Rincian Kewenangan Klinis Staf Keperawatan Dan Bidan

RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS (CLINICAL PREVILEGE

LIST) STAF KEPERAWATAN
DAN BIDANRumah Sakit RK. Charitas
Palembang
Tahun 2016
MASTER
0c. Rsch
RUMAH SAKIT RK. CHARITAS

JL JENDERAL PALEMBATTG SI'I'IRMAN .30129
NO. TO54
Fax Telp. 07ll 0711 :3 50426. 3 533'14, 35337 5 -3622O5

Website: http:/ r"*.vv.rscharitas.com
E-majl: chfiitas@rsc.haritas.com
SURAT KEPUTUSAN DIRX,KTUR UTAMA RUMAII SAKIT NOMOR. E33/Ch-Dir/KPTS -LNI-| 6
BI<. CIIARITAS
PEMBERLAKUAII RINCIAN KEWENANGAN KLII:IIS (CLINICAL PREWLEGE LI9T) STAF
KEPf,RAWATAN DAN BIDAN RUMAH SAKIT R]C CHARITAS
DIREKTUR UTAMA RI]MAH SAKIT RJC CHARITAS
a. Bahwa rumah sakit mengatur pemberian kewenangan klinis (Clinical Privilege) setiap staf
Keperawatan, perawat konfak, dan perawat non pegawai Rumah Sakit pendamping dokter, sesuai dengan
kompetensinya yang nyata melalui proses kredensialing yang dilakukan Sub Komite b. Bahwa Kredensial
Komite Komite Keperawatan Keperawatan. dan Stof Fungsional Keperawatan dan Bidan telah menyusun Rincian
kewenangan klinis (clinical previlege /,ir) sesuai dengan area kerja staf keperawatan dan bidan yang ada di Rumah
Sakit RK. c. Charitas. Sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas perlu ditetapkan
pemberlakuannya dengan Surat Keputusan Direktur Utama;
Mengingat L Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tenhng Rumah 2. Undang-Undang
Sakit; Republik Indonesia No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga 3. Kesehatan; Undang-Undang Republik
Indonesia No. 38 tahun 2014 tentang 4. Keperawatan; Peraturan Menteri Kesebatan No. 49 tahun
2013 tentang Komite

Keperawatan,'
Menetapkan Kesetu MEMUTUSKAN : PkEWLEGE PEMBERI,AKUAI\I SAIilTRIi

3
CIIARITAS; LIS?) RINCIAN STAr KEPERAWATAII KEWENA}{GAN DAMIDAI\I
KLIIUS (CLINICAL RUMAH Kedua Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Previlege List) Staf
Keperawatan dan Bidan sebagaimana dimaksud dalam ayat pertama terlampir dalam Surat Keputusan ini.
MASTER
DC, RSCh
TENTANG
Menimbang
RUMAH SAKTT RK. CHARITAS

JL. JENDERAL PALEMBAI\TG SI'DIRMAN .30129
NO. 1054
Telp. Fax 0711 -' 350426. 0711 - 362205
: Palembang : 28 Juni 2016 3533'74, 35337 s Websit€: hfip://w\ w.rscharitas.com

E-nuil: cbaritas@6c.haritas.com
Ketiga Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Previlege List) Staf Keperawatan
dan Bidan akan dievaluasi secara berkala setiap 3 (iga) tahun.
Keempat
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diubah sebagaimana mestinya bila terdapat
kekeliruan dan atau perubahan dalam penetapannya.
MASTER
Ditetapkan di Pada tan€gal
MPH&TM, FRSTM
DC. RSCh
ll
KATA PENGANTAR
Puji slukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kasih atas selesaianya
penyusunan Buku Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Previlege Zrsl) staf Keperawatan dan Bidan.
Buku ini disusun oleh Komite Keperawatan bekerjasama dengan Staf
Fungsional Keperawatan dan bidan pada masing-masing area praktik keperawatan dan kebidanan-
Buku ini merupakan bagian kelengkapan dari Panduan Kredensial Staf
Keperawatan
Pada kesempatan ini kami juga mengucapkan banyak terimakasih pada semua pihak
yang telah membantu dalam penyusunan buku ini. Kami menyadari bahwa buku ini masih
jauh dari sempuma, oleh sebab itu kami mengharapkan dan koreksi dari semua pihak untuk
unluk menyempumakan buku ini.

Palembang, Juni 201 6
Ketua Komite Keperawatan

DC- RSCh
t
MASTER
DAFTAR ISI
HalamanSK direktur RS. RK. Charitas. iKata Pengantar. ii
Daftar Isi iiiRincian Kewenagan Klinis ( Clinical Previlege List) Medical Bedah............... 1 Rincian
Kewenagan Klinis ( Clinical Previlege Lis, Anak. 11Rincian Kewenagan Klinis ( Clinical Previlege
List) Gawat Darurat.. 21Rincian Kewenagan Klinis ( Clinical Previlege Zisr) Rawat Jalan 31Rincian
Kewenagan Klinis ( Clinical Previlege Iisr) Kamar Operasi 41Rincian Kewenagan Klinis ( Clinicol
Previlege List) Intensive Care. . . . . . . . . . . . . . . 50Rincian Kewenagan Klinis ( Clinical Previlege lisr)
Perinatologi 60Rincian Kewenagan Klinis ( Clinical Previlege Zisl) Hemodialisa.................. 70Rincian

Kewenagan Klinis ( Clinical Previlege Zisrl Endoscopy 80
Rincian Kewenagan Klinis ( Clinical Previlege List) Medical Check Up... . . . .. ..... 89Rincian Kewenagan
Klinis ( Clinical Previlege Zist) Bidan. . . .. . 98

RSCh
Petunjuk Pengisian Formulir Pengajuan Kredensial Staf

109
TVIASTER DC-
Lampiran Keputusan Direktur Utama RS RK
Charitas Nomor
:833/Ch-Dir/KPTS-L/VI-16 Tanggal :28

Juni 2016
I . Rincian Kewenangan Klinis (Clinicol Privilege List) Medical Bedah 2.
Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege List) Anak 3. Rincian
Kewenangan Kliris (Clinical Privilege List) Gawat Darurat 4. Rincian
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege List) Rawat Jalan 5. Rincian Kewenangan
Klinis (Clinical Privilege List) Kamar Operasi 6. Rincian Kewenangan Klinis

(Clinical Privilege List) Intensive Care 7. Rincian Kewenangan Klinis (Clinical
Privilege List) Perinatologi 8. Rincian Kewenangan Klinis (Clinicol Privilege
List) Hemodialisa 9. Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege List)
Endoscopy
10. Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege List) Medical Check Up
I I . Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege List) Bidan 12. Petunjuk Pengisian
Formulis Pengajuan Kredensial Staf Keperawatan dan Bidan
MASTER
DC. RSCh
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PREVILEGE LIST)
MEDICAL BEDAH
JL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAN - 30129
NO. IO54
Telp. Fax 07ll 071I - 350426, - 362205

35337 4,3 5337 5 Website: http://www.rscharitas.com
E-mail: charitas@rscharitas.com
Perihal Lampiran
: Permohonan KredensiaVRekedensial Staf Keperawakn : 1 Berkas
Kepada Yth : I)irektur I Jtama Di Palembang
Dengan Dengan hormat,
ini saya, atas nama: . . . .mengajukan permohonan untuk dilakukan kedensialing : ( ) Kredensial ( )
Rekedensial: habis masa berlaku/modifikasi kewenangan / Pemulihan Kewenangan
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan bukti pendukung sebagai berikut: E Fotocopy Ijazah terakhir l
l Daftar rincian kewenangan klinis yang diminta l l Fotocopy STR yang masih berlaku I l Fotocopy
Sertifikat pelatihan (3 tahrur terakhir) E Fotocopy SIK yang masih berlaku l l Logbook 1 1 Fotocopy
sertifikat kompetensi I l Fotocopy SPKK sebelumnya (Rekredensial)
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Palembang, . Pemohon.
()
Check List Dokumen Pendukung
Kelengkapan Bukti
No Bukti Pendukung Ada Tidak Keterangan 1 Fotocopy Ijazah terakhir 2.
Fotocopy STR (yang masih berlaku) 3 Fotocopy SIK (yang masih berlaku) 4 Fotocopy sertifi kat kompetensi 5
Daftar rincian kewenangan klinis yang diminta 6 Fotocopy Sertifikat pelatihan (3 tahun terakhir) 7 Logbook
8 SPKK sebelumnya (Rekredensial)
MASTER 1 DC. RSCh

Telp. Fax 0711 - 350426, 3 5337 4,3 5337 5 0711 - 362205
JL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAI{ - 30129

NO. 1054
Website: http://www.rscharitas.com E-mail: charitas@ncharitas.com
APLIKASI KREDENSIALING
A. Identitas
Nama Pemohon
NIK
Tanggal Lahir
Alamat
Telepon
Email
HP
B. Status Registrasi
Kualifikasi Pendidikan
Nama Institusi Pendidikan
No. Ijazah
No. STR
No. SIK
Penj enj angan Karir
Nomor Sertifikat kompetensi
Diploma,Ners/Spesialis*
Tgl. Lulus
Tgl. Terbit
Tgl. Terbit
Tgl. Ber
:...............Tg1. Berakhir:................ : PK0/I/II lfilllY lY *

Tgl. Terbit
C. Status Kredensialing Yang Diusulkan:
E Kredensial
E Rekredensial: Habis Masa Berlaku/ Modifikasi Kewenangan / Pemulihan Kewenangan*
z
RUiViAii SAKIT RK. CiiNRiTNS

-IL. JENDERAL :! .-- I SLIDIR.\{AN :l .-- ! E! .-- l-i,, : :+!:{t NO. 1054 Telp. Fax 0?ii 071 I - - i67?iii
350426,353374.353375 Website: http://wrvrv.rscharitas.com E-maii: charitasldl$charilas r:om
D. PE-ASYAR^T KPJDEIqSIAT,INC
l. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya'/ Jika Ya, tuliskan kapan
.i; ie t ',i1ah hr/o t FA.iahcia i;h. 'aFalz h;r r Tidak
/1
Aoakah anria memiiiki srlral penuqasan klilis v.,anu menielaskan kewenangan kiinis
ancia ? Jika ya, tuiiskan tanggai penugasan kiinis dan Nomor Surat Penugasan klinis
Tidai: - Ya, tanggal Nnnrnr

- Dikurangi _ lli1^.1-,.1.",.
- Dicabut
Ya tiaYa
Tidak
't': l^l-
Tidak
kewenangan klinis yang anda miliki ? r:i,- ,,,, r,,l;.L-- t,---- i"-i r-..-h"r r,'.ioai
3
RUiviAii SAKiT RK. CHARiTAS
r.i
JI,, -T[',NDER.AT, i--'ri-i.iiii- SLTDIRMAN 1,-\ - .jXl.;,
NO. 1054
Telp. iax 07li 071I - - 1622i-i-i

350426, 35337 4,3 5337 5 Website: http://www.rscharitas.com L-mai!: chailasiar!'scharitas corl
E L tiUt'-N; ^ -\ir- ^\ L i i iii. v^Ni r-rilisl il LaN fla\ fiEi.a!n/iF arAiI

nD.Ff !L! tt ta./ IrflLT.\ IL-I r l\r
Untuk Staf keperawatan:
{^'i-^ I
Untuk Subkomite allMitra Bestari: Tuiiskan i-ju,,ul yang '^--^.ri- rr,r!v'u. r-.u,i kede J!!,uy diminta harus aq!\tru',
.r^^^"; --io;l ..-- .A.

untuk .i.;i-ui tercantum slaf J/u,'5 lellerawaizn suu uiiii:i A.- \,u, kodenya. r,iu:' uuu .1.,, iireiiur-rii
t.-"--.-..- L,l;-i"
l.-ij::.r*.ri.r,." ^!Yt!,,u,,64,, Pengisian r-,Eirri in'Liian r,,,,,J harus -'d,,8
Mohon nreiakukaii teiaah -r)ada setiap kategori dan
sesua.i dengan kode i-arg tersedia.
li lah.l,,a^ "6h'L cpl',n,h LprrJnn-.r,,n Ll!nr. uqha r.. entIm
Kode Untuk Perawat: Kode untuk Subkomite redensiel/Mitre Bestari: : iriemciiukansuocrrisii
iERNYATAAi.i
,.rrt',rk
Saya menyatakan bahwa saya kompeten Saya juga men),atakan kompeten dari keweila[gan kiinis (cii,licai pirvii€ge, ilrllan
SA a rltlllir
melakukan prosedur teknis seperti yang
untuk berdasar*ari menangani saams kasus-kasus koiEiiatan saal yang ini, saya lreildidiiari
tercantum di bawah ini sehag:i
minta diarea dan atau praktik-/spesialisasi peialiitail ya -hagian saya.
g feian
KOIIii-trTEN SI KEPEiL.TWATAN *TEDTKAL TiEDAH
CLINICAL PRiViLECE
A, Pene!'3pan Asuhrn Keperrtatan :
Menganalisa masaiah kep€ralvatitn
Menegakkan diagnosa keperawatan
ii) Pr[ :]rraaalr A-PD iAlat Pr.-iirrdung i)iri.]
t1C- Meiiifasiiitasi Denrenuhan kehutuhan r-,ksigcii ;
I ni.pr,'i',i hFflrPn,nu nPn"h 2. Di'ctujui tii irawair supcriisi

uUu,,,
^duru û,,,P! '!,,
atanl. ser&t
!
P(i
I
1.
*
\4cn]berikan oksigcn Ccngan nasal*
I
PK2
Pkr Llt t!! ! !,!ta Bekomendas!
I
!!---- .,r.! ,- i.'.."....--iLr,\, - .., ,r,-

.l Nlelaksanakan implementasi keperawatan
f, ,l-l-L"---1,-- a!rl,raci t'^n^rqs'^lan
Mernbuat dokumentasi keperarvatan B. Meneraplin prinsip infel-si Nosokomial :
Miilgiiirirti iiias; iaii.ia-iaiida ir riiiii:i
9
Melak-ukan kebersihan tangan Mampu rnelgkaji kebutuhan Oksigen
l3 Melatih batuk efektif untuk pasien dan keluarga !,,!
l..4e1a!,-,-,!,,.i:: Srtlil IIiil!F D,ilti {EIID,} ll Nlemasang Oropharingeai Airway *

4
RUiviAii SEKiT RK. CHNRiTaS

JL..TENDERAL ST]DIR.MAN NO. IO54
Telp. lar 0711 - 3 50426, 35337 4,3 533'7 5 07i l-162205

Website: http:/,/'w'\tr'w.rscharitas.com
F.-mai i' charirasiTrqcharitrs com
KOMr,[IlNSi ([i]EiaAwATrr-i\ ViariKAL iiairAii LLiNiCAL PRiViLiJGiJ
Pi< !
PK3
Iiiminta F-ekonendasi
I
rl!
I
Jl.
!
_17 .
j
l iI 43. 44. I j Menberkan obat suppositoria.tleet Memberikan obat topical dar path*
enema* I! 48.
Mengukr-r saturasi oksigen dengan pulse oxymetri*
t.)
I{ampu mengoperasll(an aiat eiel(romedis I1KG 0. Memberikan oksigen dengan RM. NRM**
D. Mcmlhsiliieci psmc!!uh:.!n Lcbutuhstr csiran den clcktrolil :
2.3
I4ampu mengkaii kebutuhan cairan <ian eiektroiit Menghitung balance cairan
26
iv{etipersiapkan alat defibrilatt-,r
i'iiiiliitiiii-f iili ais"' aiaii i'yidi€Dai iniaii,=
Mengganti cairan infuse*
7. iviauipu rriclgoporasikan alat elektromeiiis iniuse punig F l\ttelal.,lron nprauaton irrlr+.
r!rsr4h4' ruô uUrFjarr ârLBur ' r rrradrr

9. Merawat luka dengan kategori sedang*
0. Merawat luka dengan kategori berat*
Nieiigukui tarrda vital (Tekanan Darah, Suiiu, Delyut Nadi, Pemafasan )
-1,2 Menile.i GCSMenilai skala nyeri
h4. Mengoperasikan alat elektromedis monitor vital sign ! ili.uircriiian oiai saeaia aEiaE dall tcpai:
35 Mengkaji Riwayat alergi obar
ivieriipersiapkan obat* ]\,,tenoirlenri+ikesi rlcroi nhat
-.18 a9 Memberikan obat inleksr iv- 40Memberikan obat injeksi IM* Membet ikari o'oat iiijeksi SC*
15.
Memberikan obat Inhalasi,/ melalui nebulizer* iliaiinpii inetigqFc,.asikan aiai eieiti;o;teaiia s.viiiige piiinp H. Mengelola
pemberian darah dan produk darah secara aman :
ivlcngelola darah sisa pakai Ir4enoLeii tehrrl,hen darah
5

JL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAN . 30129
NO. 1054
Telp. Fax 071 I - 350426, 353374,353375 0"1ll - 362205
Website: http://www.rscharitas.com
KOMPETENSI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PKl PK2 PK3 Diminta Rekomendasi
Melakukan cross check pra pemberian transfusi
50 Memberikan premedikasi pra transfusi
51. Mengobservasi tanda - tanda alergi pemberian transfusi
52. Mengambil darah vena*

**
53. Memberikan tranfusi dan produk darah l. Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan ,t. N4elxLukan kemrmpuan
komunikasi intcrpcrsonal dalam mclaksanakan ti[dakan keperawatan :
54. Melakukan komunikasi terapeutik
Mampu melakukan komunikasi efektif melalui telephone
56. Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat dasar pada klien dan keluarga
57. Melakukan hand over antar ruangan dan antar shift
i8. ivierencanakan Discirarge Pianning
59. Handling complain low
K. Menciptakan dan memelihara lingkuEgaI! perawatxn secnra aman melalui jaminan mntu dan rllanajemen
risiko :
CLINICAL PRIVILEGE
49.
55.
t.to u. ndrlul ll rl1 LUllrul.rrr lvtuucldl

9! iiuirgkaji iial nteiakirkair iirrdakait pertcegahait 1rasi.:ti jairili
62. Mengkaj i kebutuhan resrrain
3. Memasang dan raclopas resfain
I L. Memfasilitasi PementlhaIl Nutrisi :
64 Mengkaj i kebutuhan nutrisi
Nieniiai annopometd (TB, BB, Lingkar Lengan Atas) 66 Memberikan makan/nutrisi melalui oralNGT/ OGT/ parenteml 61 I
*+
lrleiena< N(IT,OCT
D--^.iL..oh,l"",h,i--^,- w!llSgll -l',-^mara.* 5lq!vlll\ i ! i
k9. Membilas lambu n!t " nt' 0. lvlemasang NGT**

l. Memasang OGT** i"!= !!rr:rigsiiiiasi Frtrlcnlria!!.Liei.:ei'iiiaii Pcr:u;i:ii ii;r3ir;:i., : /l
I
Memanciikan pasien minimal care (orai hygiene, genitai hygiene, cuci rambut, dii)
l,{erapikan, mcnyiapkan, membersihkan tempat tidur
/+lvlelakukan pcra&"tan jenazah di ruangan
5. Nlemandikan pasien partial care i 6. iviemaldikan pasien iotai care (orai
I I!
(oral hygiene, hygiene, ge[iiai genital iiygiene, hygiene, cuci ratti'oLri, cuci t
I
idn) iII
! 6

Telp. Fax 0711 - 350426, 0711 - 362205
35337 4,3 5337 5 JL.JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAN - 30129

NO. 1054
PK3
N. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi :
*
79. Melepas Dower Catheter+
82.
90.
Melakukan tindakan pencegahan decubitus
2.3.
KOMPETENSI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH CLINICAL PRIVILEGE
PKI PK2 Diminta Rekomendasi
77 Mengkaji kebutuhan eliminasi '78 Memasang rectal tube+
80 Membantu pasien BAB/BAK ditempat tidur
81. Memasang Dower Catheter** O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas :
Mengkaj i kebutuhan aktivitas
83 Memindahkan pasien dari kursi roda/ brancard ketempat tidur dan sebaliknya
Memfasilitasi kebutuhan posisi pasien: supinasi,
84
Semi fowler.dll
85. Melakukan Range of Motion (ROM) aktif dan pasif
Perawat Klinik 4
86 Memverifikasi dan mengevaluasi mutu proses keperawatal
Berkontribusi dalam tim multidisiplin yang efektif dalam menjaga hubungan kolaboratif
88. Menggunakan data-data pasien untuk penelitian
Perawat Klinik 5
89 Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan keperawatar
Mendesiminasikan tehnologi keperawatan terbaru untuk peningkatan kualitas asuhan keperawatan C. Kompetensi Khusus
I
Pengkajian neurologi dasar (Unit Stroke)
45
6. Mempersiapkan pasien untuk prosedur pemeriksaan diagnostik 7. lntrepretasi dasar hasil EKG 8. Mempersiapkan pasien
operasi 9. Menerima pasien post operasi
10. Perawatan kolostomy 1 1. Perawatan tracheostomy 12. Angkat jahitan**
13. Melepas / asistensi slang drain**
14. Melakukan bladder training
7

JL. JENDERAL PAI,EMBANG SUDIRMAN - 30129
NO. 1054
Telp. Fax 071I - 350426,353374,3533'7 0711 - 362205

5 Wcbsite: http://www.rscharitas.com
KOMPETENSI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PKI PK2 PK3
Rekomendasi 15. Perawatan pasien terpasang WSD 16. Meyiapkan alat dan asistensi pemasangan WSD
17. Meyiapkan alat dan asistensi pungsi pleura 18. Membersihkan jalan nafas
dan suction (hidung,

mulut/OPA/ETT/Trakeostomir
19. Melakukan perawatan irigasi pasien post TURP 20. Melakukan skrining menelan (Unit Stroke) 21. lnterpretasi dasar hasil
CT-Scan Cranium pada pasien stroke
(Unit Stroke) 22. Melakukan system rujukan antar rumah sakit
23.
25.
6. lnterpretasi EKG Lanjutan
7. lnterpretasi analisa gas darah
8. Melakukan transportasi pasien kritis 9. Memberikan informasi dan edukasi kesehatan
tingkat lanjut pada klien dan keluarga
0I)
*
Keterangan Tanda Tanda :
**
: tindakan delegasi
: tindakan mandat
CLINICAL PRIVILEGE
Diminta
III
Palembang,
Pemohon,
8

JL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAI\ - 30129
NO, 1054
Telp. Fax 0711 - 3 50426, 3 5337 4,3 5337 5 0'711-3622O5

REKOMENDASI SUBKOMITE KREDENSIAL / MITRA BESTARI
L l Disetujui tr Tidak Disetujui
Tanggal:
Catatan:
DAFTAR TIM KREDENSIALING No Nama Jabatan Bidang Keahlian Tanda
Tangan
l.Sr. M,Theresito. FCh Ketua SubKomite Kredensial
MI. Christarti Anggota Subkomite Kredensial
2
Ns. Margaretha Susilowati,S.Kep Anggota Subkomite Kredensial
15.6
7.8.
KOMITE KEPERAWATAN Ll Disetujui

I Tidak Disetujui
Tanggal:
Catatan:
Lanjut i tidak lanjut* proses pembuatan Surat Penugasan Klinis
Ketua Subkomite Kredensial
(Ns. Andy Aryoko. S.Kep.MARS)
(Sr. M. Theresito. FCh.)
9

JL..IENDERAL PALEMBANG SUDIRMAN - 30129
NO. IO54
Telp. lax 07ll 071I - 3 50426, - 362205

35337 4, 3 533'1 5 website: hftp://www.rscharitas.com
E-mail: charitas@rsch aritas. com
LAMPIRAN PELATIHAN YANG DIIKUTI

Nama Paviliun/Unit NIK
Tanggal
No
Nama Pelatihan Institusi Penyelenggara
Pelatihan
.lumlah Pelatihan
SKP
I2.3.1.5.6.18.
Catatan: Pelatihan yang dilaporkan adalah pelatihan 3 tahun terakhir
10

ANAK
JL. JENDERAL PAI,EMBANG SUDIRMAN - 30129
()
N"l
J. masih berlaku)
II
NO. 1054
Telp. Fax 071 I - 350426,353374,353375 071 I - 362205
Website: http://www.rscharitas.com E-mail : charitas@rscharilas.com

Perihat Lampiran
: Permohonan Kredensial,/Rekredensial Staf Keperawatan : I Berkas
Kepada Yth : Direktur Utama Di Palembang
permohonan unfuk
ini saya, atas nama: ..
.mengajukan dilakukan kredensialing : ( ) Kredensial ( )
Rekredensial: habis masa berlaku/modifikasi kewenangan / Pemulihan Kewenangan
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan bukti pendukung sebagai berikut: ! Fotocopy Ijazah terakhir il
Daftar rincian kewenangan klinis yang diminta i l Fotocopy STR yang masih bertaku [1 Fotocopy
Sertifikat pelatihan (3 tahun terakhir) l l Fotocopy SIK yang masih berlaku I l Logbook Ll Fotocopy
sertifikat kompetensi I i Fotocopy SPKK sebelumnya (Rekredensial)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih
Palembang, Pemohon.
Kelengkapan Bukti
Bukti Pendukung Ada Tidak Keterangan I Fotoco I azah terakhir 2 Fotocopy STR (yang
masih berlaku)
Fotoco srK ( 4 Fotoc sertifikat kom etensi 5 Daftar rincian kewenan klinis an diminta 6 Fo Sertifikat latihan
(3 tahun terakhir 7 book lt SPKK sebelumnya (
Rekredensial) t\
JL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAN .30129 NO. 1054 Telp.07ll Fax 07ll - 3 50426, 35337 4,3
5337 5 - 362205
E-mail : charitas@rscharitas.com
A. Identitas
Nama Pemohon
NIK
Tanggal Lahir
Alamat
Telepon
Email
HP
: Diploma.t{ers/Spesialis*........
No. Ijazah
Tgl. Lulus
No. STR
Tgl. Terbit
No. SIK
Tgl. Terbit
Tgl. Berakhir
Tg1. Berakhir Penjenjangan Karir :PK0/I lIllIIlIY lY*
Nomor Sertifi kat kompetensi Tgl. Terbit
f Kredensial
! Rekedensial: Habis Masa Berlakr.r/ Modifikasi Kewenangan / Pemulihan Kewenangan*
12

JL. JENDERAL PA
SUDIRMAN . 30
Telp. Fax 071I - 3 50426, 35337 4,3 5337 5
NO. 1054
07ll - 362205
Website: htry://\4'\^.w.rscharitas.com
D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apaka} anda pemah dilakukan kredensialing sebelurnnya ? Jika Ya" tuliskan kapan
dilakukamya kedensialing terakhir
U Tidak E Ya,
tanggal
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda ? Jika ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan Nomor Surat Penugasan klinis
n Tidak E Y4 tanggal .... Nomor.
3. Apakah kewenangan klinis anda pemah :
Tidak
- Dikurangi - Tidak
Dibekukan
- Tidak
Dicabut Tidak
Tidak
YaYa
Tidak
Ya
Jika ya, kapan hal tersebut terjadi
4. Apakah anda pemah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki ?
Jika ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi

13

NO. 1054
Tetp. Fax 0711 - 3 50426, 3533'7 4,35337 5 0711 - 362205

Website: http://www.rscharitas.com E-mai l: charitas@rscharilas.com
E. KEWENANGAN KLINIS YAIIG DIUSULKAN DAN REKOMENDASI

PETUNJUK PENGISIAN
Untuk Staf keperawatan: Tuliskan kode untuk staf keperawatan menurut permintaan sejawat sesuai daftar "kode untuk staf
keperawatan" yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau kewenangan klinis yang diminta harus tercantum kodenya.
Pengisian harus lengkap untul seluruh kewenangan klinis yang tercantum.
Untuk Subkomite Krede[siaVMitra Bestari: Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan kewenangan klinis yang
diminta oleh staf keperawatan sesuai dengan kode yang tersedia.
2. 3. Kode 1. Memerlukansupervisi Belum Kompetcn Untuk kompeten

Perawat: PERNYATAAN
Saya menyatakar bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta diarea praktiVspesialisasi saya. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah sayajalani, ser[a
pengalaman yang saya miliki.
KOMPETENSI KEPERAWATAN ANAK CLINICAL PRIVILEGE
PKI PK2 PK3 DimiDta Rekomendasi
A, Penerapan Asuhan Keperawatan :
I Men gkaj i masalah keperawatan
Menganalisa masalah keperawatan
3 Menegakkan diagnosa keperawatan
Merencanakan intervensi keperawatan
5 Melaksanakan implementasi keperawatan
6 Melaksanakan evaluasi kepemwatan
7 Membuat dokumentasi keperawatan B. Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial:
Mensidentifi kasi tanda-tanda infeksr
9 Melakukan kebersihan tangan 10 Penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri)
l1C. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen :

t2 Mampu mengkaji kebutuhan Oksigen
Melatih batuk efektif untuk pasien dan keluarga \4elakukan Bantuan Hidup Dasar (BIID)
15. Memasang Oropharingeal Airway+ t6 Memberikan oksigen dengan nasalx*
2. 3. Kode l. untuk Subkomite Kredensial/Mitra Bestari: Disetujui berwenang penuh Disetujui di bawah supervisi Tidak disctujui karena
belum kompeten
2.4.8.
Etika Batuk
l3l4
74

NO. IO54
Telp. Fax 071I - 350426, 3 5337 4,3 5337 5 0'71I - 362205

website: http://www.rscharitas.com
KOMPETENSI KEPERAWATAN ANAK CLINICAL PRIVILECE
PKI PK2 PK3 Diminta Rekomendasi
t7. Mengukur saturasi oksigen dengan pulse oxymetri*
18.
19
Memberikan ventilasi dengan BVM (Bag Yalve Mo.sk)
Mampu mengoperasikan alat elektromedis EKG
20. Memberikan oksigen dengan RM, NRM**
1. Mcmpcrsiapkan,/ asistensi alat ETT
Mempersiapkan alat defi brilator D. Mcmfasilitasi pcmcnuhan kcbutuhan cairan dan clektrolit:
23 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit
24 Menghitung balance cairan I25Memasang infus* dan iVlelepas Infus* 26 Mengganti cairan infuse*
7. Mampu mengoperasikan aiat elektromedis infuse pump E. Melakukan perawatan luka :

28. Merawat luka dengan kategori ringan*
I
9. Merawat luka dengan kategori sedang+

0. Merawat luka dengan kategori berat* F.M€ngukur trnda-tanda Yital :
3l Mengukur tanda vital (Tekanan Darah, Suhu, Denyut Nadi, Pernafasan )
32.
JJMenilai skala nyeri
Mengoperasikan alat elektromedis monitor vital sign C. Mcmbcrikan obat sccara aman dan tcpat :
35. Mengka.ii Riwayat alergi obat i6Mempersiapkan obat*
37
*
Mengidentifikasi alergi obat 38Memberikan obat oral
39
Memberikan obat injelci iv* 40 Memberikan obat injeksi IM* 4t Mcmberikan ohat injeksi iC*
Memberikan obat injeksi SC*
43. Memberikan obat suppositoria.fleet enema* .14 Memberikan obai topical dan path' 45 Memberikan obat lnhalasi/ melalui
nebulizer*
Mampu mengoperasikan alat elcktromedis slringe pump H, Menge lola pemberian darah dan produk darah secara aman :
47. I Mengelcla darah sisa pakai

48.
Mengkaji kebutuhan darah
15

JL. JENDERAL P^{LE\IB-4.}--C SUDIRMAN - 10129
NO. 1054
Telp. 071I - 350426,353374,3533'7 5 Website: http://www.rscharitas.com E-mai l: chantasa@rscharitas.com
KOMPETENSI KEPERAWATAN ANAK
62. Mengkaji kebutuhan restrain
Memberikan makan/nutrisi melalui oralNGT/ OG I/ parenteral vletepas NU r /uu r '-snadn Bru',urIEtc'

0. i!{emasang NCT*+
72 Menandikan pasien mininral care (oral hygiene, genital hy€iene, cuci rambut, dll)
6. Meman<iikan pasien totai care (orai hygiene, genitai iiygiene, cuci rambut,
dll)
CLiN iCAL PRiViLEGE
PK! PK2 PK3 R-ek-o it|-e n-d a s i 49.
50 Memberikan premedikasi pra transfusi
Mengobser.rasi tanda - ta-rda alergi pemberian ranslirsi Mensambil darah venax
produk darah **
i53. Mcm'Derikan tranf,rsi dan l. Ir4enerapkan prinsip etika dalam keperawatan J. Mclakukan kcmamo'dan
kornunikasi intcrpcisonal dalam mclaksanakan tindakan kcpcraryatan:
54 Meiakukan komunikasi terapeutik
55 Mampu melakukan komunikasi efektif melalui telephone
l,{emberikan inirrmasi dan edukasi kesehatan tiigkat dasar pada klien dnn keluarga
57. Melakukan hand over artar ruangan dan antar shift
58. Merencanakan Discharge Planning
Dirninta
Melakukan cross check pra pemberian transfusi
52.
I

60. Handling complain Moderat K. ilienciptakan dan memetrhara iingkungan pe!.srystan secsrs eman mele!uijsrrinsn nr,Jt'.!
dcn manajefiten
risiko : ol.
ivletgliaj i rJan melal rrLarr iimlai.al pcrtcegahan pasiel j atuh
3. Memasang dan melepas restrain
6,i
Vlengkaji kebutuhan nutrisi Menilai anhopom.tri (TB. BB. Lingkai Lengan Atas)
66.
67
. Membilas lambung+
l. Memasang OGT** M. lVlemfasiiiiasi Pemcnuhan Kel,rutuhar Personal Ilygiele :
I\/-..-iLon m.hr ;'^L4h ---h-".ihLon ram^.r l;.1"r i"lei:rlrrr kzn nera wai:r n i en tt aii rii ntan t' at
5. Memandikan pasien partial care (oral hygiene, genital hygiene, cuci
rambut, dll)
I
I
t6
.;f\.. (rk) 4_t4l:
RUh,iAH SAi'JT P.F<. CHARiTAS

JL. JENDER-A.L FALEIIB4-1\.G SUDIRI\/LAN - 30129
NO. 1054
Telp. 071I - 350426,353374.35337 5
E-mail: chirritaslrDrschaiitas.com
PK2
N/ah.c.nd rpî'1 n,ha*
Melepas Dower Catheler**
83 Memindahkan pasien dari kursi roda./ brancard ketempat tidur dan sebalihya
Perawat Klinik 5
i.
lr tlii,Frr\ti i(Fi,i'iaaii aTAl'! il\î.
rl(- I
iviembantu pasien BAB,tsAK ditcmpat ritiur
l. Mernasans Dower Catheter** O. Mcmlasilitasi Kcbutuhan Aktifitas :
iviengkaj i kebutuhan akiviras
Memfasilitari kebutulan posisi pasien: suDinasi. Semi fowler.dllMclakukan Ransc of Motion (ROM) altif dan pasif
Perawat Klinik 4
trart-^nrrihrr<i rtalem ria hr,lr;.{i(inlih \,4.6 atai.rif;.irh ncni.aa hrrhrnoan
f,1^*.,^-: ,.it,^-: udrr rrr!rrB! vrru4rr Iru(u yrur! r N!p!rahurdr 81
kolaboratif
ir.,-.i,,,.;-i-,,.-il-,,- l-l--î^,-; i---^-.,.,-,j-^ r^-t-^-,,,,-+.,i ^^^:-,,i,-t-- rrrrrS^grs!r r\usrrlqJ t,,-ilr-- 4oqlqrr --,.1--- Melakukan tindakan pencegahan
decubitus
r, !-!l\l l.--a-!_ !.F-! Y ! !_ 1_t; l_
Diminta
84
7. Mempersiapkan pasien operasi x. Menerima pasien post operasi

13. Perawatan pasien terpasang WSD
KeKomendasr -.1 I
j
ivrelcNatr Nruurura ita
'79
86.
Melggunakal data-rlata pasien unhrk peneiitiar
rvrrIl( rzl,|\ar uara l,r'rr( lllldIl ullrul\ llllrvd\r llllUdl\it rr r\rll(rz\ drd
vr(Ilru(r I^dll nurrrlrl(s rrdrlgdr.uurgllr
4
5. Mempersiapkan pasien unruk prosedur pemeriksaan diagnostik 6. Interpretasi dasar EKG

g Perawatan kolostomv
i 1. Angkat jahitan** 12. l\,4elepas / asistensi slang drain**
rtdlas
t{. vtc tDcIs ll\dr niulut,/OPdETT,/Trakccstsr*i ldrdlr
* dan suction
ihidiing,
17
TJ
DIIRlt l\t/lvlralr A Q Jfr.l\I AIZTII5 t I\I\. DI' fII-E \..,IIfLl\I A DE'r' r
f1\, A Q JL..IENDER.AL prl & t{R t\(: SUDIRMAN - tPg NO. 1054 Telp. Fc\ 071I Ul I I - -
350426.353374,35337
?612(rs 5 Website: http://www.rscharitas.com L-mrril: r'haritilr r: r.:chii"ita..com
l({}l\4t,FTii\il i(I.i}iii?ilL i Iai, ,t\aia CLIN!C.^^L PPJVILFCE
rK. I rnz PK3 Diminta I(eKOmenoasl
15. Asistensi ekstubasi dan intubasi

intbrmasi dan edukasi keseh
i
Interpretasi EKG Lanjutar l. Memberikan
t'inqkat lanhrt nada klieo dan kehrars,a
11
2. Interpretasi analisa gas darah

18.
Melak,,ka, rranspor
dngkat ianjut pada kiien dan keiuarga [4
po tor
Keterangan
*
Tamia :
Palembang,
Fernohon,
Fernohon,
I
Fernohon,
Fernohon,
JL. JENDERAL P0711 - 362205
SUDIRMAN . 30 E-mail: charitas@rscharitas.com
NO. 1054
Telp. 071 I - 350426, 3 5337 4,35337 5 Fatx
L l Dlsetulul Tanggal:
ll Tidak Disetujui Catatan:
DAI'TAR TIM KREDENSIALING No Nama .Iatratan Bidang Keahlian Tanda

Tangan
Sr. M.Theresito. FCh Ketua SubKomite Kredensial
I
MI. Chdstanti Anggota Subkomite Kredensial

2
Ns.Margaretha Susilowati,S.Kep Anggota Subkomite Kredensial

J
456.
18
KOMITE KEPERAWATAN
Disetuj ui tl Tidak Disetuj ui
Tanggal:
Catatan:
Lanjut / tidak lanjut* proses pembuatan Surat Penugasan Klinis
Ols. Andv Arvoko. S.Kep.MARS)

(Sr. M, Theresito, FCh.)

NO. 1054
Telp. Fax 07ll 071I -362205

- 350426, 35337 4, 35337 5 Website: http://www.rscharitas.com E-mail: charitas@rscharitas.com

Nama Paviliun/[.]nit NIK
Tanggal
No
Pelatihan
Jumlah Pelatihan
SKP
I)3.1.6.18.
20
(CLINICAL PREWLEGE LIST)
GAWAT DARURAT

NO. 1054
Telp. Fax 071I - 3 50426, 3 533'7 4,3 5337 5 071I - 362205

Perihal Lampiran
: Permohonan Kredensial/Rekredensial Staf Keperawatan : 1 Berkas
ini saya, atas nama:. .. .... . .. . . . . ..mengajukan permohonan untuk dilakukan kredensialing : ( )
Kredensiat ( ) Rekredensial: habis masa berlakr-r/modifikasi kewenangan / Pemulihan Kewenangan
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan bukti pendukung sebagai berikut: E Fotocopy Ijazah terakhir
fl Daftar rincian kewenangan klinis yang diminta I Fotocopy STR yang masih berlaku [ 1 Fotocopy
Sertifikat pelatihan (3 tahun terakhir) n Fotocopy SIK yang masih berlaku n Logbook lt Fotocopy
sertifikat kompetensi Il Fotocopy SPKK sebelumnya (Rekredensial)

Palembang, Pemohon.
()
Kelengkapan Bukti
No Bukti Pendukung Ada T'idak Keterangan I Fotoco i azah terakhir 2 Fotoco STR (
masih berlaku 3 Fotoco SIK masih berlaku 4 Foto se(ifikat kom etensl 5.
Daftar rincian kewenan klinis an diminta 6 Fotoco Sertifikat latihan 3 tahun terakhir 7 Lo book 8 SPKK
sebelumn (Rekredensial)
?'),

NO. 1054
Telp. Fax 07ll 071I - - 362205 350426,353374,353375 Website: http://www.rscharitas.com E-mail:

charitas@rscharitas.com
A. Identitas
Nama Pemohon NIK
Tanggal Lahir
Alamat
Telepon
Email
No. Ijazah
No. STR
No. SIK
TIP
KualifikasiPendidikan : Diploma/Ners/Spesialis*........
'fgl. Lulus
Tgl. Terbit
Tgl. Berakhir
Tgl. Terbit
Tg1. Berakhir Penienjangan Karir :PK0/l /fi/lll/lV/V * Nomor Sertifikat kompetensi :

.................. .Tgl. Terbit
L Kredensial
! Rekedensial: Habis Masa Berlaku/ Modifikasi Kewenangan / Pemulihan Kewenangan*
22

JL. JENDERAL PALF],MBANG SUDIRMAN - 30129
NO. 1054
Telp. Fax 071 I - 350426,35337 O'11I - 362205
4,35337 5 website: http://www.rscharitas.com

l. Apakah anda pemah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kedensialing terakhir
Tidak n Ya, tanggal
2
Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda ? Jika ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan Nomor Surat Penugasan klinis E Tidak n Ya, tanggal
- Dikurangi - Dibehkan - Dicabut
Nomor.
Tidak
Tidak
Tidak
1
YaYaYa
Apakah anda pemah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi... ......
23

.IL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRNIAN - 30129
NO. 1054
Telp. Fax 07ll 0711 - - 362205 350426,353374,35337 5 Website: http://www.rscharitas.com E-mail:
E. KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN DAN REKOMENDASI
PETUNJUK PENGISIAN
Tuliskan sejawat Untuk Staf sesuai kode Derawatan:
untuk daftar staf "kode keperawatan untuk staf menurut keperawatan" permintaan yang
kewenangan Mohon Untuk Subkomite melakukan klinis yang telaah diminta nsial/Mitra pada oleh setiap Bestari:
staf kategori keperawatan dan
tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau kewenangan klinis
sesuai dengan kode yang tersedia. yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus Iengkap untuk seluruh kewenangan
klinis yang tercantum.
2. 3. Kode l. Untuk Perrwat: Kompeten Memerlukansupervisi llelum kompeten

Kode 2. 3. l. untuk Subkomite Kredensial/)litra B€stari: Diselujui berwenang penuh Disetujui di bawalt supervisi fidak disetujui karena
bclum kompeten
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur
teknis sep dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan slatus kesehalan
yang saya minta diarea praktik/spesialisasi saya. erti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian saat ini, pendidikan dan atau
pelatihan yang telah alani, sertaa miliki KOMPETENSI KEPERAWATAN CAWAT DARURAT CLINICAL
PRIVILECE
A. Penerapan Asuhan Keperawatan :
I Mengkaj
i masalah keperawatan
2.Menganalisa masalah keperawatan
3.Menegakkan diagnosa kePerawatan

4 Merencanakar intervensi keperawatan
5.Melaksanakan implementasi keperawatan

6 Melaksanakan evaluasi keperawatan
7 Membuat dokumentasi keperawatan
B. Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial:
8.
Mengidentifi kasi tanda-tanda infeksi
9 Melakukan kebersihan tangan t0 Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) ll Etika Batuk C. Memfasilitasi p€menuhan
kebutuhan oksigen :
12. Mampu mengkaji kebutuhan Oksigen t3 Melatih batuk efektif untuk pasien dan keluarga t4 Melakukan Bantuan Hidup Dasar
(BHD) l5 Memasang Oropharingeal AirwaY* t6 Memberikan oksigen dengan nasal**
24

NO. IO54
Telp. Fax 07ll 0711 - - 362205 350426,353374,3533'7 5 Website: http://www.rscharitas-com E-mail:

KOMPETENSI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT CLINICAL PRIVILEGE
t7 Mengukur saturasi oksigen dengan pulse oxymetri+ t8 Memberikan ventilasi dengan BVM (Bag Valve Mosk) t9 Mampu
mengoperasikan alat elektromedis EKG
l. lMcmpersiapkan/ asistensi alat ETT
Mempersiapkan alat defi brilator D. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan el€ktrolit: 23. Mampu mengkaji
kebutuhan cairan dan elektrolit
24. Menghitung balance cairan
Memasang inftrs* dan Melepas lnfus*
26 Mengganti cairan infusex
27. Mampu mengoperasikan alat elektromedis infuse pump E. Melakukan perawataD luka :
9. Merarvat luka dengan kategori sedang+
0. Merawat luka dengan kategori berat* F. Mengukur tanda-tanda Yital : 3r. I Mengukur tanda vilal (Tekanan Darah, Suhu,
Denyut Nadi, Pernafasan ) 32 Menilai GCS
33 Menilai skala nycri
. Mengoperasikan alat elektromedis monitor vital sign
35. Mengkaji Riwayat alergi obat
36 Mempersiapkan obat*
31. Mengidentifikasi alergi obat
3839
II
25.
C. Mcmberikan obat sccara aman dan t€pat ;
*
Memberikan obat oral Memberikan obat injeksi iV* 40 Memberikan obat injeksi IM* :ll42.
Memberikan obat injeksi iC*
I
Memberikan obat injeksi SC*
,13. Memberikan obat suppositoria,fl eet enema*

iviemberikan obat topicai tian paiir+ 45 Memberikan obat Inhalasi/ melalui nebulizer* .16Mampu mengoperasikan alat elektromcdis
syringe pump H. Mengelola p€mberian darah dan produk darah secara aman :
,t1 Ir4en.relola darah sisa pakai

48.
Mengkaji kebutuhan darah 25
RUh{AH SAKIT P.K. CHARITAS

NO. IO54
Telp. Fax 071 071 I I - - 362205 350426, 353374,353375 Website: hftp://www.rscharitas.com
K.OMPETF,NS!KEPE'R^.P,i.TA.NC.{!.!.'A.TDA.RUL^.7
50. il
Memberikan nanfusi
I. Menerapkan prinsip -?. etika dalam keperawatan
dan produk darah r+
J. Mclakukan kemamp usn komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan :

54. ivieiakukan komunikasi terapeuiik
62 Mengkaji kebutuhan restrain
3. Memasang dan melepas restrain
66 Memberikan makadnutrisi melalui oraLNG'f/ OGT/ parenteral
**
Melepas NGT/OGT Pcmeriksaan da,-ah dengan gliicomcteir
0. ivlemasang NCT+*
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Persoral H].,gi(oe: 12. Merapikan, menyiapkan, membersihkan tempat tidur
Melakukan perawatan jenazah di ruangan N. Mqufasililasi Pemcrttthtl Xch!!t1!hra Eliqlint!!i :
'76. Melepas Dower Catheter**

Membantu pasien BAB/BAK ditempat tidur
CL!NiCAL PF.!V.'!LECE
PKI PK2 PK3 Diminta Rekomendasi 49 Melakukan cross check pra pemberian transfusi
Memberikan premedikasi pra transfusi l\4engobser.,,asi tandr te-nda aiergi pernberisn rn.tsirs i
52. Mengambil darah vena*
55. Mampu melakukan komunikasi efektif melalui telephone
pada klien dan kelunrga
Memberikan i,rformasi dan cdukasi kesehatan tiaqtat dasar
9. Handlingcomplain low
F:. Menciptsksn dsn memelihsrs !ingkungs!: perslYatsn sacala smsn melslui jsrnins!: mutu Ca!: menajemen
60Jandling complain Moderat

ll
risiko: L 61. Mengkaji dan melakukan lintlakan penr:cgahan pasien jatuh
!-. Mc'!!fa!!!irati Perrc!r!ha!! Nrllrili :

64 Mengkaj i kebutuhan nutrisi
Menilai antropometri (TB, BB. Lingkar Lengan Atas)
67.
I . Membilas lambung*
| . Memasang OGT+t
'73.
'74 Mengkaj i kebutuhan elim inasi

\4emasang recTal tuher
I
i1
ar. ivrullrdsdots
26
I) I\tJril,..lll r iir,fl A il \)all\-r {J L Ll a'T I l\-l\. l} Ll a} \-Ilrar\l Lf A D
I"f I fa, A Q \)
JL. JENDERAL PALEMBANG SLTDIRMAN - 30i29
NO. 1054
Telp. I;ux 071 071 1 I -- 162?05 350426,353374.353375 Website: h@://www.rscharitas.com E-rnail:
charitasarrchilnias.corll
at INra d I pRIvll n{:r
!iO!!PETENSII(:EFEF.A^W.A^T.^.NG!,W.A^TD. P.UB,A"T
PKl
PK2 PK3 Diminta Rekomendasi
O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas :
Mcngkaj i kcbutuhan aklivitas .r.nruahar Ir.min,{.hL..n n.c;en P-,! nari L','rci rn,'{a. hrann.'zl i.arcana; t;.4,,',-ian eehalit'n.'o
Memfasilitasi kebutuhan posisi pasien: supinasi, Serni forvlcr.rill
27
I
79.
80.
8l
Perawat Klinik 4
82
Memverifikasi dan mengevaluasi mutu proses keperawatan
83.
Bclkoliribusi tiaiaru tim muititiisipiin yarg eibktii'riaiam rucljaga hubuugaa kolaboratif
li4
Menggunakan data-data Pasien untuk p€lielitian
Perawat Klinik 5
Mendesiminasikan teirnoiogi keperawatan terbaru untuk
Menerapkan data penelitian untuk inoYasi tindakan kep€rawatan 86
peningkatan kuaiitas asuhan
I keperawatan
C. Kompotcnsi Khusus
I
l. Mempersiapkan pasien untuk prosedur pemeriksaan diagnostik 2. Intrepretasi dasar hasil EKG 3. Mempersiapkan pasien oPerasi
4. Angkatjahitan**
nafas
Mc-v-iapkan aiat dan asistcnsi pernasangan WSD 6. Membersihkan ialan muiut/OPA./ETT/Trakeostom i
* dan suction (hidune,
lui
7. ivicurper siapLat vcrtiiiaiut 8. Mempersiapkan alat dan Chatctcr (CVC.) / HD Chatctci asistensi {doublc
cn)
pemasangan
Centralvena
9. Asistensi ekstubasi dan intubasi

10. Memasang neck collar
12. Melakukan system rujukan antar rumah sakit 13. Mclakukfln hansporlasi pasicn tirlak kritis 14. Melakukan penatalaksanaan
pada pasien dengan gigitan ular, anjing
dan scrangga i< IralaL ',L'n namhi/aien 16. Melakukan rangsangan muntah pada pasicn intoksikasi baygon,
peptisicla, obat dan sebagainYa
17. Melakukan rumpled leed
-t 18. Melakukan eksplorasi luka tusukan paku- pisau dan benda tajam
f)TTil,[ l\ i,J 1vlf1ll A Lf S rJ^l\l A A{IIF I Nl\. I)T.' \-lrfll\l f-T.I A E) ITF
I fa\) A Q JL. JENDERAL P.{LEMts.{NG SUDIRMAN . 30129

NO. 1054
Telp. I ;rx 07ll {,7 I f - - 351)426. iarlllri 151174.351175 Website; hnp: 'www.rscharitas.com
lr-mzril: charilrrs,'alrscltarila'- r'rrrn
KOMPETENS! i(:EP E 8.4\!.'-^.T.^N CAWA.T D.^,F.IJF..A.T
Rekomendasi
20. )t
3.lntcrprctasi analisa gas darah
Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat lanjut pada klien dan keluarga 5 iVftr:iiorins narien rrrril nernheri:rn
IrrtmhoIitlL
. Melakukan DC Shock dan kardioversi 7. Menpersiapkan alat dan asisten pemasangan SPP
(Suprapubic pungsi)
9. Merrasang lampon epistaksis
*
Ketei-angan Tanda Tanda :
**
: tindakan delegasi
Pemohon.
: lindal.:an lnandat
aI I-Nil-A I PPMI Fi:F
PK1 PK2
PK3 Diminta t9
I 2. lnterpr€tasi EKG Lanjutan
I
8. Melakukan transportasi pasien kritis

0. Melakukan hecting
I2
)
III
_l
28

.IL..IENDERAL PALEMBANG SUDIRMAN - 30129
NO. 1054
Telp. Fax 07ll 0711 - - 16120-i 350.+26. 151i74.153375 Website: http:1,/rvww.rscharitas com
E-mail: charitastfrscharitas.com
L l Dlsetulur i I Tidak Disetujui Tanggal:

Catatan:
DAFTAR TIM KREDENSIALING
o Nama
Jabatan Bidang Keahlian Tanda Tangan
t.sr. M.Theresito. FCh Ketua SubKomite Kredensial 2
MI. Christanti Anggota Subkomite Kredensial Ns.Margaretha Susilowati,S.Kep Anggota Subkomite Kredensial 456
7.8.
KOMITE KEPERAWATAN i Disetujui L-l Tidak Disetujui Tanggal:
Catatan:
Lanjut / tidak lanjut* pro
ses pembuatan Surat Penugasan Klinis Ketua Komite Keperawatan
(Ns. Andv Aryoko. S.Keo.MARS)
29

NO. IO54
Telp. Far 071t - 35M26,353374,353375 07ll - 362205

Website: http://www.rscharitas.com E-mail: charitas@rscharitas.com
LAMPIRAN PELATTHAN YANG DIIKUTI

Nama NIK
Paviliun/Unit
Tanggal
No
Pelatihan
Jumlah Peletihan
SKP
I2.3.4.5.6.1tt.
30
RAWAT JALAN
Telp. Fax 071 I - 350426,3533'14,3533'7 0711 - 362205
5 JL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAN - 30129

NO. TO54
()
5. Daftar rincian kewenangan 6.
Perihal Lampiran
: Permohonan Kredensial/Rekedensial Staf Keperawatan : l Berkas
ini saya, atas nama: . . . . mengajukan permohonan untuk dilakukan kredensialing : ( ) Kredensial ( )
Rekredensial: habis masa berlaku/modifikasi kewenangan / Pemulihan Kewenangan
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan bukri pendukung sebagai berikut:I Fotocopy Ijazah terakhir !
Daftar rincian kewenangan klinis yang diminta LI Fotocopy STR yang masih berlaku n Fotocopy
Sertifikat pelatihan (3 tahun terakhir) n Fotocopy SIK yang masih berlaku I Logbook ! Fotocopy
sertifikat kompetensi ! Fotocopy SPKK sebelumnya (Rekredensial)

Palembang, Pemohon.
Kelengkapan
No Bukti Pendukung Ada Tidak
Bukti
Keterangan I Foto I azah terakhir 2 Foto STR ( masih bcrlaku J Fo SIK masih berlaku 4 Fo sertifikat k
klinis diminta F Sertifikat latihan 3 tahun terakhir ,7 Lo book ti SPKK sebelumnya (

Rekredensial) 31

JL. JENDERAL NIK
SUDIRMAN - 3
Tanggal Lahir
NO. 1054
Alamat
Telp. Fax 071 I - 3 50426. 35337 4,3 5331 5
0711 - 362205
Telepon
Email
APLIKASI KRE
A. Identitas No. ljazah
Nama Pemohon
No. STR
trP
erbit
Tgl. Berakhir
No. SIK
KualifikasiPendidikan : Diploma/Ners/Spesialis*.....'..
Penjenjangan Karir
Nomor Sertifikat kompetensi
Ll Kredensial
__ Rekedensial: Habis Masa Berlakr:/ Modifikasi Kewenangan / Pemulihan Kewenangan*

JL. JENDERAL O7l1 - 362205
SUDIRMAN . 3
E-mai l: charitas@rscharitas.com
NO. IO54
Telp. Fax 071 I - 350426,353374,353375
1. Apakah anda pemah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya" tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
ll Tidak
[T Ya tanggal
mor Surat Penugasan klinis
2
t.l Tidak
nugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika
ii Ya, tanggal Nomor
- Dikurangi -
Dibekukan
-
Dicabut
Tidak
Tidak
Tidak
YaYa 4
Ya
YaYa
dangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan

Ya
YaYa
Jika y4 tuliskan kapan hal tersebut terjadi..

33

NO. IO54
Telp. Fax 071 I - 350426, 353374,3533'7 071I - 362205
5 Website: http://www.rscharitas.com
E. KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN DAN REKOMENDASI
PETUNJUK PENGISIAN
Untuk St:f DerawataIl: Tuliskan kode untuk staf keperawatan menurut permintaan sejawat sesuai daliar "kode untuk staf
keperawatan" yang
U ntuk Subkomite Kredensial/M itrs Bestari: Mohon melakukan t€laah pada setiap kategori dan kewenangan klinis yang
diminta oleh staf keperawatan tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau kewenangan klinis
sesuai dengan kode yang tersedia. yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kewenangan
klinis yang tercartum.
2. 3. Kode l. Untu k Perawat

Kompeten Memerlukansupen'isi Belum kompeten
2. 3. Kode l. untuk srbkomite Kredensial/Mitra Bestari: Disetujui berwenang penuh Disetujui di bawah supervisi Tidak disetujui karena
belum kompeten
PERNYATAAN
bagian
aS ut en v atakan bah Sa ya J u ga dari ke\ryena en'l ll yatakan n gan Ik s praktikJspesialisasi saya. teknis
ika
2.
Merencanakan intervensi keperawatan
6.t2
SA ya ko mpeten ko m pete n un tuk ( cI n lc a pn I egeSA alani. serta laman
SA a unt u k menanganl kas me la k ukan prose dur miliki. ) b erdasarkan sta tu S U kass- us yan sa sePerti v an k e SE ah ta n saat 1n I va ntamt d I
area te rcan umt d pendi d n dan ba ah I n sebaga I atau p e I at I han v an t lah KOMPETENSI KLINIK RAWAT JALAN
CLINICAL PRIVILEGE PKl PK2 PK3 Diminta Rekomendasi A. Penerapan Asuhan Keperawatan :
I Mengkaj i masalah keperawatan
Menganalisa masalah kePerawalan
Menegakkan diagnosa keperawatan
4
5
Melaksanakan implementasi keperawatan Melaksanakan evaluasi kepemwatan
7 Membuat dokumentasi keperawalan B. Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial :
8 Mengidentifi kasi tanda-tanda infeksi
9 Melakukan kebersihan tangan t0 Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) ll Etika Batuk C. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen :
Mampu mengkaji kebutuhan Oksigen 13. Melatih batuk efektif untuk pasien dan keluarga 14 Melakukan Bantuan Hidup Dasar
(BHD) l5 Memasang Oropharingeal Airway (OPA)* l6
Memberikan oksigen dengan nasal** 34
RUMAH SAKTT RK. CHARITAS

NO. 1054
Telp. Fax 071I - 350426, 0711 - 362205

35337 4,3 5337 5 Website: http://www.rscharitas.com
KOMPETENSI KLINIK RAWAT JALAN CLINICAL PRIVILECE PKI PK2 PK3 Diminta Rekomendasi t7
Mengukur saturasi oksigen dengan pulse oxymetri* l8 Memberikan ventilasi dengan BVM (Bag Valve Mask\ l9 Mampu
mengoperasikan alat elektromedis EKG
0. Mempersiapkan/ asistensi alat ETT
l. Mempersiapkan alat defibrilator D. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : 22Mampu mengkaji
kebutuhan cairan dan elektrolit 23 Perawatan luka dasar*
4. Perawatan luka lanjutan* F. Mengukur tanda-tanda vital :

25. Mengukur tanda vital (Tekanan Darah, Suhu, D€nyut Nadi, Pernafasan ) 26. Menilai GCS
27Menilai skala nyeri G. Memberikan obat secara aman dan tepat:
Mengkaji Riwayat alergi obat

29.
30.
II
E. Meiakukan perawaian iuka :

28.
Mempersiapkan obat*
*
Mengidentifikasi alergi obat 3lMemberikan obat oral 32 Memberikan obat injeksi lV* 33.Memberikan obat injeksi IM+ 34
Memberikan obat injeksi IC*
35. Memberikan obat injeksi SC* i6 Memberikan obat suppositoria,fleet enema*
Memberikan obat topical dan path*
38 Memberikan obat Inhalasi/ melalui nebulizer* H. Mengelola pe mberian darah dan produk darah secara aman I.
Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan J

,rl
M e Melakukan a k tl ka n kemam p
uaIl komunikasi komunikasi teraPeutik
ela ksa I ka n ri nd
--r--_l
k
interpersonal dalam '1. 40Mampu melakukan komunikasi efektif nrelalui telephone ,li
Memberikan iniormasi dan edukasi kesehaian tingkat dasar pada klien dan keluarga
3. Nlerencanakan Discharge Planning
Handling complain low
45. I landling complain Moderat
35
RUNIAH SAKIT RK. CHARITAS

.II,..IE,NDERAL PALEI\IBANG SUDIRMAN - 30129
NO. 1054
Telp. Fax 071 I - 3 50426, 35337 4.3 5337 5 0711-362205
Website: http://www.rscharitas.com E-mail : charitas(rDrscharitas.com

KOMPETENSI KLINIK RAW,{T JALAN
PKI PK2 PK3 fliminta Rekomendasi IC Menciptak n dan memelihara lingkungan peralyatrn secara aman melalui
jaminan mutu dan manajemen
risiko:
N{engkaji dan melakukan tindaltan pencegahar, pasien jatuh
Mengkaji kebutuhan restrain
8. Memasang dan melepas restmin
49. Mengkaji kebutuhan nutrisi
Menilai antropometri ('IB, BB, Lingkar Lengan Atas)
51. Pemeriksaan darah dengan glucometer*
M. Memfasilitasi Pemenrthan Kehutuhan PersonRl llygiene : 52Merapikan, menyiapkan, membersihkan tempat tidur N.
Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi :

Mengkaji kebutuhan eliminasi
54
Memasang rectal tube* hlelepas Dower Caiheter** 56 Membantu pasien BAB/BAK ditempat tidur O. Memfasilitasi Kebutuhan
Aktifitas :
pasien dari kursi roda/ brancard ketempat tidur dan sebaliknya
5'7 Mengkaji kebutuhan aktivitas 58. Memindahkan
Memlasilitasi kebutuhan posisi pasien: supinasl, Semi fowler-dll
Perawat Klinik 4
60 Memverifikasi dan mengevaluasi mutu proses keperawatan
Berkontribusi dalam tim multidisiplin yang efektifdalam menjaga hubungan kolaboratif 62. Menggunakan data-data pasien untuk
penelitian
CLINIC.{L PRIVILECE
L. Memfasilitasi Pemenuhan Nutrisi :
5{,}.59 ftl
Pcrawat Klinik 5
6J
63 Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan keperawatan Mendesiminasikan kepcrawatan tehnologi keperawatan terbaru
untuk peningkatan kualitas asuhan P, Kompetensi Khusus
l. Memfasilitasi tindakan irigasi/ ekslraksi cerumen (Khusus Klinik THT) 2. Memfasilitasi tindakan irigasi sinus (Khusus
Klinik THT) 3. Memfasilitasi tindakan biopsi nasopharing (Khusus Klinik THT) 4. Memfasilitasi tindakan ckstraksi polip
(Khusus Klinik THT)
5
Memfasilitasi tindakan parasentese membran thympani (Khusus Klinik THT) I
36
RU1VIAH SAKIT RK. CHARITAS

JL. JENDERAL PALEN{BANG SUDIRMAN . 3C'1,29
NO. IO54
Telp. Fax 071I - 350426,35337 071I - 362205

4,35337 5 Website: http:/i www.rscharitas.com F-mail : charitas/arscharitas.com
KOMPETENSI KLINIK F.AW-4T J-4 LA.N
PKIPK2 PK3 Diminta Rekomendasi 6. Memfasilitasi tindakan ekstraksi benda asing di hidung, telinga,
dan tenggorokan (Khusus Klinik THT) 7. Ivlemfasilitasi tindakan tampon hidung anterior posterior (Khus',is Klinik TI lT) 8.
Memfasilitasi tindakan ekstraksi jaringan granulasi telinga (Khusus Klinik THT) 9. Memfasilitasi tindakan aspirasi dan
pemasangan gips preaurikula (Khusus Klinik
10. Memfasilitasi tindakan pemeriksaan cndoskopi THT (Khusus Klinik THT)
15. Angkatjahitan** (Khusus Klinik OrthoPedi dan Bedah)
18. Persiapan alat dan asistensi tindakan anuskopi
Bedah ) i9. Persiapan alat dan asisrensi tinriakan exterpasi.i
Klinik Bedah)
CLINICAL PRIV!I-ECE
I L N,lernfasilitasi tind;"kan kaustik konka dan faring (Khusus Klinik Tl IT)
t3i4
16. MeleDas / asistensi slang drain++(Khusus Klinik Orthopedi rian

Bedah) t7. Memfasilitasi tindakan pemasangan dan pelepasan CIPS (Kltusus
Klinik Orthopedi dan Bedah.t
2j. Persiapan alat dan asistensi tindakan refraktometer (Khusus Klinik
Mata) 12. II
II
iI
I
10.
(Khusus Klinik
incisi (Khusus
20. Persiapan alal dan asistensi tindakan elel(rocouter (Khusus Klinik
Bedah) 21. Persiapan alat dan asistensi tindakan circumsisi (Khusus Klinik
Bedah) 22. Persiapan alat dan asistensi tindakan tonometri (Khusus Klinik
Mata)
24- Persiapan alat dan asistensi tindakan biometri (Khusus Klinik Mata) 25. Persiapan alat dan asistensi iindakan perimetri (Khusus
Kiinik lviata) 26. Memfasilitasi pemeriksaan USG Urologi (Khusus Klinik Urologil 27. Mcrnfasilitasi pctrteriksaan USG
(Khusus Klinik
Muscuk-rskuletai
Orthopedi Sara0 28. Memfasilitasi pemeriksaan trSG penyakit dalam (Khusus Klinik
Penyakit Dalami
29.
3132
II
I
II 11

JL. JENDERAL PALEIIIBANG SUDIRMAN - 3T129
NO. 1054
Telp. Fax 071 I - 350426,3533'14,35337 071 1-362205
5 Website: http://w\tr'\,v.rscharitas.com
E-mai I : charitas(a)rscharilas.com
KOMPETENSI KLINIK RAWA.T J,A^L,4N
PKI PK2
PK3 Diminta Rekomendasi 34. Melakukan transportasi pasien kitis 15. Memberikan informasi dan edukasi kesehatan
tingliat lai:1jut pada klien ,Jan keluarga 36. Melakukan tindakan granulum nitras (Khusus Klinik
Bedah)
1118. lq4041. Keterangan 'l'anda * :
'l anda +i : tindakan delegasi : tindakan mandat

CLINICAL PRIVILECE
I
Paiembang,
Pemohon.
l.
8.
I( Ns. Andv nrvoks.SJftP.MABl)
NO. IO54
E-mail:
Tefp. Fax 071 0':,ll I - - 362205 350426,3533'14,3533'7 5 Website: hftp://www-rscharitas.com

I L,rsetulur tl Tidak Disetului Tanggal:
Catatan:
DAFTAR TIM KREDENSIALING
o Nama
Jabatan Bidang Keahlian Tanda
Tangan
Sr. M.Theresito, FCh Ketua SubKomite Kredensial 2 MI. Christanti
Anggota Subkomite Kredensial Ns. Margaretha Susi lowati,S.Kep Anggota Subkom ite Kredensial 456,7
KOMITE KEPERAWATANl l Disetujui i l Tidak Disetujui Tanggal:

Catatan: Lanjut / tidak lanjut* proses pembuatan Surat Penugasan Klinis

Ketua Subkomite Kredensial 39

JL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAN - 30T29
NO. 1054
Telp. Fax 071 I - 350426, 3 5337 4, 3 533'7 5 07l l - 362205
Website: http://www.rscharitas.com E-mai | : charitas@rscharitas.com

Nama Paviliunfunit NIK
Tanggal
No
Pelatihan
Jumlah Pelatihan
SKP
l.)3.1.5.6.18.
40
(CLINICAL PREYILEGE LIST)
KAMAR OPERASI
NO. 1054
Telp. Fax 0'l 071 ll I - - 362205
350426,353374,353375 Website: http://wwrry.rscharitas.com
Perihal Lampiran
: Permohonan Kredensial/Rekedensial Staf Keperawatan : l Berkas
mengajukan permohonan untuk
ini saya, atas nama: . dilakukan kedensialing : ( ) Kredensial ( )
Rekredensial: habis masa berlakr.r/modifikasi kewenangan / Pemulihan Kewenangan
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan bukti pendukung sebagai berikut: - J Fotocopy Fotocopy Ijazah STR
yang terakhir masih berlaku [ ] Daftar rincian kewenangan klinis yang diminta i : Fotocopy
E Fotocopy SIK yang masih berlaku I I Logbook [ 1 Fotocopy
Sertifikat petatihan (3 tahun terakhir)
sertifikat kompetensi L Fotocopy SPKK sebelumnya (Rekredensial)
Palembang, Pemohon,
()

Kelengkapan
Bukti
Keterangan I Fotoco I azah terakhir 2 F otoco STIt an masih berlaku J.
Fotoco SIK masih berlaku 4 I:oto sertifikat kom etensi 5 Daftar rincian kewenan klinis an diminta
6 Fotoco Sertifikat han 3 tahun terakhir 7 Lo book
I
SPKK sebelum a ensial

4t

NO. 1054
Telp. Fax 071 I - 350426,353374,35337 07ll - 362205
5 Website: http://www.rscharitas.com
A. Identitas
Nama Pemohon
NIK
Tanggal Lahir
AIamat
Telepon
Email
HP
No. Ijazah
No. STR
No. SIK
: Diploma/Ners/Spesialis*
Tgl. Lulus
Tgl. Terbit
Tgl. Terbit
Tgl. Ber
Tgl. Berakhir Penj enj angan Karir PK0/l/II lllllly lv* Nomor Sertifikat komPetensi Tgl. Terbit
II Kredensial
I I Rekredensial: Habis Masa Berlaku/ Modifikasi Kewenangan / Pemulihan Kewenangan*
42
RUIT,IAH SAKIT RK. CHARITAS

JL. JENDERAL FALEIIiBANG SUDIRMAN - 30i29
NO. 1054
Telp. Fax 071 07t 'l I - - j62205

350426.35337 4.3s337 5 Website: http://www.rscharitas.com
F-mai I : charitaslrirscharilas.r:om
1. Apakah anda pemah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya tuliskan kapan
dilakukan'rya kredensialing terakhir
ti Tidak l Ya, tanggal

Apakah anda memiliki srtrat pentlgasan klinis yang menjelaskan kew'enangan klinis anda ? Jika ya" tuliskan
tanggal penugasan klinis dan Nomor Surat Penugasan klinis
I I Tidal-
[] Ya, ranggal Nomor
- Dikurangi
r\: L^t.,.1,^-
- Dicabut
Tidak
Tidak
Tidak
,1
YaYaYa
Jika ya. kapan hal tersebut terjadi
A,pakah anda pemah terlibat dalam persidangan percata a'.aupun pida:ra terkait kewenangan klinis yang
anda miliki ? Jika ya. ruliskan kapan hal tersebut terjadi.........
43

JL. JE,NDERAL PALEMBANG SUDIRMAN - 30129
NO. 1054
Telp.07ll Fax 07ll - 3 50426. 35337 4.35337 5 - 362205

Website: http://u'ww.rscharitas.com
E-mail: charitasra)rscharitas.com
Untuk Staf keDerawatan: Tuliskan kode untuk seiawat sesuai dafurr E. KEWENANGAN KLINIS YANG
DIUSTTLKAN DAN REKOMENDASI
PI.]TT-IN.II JK PENGISIAN
staf keperawatan menurut permintaan "kode untuk staf keperawaBn" yang
Mohon Untuk Sub melakukan mite KredensiaYM telaah pada ra setiap Bestari:
kategori dan kewcnangan klinis yang diminta olch staf keperawabn tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau kewenangan
klinis
sesuai dengan kode yang tersedia. yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kervenangan
klinis yang tercantum.
Kode 2. 3. 1. Memcrlukan Bclum Kompetcn Untuk kompetcn

Peraw{t: surrcnisi 2. Kode 3. l. untuk Subkomitc Kredensial/Mitra Bestari: I)isetujui bcrwcnrmg penuh .lidak
Disetujuidibai\;thsuperisi disctujui karcna bclum kompclcn
PERN--.-ATAAN Saya menyatakan bahwa Saya juga mcnyatakan dari kewenangal klilis alani. serta II kompetcn (cliriicai
saya kompeten privilege) untuk mclakukan untuk berdasarkarl menangani prosedur slatus kasus-kasus kesehalarl tcknis scpcrti saat
yang yang ili, saya pendicllkan tercantum minta diarea tlan di bawah alatr praktik/spesialisasi Pelatihan ini scbagai yang bagian
saya.
teiali all a nriliki
.L!NICAL PRIIi ILEGE
Rekomendasi
A. Petrcrapan Asuhan Keperawatan :
.l Mcrencanakan intcrvensi kcpcrawalan
Meiaksanakan impiemenrasi keperawaian
Melaksanakan evaluasi kcperawatan
IUembuat dokumentasi keperawatan B. Mencrapkan prinsip infeksi Nosokomial :
9C. Memfasilitasi pemenuhan kcbutuhan oksigen :

I
).
L
t7.i
KOM PETENSi KAMAR OPEP-{SI
PKI PK2 PK3 Diminta I
Mengkaj i masalah kepemwatan Menganal isa masalah kcpcra'watan Menegakkan diagnosa keperawatan
68 ivlcngidentitlkasi tanda-tanda inf'eksr nn-l,i,'Lqn lreherrihen tan,'an t0Penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri)
ll. Ltika Batuk
t2. Mampu mcngkaji kebutuhan 0ksigen l3
Melatih batuk eiektif untuk pasien dan keluarga t4 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) l:.
Memasang aringeal Airway (OPA)r Membeiikan oksigen den Mengukur satwasi oksigen pulse oxym€ri* lti
y'abe
I\4emberikan ventilasi dengan BVM /Aag l4osk) 44

NO. 1054
'l
Telp. Fax 07l - 350426,353374,35337 0711 - 362205
5 website:http://www.rscharitas.com
KOMPETENSI KAMAR OPERASI
CLINICAL PRIVILEGE
PKI PK2 PK3 Diminta Rekomendasi t9 Mampu mengoperasikan alat elektromedis EKG
0. Memberikan oksigen dengan RM, NRM*+ l . Mempersiapkan/ asistensi alat E fT
Mempersiapkan alat defi brilator D. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit :
Mampu mengkaj i kebutuhan cairan dan elektrolit 24 Memasang infus+ dan Melepas Infus* 25 Mengganti cairan infuse* E.
Melakukan pera\,vatan luka F. Mengukur tanda-tanda vital :
26.
Mengukur anda Yital (Tekanan Darah, Suhu, Denyut Nadi, Pemafasan ) 21 Menilai GCS 28 Menilai skala nyeri
9. Mengoperasi kan alat elektromedis monitor vital sign G. Memberikan obat secara aman dan tepat :
30 Mengkaj i Riwayat alergi obat 3l Mempersiapkan obat*
Mengidentifi kasi alergi obat 33 Memberikan obat injeksi IV* 34 Memberikan obat injeksi lM*
35.
Memberikan obat injeksi lC+ 36 Memberikan obat injeksi SC* 37 Memberikan obat suppositoria,fleet enema* i8Memberikan obat
H. Mengelola pemberian darah dan roduk darah secara
topical dan th* 39. Mampu mengoperasikan alat elektromedis s pump P
aman :
40Mengelola darah sisa pakai 4l
Mengkaj i kebutuhan darah ldclakukan cross check pra pcmberian tr-ansfusi Memberikan premedikasi pra transfusi 14 Mengobservasi
**
tanda - tanda alergi pemberian transfusi 45 Mengambil darah vena* Memberikan tranfusi dan produk darah
I. Menerapkan prinsip ctika dalam keperawatan

J eM laku kckan am m pu
la m m elaksa na kan tin kada n ra atan
n ko m u n kas nter pc rsona ad kepe 47
,18
Melakukan komunikasi terapeutik Mampu melakukan komunikasi efektif melalui telcphone 49

Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat dasar pada klien dan kcluarga lvie!a,kui-ar itaod ,tvcr a[ial ruangan dan antar
shift
45

NO. 1054
Telp.07ll Fax 071I - - 362205 350426,353374,353375 W€bsite: http://www.rscharitas.com E-mail:
charitas@ncharitas.com
KOMPETENSI KAMAR OPERASI CLINICAL PRIVILEGE PKI PK2 PK3 Diminta Rekomendasi l. Merencanakan
Discharge Planning 2. Handling complain low
53. Handling complain Moderat K. Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu
dan manajemen risiko54Mengkaji dan melakukan tindakan pence han ien jatuh 55 Men i kebutuhan restrain 6. Memasang dan
melepas restrain L, Memfasilitasi Pemenuhan Nutrisi :
**
5'7 . Melepas NCT/OGT 58 Pemeriksaan darah dengan glucometer* M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal
Hygiene: 59 Merapikan, menyiapkan, membersihkan tempat tidur

Melepas Dower Calheter**
I. Memasang Dower Catheter*r O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktifitas : 62 Mengkaji kebutuhan aktivitas
Memindahkan asien dari kuni roda/ brancard ketempat tidur dan sebaliknya 61
Semi fowler.dtt
Perawat Klinik 4
Berkontribusi dalam tim multidisiplin yang efektifdalam menjaga hubunsan kolaboratif Menggunakan data-data pasien untuk
penelitian
Perawat Klinik 5
Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan keperawatan Mendesiminasikan tehnologi keperawatan terbaru untuk peningkatan
kualitas asuhan keperawatan P. Kompetensi Khusus 2. Intrepretas i dasar Membersihkan hasil jalan EKG nafas
1
mulut/OPA/ETT/Trakeostomi* 60. 63.
65. I Memverifikasi dan mengevaluasi mutu proses keperawatan

66.
67.
68. 69.
3. Asistensi ekstubasi dan intubasi 4. Melaksanakan handover pasien perioperatif (pre, intra dan post
operasi) 5. Mampu melakukan kebersihan tangan bedah 6. 7. 8. Mampu mampu Mampu

mengunakan mengunakan malakukan sarung pakaian teknik tangan operasi
aseptic steril
antiseptic untuk tindakan 46

Telp. Fax 071 I - 350426,353374,3533'75 07ll - 36?205

NO. IO54
CLINICAL PRIVILECE
26.
E-mail: charitas @rscharitas. com
KOMPETENSI KAMAR OPERASI
PKI PK2
PK3 Diminta Rekomendasi pembedahan 9- Mampu melakukan tindakan draping 10. Melaksanakan handover pasien
perioperatif (pre, intra dan post I l. operasi)
Memfasilitasi pemberian pembedahan
posisi pasien sesuai dengan jenis
12. Memfasilitasi sebagai perawat sirkuler 13. Melaksanakan tugas dan fungsi sebagai instrumentator operasi
sedang sampai besar l4 Melaksanakan tugas dan fungsi sebagai asisten operasi sedang l5t6l7
18. lnterpretasi EKG Lanjutan 19. Interpretasi analisa gas darah 20. Memberikan informasi dan edukasi kesehatan
tingkat lanjut pada klien dan keluarga 2 I . Melakukan transportasi pasien kritis 22. Melaksanakan tugas dan fungsi
sebagai
instrumentator operasi khusus 23. Melaksanakan tugas dan fungsi sebagai asisten
operasi besar dan khusus
2425
*
**
: tindakan delegasi : tindakan mandat
Palembang, Pemohon.
47

t.5.8.Catatan:

NO. 1054
Telp. Fax 0'l 071 ll I - - 362205

3 50426,35337 4,35337 5 website: http://www.rscharitas.com
E-mail: charitas@rscharitas-com
I l Disetujui r Tidak Disetujui Tanggal:
Catatan:
DAFTAR TIM KRf,DENSIALING
o Nama
Jabatan Bidang Keahlian Tanda
Tangan
sr. M.Theresito. FCh Ketua SubKomit€ Kredensial 2 MI. Christanti
Anggota Subkomite Kredensial Ns.Margaretha Susilowati,S.KeP Anggota Subkomite Kredensial 167
KOMITE KEPERAWATAN[ 1 Disetujui I l Tidak Disetujui Tanggal:
Lanjut / tidak lanj
ut* proses pembuatan Surat Penugasan Klinis Ketua Komite Keperawatan Ketua Subkomite Kredensial
(Ns. Andv Arvoko. S.KeP.MARS)
48
RUMAH SAKIT RK. CHARITAS JL. JENDERAL

PALEMBANG SUDIRMAN . NO. 1054
30129
Telp. Fax 071 I - 350426, OTl l - 362205
3s3374,35337 5 website: http://www.rscharilas.com E-mail : charitas@rscharitas.com

Nama Paviliun/Unit NIK
Tanggal
No
Pelatihan
Jumlah Pelatihan
SKP l.
,,3.4.5.6.1
8.
Catatan: Pclatihan yang dilaporkan adalah pelatihan 3 tahun terakhir
49
(CLINICAL PREI/ILE GE LIST)

INTENSIVE CARE
NO. 1054
Telp. Fax 071I - 350426,353374,353375 0711 - 362205

Perihal Lampiran
: Permohonan Kredensial{Rekredensial Staf Keperawatan : I Berkas
permohonan untuk
ini saya, atasnama: . . .mengajukan dilakukan kredensialing : ( ) Kredensial ( )
Rekedensial: habis masa berlaku/modifikasi kewenangan i Pemulihan Kewenangan
terakhir I
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan bukti pendukung sebagai berikut: [J Fotocopy ljazah
Daftar rincian kewenangan klinis yang diminta l J Fotocopy STR yang masih berlaku tr Fotocopy
Sertifikat pelatihan (3 tahun terakhir) [l Fotocopy SIK yang masih berlaku n Logbook E Fotocopy
sertifikat kompetensi il Fotocopy SPKK sebelumnya (Rekedensial)

Palembang, Pemohon-
( .)
Kelengkapan
Bukti
Keterangan 1 Fotocopy I j azah terakhir 2 Fotocopy STR (yang masih berlaku) 3 Fotocopy SIK (yang
masih berlaku) 4 Fotoco sertifikat kom I 5.Daftar rincian kewenangan klinis yang diminta 6.
Fotocopy Sertifikat pelatihan (3 tahun terakhir) 7 Logbook 8 SPKK sebelumnya (Rekredensi al)
50

NO. 1054
Telp.07ll Fax 0711 - - 362205 350426,35337 4,35337 5 Website: http://www.rscharitas.com E-mail:

A. Identitas
Nama Pemohon
NIK
Tanggal Lahir
Alamat
No. Ijazah
No. STR
No. SIK Telepon
HP
Email
: Diploma.Ners/Spesialis*........
:...........................Tg1. Lulus
Tgl. Terbit Tgl. Berakhir
Tgl. Terbit Tgl. Berakhir Penj enj angan Karir :PK0/IlI[llI[lIVlV+
Nomor Sertifi kat kompetensi Tgl. Terbit
E Kredensial
[ ] Rekredensial: Habis Masa Berlakr/ Modifikasi Kewenangan / Pemulihan Kewenangan*
1t

JL. JENDERAL P0'7ll - 362205
SUDIRMAN - 3itas.com
NO. 1054 E-mail: charitas@rscharitas.com
Telp. Fax 0711 - 350426,353374,35337
1. Apakah anda pemah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan
di I akukannya kedensialing terakhir
n Tidak E
Ya,tanggal
anda ? Jika ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan Nom

2
nugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
ll Tidak
IJ Ya, tanggal Nomor
Tidak
- Dikurangi -
Dibekukan
-
Dicabut
YaYa
4
Ya
Tidak
Tidak
dangan perdata ataupun pidana terkait
Tidak
Tidak
Tidak
kewenangan klinis yang arda miliki ?
Jika y4 tuliskan kapan hal tersebut terjadi............

5L

JL. JEI{DERAL PALEMBANG SUDIR-NIAN - 30129
NO. 1054
Telp. Fax 071 1 - 350126, 353374,353375 071 I - 362205
E-mai I : charitas@rscharitas.com
E. KEWENANCAN KLINIS YANG DIUSULKAN DAN REKOMENDASI

PETUN.IT]K PENGISIAN
Untuk Staf keperawatan: Tuliskan kode unfuk staf keperawatan menuut permintaan sejawat sesuai daftar "kode untuk staf
keperawatan" yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau kewenangan klinis yang diminta harus tercantum kodenya.
Pengisian harus Iengkap untuk seluruh kewenangan klinis yang tercantum.

Untuk Subkomite KredensiaVMitra Bestari: Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan kewenangan klinis
yang diminta oleh staf kep€rawatan sesuai dengan kode yang tersedia.
Kode 2. 3. l. Untuk Perawat: Kompeten Memerlukansupervisi Belum kompeten
2. 3. Kode l. untuk Subkomite KredensiayMitra Bestari: Disetujui berwenang penuh Disetujui di bawah supervisi Tidak disetuiui karena
belum kompeten
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta diarea praktillspesialisasi saya. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatar saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya.jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
KOMPETENSI PERAWATAN KRITIS CLINICAL PRIVILEGE
PKI PK2 PK3 Diminta
Rekomendasi
A. Penerapan Asuhan Keperawatan :
I Men gkaji masalah keperawatan
2.Menganalisa masalah keperawatan
3 Menegakkan diagnosa keperawatan
4.Merencanakan intervensi keperawatan

5 Melaksanakan implementasi keperawatan
6 M elaksanakan evaluasi kepemwatan
7.
Membuat dokumentasi keperawatan B. Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial:
8 Mengidentifi kasi tanda-tanda infeksi
9 Melakukan kebersihan tangan 10. Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
.Etika Batuk C. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen :
t2. Mampu mengkaji kebutuhan Oksigen 13. Melatih batuk efektif untuk pasien dan keluarga 14. Melakukan Bantuan Hidup Dasar
(BHD)
15. Memasang Oropharingeal Airway*
16. Memberikan oksigen dengan nasal**
53

JL. JENDERAL PALEMBATIG SUDIRMAN - 30129
NO. IO54
Telp. Fax 071 1 - 350426, 3533'14,35337 5 07ll - 362205
E-mai I : charitas@rscharitas.com
17 Mengukur saturasi oksigen dengan pulse oxymetri*
18. Memberikanventilasi dengan BVM (Bag ltalve Mask)
19. Mampu mengoperasikan alat elektromedis EKG
21. Mempersiapkan/ asistensi alat ETT
22. Mempersiapkan alat defibrilator D. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit:
23. Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit
24 Menghitung balance cairan
25 Memasang infusx dan Melepas Infus*
26. Mengganti cairan infuse*
27. Mampu mengoperasikan alat elektromedis infuse pump E. Melakukan perawatan luka :
29. Merawat luka dengan kategori sedang*
30. Merawat luka dengan kategori bemt* F. Mengukur tanda-tanda vital :
31. Mengukur tanda vital (Tekanan Darah, Suhu, Denyut Nadi, Pemafasan )
32 Menilai GCS
33.
Menilai skala nyeri
34. Mengoperasikan alat elektromedis monitor vital sign
G. Memberikan obat secara aman dan tepat :
35 Mengkaji Riwayat alergi obat
36.
Mempersiapkan obat*
*
3',] Mengidentifi kasi alergi obat 38 Memberikan obat oral 39 Memberikan obat injeksi IV*
40.
Memberikan obat injeksi IM* 41. Memberikan obat injeksi IC*
42. Memberikan obat injeksi SC*
43. Memberikan obat suppositoria,fleet enema*
44 Memberikan obat topical clan path*
45. Memberikan obat Inhalasi/ melalui nebulizer*
46 Mampu mengoperasikan alat elel,.1romedis syringe pump H. Mengelola pemberian darah dan produk darah secara amatr :
Mengelola darah sisa pakai
48 Mengkaji kebutuhan darah
54

JL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAN - 30129 NO. 1054 Telp. Fax 071I - 350426, 35337 4,35337
5 0711 - 362205
E-mail : charitas@rscharitas-com
PKI PK2 PK3 Dimirta Rekomendasi
49. Melakukan cross check pra pemberian transfusi
50 Memberikan premedikasi pra transfu si
51.
Mengobservasi tanda - tanda alergi pemberian transfusi 52 Mengambil darah vena*
**
53. Memberikan tranfusi dan produk darah I. Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan J. Melakukan kemampuan
komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan :
54 Melakukan komunikasi terapeutik
55 Mampu melakukan komunikasi efektif melalui telephone
56. Memberikan inlormasi dan edukasi kesehatan tingkat dasar pada klien dan keluarga
60. Handling complain Moderat K, Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu
dan manajemen
risiko :
61.
Mengkaji dan melakukan tindakan pencegahan pasienjatuh
62 Mengkaii kebutuhan restrain
63. Memasang dan melepas restrain L. Memfasilitasi Pem€nuhan Nutrisi :
64 Mengkaj i kebutuhan nutrisi 65 Menilai anfopometri (TB, BB, l,ingkar Lengan Atas)
66 Memberikan makan"/nutrisi melalui oral,NGT/ OCT/ parenteral
67.
**
Melepas NGT/OGT
Pemeriksaan da'-ah dengan glucometer*
69. Membilas lambung*
70. Memasang NGT*+71. Memasang OGT**
M. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygietre : 72 Memandikan pasien minimal care (oral hygiene, genital hygiene,
cuci rambut, dll) 73. Merapikan, menyiapkan, membersihkan tempat tidw 74. Melakukan perawatan jenazah di ruangan
75. Memandikan pasien partial care (oral hygiene, genital hygiene, cuci
rambut, dll)
76. Memandikan pasien totai care (oral hygiene, genital hygiene, cuci rambut,
dlr)
b5
RUI\{AH SAKIT RK. CHARITAS

l.5.
NO. 1054
Telp. Far 07ll - 350426,35337 0711 - 362205

4,35337 5 Website: http://www.rscharitas.com
N. Memfasilitasi Pemenuhan Ket utuhan Eliminasi :
'1',7 .
Mengka.j i kebutuhan eliminasi
78. Memasang rectel tube+ '19. Melepas Dower Catheter* *

80. IUcmbartu pasicn BAB/BAK ditempat tidur
l. Memasang Dower Catheter** O. Memfasilitasi Kebutuhan Aktilitas :
61. Mengkaj i kebutuhan aLtivitas
83 Memindahkan pasien dari kursi roda/ brancard ketempat tidur dan sebaliknya
54.
Semi fowler.dll
85. Melakukan Range of Motion (ROM) aktif dan pasif
Perawat Klinik 4
86 Memverifikasi dan mengevaluasi mutu proses keperawatan
Berkontribusi dalam tim multidisiplin yang efektifdalam menjaga hubungan
8'7 .
kolaboratif
88. Mcnggunakan data-data pasien untuk penelitian
Perawat Klinik 5
89. Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan keperawatan
N{endesiminasikan
90 keperawatan
tehnologi keperawatan terbaru untuk peningkatan kualitas asuhan
C. Kompetensi Khusus
Melakukan tindakan pencegahan decubitus
2 Memberikan kompres hangatrdingin
4
6. Mempersiapkan pasien untuk prosedur pemeriksaan diagnostik 7. Intepretzsi dasar hasil EKC 8. Mempersiapkan pasien
operasi 9, Menerima pasien post operasi 10. Perawatan kolostomy I l. Perawatan tracheostomy 12. Angkatjahitan**
13. Melepas / asistensi slalg drainx*
14. Perawatan pasien terpasang WSD 15. Meyiapkan alat dan asistensi pemasangan WSD
56

JL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAN - 30129 NO. IO54 Telp. Fax 07ll 071I - - 362205
350426, 35337 4,3 5337 5 Website: http://www.rschatitas.com
E-mail; charitas@rscharitas.com
KOMPETENSI PE RAW.^^TA}I KRITIS CLINICAL PRIVILEGE
PKl PK2 PK3 Diminta Rekomendasi
16. 17. Meyiapkan Membenihkan alat dan jalan asistensi nafas

pungsi pleura mulutrOPA.iETTlTrakeostomi*
18. Melakukan perawatan irigasi pasien post TURP

19. Mempersiapkan ventilator 20. Mempersiapkan alat dan asistensi pemasangan Centralvena
Chateter (CVC) / HD Chateter double lumen) 21. Asistensi ekstubasi dan intubasr 22. Memasang neck collar 23. Mengukur CVP
manual / CPP invasif 24. Mengambil darah aneri
25. Melakukan system rujukan anlar rumah sakit
262'128
9. lnterpretasi EKG Lanjutan
0. Intrepretasi analisa gas darah l. Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat
lanjut pada klien dan keluarga
2. Monitoring pasien post pemberian trombolitik
3. Merawat pasien terpasarg ETT
4. Melakukan DC Shock dal kardioversi 5. Melakukan transportasi pasien k tis
6.
,78
*
**
: tindakan delegasi
Pemohon,
: tindakan mandat
57

JL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAI{ - 30129
NO. 1054
Telp. Fax 071I - 3 50426, 3 5337 4,35337 5 0711 - 362205

[l Disetujui Tidak Disetujui
Tanggal:
Catatan
DAFTAR TIM KREDENSIALING No Nama Jabatan Bidang Keahlian Tanda
Tangan
Sr. M.Theresito, FCh Ketua SubKomite Kredensial
l
MI. Christanti Anggota Subkomite Kredensial
2
Ns.Margaretha Susilowati,S.Kep Anggota Subkomite Kredensial
3
4.5.
678
KOMITE KEPERAWATANi Disetujui
n Tidak Diserujui
Tanggal:
Catatan:
Lanjut i tidak lanjut* proses pembuatan Surat Penugasan Klinis
(Ns. Andv Arvoko. S.Kep.MARS)
58

Rincian Kewenangan Klinis Staf Keperawatan Dan Bidan

Diunggah oleh

Informasi Dokumenklik untuk memperluas informasi dokumen

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rincian Kewenangan Klinis Staf Keperawatan Dan Bidan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rincian Kewenangan Klinis Staf Keperawatan Dan Bidan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RINCIAN KEWENANGAN

KLINIS (CLINICAL PREVILEGE

RUMAH SAKIT RK. CHARITAS

Fax Telp. 07ll 0711 :3 50426. 3 533'14, 35337 5 -3622O5

2013 tentang Komite

Menetapkan Kesetu MEMUTUSKAN : PkEWLEGE PEMBERI,AKUAI\I SAIilTRIi

CIIARITAS; LIS?) RINCIAN STAr KEPERAWATAII KEWENA}{GAN DAMIDAI\I

RUMAH SAKTT RK. CHARITAS

: Palembang : 28 Juni 2016 3533'74, 35337 s Websit€: hfip://w\ w.rscharitas.com

unluk menyempumakan buku ini.

Ketua Komite Keperawatan

HalamanSK direktur RS. RK. Charitas. iKata Pengantar. ii

Perinatologi 60Rincian Kewenagan Klinis ( Clinical Previlege Zisl) Hemodialisa.................. 70Rincian

Klinis ( Clinical Previlege Zist) Bidan. . . .. . 98

Petunjuk Pengisian Formulir Pengajuan Kredensial Staf

Lampiran Keputusan Direktur Utama RS RK

:833/Ch-Dir/KPTS-L/VI-16 Tanggal :28

Kewenangan Kliris (Clinical Privilege List) Gawat Darurat 4. Rincian

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege List) Rawat Jalan 5. Rincian Kewenangan

Klinis (Clinical Privilege List) Kamar Operasi 6. Rincian Kewenangan Klinis

10. Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege List) Medical Check Up

(CLINICAL PREVILEGE LIST)

Telp. Fax 07ll 071I - 350426, - 362205

MASTER 1 DC. RSCh

RUMAH SAKIT RK. CHARITAS

JL. JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAI{ - 30129

:...............Tg1. Berakhir:................ : PK0/I/II lfilllY lY *

RUiViAii SAKIT RK. CiiNRiTNS

Tidai: - Ya, tanggal Nnnrnr

Telp. iax 07li 071I - - 1622i-i-i

E L tiUt'-N; ^ -\ir- ^\ L i i iii. v^Ni r-rilisl il LaN fla\ fiEi.a!n/iF arAiI

.r^^^"; --io;l ..-- .A.

li lah.l,,a^ "6h'L cpl',n,h LprrJnn-.r,,n Ll!nr. uqha r.. entIm

Kode Untuk Perawat: Kode untuk Subkomite redensiel/Mitre Bestari: : iriemciiukansuocrrisii

ii) Pr[ :]rraaalr A-PD iAlat Pr.-iirrdung i)iri.]

t1C- Meiiifasiiitasi Denrenuhan kehutuhan r-,ksigcii ;

I ni.pr,'i',i hFflrPn,nu nPn"h 2. Di'ctujui tii irawair supcriisi

!!---- .,r.! ,- i.'.."....--iLr,\, - .., ,r,-

l..4e1a!,-,-,!,,.i:: Srtlil IIiil!F D,ilti {EIID,} ll Nlemasang Oropharingeai Airway *

RUiviAii SEKiT RK. CHNRiTaS

Telp. lar 0711 - 3 50426, 35337 4,3 533'7 5 07i l-162205

r!rsr4h4' ru^o uUrFjarr ^arLBur ' r rrradrr

RUMAH SAKIT RK. CHARITAS

Telp. Fax 071 I - 350426, 353374,353375 0"1ll - 362205

51. Mengobservasi tanda - tanda alergi pemberian transfusi

52. Mengambil darah vena*

t.to u. ndrlul ll rl1 LUllrul.rrr lvtuucldl

D--^.iL..oh,l"",h,i--^,- w!llSgll -l',-^mara.* 5lq!vlll\ i ! i

k9. Membilas lambu n!t " nt' 0. lvlemasang NGT**

RUMAH SAKIT RK. CHARITAS

35337 4,3 5337 5 JL.JENDERAL PALEMBANG SUDIRMAN - 30129

RUMAH SAKIT RK. CHARITAS

Telp. Fax 071I - 350426,353374,3533'7 0711 - 362205

dan suction (hidung,

RUMAH SAKIT RK. CHARITAS

Telp. Fax 0711 - 3 50426, 3 5337 4,3 5337 5 0'711-3622O5

KOMITE KEPERAWATAN Ll Disetujui