Keuangan dan Umum
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Rachmawati Dewi, Sp.OG NIK : 1995 12 009
Posisi Direktur
Unit Organisasi Manajemen
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai
Bobot Kinerja a b c = (Ʃb/N. Max)x a
I. SIKAP KERJA ( N. Max = 24 ) 20% 1 2 3 0
1. Kesetiaan
2. Prestasi Kerja
3. Tanggung jawab
4. Ketaatan
5. Kejujuran
6. Kerjasama
7. Prakarsa
8. Kepemimpinan
JUMLAH 0
II. KINERJA PELAYANAN ( JOB DESC ) 60% 1 2 3 0.0000
( N. Max = 39 )
Merencakan, melaksanakan dan mengendalikan
kegiatan-kegiatan yang ada di ITRS, mengacu
pada RKA tahunan yang telah disetujui sesuai
prosedur yang belaku

Menyusun Rencana Kerja Anggaran untuk ITRS

Menyelenggarakan administrasi kegiatan dan

membuat laporan kegiatan dari bidang yang
ditangani (Pemeliharaan alat dan keamanan)

Mengatur Jadwal Dinas

Melakukan Penilaian atas prestasi kerja staff
secara berkala
Memantau pelaksanaan rencana kerja dan
anggaran serta melaporkan kepada direksi
secara berkala melalui kepala bidang
Memantau pelaksanaan rencana kerja dan
anggaran serta melaporkan kepada direksi
secara berkala melalui kepala bidang

Mengkaji dan menyarankan perbaikan peralatan

medis dan umum sesuai prosedur yang berlaku

Mengembangkan hubungan kerjasama dengan

bagian internal maupun bagian eksternal
Mengevaluasi dan merekomendasikan jasa
pihak ke tiga dalam hal keamanan
Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang
berhubungan dengan ITRS yang diberikan oleh
atasannya

Mengendalikan biaya pemeliharaan peralatan

teknologi serta mengklarifikasi dengan anggaran
dan rencana kerja tahun berjalan

Membuat laporan kinerja ITRS secara berkala

Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan
oleh atasannya
JUMLAH 0
III. MUTU PELAYANAN ( N. MAX = 12 ) 20% 1 2 3 0.0000
1. Menjaga mutu unit IT
2. Bekerja sesuai SPO
3. Kepuasan dari karyawan RS
4. Kepatuhan cuci tangan & pemakaian
APD
JUMLAH 0
NILAI AKHIR ( ANGKA )
NILAI ( HURUF )
KETERANGAN CATATAN : ( Prestasi yang dicapai/Kondulte Negatif/Lain-lain )

1. Sangat Baik : > 86

2. Baik : 75-85
3. Cukup : < 74

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai :

Tanggal :
Komentar / Rekomendasi Pejabat Penilai atas Tanggapan :
Tanggal :
Komentar / Rekomendasi Atas Pejabat Penilai atas Komentar Pejabat Penilai :
Tanggal :
Penilaian ini telah dijelaskan kepada saya dan saya menyatakan setuju dengan penilaian tersebut
Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai, Atasan Pejabat Penilai,

( ……….…………………………….) ( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )

Tanggal : 18/01/2021 Tanggal : 18/01/2021 Tanggal :
enilaian : 2020

Total Nilai
d = c x 100
0

0.00
 0.00

0.00
C (CUKUP)
ai/Kondulte Negatif/Lain-lain )

Atasan Pejabat Penilai,

………………………………………….. )