03.92, 99.

23 (ICD 10) EPIDURAL STEROID INJECTION

THORACIC AND LUMBAL ( FACET BLOCK INJECTION )
No. Dokumen No. Revisi Halaman 1

Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur Utama RSUD Cileungsi

SPO
Drg. Mike Kaltarina, MARS
PENGERTIAN Tindakan untuk menghilangkan nyeri temporer
selama satu bulan sampai satu tahun
TUJUAN 1. Menghilangkan nyeri pada pasien dengan
kondisi nyeri pinggang :
- Yang berhubungan dengan nerve root
irritation dan atau low back pain due to disc
extrusions dan atau contained herniations
- Nyeri tidak responsive ke terapi konservatif,
tetapi tidak terbatas ke pharmacotherapy,
exercise or physical therapy
2. Menghilangkan nyeri sehingga mendukung
penyembuhan pasien dengan rehabilitasi

KEBIJAKAN Dilakukan oleh dokter spesialis bedah saraf

PROSEDUR 1. Pasien dibawa ke kamar operasi
2. Dilakukan monitoring terhadap tekanan
darah, EKG dan pulse
3. IV line dilakukan pada lengan pasien
4. Area di punggung dibersihkan dengan
betadine
5. Dengan fluoroskopi, L4;L5 space
diidentifikasi.
6. 1% Lidocaine diinfiltasi ke kulit dan jaringan
subkutis
7. Menggunakan 20-gauge Tuohy needle,
lumbar epidural space dimasukki dengan
menggunakan tehnik loss of resistance
technique. 2 cc Isovue dye diberikan dan
memperlihatkan penyebaran yang baik di
daerah epidural. Kemudian, 60 mg of
Kenalog dengan 2 cc 0.25% Marcaine
 diinjeksi pelan.
8. Aspirasi darah, CSF dan udara dilakukan
sebelum injeksi.
9. Kemudian menggunakan, 18 gauge Tuohy
needle, T12-L1 space dimasuki setelah local
anastesi diberikan.
10. 20-gauge catheter dimasukkan kee jarum ke
dalam epidural space. Catheter diletakkan
pada T7-T8 junction. Pada saat itu, 1cc of
Isovue dye diberikan yang memperlihatkan
penyebaran yang baik ke epidural space.
Kemudian, 60 mg Kenalog dengan 2cc of
0.25% Marcaine diinjeksi pelan. Aspirasi
darah, CSF dan udara dilakukan sebelum
injeksi.
11. Dicatat apakah ada reaksi.
12. Pasien dibawa ke ruang recovery dengan
kondisi stabil.

Epidurogram : memperlihatkan penyebaran kontras

ke ventral ataupun dorsal dari epidural dan thoracic
space. Tidak ada tanda obstruksi. Dapat dilihat
kontras pada L3-L4 level dan L5-S1 level. Dye
spread menyebar kebanyakan ke posterior dari
dorsal epidural space. Tidak ada tanda obstruksi.
Total 4cc Isovue dye diberikan.

UNIT TERKAIT Perawat Ruang Operasi

PEMERINTAH KABUPATEN
Label Identitas
BOGOR RSUD CILEUNGSI
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN OPERASI
FACET BLOCK INJECTION

DOKUMEN PEMBERI INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :

Penerima Informasi :

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. Diagnosa (WD & - Spondylosis radiculopathy

DD ) - Spinal stenosis regio thoracolumbar, lumbar,
sacral and sacrococcygeal
( disesuaikan )
- Intervertebral disc displacement / degeneration
regio lumbal and lumbosacral
- Pathological fracture in neoplastic disease
- Subluxation stenosis of neural canal of cervical
- Sciatica
- Dorsalgia unspecified
- Age-related osteoporosis with recurrent
pathological fracture vertebrae

2. Dasar Diagnosis Magnetic Resonance Imaging ( MRI )

3. Tindakan Kedokteran Facet Block Injection

4. Indikasi Tindakan Menghilangkan nyeri pinggang kronis

5. Tata Cara 1. Pasien dibawa ke kamar operasi

2. Dilakukan monitoring terhadap tekanan darah,
EKG dan pulse
3. IV line dilakukan pada lengan pasien
4. Area di punggung dibersihkan dengan
betadine
5. Dengan fluoroskopi, L4;L5 space
diidentifikasi.
6. 1% Lidocaine diinfiltasi ke kulit dan jaringan
subkutis
7. Menggunakan 20-gauge Tuohy needle, lumbar
epidural space dimasukki dengan
menggunakan tehnik loss of resistance
technique. 2 cc Isovue dye diberikan dan
memperlihatkan penyebaran yang baik di
 daerah epidural. Kemudian, 60 mg of Kenalog
dengan 2 cc 0.25% Marcaine diinjeksi pelan.
8. Aspirasi darah, CSF dan udara dilakukan
sebelum injeksi.
9. Kemudian menggunakan, 18 gauge Tuohy
needle, T12-L1 space dimasuki setelah local
anastesi diberikan.
10. 20-gauge catheter dimasukkan kee jarum ke
dalam epidural space. Catheter diletakkan pada
T7-T8 junction. Pada saat itu, 1cc of Isovue
dye diberikan yang memperlihatkan
penyebaran yang baik ke epidural space.
Kemudian, 60 mg Kenalog dengan 2cc of
0.25% Marcaine diinjeksi pelan. Aspirasi
darah, CSF dan udara dilakukan sebelum
injeksi.
11. Dicatat apakah ada reaksi.
12. Pasien dibawa ke ruang recovery dengan
kondisi stabil.

6. Tujuan 1. Menghilangkan nyeri pada pasien dengan

kondisi nyeri pinggang :
( sesuaikan )
- Yang berhubungan dengan nerve root
irritation dan atau low back pain due to disc
extrusions dan atau contained herniations
- Nyeri tidak responsive ke terapi konservatif,
tetapi tidak terbatas ke pharmacotherapy,
exercise or physical therapy
2. Menghilangkan nyeri sehingga mendukung
penyembuhan pasien dengan rehabilitasi

7. Risiko 1. Reaksi alergi seperti gatal-gatal, ruam

kemerahan, muntah, keringat dingin dan facial
flushing
2. Penambahan berat badan efek samping steroid

8. Komplikasi Infeksi, syok sepsis, syok anafilaktik, transient

numbness/paralysis dan perdarahan

9. Prognosis

10. Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda
dan jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Tanda
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya tangan

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN OPERASI

FACET BLOCK INJECTION

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama , umur

tahun.

laki-laki/perempuan*, alamat

dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan

terhadap saya / saya*, bernama

umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat

Saya memahami perlunya dan manfaar tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

, Tanggal , Pukul

Yang Menyatakan * Saksi

( ……………………………. ) ( ……….…………….... ) ( ….
…………………… )