FORMULIR VERIFIKASI DOKUMEN SERTIFIKASI KABUPATEN/KOTA BEBAS FRAM

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun Evaluasi :

Kab/Kota
No Dokumen STANDAR DOKUMEN
(ada/tidak)
1 Usulan dari kepala dinas kesehatan Kab/kota 1. Surat usulan dari kepala Dinas
Kab/kota
2. setelah melaksanakan verifikasi
dokumen puskesmas

2 Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan 1. Surat Rekomendasi dari kepala dinas
Provinsi Provinsi
2. setelah melaksanakan verifikasi
dokumen dari keb/kota

3 Laporan hasil Verifikasi dengan Lampiran Laporan pelaksanaan kegiatan

penilaian bagi Kab/kota yang diusulkan
sertifikasi daerah bebas frambusia.
a) Hasil Verifikasi/penilaian Dinkes Provinsi 1. Lembar Kerja Penilaian Kab/kota
melalui Lembar Kerja Penilaian dan Resume yang telah diisi hasil penilaiannya dan
2. resume hasil catatan lembar kerja
b) Laporan bulanan Puskesmas (minimal 6 1. Laporan bulanan Puskesmas yang
bulan terakhir) telah di isi dari formulir 7 PMK No.8
tahun 2017 min 6 bulan terakhir.
2. Cakupan (min 90% Puskesmas
Melaporkan)
c) Register Frambusia Puskesmas (minimal 6 1. Register frambusia yang telah di isi
bulan Terakhir) dari Formulir 6 PMK No.8 tahun 2017
2. min 6 bulan terakhir
d) Laporan kagiatan penemuan kasus di 1. Laporan kegiatan
sekolah (minimal 2 tahun terakhir) 2. isian Formulir 18 PMK No.8 tahun
2017
3. cakupan anak sekolah yg diperiksa
90%
e) Laporan kegiatan Penemuan Kasus di Desa 1. Laporan kegiatan
(Puskesmas Keliling/ laporan masyarakat 2. isian Formulir 17 PMK No.8 tahun
minimal 2 tahun terakhir) 2017
3. cakupan min 90% diperiksa.
f) Laporan bulanan Kabupaten/kota (min 6 1. Laporan bulanan kabupaten yang
bulan terakhir) telah di isi dari formulir 11 PMK No.8
tahun 2017 min 6 bulan terakhir.
2. min 90% puskesmas melapor
g) Laporan sosialisasi/pembinaan Permenkes 1. laporan kegiatan Sosialisasi PMK
no.8 tahun 2017 tentang eradikasi frambusia No.8 tahun 2017.
oleh Kabupaten/kota atau provinsi dengan 2. peserta semua nakes di Puskesmas
peserta dokter, perawat dan nakes lainnya di dan yankes
Puskesmas (dapat dilakukan secara daring
melalui zoom atau fasilitasi lainnya)

h) Dokumen Pendanaan terkait program 1. terlampir dokumen

frambusia di kabupaten/kota. 2. terdapat anggaran kegiatan
frambusia
i) Register Rumor Kasus fambusia (jika 1. register rumor terisi jika dijumpai
dijumpai rumor) rumor
ABUPATEN/KOTA BEBAS FRAMBUSIA

Provinsi Pusat
KETERANGAN
(valid/tidak valid) (valid/tidak valid)
 LEMBAR KERJA PENILAIAN
KABUPATEN/KOTA BEBAS FRAMBUSIA
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun Evaluasi :

Apakah ditemukan kasus frambusia baru dalam 6 bulan terakhir ?

Jika tidak ditemukan, lanjutkan dengan mengisi penilaian di bawah ini
Jika ditemukan kasus, maka penilaian tidak dapat dilanjutkan karena kabupaten/kota belum memenuhi kriteria mengajukan sertifikasi bebas frambusia

BOBOT PILIHAN TOTAL NILAI INFORMASI YANG DIDAPATKAN

PERTANYAAN PERINTAH TUGAS PENILAIAN NILAI JAWABAN JAWABAN NILAI (4 X 7) DOKUMEN YANG DIDAPATKAN (ringkaran dituangkan juga dalam Formulir RESUME)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PROMOSI KESEHATAN 20
1 adakah komitmen dari pimpinan Kabupaten/kota dan dapatkan dan kaji dokumen rencana kerja, A. jika terdapat dukungan penuh rencana kerja dan arah SK Pemegang Program, RKA, RPK PKM
kepala Puskesmas dalam pelaksanaan program frambusia ? kegiatan dan wawancara pengolah program kebijakan terkait program frambusia.(1) bulanan dan mingguan Rencana Kerja
terkait komitmen piminan terhadap frambusia. B. jika kurang dapat dukungan rencana kerja dan kebijakan dalam notulensi Rapat intern, SPM yang
terkait program frambusia.(0,5) 4 A/B/C dikeluarkan oleh DINKES Kab.
C. jika tidak ada dukungan.(0)

2 apakah ada Kampaye dari kabupaten/kota atau puskesmas dapatkan dan kaji dokumen kegiatan kampanya A. jika terdapat kampanye di sekolah/ masyarakat terkait Foto2 Kegiatan di sekolah, posyandu,
terkait penyakit frambusia pada sekolah/masyarakat ? frambusia. frambusia minimal 1 kali dalam setahun. (1). posbindu
B. jika dilaksanakan beberapa tahun sekali (0.5)
C. jika
2 A/B/C
tidak ada kampanye di sekolah/ masyarakat terkait. Frambusia
(0).

3 apakah ada kampanye Perilaku Hidup Bersi h dan Sehat dapatkan dokumen dan wawancara kepada A. jika dilaksanakan secara rutin minimal 1 kali dalam setahun. Foto2 kegiatan promkes baik disekolah,
(PHBS) dan kesehatan lingkungan kepada masyarakat ? pengelola program nakes di Puskesmas dan (1) posyandu maupun di posbindu atau
masyarakat. B. jika dilaksanakan beberapa tahun sekali (0.5) 4 A/B/C dimana saja, di PDF kan
C. jika tidak ada.(0)

4 Adakah dukungan anggaran dari Kabupaten/kota terkait dapatkan dan teliti anggaran yang terkait program A. jika terdapat anggaran khusus program frambusia pada Integrasikan dalam penjaringan anak
program frambusia pada tahun berjalan ? frambusia baik APBN, APBD I atau APBD II di tahun berjalan . (1) sekolah/pemeriksaan / deteksi dini kusta
tahun berjalan. B. jika terdapat anggaran namun melekat di program
4 A/B
kesehatan lain pada tahun berjalan . (0,5)
C. jika tidak ada. Anggaran terkait program frambusia (0)

5 adakah kerjasama Lintas Program/Lintas Sektoral/organisasi dapatkan dokumen kerjasama/kegiatan dengan A. jika terdapat kerjasama Lintas program/sektorat/organisasi Ada buku koordinasi (Akreditasi) antar
Masyarakat dalam pelaksanaan program frambusia ? lintas program/sektoral/organisasi masyarakat masyarakat pada 1 tahun terakhir .(1) program (P2-Promkes, P2-Kesling) yang di
dan wawancara pihak terkait. TTD, Ada buku yg diTTD pihak Sekolah
B. Jika terdapat kerjasama Lintas program/sektorat/organisasi ttgkegiatan yang dilaksanakan baik tingkat
masyarakat pada beberapa tahun terakhir (0.5) 2 A/B/C sekolah, maupun desa
C. jika tidak ada.(0)

6 apakah masyarakat di desa yang dikunjungi mengenal ciri- wawancara atau menunjukkan beberapa gambar A. jika semua masyarakat yg di wawancara mengenal penyakit Foto2 yang menunjukkan adanya edukasi POSTER FRAMBUSIA Ada dari DINKES tapi hanya sedikit
ciri penyakit frambusia/ patek/puru/buba/ nama lainnya ? klinis frambusia kepada Kepala Desa, Kader, tokoh Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing). (1) dari nakes ke sekolah, masyarakat dst….
Masyarakat dan guru sekolah di desa yang B. jika Sebagian besar Masyarakat yg di wawancara mengenal
dikunjungi. penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing).(0,67).
C. jika Sebagian kecil masyarakat yg di wawancara mengenal
penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing).(0,33)
D. jika tidak ada masyarakat yg di wawancara mengenal 2 A/B/C/D
penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing). (0).
 7 Apakah terdapat media KIE dan petunjuk teknis program P2 observasi dan wawancara pengelola A. jika terdapat Media KIE terkait frambusia di Puskesmas yang POSTER daer DINKES. PKM harap membuat
Frambusia? kabupaten/kota dan nakes puskesmas terkait di kunjungi (1) 1 spanduk besar depan PKM
media KIE dan petunjuk teknis program P2 B. jika tidak terdapat media KIE terkait frambusia di Puskesmas 2 A/B
Frambusia yang di kunjungi (0)

BOBOT PENILAIAN PROMOSI KESEHATAN 20 0 0

II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO 20
1 adakah kegiatan pencarian bercak dan koreng dilakuan dapatkan laporan kegiatan pencarian koreng A. jika kegiatan pencarian koreng ≥ 1 kali dalam setahun.(1) Sebutkan saja ada, lampirkan Foto
secara rutin ? secara mandiri atau terintegrasi dengan program B. jika kegiatan pencarian koreng beberapa tahun sekali.(0,5) kegiatan di penjaringan anak sekolah
lainnya (misalnya dengan program P2 Kusta) C. Jika kegiatan pencarian koreng tidak ada (0)
secara rutin. 5 A/B/C

2 Apakah kasus suspek segera dilakukan pemeriksaan dapatkan laporan semua kasus suspek yang telah A. jika semua Kasus suspek dilakukan pengujian RDT (1) Kartu Stok RDT Sifilis, Lampirkn Form 6
penunjang RDT? dilakukan pengujian RDT B jika hanya sebagian besar kasus suspek dilakukan pengujian Frambusia
RDT (0,67)
C jika hanya sebagian kecil kasus suspek dilakukan pengujian 5 A/B/C/D
RDT (0,33)
D. jika kasus suspek tidak dilakukan pengujian RDT.(0)

4 adakah kegiatan peningkatan kompetensi penyakit dapatkan laporan kegiatan peningkatan A. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit Buku Tamu di PKM
frambusia bagi pengelola program dan petugas kompetensi tenaga pengelola program frambusia 1 tahun terakhir. (1)
puskesmas ? kabupaten/kota dan petugas kesehatan di B. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit
Puskesmas.
frambusia lebih dari 1 tahun terakhir. (0,5) 5 A/B/C
C. jika tidak terdapat peningkatan kompetensi penyakit
frambusia 1 tahun terakhir . (0).

5 apakah petugas Puskesmas mampu menjelaskan tanda- Wawancara dan beri pertanyaan kepada dokter, A. jika semua audien yang ditanya dapat menjawab dengan Ada dalam Juknis / PERMENKES 2017 yang
tanda klinis frambusia, tatalaksana pencegahan dan dosis perawat, petugas laboratorium, tenaga tepat. (1) sdh di share di grup, seluruh Tim
pemberian obat ? kesehatan, pengelola program P2 Frambusia di B. jika Sebagian besar audien yang ditanya dapat menjawab Frambusia PKM agar dapat di baca lagi…
Puskesmas. dengan tepat (0,67). Kami harap audiens dapat menjawab…. PP
C. jika sebagian kecil audien yang di tanya dapat menjawab PKM tolong dshare kan ke Tim nya
dengan tepat (0,33). 5 A/B/C/D masing@..(Dokter, analis, Kesling,
Promkes)
D. jika tidak ada audien yang di tanya menjawab dengan tepat
(0).

BOBOT PENILAIAN PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO 20 0 0

III SURVEILANS FRAMBUSIA 60
PENEMUAN, PENGOLAHAN, ANALISIS DAN PELAPORAN
A KASUS FRAMBUSIA (skor 20)

a PUSKESMAS
1) Apakah Puskesmas membuat dan memberikan dapatkan register pastikan kelengkapan minimal A. jika kelengkapan register frambusia di puskesmas yang Sudah Dikirim ke Prov
register frambusia kepada dinas kesehatan 6 bulan terakhir sesuai format pada Permenkes diperiksa 100% (lengkap setiap bulan) pada minimal 6 bulan
kabupaten/kota setiap bulan ? terakhir (1)
B. jika kelengkapan register frambusia di puskesmas kurang
5 A/B/C
dari 100% pada minimal 6 bulan terakhir. (0,5)
C. jika register tidak ada.(0)

2) Apakah Puskesmas membuat dan memberikan dapatkan laporan pastikan kelengkapan minimal A. jika kelengkapan laporan frambusia di puskesmas yang Sudah Dikirim ke Prov
laporan bulanan puskesmas kepada dinas 6 bulan terakhir sesuai format pada Permenkes diperiksa 100% (lengkap setiap bulan) pada minimal 6 bulan
kesehatan kabupaten/kota setiap bulan ? terakhir (1)
B. jika kelengkapan laporan frambusia di puskesmas yang
diperiksa kurang dari 100% pada minimal 6 bulan terakhir. 5 A/B/C
(0,5)
C. jika laporan frambusia tidak ada.(0)

b KABUPATEN/KOTA
 3) apakah terdapat pemetaan kasus frambusia dapatkan dan teliti pemetaan kasus frambusia di A. jika terdapat peta kasus frambusia 1 tahun terkhir (1)
Kabupaten/kota ? seluruh wilayah kabupaten/kota. B. jika terdapat peta kasus frambusia ≥ 1 tahun terakhir.
(0,5). 5 A/B/C
C. jika tidak ada. (0).

4) Apakah Kabupaten/kota mendapatkan laporan dapatkan laporan pastikan kelengkapan laporan A. jika kelengkapan laporan bulanan puskesmas di
bulanan puskesmas setiap bulan ? bulanan puskesmas minimal 6 bulan terakhir Kabupaten/kota ≥ 90% pada minimal 6 bulan terakhir (1)
sesuai format pada Permenkes B. jika kelengkapan laporan bulanan puskesmas di
Kabupaten/kota kurang dari 90% pada minimal 6 bulan
terakhir. (0,5) 5 A/B/C
C. jika laporan bulanan puskesmas tidak ada di kabupaten/kota.
(0)

5) Apakah Kabupaten/Kota membuat dan dapatkan laporan bulanan pastikan kelengkapan A. jika melapor rutin setiap bulan dengan lengkap dan tepat
memberikan laporan kepada provinsi setiap laporan sesuai ketentuan waktu. (1)
bulan ? B. jika melapor tetapi kurang rutin dengan lengkap.(0,67)
C. jika melapor tetapi kurang rutin dan kurang lengkap. (0,33) 5 A/B/C/D
C. jika tidak melapor lebih dari 6 bulan.(0)

25 0 0
B UPAYA PENEMUAN DINI KASUS FRAMBUSIA (skor 40)
a Penemuan Kasus Frambusia
a) Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)
1) Apakah terdapat pasien yang berobat dapatkan dan periksa data puskesmas pastikan A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 Rekapan pemeriksaan kulit dari PKM
dengan diagnosa frambusia di Puskesmas ? keberadaan pasien frambusia. bulan terakhir (1)
B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 5 A/B
bulan terakhir (0)
2) Apakah terdapat pasien yang berobat dapatkan dan wawancara laporan Rumah sakit A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6
dengan diagnosa frambusia di Rumah Sakit ? pastikan keberadaan pasien frambusia bulan terakhir (1)
B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 5 A/B
bulan terakhir (0)

3) Apakah terdapat pasien yang berobat dapatkan dan wawancara laporan klinik/praktek A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia tiga tahun Belum ada ditemukan
dengan diagnosa frambusia di klinik/ yang di periksan pastikan keberadaan pasien terakhir (1)
praktek dokter ? frambusia. B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia tiga tahun 5 A/B
terakhir (0)

b Kegiatan Puskesmas Keliling

4) apakah terdapat kegiatan puskesmas keliling dapatkan laporan kegiatan puskesmas keliling A. jika kegiatan Puskesmas keliling ≥ 1 kali dalam 1 tahun Diagnosa operasional ? // PUSTU, Jadwal
? dalam 1 tahun terakhir terakhir (1). PUSLING (Bila ada) , Frekuensi dalam
B. jika kegiatan puskesas keliling lebih dari 1 tahun terakhir setahun… desa / lokasi
5 A/B/C
(0,5).
C. jika kegiatan puskesmas keliling tidak ada.(0)

c Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

5) apakah dilaksanakan kegiatan pemeriksaan dapatkan laporan kegiatan pemeriksaan anak A. jika pemeriksaan anak sekolah min ≥ 1 kali dalam 1 tahun Kegiatan dalam Penjaringan anak sekolah,
frambusia di sekolah ? sekolah 1 tahun terakhir. terakhir (1).. terintegrasi, cukup 1 x dengan alasan
B. jika pemeriksaan anak sekolah lebih dari 1 tahun terakhir PANDEMI. Terkait jumlah anak yang
(0,5). 5 A/B/C diperiksa,,,
C. jika tidak ada pemeriksaan anak sekolah tidak ada. (0).

6) berapa cakupan pemeriksaan anak kelas 4,5 dapatkan dan analisa cakupan anak SD/MI kelas A. jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang diperiksa ≥ 80%. dengan CATATAN seluruh wilayah kerja
dan 6 SD/MI ? 4,5 dan 6 yang dilakukan pemeriksaan saat (1) PKM yang bersangkutan
kegiatan pemeriksaan bercak dan koreng anak B.jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang di periksa < 80%.
sekolah (0,5) 5 A/B/C
C. jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang di periksa < 30 %
(0).
d 7) Adakah laporan dari masyarakat kasus wawancara terhadap dokter, perawat dan bidan A. jika tidak ada laporan dari masyarakat (1) Dokumen buku Rawat Jalan, 10 penykit
dengan tanda-tanda klinis frambusia 6 bulan terhadap kasus yang dilaporkan masyarakat dan B. jika ada laporan dari masyarakat dengan konfirmasi RDT terbanyak…
terakhir wawancara pemuka agama/masyarakat terhadap negatif (0)
laporan kasus frambusia/patek.. C. jika ada laporan dari masyarakat dengan konfirmasi RDT 5 A/B/C
positif (0)

BOBOT NILAI SURVEILANS

35 0 0

TOTAL BOBOT 100 0 0

hasil penilaian :
1) < 50 : kurang belum dapat direkomendasikan
2) 51 - 74 : kurang belum dapat direkomendasikan
3) 75 - 90 : baik dapat direkomendasikan NAMA-NAMA PENILAI
4) 91 - 100 : sangat baik dapat direkomendasikan 1. ….................................
2. …................................
3. …................................
Penjelasan :
1 Pertanyaan-pertanyaan yang disampaikan oleh penilai dari provinsi kepada Kab/kota, Puskesmas, layanan kesehatan dan Masyarakat
2 Petunjuk dalam penilaian dokumen sesuai pertanyaan
3 jawaban yang sudah ditentukan pilihannya dan nilainya
4 bobot dari nilaia jawaban
5 pilihan jawan A/B/C/D sesuai pilihan dipoint 3
6 hasil jawaban berupa huruf A/B/C/D dari penilai yang berasal dari pilihan di point 3
7 pilihan nilai jawaban berupa angka yang berasal dari hasil jawaban di point 3
8 hasil perkalian dari point 4 dengan point 7
9 dokumen yang perlu telaah dalam proses penilaian
10 catatan hasil pertanyaan penilaian dituangkan dalam resume penilaian
 RESUME
HASIL PENILAIAN KABUPATEN/KOTA
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Penilaian :

PENILAIAN
I PROMOSI KESEHATAN
kasus Frambusia minimal 6 bulan terakhir

1) Komitment Pimpinan Kab/Kota dan Puskesmas

2) Kampanye Frambusia

3) Kampanye PHBS

4) dukungan Anggaran

5) Kerjasama Lintas Sektoral/Lintas Program

6) Masyarakat Mengenal Penyakit

Frambusia/Patek/Puru/Buba…

7) Media KIE

II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO

8) Pencarian bercak dan koreng

9) Kasus Suspek di RDT

10) Kegiatan peningkatan kompetensi

11) Kemampuan petugas Puskesmas menjelaskan

tanda-tanda klinis frambusia, tatalaksana
pencegahan dan dosis pemberian obat
 III SURVEILANS FRAMBUSIA
12) Kelengkapan Register Puskesmas

13) Kelengkapan Laporan bulanan Puskesmas

14) Pemetaan kasus frambusia Kab/kota ?

15) Kelengkapan laporan bulanan Kab/Kota

16) pasien yang berobat dengan diagnosa frambusia

di Puskesmas, RS dan Klinik/praktek dokter.

17) Kegiatan Puskesmas Keliling

18) Kegiatan pemeriksaan anak Sekolah

19) Cakupan pemeriksaan anak sekolah

20) Laporan dari masyarakat terkait kasus frambusia

6 bulan terakhir
 RESUME
HASIL PENILAIAN KABUPATEN/KOTA

RESUME HASIL PENILAIAN

a. ada Jelaskan….......................
b. tidak ada
HASIL PENILAIAN :
 LEMBAR KERJA PENILAIAN
KABUPATEN/KOTA BEBAS FRAMBUSIA
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun Evaluasi :

Apakah ditemukan kasus frambusia baru dalam 6 bulan terakhir ?

Jika tidak ditemukan, lanjutkan dengan mengisi penilaian di bawah ini
Jika ditemukan kasus, maka penilaian tidak dapat dilanjutkan karena kabupaten/kota belum memenuhi kriteria mengajukan sertifikasi bebas frambusia

BOBOT PILIHAN
PERTANYAAN PERINTAH TUGAS PENILAIAN JAWABAN
NILAI JAWABAN
1 2 3 4 5 6
I PROMOSI KESEHATAN 20
1 adakah komitmen dari pimpinan Kabupaten/kota dan dapatkan dan kaji dokumen rencana kerja, A. jika terdapat dukungan penuh rencana kerja dan arah
kepala Puskesmas dalam pelaksanaan program frambusia ? kegiatan dan wawancara pengolah program kebijakan terkait program frambusia.(1)
terkait komitmen piminan terhadap frambusia. B. jika kurang dapat dukungan rencana kerja dan kebijakan
terkait program frambusia.(0,5) 4 A/B/C B
C. jika tidak ada dukungan.(0)

2 apakah ada Kampaye dari kabupaten/kota atau puskesmas dapatkan dan kaji dokumen kegiatan kampanya A. jika terdapat kampanye di sekolah/ masyarakat terkait
terkait penyakit frambusia pada sekolah/masyarakat ? frambusia. frambusia minimal 1 kali dalam setahun. (1).
B. jika dilaksanakan beberapa tahun sekali (0.5)
C. jika 2 A/B/C B
tidak ada kampanye di sekolah/ masyarakat terkait. Frambusia
(0).

3 apakah ada kampanye Perilaku Hidup Bersi dan Sehat dapatkan dokumen dan wawancara kepada A. jika dilaksanakan secara rutin minimal 1 kali dalam setahun.
(PHBS) dan kesehatan lingkungan kepada masyarakat ? pengelola program nakes di Puskesmas dan (1)
masyarakat. B. jika dilaksanakan beberapa tahun sekali (0.5) 4 A/B/C A
C. jika tidak ada.(0)

4 Adakah dukungan anggaran dari Kabupaten/kota terkait dapatkan dan teliti anggaran yang terkait program A. jika terdapat anggaran khusus program frambusia pada
program frambusia pada tahun berjalan ? frambusia baik APBN, APBD I atau APBD II di tahun berjalan . (1)
tahun berjalan. B. jika terdapat anggaran namun melekat di program
4 A/B B
kesehatan lain pada tahun berjalan . (0,5)
C. jika tidak ada. Anggaran terkait program frambusia (0)

5 adakah kerjasama Lintas Program/Lintas Sektoral/organisasi dapatkan dokumen kerjasama/kegiatan dengan A. jika terdapat kerjasama Lintas program/sektorat/organisasi
Masyarakat dalam pelaksanaan program frambusia ? lintas program/sektoral/organisasi masyarakat masyarakat pada 1 tahun terakhir .(1)
dan wawancara pihak terkait.
B. Jika terdapat kerjasama Lintas program/sektorat/organisasi
masyarakat pada beberapa tahun terakhir (0.5) 2 A/B/C A
C. jika tidak ada.(0)

6 apakah masyarakat di desa yang dikunjungi mengenal ciri- wawancara atau menunjukkan beberapa gambar A. jika semua masyarakat yg di wawancara mengenal penyakit
ciri penyakit frambusia/ patek/puru/buba/ nama lainnya ? klinis frambusia kepada Kepala Desa, Kader, tokoh Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing). (1)
Masyarakat dan guru sekolah di desa yang B. jika Sebagian besar Masyarakat yg di wawancara mengenal
dikunjungi. penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing).(0,67).
C. jika Sebagian kecil masyarakat yg di wawancara mengenal
penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing).(0,33)
D. jika tidak ada masyarakat yg di wawancara mengenal 2 A/B/C/D C
penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing). (0).

7 Apakah terdapat media KIE dan petunjuk teknis program P2 observasi dan wawancara pengelola A. jika terdapat Media KIE terkait frambusia di Puskesmas yang
Frambusia? kabupaten/kota dan nakes puskesmas terkait di kunjungi (1)
media KIE dan petunjuk teknis program P2 B. jika tidak terdapat media KIE terkait frambusia di Puskesmas 2 A/B B
Frambusia yang di kunjungi (0)

BOBOT PENILAIAN PROMOSI KESEHATAN 20

II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO 20
1 adakah kegiatan pencarian bercak dan koreng dilakuan dapatkan laporan kegiatan pencarian koreng A. jika kegiatan pencarian koreng ≥ 1 kali dalam setahun.(1)
secara rutin ? secara mandiri atau terintegrasi dengan program B. jika kegiatan pencarian koreng beberapa tahun sekali.(0,5)
lainnya (misalnya dengan program P2 Kusta) C. Jika kegiatan pencarian koreng tidak ada (0)
secara rutin. 5 A/B/C A

2 Apakah kasus suspek segera dilakukan pemeriksaan dapatkan laporan semua kasus suspek yang telah A. jika semua Kasus suspek dilakukan pengujian RDT (1)
penunjang RDT? dilakukan pengujian RDT B jika hanya sebagian besar kasus suspek dilakukan pengujian
RDT (0,67)
C jika hanya sebagian kecil kasus suspek dilakukan pengujian 5 A/B/C/D B
RDT (0,33)
D. jika kasus suspek tidak dilakukan pengujian RDT.(0)

4 adakah kegiatan peningkatan kompetensi penyakit dapatkan laporan kegiatan peningkatan A. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit
frambusia bagi pengelola program dan petugas kompetensi tenaga pengelola program frambusia 1 tahun terakhir. (1)
puskesmas ? kabupaten/kota dan petugas kesehatan di B. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit
Puskesmas.
frambusia lebih dari 1 tahun terakhir. (0,5) 5 A/B/C B
C. jika tidak terdapat peningkatan kompetensi penyakit
frambusia 1 tahun terakhir . (0).
 5 apakah petugas Puskesmas mampu menjelaskan tanda- Wawancara dan beri pertanyaan kepada dokter, A. jika semua audien yang ditanya dapat menjawab dengan
tanda klinis frambusia, tatalaksana pencegahan dan dosis perawat, petugas laboratorium, tenaga tepat. (1)
pemberian obat ? kesehatan, pengelola program P2 Frambusia di B. jika Sebagian besar audien yang ditanya dapat menjawab
Puskesmas. dengan tepat (0,67).
C. jika sebagian kecil audien yang di tanya dapat menjawab
dengan tepat (0,33). 5 A/B/C/D B
D. jika tidak ada audien yang di tanya menjawab dengan tepat
(0).

BOBOT PENILAIAN PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO 20

III SURVEILANS FRAMBUSIA 60
PENEMUAN, PENGOLAHAN, ANALISIS DAN PELAPORAN
A KASUS FRAMBUSIA (skor 20)

a PUSKESMAS
1) Apakah Puskesmas membuat dan memberikan dapatkan register pastikan kelengkapan minimal A. jika kelengkapan register frambusia di puskesmas yang
register frambusia kepada dinas kesehatan 6 bulan terakhir sesuai format pada Permenkes diperiksa 100% (lengkap setiap bulan) pada minimal 6 bulan
kabupaten/kota setiap bulan ? terakhir (1)
B. jika kelengkapan register frambusia di puskesmas kurang
5 A/B/C A
dari 100% pada minimal 6 bulan terakhir. (0,5)
C. jika register tidak ada.(0)

2) Apakah Puskesmas membuat dan memberikan dapatkan laporan pastikan kelengkapan minimal A. jika kelengkapan laporan frambusia di puskesmas yang
laporan bulanan puskesmas kepada dinas 6 bulan terakhir sesuai format pada Permenkes diperiksa 100% (lengkap setiap bulan) pada minimal 6 bulan
kesehatan kabupaten/kota setiap bulan ? terakhir (1)
B. jika kelengkapan laporan frambusia di puskesmas yang
diperiksa kurang dari 100% pada minimal 6 bulan terakhir. 5 A/B/C A
(0,5)
C. jika laporan frambusia tidak ada.(0)

b KABUPATEN/KOTA
3) apakah terdapat pemetaan kasus frambusia dapatkan dan teliti pemetaan kasus frambusia di A. jika terdapat peta kasus frambusia 1 tahun terkhir (1)
Kabupaten/kota ? seluruh wilayah kabupaten/kota. B. jika terdapat peta kasus frambusia ≥ 1 tahun terakhir.
(0,5). 5 A/B/C B
C. jika tidak ada. (0).

4) Apakah Kabupaten/kota mendapatkan laporan dapatkan laporan pastikan kelengkapan laporan A. jika kelengkapan laporan bulanan puskesmas di
bulanan puskesmas setiap bulan ? bulanan puskesmas minimal 6 bulan terakhir Kabupaten/kota ≥ 90% pada minimal 6 bulan terakhir (1)
sesuai format pada Permenkes B. jika kelengkapan laporan bulanan puskesmas di
Kabupaten/kota kurang dari 90% pada minimal 6 bulan
terakhir. (0,5) 5 A/B/C A
C. jika laporan bulanan puskesmas tidak ada di kabupaten/kota.
(0)

5) Apakah Kabupaten/Kota membuat dan dapatkan laporan bulanan pastikan kelengkapan A. jika melapor rutin setiap bulan dengan lengkap dan tepat
memberikan laporan kepada provinsi setiap laporan sesuai ketentuan waktu. (1)
bulan ? B. jika melapor tetapi kurang rutin dengan lengkap.(0,67)
C. jika melapor tetapi kurang rutin dan kurang lengkap. (0,33) 5 A/B/C/D B
C. jika tidak melapor lebih dari 6 bulan.(0)

25
B UPAYA PENEMUAN DINI KASUS FRAMBUSIA (skor 40)
a Penemuan Kasus Frambusia
a) Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)
1) Apakah terdapat pasien yang berobat dapatkan dan periksa data puskesmas pastikan A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6
dengan diagnosa frambusia di Puskesmas ? keberadaan pasien frambusia. bulan terakhir (1)
B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 5 A/B A
bulan terakhir (0)
2) Apakah terdapat pasien yang berobat dapatkan dan wawancara laporan Rumah sakit A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6
dengan diagnosa frambusia di Rumah Sakit ? pastikan keberadaan pasien frambusia bulan terakhir (1)
B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 5 A/B A
bulan terakhir (0)

3) Apakah terdapat pasien yang berobat dapatkan dan wawancara laporan klinik/praktek A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia tiga tahun
dengan diagnosa frambusia di klinik/ yang di periksan pastikan keberadaan pasien terakhir (1)
praktek dokter ? frambusia. B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia tiga tahun 5 A/B A
terakhir (0)

b Kegiatan Puskesmas Keliling

4) apakah terdapat kegiatan puskesmas keliling dapatkan laporan kegiatan puskesmas keliling A. jika kegiatan Puskesmas keliling ≥ 1 kali dalam 1 tahun
? dalam 1 tahun terakhir terakhir (1).
B. jika kegiatan puskesas keliling lebih dari 1 tahun terakhir 5 A/B/C B
(0,5).
C. jika kegiatan puskesmas keliling tidak ada.(0)

c Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

5) apakah dilaksanakan kegiatan pemeriksaan dapatkan laporan kegiatan pemeriksaan anak A. jika pemeriksaan anak sekolah min ≥ 1 kali dalam 1 tahun
frambusia di sekolah ? sekolah 1 tahun terakhir. terakhir (1)..
B. jika pemeriksaan anak sekolah lebih dari 1 tahun terakhir
(0,5). 5 A/B/C B
C. jika tidak ada pemeriksaan anak sekolah tidak ada. (0).
 6) berapa cakupan pemeriksaan anak kelas 4,5 dapatkan dan analisa cakupan anak SD/MI kelas A. jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang diperiksa ≥ 80%.
dan 6 SD/MI ? 4,5 dan 6 yang dilakukan pemeriksaan saat (1)
kegiatan pemeriksaan bercak dan koreng anak B.jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang di periksa < 80%.
sekolah (0,5) 5 A/B/C B
C. jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang di periksa < 30 %
(0).

d 7) Adakah laporan dari masyarakat kasus wawancara terhadap dokter, perawat dan bidan A. jika tidak ada laporan dari masyarakat (1)
dengan tanda-tanda klinis frambusia 6 bulan terhadap kasus yang dilaporkan masyarakat dan B. jika ada laporan dari masyarakat dengan konfirmasi RDT
terakhir wawancara pemuka agama/masyarakat terhadap negatif (0)
laporan kasus frambusia/patek.. C. jika ada laporan dari masyarakat dengan konfirmasi RDT 5 A/B/C A
positif (0)

BOBOT NILAI SURVEILANS

35

TOTAL BOBOT 100

hasil penilaian :
1) < 50 : kurang belum dapat direkomendasikan
2) 51 - 74 : kurang belum dapat direkomendasikan
3) 75 - 90 : baik dapat direkomendasikan
4) 91 - 100 : sangat baik dapat direkomendasikan

Penjelasan :
1 Pertanyaan-pertanyaan yang disampaikan oleh penilai dari provinsi kepada Kab/kota, Puskesmas, layanan kesehatan dan Masyarakat
2 Petunjuk dalam penilaian dokumen sesuai pertanyaan
3 jawaban yang sudah ditentukan pilihannya dan nilainya
4 bobot dari nilaia jawaban
5 pilihan jawan A/B/C/D sesuai pilihan dipoint 3
6 hasil jawaban berupa huruf A/B/C/D dari penilai yang berasal dari pilihan di point 3
7 pilihan nilai jawaban berupa angka yang berasal dari hasil jawaban di point 3
8 hasil perkalian dari point 4 dengan point 7
9 dokumen yang perlu telaah dalam proses penilaian
10 catatan hasil pertanyaan penilaian dituangkan dalam resume penilaian
ERJA PENILAIAN
TA BEBAS FRAMBUSIA

TOTAL NILAI INFORMASI YANG DIDAPATKAN

NILAI DOKUMEN YANG DIDAPATKAN
(4 X 7) (ringkaran dituangkan juga dalam Formulir RESUME)
7 8 9 10

1. RK/L kepala Bidang memberikan pernyataan kegiatan

2. rencana kegiatan program frambusia namun terintegrasi dengan kegiatan kusta.
frambusia
0.5 2

1. laporan kegiatan kampanya terdapat kampanye frambusia dengan kusta pada tahun
puskesmas. 2017.
2. …
0.5 1

1. laporan kegiatan PHBS setiap tahun terdapat kegiatan PHBS dari puskesmas….
2. foto kegiatan
1 4

0.5 2

1 2

0.33 0.66

0 0

3.83 11.66

1 5

0.67 3.35

0.5 2.5
0.67 3.35

2.84 14.2

1 5

1 5

0.5 2.5

1 5

0.67 3.35

4.17 20.85

1 5

1 5

1 5

0.5 2.5

0.5 2.5
 0.5 2.5

1 5

5.5 27.5

16.34 74.21

NAMA-NAMA PENILAI
1. ….................................
2. …................................
3. …................................
 RESUME
HASIL PENILAIAN KABUPATEN/KOTA
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Penilaian :

PENILAIAN
I PROMOSI KESEHATAN
kasus Frambusia minimal 6 bulan terakhir

1) Komitment Pimpinan Kab/Kota dan Puskesmas

2) Kampanye Frambusia

3) Kampanye PHBS

4) dukungan Anggaran

5) Kerjasama Lintas Sektoral/Lintas Program

6) Masyarakat Mengenal Penyakit

Frambusia/Patek/Puru/Buba…

7) Media KIE

II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO

8) Pencarian bercak dan koreng

9) Kasus Suspek di RDT

10) Kegiatan peningkatan kompetensi

11) Kemampuan petugas Puskesmas menjelaskan

tanda-tanda klinis frambusia, tatalaksana
pencegahan dan dosis pemberian obat
 III SURVEILANS FRAMBUSIA
12) Kelengkapan Register Puskesmas

13) Kelengkapan Laporan bulanan Puskesmas

14) Pemetaan kasus frambusia Kab/kota ?

15) Kelengkapan laporan bulanan Kab/Kota

16) pasien yang berobat dengan diagnosa frambusia

di Puskesmas, RS dan Klinik/praktek dokter.

17) Kegiatan Puskesmas Keliling

18) Kegiatan pemeriksaan anak Sekolah

19) Cakupan pemeriksaan anak sekolah

20) Laporan dari masyarakat terkait kasus frambusia

6 bulan terakhir

NAMA-NAMA PENILAI
1. ….................................
2. …................................
3. …................................
 RESUME
HASIL PENILAIAN KABUPATEN/KOTA
1. di isi berdasarkan penilaian di lapangan
2. di isi sesuai dengan informasi yang di patkan di Lembar
Kerja Penilaian (formulir LKP)
3. jangan tulis tangan (ketikan komputer)
4. ditulis jelas dan menggambarkan benar-benar keadaan
di lapangan
(akan menjadi bahan penilaian Tim Penilai Pusat)
5. ditanda tangani pejabat yang terkait.
RESUME HASIL PENILAIAN
a. ada Jelaskan….......................
b. tidak ada
HASIL PENILAIAN :

MENGETAHUI,
(JABATAN MIN ES.4)

(NAMA….......................…)
NIP…................................
1. di isi berdasarkan penilaian di lapangan
2. di isi sesuai dengan informasi yang di patkan di Lembar
Kerja Penilaian (formulir LKP)
3. jangan tulis tangan (ketikan komputer)
4. ditulis jelas dan menggambarkan benar-benar keadaan
di lapangan
(akan menjadi bahan penilaian Tim Penilai Pusat)
5. ditanda tangani pejabat yang terkait.