Formulir Identifikasi

DAFTAR FOMULIR IDENTIFIKASI
PHOTO
I. IDENTIFIKASI KLIEN
1. NAMA KLIEN :
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA :
4. SUKU BANGSA :
5. STATUS PERNIKAHAN :
6. PENDIDIKAN : SD, SMP, SMU, Tidak Sekolah
7. ALAMAT ASAL :
8. TANGGAL MASUK :
9. LAMA PEMBINAAN :
10.TANGGAL KELUAR :
II. IDENTIFIKASI KELUARGA

AYAH ( Kandung / Tiri / Angkat )
1. NAMA LENGKAP :
2. UMUR :
3. AGAMA :
4. SUKU BANGSA :
5. PENDIDIKAN :
6. PEKERJAAN :
7. PENGHASILAN :
8. ALAMAT LENGKAP :
:
IBU ( Kandung / Tiri / Angkat)

1. NAMA LENGKAP :
2. UMUR :
3. AGAMA :
4. SUKU BANGSA :
5. PENDIDIKAN :
6. PEKERJAAN :
7. PENGHASILAN : Rp. /bulan
8. ALAMAT LENGKAP :
1
III. SAUDARA KANDUNG / TIRI
Urutan dari yang tertua termasuk klien sendiri
NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV. ANAK KANDUNG / TIRI

1.
2.
3.
4.
5.
V. RIWAYAT PERKAWINAN DENGAN :

1.
2.
3.
4.
5.
DATA PERMASALAHAN
A. Calon Klien
1. Sejak kapan melanggar norma susila :
2. Faktor penyebab :
3. Alamat lokasi/tempat praktek :
2
B. Tempat Prostitusi Calon Klien
1. Nama germo/mucikari :
2. Alamat :
3. Berapa orang di layani 24 Jam :
4. Berapa penghasilan 1 hari :
5. Untuk kebutuhan apa :
INFORMASI KONDISI KLIEN
1. Dari hasil tersebut, apakah anda dapat menabung/menyisihkan berapa rata-rata setiap hari
Rp 200.000,-/minggu
2. Masihkah anda ingat kapan anda untuk pertama kalinya melayani tamu : Tahun 17 - 3 -
2018
a. a. Masih ingat b. Kurang begitu ingat c. Lupa sama sekali
3. Apakah anda sadar pada saat pertama kali melayani tamu bahwa hal tersebut
melanggar norma susila?
a. a. Masih ingat b. Kurang begitu ingat c. Sadar d. …………….
4. Bagaimana perasaan anda pada saat melayani tamu baik yang sudah dikenal maupun
belum kenal?
a. a. Karena demi uang b. Melayani karena senang c. Karena mencari kepuasan d.
Karena biasa biasa saja
5. Apabila tamu tidak berlaku sopan/tidak senonoh bagaimana sikap anda?
a. a. Saya tetap layani b. Saya tolak sama sekali
6. Terhadap germo/ tukang warung/ pemilik rumah, bagaimana tanggapan anda?
a. Sebagai penolong saja b. Dianggap sebagai orang tua saja c. Sebagai orang lain
saja
7. Terhadap teman-teman se-profesi bagaimana anda?
a. a. Merasa menyesal b. Tidak menyesal c. Biasa-biasa saja
8. Bagaimana perasaan anda setelah melanggar norma susila?
a. a. Merasa menyesal b. Tidak menyesal c. Biasa-biasa saja
9. Bila menyesal adakah rencana anda ingin meninggalkan pekerjaan tersebut?
a. a. Saya ingin pekerjaan ini b. Saya akan teruskan c. Tidak tahu pasti
10. Bagaimana penyesalan anda sudah pernah meninggalkan pekerjaan tersebut?
a. a. Pernah tapi tidak berhasil b. Belum pernah
11. Apakah anda menyesal, apa sebabnya?
a. a. Merasa berdosa sama Tuhan b. Merasa berdosa sama suami dan anak c.
Merasa berdosa kepada orang tua
12. Pernah anda mendengar bahwa pemerintah berusaha membina/memperbaiki nasib anda?
a. Pernah b. Tidak pernah c. Kurang begitu jelas
13. Apabila pernah dari siapa?
a. a. Dari teman b. Dari germo c. Dari orang lain
14. Apabila demikian bagaimana sikap anda?
a. a. Sangat setuju b. Tidak setuju c. Biasa-biasa saja
15. Sekarang anda telah di panti bagaimana sikap?
a. a. Saya merasa senang dan berterima kasih b. Saya kurang senang c. Saya
tidak senang sama sekali
16. Bersedia anda bekerja sama dengan kami untuk memecahkan masalah yang ada punyai?
Bersedia
Makassar, November 2019
Peksos Pendamping
(……………….)
3
PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya.
1. Bersedia mendapatkan pembinaan, Bimbingan dan Rehabilitasi Sosial pada Panti Sosial
Karya Wanita Mattiro Deceng Makassar dengan mengikuti dan menaati semua peraturan
yang berlaku di dalamnya
2. Bahwa apabila di kemudian hari dalam proses pembinaan tersebut terdapat hal-hal yang
tidak sesuai dengan poin 1 di atas bersedia menerima segala resiko dan tindakan yang di
ambil oleh Pihak Panti dengan tidak keberatan apapun juga.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan tanpa paksaan dari manapun juga.
Makassar, November 2019
Yang Membuat Pernyataan,
(………………)

Formulir Identifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Identifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Identifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR FOMULIR IDENTIFIKASI

II. IDENTIFIKASI KELUARGA

IBU ( Kandung / Tiri / Angkat)

Urutan dari yang tertua termasuk klien sendiri

NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN KETERANGAN

IV. ANAK KANDUNG / TIRI

NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN KETERANGAN

V. RIWAYAT PERKAWINAN DENGAN :

NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN KETERANGAN

Makassar, November 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya.

Makassar, November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Anda mungkin juga menyukai