LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KARSINOMA

SEL BASAL DENGAN KOMPLIKASI DIABETES MELITUS
DI RUANG ONCOLOGI CENTER RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA

OLEH:
SITI NUR CAHYANINGSIH
131611133054

PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2019
1. Definisi
Karsinoma sel basal ( BCC )  atau basalioma adalah neoplasma maligna
yang berasal dari sel basal epidermis ataupun sel folikel rambut sehingga dapat
timbul pada kulit yang berambut.  BCC merupakan kanker kulit neomelanoma

1
 dengan insiden tertinggi dan diharapkan akan terus meningkat dengan semakin
meningkatnya radiasi oleh UV di bumi.  Biasanya terjadi pada daerah yang
terekspos matahari meskipun daerah yang tertutup juga meningkat risikonya.
Hidung atau “ daerah T “ pada wajah merupakan tempat predileksi untuk
terjadinya BCC.
BCC tumbuh lambat meskipun pada keadaan “lanjut” dapat menginvasi
jaringan sekitar, seperti kartilago, tulang, dan menyebabkan “ kecacatan “. BCC
jarang metastasis, dikatakan metastasis terjadi kurang dari 0,05 % kasus (Feig et
al., 2006).
2. Anatomi Fisiologi

Kulit merupakan organ terbesar pada tubuh manusia, membungkus otot-otot dan

organ-organ dalam. Kulit merupakan jalinan jaringan pembuluh darah, saraf dan

kelenjar yang tidak berujung, semuanya memiliki potensi untuk terserang penyakit.

a) Fungsi Kulit

Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benteng

pertahanan terhadap bakteri, virus dan jamur. Kehilangan panas dan

penyimpanan panas diatur melalui vasodilatasi pembuluh darah kulit atau

sekresi kelenjar keringat.

2
b) Struktur kulit

Secara mikroskopis, kulit terdiri dari tiga lapisan: epidermis, dermis dan

lemak subkutan. Epidermis bagian terluar kulit dibagi menjadi dua lapisan

utama yaitu lapisan sel-sel tidak berinti yang bertanduk (stratum Korneum

atau lapisan induk), dan lapisan dalam yaitu stratum malfigi; stratum malfigi

ini merupakan asal sel-sel permukaan bertanduk setelah mengalami proses

diferensiasi. Stratum malfigi dibagi menjadi: lapisan basal (stratum

germinativum), stratum spinosum, dan stratum granolosum. Stratum

granolosum terletak tepat di bawah stratum korneum. Stratum granosum

mempunyai fungsi penting dalam pembentukan protein dan ikatan-ikatan

kimia stratum korneum.

Lapisan basal sebagian besar terdiri dari sel-sel epidermis yang tidak

berdiferensiasi dan terus-menerus mengalami mitosis, memperbarui epidermis.

Kalau sel ini mengalami mitosis, salah satu sel anak akan tetap berada di

lapisan basal untuk kemudian membelah lagi, sedangkan sel yang lain

bermigrasi ke atas menuju stratum spinosum.

Sel epidermis utama yang berdiferensiasi adalah keratinosit, membentuk

keratin, suatu protein fibrosa. Pada waktu keratinosit meninggalkan lapisan

malfigi dan bergerak ke atas, maka sel-sel ini akan mengalami perubahan

bentuk, orientasi, struktur sitoplasmik dan komposisi. Proses ini

mengakibatkan transformasi dari sel yang hidup, aktif mensintesis, menjadi

sel-sel yang mati dan bertanduk dari stratum kormeum, suatu proses yang

dinamakan keratinisasi. Keratinosit dari lapisan sel basal bentuknya silindris.

sel-sel ini menjadi polihedral pada waktu berada dalam stratum spinosum

menjadi semakin pipih dalam lapisan granular dan menjadi lamelar pada

3
stratum korneum. Unsur-unsur sitoplasma juga mengalami perubahan yang

penting, demikian pula nukleus dan membran sel. Keratinosit mensintesis

tonofilamen tersusun dalam berkas yang mengelilingi inti sel.

Dalam stratum spinosum sintesis terus berlangsung dan berkas tonofilamen

ini menjadi lebih kompleks membentuk suatu jalinan yang meluas sampai

sitoplasma. Dengan pergeseran ke stratum granolosum maka granula-granula

keratohialin mulai terbungkus padat. Susunan kimia keratohialin belum

diketahui secara memuaskan dan peran akhirnya dalam proses keratinisasi

juga belum jelas. Agaknya keratohialin ini jelas berperanan dalam membentuk

gambaran amorf padat elektron dari matriks sel-sel bertanduk. Seperti

dijelaskan di atas, agaknya selama proses diferensiasi, keratinosit melewati

fase sintetik di mana terbentuk tonofilamen, keratohialin, badan lamelar dan

unsur-unsur sel lainnya. Akhirnya sel-sel ini akan melalui fase transisi, di

mana komponen-komponen sitoplasma mengalami disosiasi dan degradasi.

Unsur sel sisanya membentuk suatu kompleks amorf, fibrosa yang dikelilingi

oleh membran impermeabel yang diperkuat yaitu sel-sel induk. Proses migrasi

sel epidermis yang telah terprogram ini memakan waktu sekitar 28 hari.

Sel utama kedua pada lapisan basal adalah melanosit. Perbandingan

sel-sel basal terhadap melanosit adalah: 10 : 1 di dalam melanosit disintesis

granula-granula pigmen yang disebut melanin. Melalui tonjolan-tonjolan

dendritik yang panjang. Melanosin tersebut dipindahkan ke keratinosit.

Setiap melanosit saling berhubungan melalui tonjolan-tonjolan ini dan

sekitar 36 keratinosit membentuk apa yang disebut sebagai unit melanin

epidermis. Melanosum dihidrolisis oleh enzim dengan kecepatan yang

berbeda-beda. Jumlah melanin dalam keratinosit menentukan warna dari

4
kulit. Melanin melindungi kulit dari pengaruh-pengaruh matahari yang

merugikan. Sebaliknya sinar matahari meningkatkan pembentukan

melanosum dan melanin. Orang kulit hitam mempunyai jumlah melanosit

yang sama dan orang kulit putih mempunyai melanosum yang kecil dan

lebih mudah dihancurkan.

Dermis terletak tepat di bawah epidermis dan terdiri dari serabut-

serabut kolagen, elastin dan retikulin yang tertanam dalam suatu substansi

dasar. Matriks kulit mengandung pembuluh-pembuluh darah dan saraf yang

menyokong dan memberi nutrisi pada epidermis yang sedang tumbuh. Di

sekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limphosit, histiosit, sel mast dan

leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan invasi benda-benda asing.

Serabut-serabut kolagen khusus menambatkan sel-sel basal epidermis pada

dermis. Adneksa dermis adalah rambut kuku dan kelenjar-kelenjar ekrin

(keringat) sebasea dan apokrin.

Di bawah dermis terdapat lapisan kulit ketiga: lemak subkutan.

Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit, isolasi untuk mempertahankan

suhu tubuh dan mempertahankan suhu tubuh dan tempat penyimpanan

energi. Dari sudut kosmetik, lemak subkutan ini mempengaruhidarya tarik

seksual pada kedua jenis kelamin.

Kelenjar keringat terdapat pada hampir seluruh kulit, kecuali pada

telinga dan bibir. Kelenjar-kelenjar ini membentuk suatu larutan hipotonik

yang jernih, encer dan mengandung banyak urea dan laktat. Kelenjar

keringat juga membantu mempertahankan suhu tubuh.

5
 Kelenjar sebasea merupakan struktur lobular yang terdiri dari sel-sel

yang berisi lemak. Substansi berminyak disebut serbum disalurkan menuju

saluran sentral dan dikeluarkan melalui saluran-saluran pilosebasea, folikel-

folikel rambut, kelenjar sebasea banyak pada wajah, dada, punggung dan

bagian proksimal lengan. Aktivitasnya terutama diatur oleh hormon-

hormon androgenik.

3. Etiologi
Kanker kulit telah menyebabkan banyak potensi, ini meliputi:
a. Penelitian telah menunjukkan bahwa merokok tembakau dan produk-
produk terkait dapat melipatgandakan risiko kanker kulit.
b. Overexposure untuk UV-radiasi dapat menyebabkan kanker kulit baik
melalui kerusakan DNA langsung atau melalui mekanisme DNA
kerusakan tidak langsung.
c. Kronis non-penyembuhan luka, terutama luka bakar.
d. Predisposisi genetik, termasuk “bawaan Melanocytic Nevi Syndrome”.
e. Paparan arsenik.
f. Warisan sindrom yang menyebabkan kanker kulit. 
g. Pengobatan dengan imunosupresan jangka panjang juga dapat
meningkatkan resiko Sejumlah studi mengenai imunologi telah dilakukan
pada pasien KSB. Secara umum pasien dengan imunosupresi disertai
limfoma atau leukemia, dan pasien yang mendapat transplantasi organ
memiliki insiden KSS yang sangat tinggi, tapi peningkatan insiden KSB
hanya sedikit.
4. Manifestasi Klinis
Bagian tubuh yang terserang kanker sel basal biasanya wajah, leher dan
kulit kepala. Adapun tanda-tanda penyakit kanker berjenis ini adalah benjolan
yang agak berkilat, kemerahan dengan pinggir meninggi yang berwarna agak
kehitaman, kelainan seperti jaringan parut dan lecet/lika yang tidak sembuh-
sembuh.

5. Klasifikasi

6
 Menurut gambaran histopalogis diklasifikasikan menjadi:
a. Nodular BCC : tipe klasik, berbentuk “pink” nodul (pada kulit putih ),
pada kulit bewarna akan terjadi pingmentasi, “pearly” dan kadang
terjadiulserasi.
b. Superficial BCC : banyak dijumpai pada ekstremitas atau daerah yang
terkena eksposur sinar matahari, ber-squama (scaly) sering sulit dibedakan
dengan SCC ataupun Bowen disease
c. Sclerosing or Morphea Form BCC : jarang dijumpai, dan berbentuk nodul
yang induratif dan tidak terbatas jelas, sering didiagnosa sebagai jaringan
“parut”.
d. Pigmented BCC : mungkin merupakan varian dari nodular BCC.
e. Cystic BCC  : jaringan sekali dijumpai
f. Fibroepithelioma of Pinkus (PEP) : varian yang jarang dijumpai
6. Patofisiologi
Radiasi sinar ultraviolet adalah penyebab paling umum dari kanker kulit
baik yang melanoma maupun yang non melanoma. Berdasarkan percobaan yang
dilakukan oleh binatang, sinar ultraviolet dengan panjang gelombang yang paling
efektif adalah UVB. Hal ini disebabkan oleh karena kemampuan dari UVB itu
sendiri untuk menembus kedalam lapisan ozon dan juga startum korneum yang
akhirnya akan diabsorbsi oleh DNA. Langkah pertama dari proses karsinogenik
ini adalah penginduksian DNA oleh photon UVB. Photon UVB ini biasanya akan
diabsorbsi pada 5 – 6 ikatan dobel dari pyrimidine, yang akan menyebabkan
terbukanya ikatan tersebut. Sebagai hasilnya akan terbentuk cyclobutane dimmer
atau pyrimidine-pyrimidone photoproduct. Keduanya menyebabkan struktur DNA
yang abnormal.
Pada saat terjadi replikasi DNA, DNA polymerase sering salah
memasukkan cytosine yang telah rusak berseberangan dengan thymine. Mutasi ini
muncul hanya apabila cytosine berada berseberangan dengan thymine atau dengan
cytosine yang lain, yang merefleksikan sisi spesifik dimana photoproduct UV
muncul. Dua gen yang secara normal dapat mencegah terjadinya kanker akan
tetapi menjadi tidak aktif pada kanker kulit adalah PTCH dan P53. PTCH yang
merupakan komponen dari jalur signal seluler, bermutasi pada sekitar 90% dari
BCC. Sedangkan P53 yang mengkode regulator dari siklus sel dan kematian sel
bermutasi bermutasi pada sekitar setengah dari BCC dan lebih dari 90% SCC.

7
 Aspek terpenting dari basalioma adalah bahwa kanker kulit ini terdiri dari
sel tumor epithelial berasal dari sel primitive selubung akar rambut sementara
komponen stroma menyerupai lapisan papilaris dermis dan terdiri dari kolagen,
fibroblast dan subtansia dasar yang sebagian besar berupa berbagai jenis glukosa
aminoglikans (GAGs). Kedua komponen ini saling ketergantungan sehingga tidak
bisa berkembang tanpa komponen yang lainnya. Hubungan ketergantungan ini
sifatnya sangat unik, hal inilah yang dapat menjelaskan mengapa basalioma sangat
jarang bermetastase dan mengapa pertumbuhan basalioma pada kultur sel dan
jaringan sangat sulit terjadi. Hal ini dikarenakan bolus metastase yang besar
dengan komponen sel dan stroma didalamnya sulit memasuki system limfatik
ataupun system vascular. Dan inilah yang membedakan antara basalioma dengan
melanoma maligna dan karsinoma sel skuamosa yang keduanya sering
mengadakan metastase.
Dianggap berasal dari sel-sel pluripotensial (sel yang dapat berubah
menjadi sel-sel lain) yang ada pada stratum basalis epidermis atau lapisan
follikuler. Sel ini diproduksi sepanjang hidup kita dan membentuk kelenjar
sebacea dan apokrin. Tumor tumbuh dari epidermis dan muncul dibagian luar
selubung akar rambut, khususnya dan stem sel folikel rambut, tepat dibawah
duktus glandula sebacea.
Sinar ultraviolet menginduksi mutasi pada gen suppressor tumor p53, yang
terletak pada kromosom 17p. Sebai tambahan mutasi gen suppressor tumor pada
lokus 9q22 yang menyebabkan sindrom nevoid basalioma, suatu keadaan
autosomal dominan ditandai dengan timbulnya basalioma secara dini. Mutasi pada
gen supresi tumor p53 ditemukan dalam hampir 50% kasus karsinoma sel basal
secara sporadic. Kebanyakan dari mutasi ini adalah translasi dari C → T dan CC
→ TT pada susunan dipyrimidine, yang merupakaan mutasi khas yang
mengindikasikan bahwa adanya paparan terhadap radiasi ultraviolet B. Akhir-
akhir ini terdapat nucleus β-catenin yang menunjukkkan hubungannya dengan
peningkatan proliferasi sel tumor. Fungsi spesifik dari gen-gen ini masih belum
diketahui.

8
 7. WOC
Terapi imuno
etiologi supresi

Imun Lesi di kulit

Kulit meradang, Muncul flak

lesi, kemerahan dan nodul

berpoliferasi

Nodul ulserasi

ulkus

Mengalir melalui aliran darah

limfatik dan darah

Pertumbuhan
sel abnormal

Ca kulit

Karsinoma sel Karsinoma Melanoma

basal skuamosa maligna

Muncul nodul kecil Klien terganggu

dg tepi tergulung dg keadaannya

ulserasi
Gangguan
citra tubuh
nyeri

8. Stadium
Nyeri kronis Klinis

9
 Menurut Stadium Clarke I-V, kriteria berdasarkan ketebalan tumor :
Stadium Clarke Ketahanan 5 tahun ( % ) Ketebalan tumor (mm)
I ( Epidermis ) 100 < 0,76
II ( dermis papiler ) 90-10 0,76 – 1,49
III ( dermis papiler/retikuler ) 80 – 90 1,50 – 2,49
IV ( dermis retikuler ) 60 – 70 2,50 – 3,99
V ( lemak subkutan ) 15 – 30 4,00 – 7,99
> 8,00

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto polos ( X-ray ) terutama pada lesi BCC yang besar dan luas untuk
melihat adanya inflitrasi sel tumor pada tulang di bawahnya.
b. CT Scan untuk melihat luas destruksi tulang, operabilitas dan perencanaan
pembedahan.
c. Biopsi jaringan
10. Penatalaksanaan
a. Standar bedah eksisi
Ketika margin bedah standar diterapkan (biasanya 4 mm atau lebih),
tingkat kesembuhan tinggi dapat dicapai dengan eksisi standar
dermatoscope A dapat membantu ahli bedah yang berpengalaman dapat
mengidentifikasi tumor tidak bisa dilihat oleh mata telanjang. Semakin
sempit margin bedah ( terlihat kulit dengan tumor yang bebas dibuang )
semakin tinggi tingkat kekambuhan. Kelemahan dengan eksisi bedah
standar adalah tingkat kekambuhan tinggi kanker sel basal dari wajah,
terutama di sekitar kelopak mata, hidung, dan struktur wajah
b. Mohs pembedahan atau Mohs operasi mikrografi
Mohs pembedahan (atau Mohs operasi mikrografi) adalah prosedur
rawat jalan di mana tumor pembedahan dipotong dan kemudian segera
diperiksa di bawah mikroskop. Ini adalah bentuk pengolahan patologi yang
disebut CCPDMA. Hal ini diklaim memiliki tingkat penyembuhan
tertinggi 97% menjadi 99,8% oleh beberapa individu.
c. Kemoterapi
Beberapa kanker dangkal menanggapi terapi lokal dengan 5-
fluorouracil, agen kemoterapi. pengobatan topikal dengan krim Imiquimod
5%, dengan lima aplikasi per minggu selama enam minggu memiliki

10
 tingkat dilaporkan 70-90% keberhasilan untuk mengurangi bahkan
menghilangkan karsinoma sel BCC.
d. Imunoterapi
Imunoterapi penelitian menunjukkan bahwa perlakuan dengan
menggunakan peplus Euphorbia, gulma kebun yang umum, mungkin
efektif. perusahaan Australia Peplin biofarmasi adalah mengembangkan
pengobatan topikal untuk BCC. Imiquimod atau Aldara adalah sebuah
immunotherapy tetapi yang tercantum di sini di bawah kemoterapi
e. Radiasi
Terapi radiasi yang sesuai untuk semua bentuk BCC sebagai dosis
memadai akan memberantas penyakit tersebut. Terapi radiasi dapat
disampaikan baik sebagai sinar radioterapi eksternal atau sebagai
brachytherapy (radioterapi internal). Meskipun radioterapi umumnya
digunakan pada pasien yang lebih tua yang tidak kandidat untuk operasi,
itu juga digunakan dalam kasus-kasus di mana eksisi bedah akan menodai
atau sulit untuk merekonstruksi (terutama pada ujung hidung, dan rims
lubang hidung).
f. Terapi Photodynamic
Terapi Photodynamic adalah modalitas baru untuk pengobatan karsinoma
sel basal, yang dikelola oleh aplikasi photosensitizers ke daerah sasaran.
Ketika molekul ini diaktifkan oleh cahaya, mereka menjadi beracun,
sehingga menghancurkan sel target. Metil aminolevulinate disetujui oleh
Uni Eropa sebagai fotosensitizer sejak tahun 2001. Terapi ini juga
digunakan dalam jenis kanker kulit lainnya.

g. Cryosurgery
Cryosurgery adalah suatu modalitas tua untuk pengobatan kanker kulit
banyak. Ketika akurat digunakan dengan probe temperatur dan instrumen
cryotherapy, dapat menghasilkan angka kesembuhan sangat baik.
Kekurangan termasuk kurangnya kontrol margin, nekrosis jaringan, atas
atau di bawah pengobatan tumor, dan waktu pemulihan yang lama.
11. Electrodessication dan kuret atau EDC
EDC dilakukan dengan menggunakan pisau bulat, atau kuret, untuk
mengikis pergi kanker lembut. Kulit kemudian dibakar dengan arus listrik.

11
 Hal ini semakin melembutkan kulit, memungkinkan untuk pisau untuk
memotong lebih dalam dengan lapisan berikutnya kuretase.
12. Pengkajian
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

Tanggal MRS :- Jam Masuk : 08.00

Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2019 No. RM : 1274xxxx

Jam Pengkajian : 10.15 Diagnosa Masuk : Basal cell

carcinoma

Hari rawat ke :- bilateral

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. S
2. Umur : 55 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Indonesia
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Nanga Bulik, Lamandau, Kalimantan Tengah
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Nyeri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Benjolan hitam melebar di bibir kanan atas dan luka gangreng di kaki kiri
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : - diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis: Diabetes melitus
Riwayat kontrol : 1 minggu sekali rutin membersihkan luka gangreng pada tenaga medis

Riwayat penggunaan obat : Gubenclamid 5 mg 1x1

3. Riwayat alergi:

12
 Obat ya tidak jenis: -

Makanan ya tidak jenis: -

Lain-lain ya tidak jenis: -

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan :-
- Jenis operasi :-

5. Lain-lain: -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak

- Jenis :-

- Genogram :
X X X

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

13
 : Klien

X : Meninggal

Masalah Keperawatan:
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Tidak ada masalah
Alkohol ya tidak

Keterangan: -

Merokok ya tidak

Keterangan: Sudah berhenti 10 tahun yang lalu

Obat ya tidak

Keterangan: Gubenclamid 5 mg 1x1

Olahraga ya tidak

Keterangan: -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,5 N : 88 T : 110/80 RR : 16x

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor

Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 16x
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif

Sekret: - Konsistensi : -

Warna: - Bau : -

c. Penggunaan otot bantu nafas:

-

d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub: -
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah

Ronki Wheezing

14
 Crackles

i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis: - Flow: - lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis :-
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-
k. Tracheostomy: ya tidak
l. Lain-lain:
-
3. Sistem Kardio vaskuler
a. TD: 110/80
b. N: 88x Masalah Keperawatan:
c. HR:16x
Tidak ada masalah
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain: -

g. Ictus Cordis: -
h. CRT : <3 detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP : -
l. CVP : -
m. CTR : -
n. ECG & Interpretasinya:
-
o. Lain-lain :
-

4. Sistem Persyarafan
a. S : 36,5 Masalah Keperawatan:
b. GCS : 15
Tidak ada masalah
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya tidak

15
 P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

f. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: -
N2 : normal tidak Ket.: -
N3 : normal tidak Ket.: -
N4 : normal tidak Ket.: -
N5 : normal tidak Ket.: -
N6 : normal tidak Ket.: -
N7 : normal tidak Ket.: -
N8 : normal tidak Ket.: -
N9 : normal tidak Ket.: -
N10 : normal tidak Ket.: -
N11 : normal tidak Ket.: -
N12 : normal tidak Ket.: -

g. Pupil anisokor isokor

Diameter: 3 mm
h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan tidur : -
k. IVD :-
l. EVD :-
m. ICP :-
n. Lain-lain:
-

5. Sistem perkemihan Masalah Keperawatan:

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak Tidak ada masalah
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: AdaTidak
Bila ada, jelaskan:
-
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: -
Jenis : -
Ukuran : -
Hari ke : -

16
 g. Produksi urine : - ml/jam
Warna : -
Bau :-
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : - cc/hari parenteral : - cc/hari
k. Balance cairan:
-
o. Lain-lain:
-
6. Sistem pencernaan
a. TB :- BB :-
b. IMT :- Interpretasi : - Masalah Keperawatan:
c. LOLA : - Tidak ada masalah

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi : -
j. Peristaltik: - x/menit
k. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : -
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
-
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3 x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan: -
q. Lain-lain:
-

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah

OD OS
Visus

17
 Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri: ya tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang lain: -
e. Lain-lain:
-

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
Masalah Keperawatan:

OD OS Tidak ada masalah

Aurcicula

MAE

Membran
Tymhani

Rinne

Weber

18
 Swabach

b. Tes Audiometri:
-
c. Keluhan nyeri: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu Dengar: -
f. Lain-lain:
-
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5
3 5

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak Masalah Keperawatan:
Frankel: -
e. Fraktur: ya tidak Nyeri akut
- Jenis :-
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P : Luka gangreng
Q : Hilang timbul
R : Ekstremitas bawah sinistra
S :4
T : 3 bulan yang lalu
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-

19
 Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
n. ROM : aktif
o. POD : -
p. Cardinal Sign : -
q. Lain-lain:
-
10. Sistem integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS KETERBATASAN TIDAK ADA
SANGAT TERBATAS 4
SENSORI SEPENUHNYA RINGAN GANGGUAN
TERUS MENERUS
KELEMBABAN SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH 4
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN 3
JALAN
IMMOBILE KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI SANGAT TERBATAS 3
SEPENUHNYA RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
NUTRISI SANGAT BURUK ADEKUAT SANGAT BAIK 4
TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN 3
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI 21
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna: -
c. Pitting edema: +/- grade: -
d. Ekskoriasis: ya tidak Masalah Keperawatan:
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak Tidak ada masalah
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
-

11. Sistem Endokrin

Masalah Keperawatan:
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Hambatan mobilitas fisik
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis: basah
- Lama luka : 3 bulan
- Warna : Kuning kemerahan
- Luas luka : Pergelangan kaki kiri sampai jari-jari
- Kedalaman : 3 cm
- Kulit kaki : Kering
- Kuku kaki :-
- Telapak kaki :-

20
 - Jari kaki : Kaki kiri jari kelingking diamputasi
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun : 2018
- Jenis Luka : Gangreng
- Lokasi : Kaki kiri bawah
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:

Jika ya:
- Tahun : 2018
- Lokasi : jari kelingking ekstremitas bawah sinistra
f. ABI: -
g. Lain-lain:
-

Masalah
keperawatan:
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Tidak ada masalah
Menerima

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri:
-

e. Keadaan Emosional : Tenang

f. Hubungan Sosial:
Orang yang berarti:

Hubungan dengan Keluarga

Sangat baik

Hubungan dengan orang lain

baik

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Tidak ada

Masalah
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Keperawatan:

Tidak ada masalah

21
a. Kebersihan diri:
Bersih

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah Keperawatan:
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Tidak ada masalah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

-GDA: 375

-BUN: 21

-HB: 13,5

-WBC: 14,93

- HbA1C: 10,9

-GD 2JPP: 493

TERAPI

22
DATA TAMBAHAN LAIN :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN PALIATIF DAN END OF LIFE CARE

1. Assesement Sistematik
Kriteria Y Tida Keteranga Kriteria Y
Tida Keteranga
a k n a k n
Lelah √ Sesak nafas √
Gangguan √ Sistem
Batuk Pernafasan√
Tidur Sputum √
Nyeri √ Hemoptosis √
Gangguan √
Mobilisasi
General
Nafsu √ Sakit kepala √
Saluran
makan Cerna Sistem
Pusing Saraf Pusat√
hilang √ Pingsan √
Gangguan Kelemahan √
oral √ Tungkai √
Penurunan √ Penurunan √
BB √ kesadaran √
Disfagia √ Kebingunga √
Mual √ n √
Muntah √ Hilang √
Konstipasi √ memori √
Diare √ Halusinasi √
Hematemes Mimpi
is Melena buruk
Gangguan √ Sedih √
Kemih Saluran kemih Psikologis
Depresi √
Gangguan √ Cemas √
kandung
Kateter
Gatal √ -
Kulit
Kemerahan √ Lainnya

2. Perawatan terintegrasi
WawasanKriteria Pasien Keluarga
Mengetahui Diagnosis Ya/Tidak Ya/Tidak
Mengetahui Prognosis Ya/Tidak Ya/Tidak
Mengetahui tujuan Ya/Tidak Ya/Tidak
perawatan
Kebutuhan
Dukungan akan dukungan
Spiritual Ya/Tidak Ya/Tidak
spiritual pada pasien
Keagamanaan/kebutuhan Ya/Tidak Ya/Tidak
spiritual pada

23
 keluarga/lainnya
Kecemasan pasien/kerabat Ya/Tidak Ya/Tidak
terhadap diri sendiri/orang
lain
Dukungan dari tim secara Ya/Tidak Ya/Tidak
keseluruhan
Identifikasi tradisi Ya/Tidak Ya/Tidak
keagamaan
Masalah Psikologis:

PENAPISAN PASIEN PALIATIF CARE

1 Penyakit Dasar Skor Jumlah

a. Kanker 2
b. PPOK 2
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2
d. Penyakit Ginjal Kronis 2
e. Penyakit Jantung Berat 2
f. HIV/AIDS 2
2
2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah
Skor
a. Penyakit hati kronis 1
b. Penyakit ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1 0
d. Gagal Jantung kongestif 1
e. Kondisi/Komplikasi lain:……………………….. 1
3 Status Fungsional Klien Skor Jumlah
Menggunakan status performa ECOG Skor
Derajat. Skala
0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa 0
hambatan seperti sebelum ada penyakit
1 Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi 1
dapat melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan
rumah dan kantor yang ringan, rawat jalan
2 Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak 2 2
dapat melakukan semua aktifitas, lebih dari 50 % jam
bangun 3
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih
banyak waktunya ti tempat tidur atau dikursi roda 4
dengan waktu
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar
waktu di temapt tidur, kondisi berat/cacat
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah
skor
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif 1
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak 1
melanjutkan
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, 1

24
 1 Penyakit Dasar Skor Jumlah
muntah )
e. Memiliki kondisi psikologis dan spiritual yang perlu 1
perhatian 1
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat di rumah 1
sakit
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 1
30 hari
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang 1
bermakna
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1
j. Memiliki Prognosis yang jelek 1
TOTAL SKOR 5
Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif
Total Skor = 3 Observasi
Total Skor = 4 Perlu intervensi paliatif

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No Resiko Skala Skor

1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam Tidak = 0 0
3 bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis sekunder > 1 Tidak = 0 15
Ya = 15
3 Alat bantu jalan: 15
- Bedrest/di bantu perawat 0
- Penopang, tongkat/walker 15
- Furniture 30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 20
Cara berjalan atau berpindah: 0
- Normal/bedrest/imobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20
Status mental: 0
- Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
- Lupa keterbatasan diri 15
Skor total 30
Keterangan:

1. Tidak beresiko : 0-24

2. Resiko rendah : 25-44
3. Resiko tingi :  45

25
Pengukuran skala Braden

Parameter Temuan Sko

r
Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada
sensori merasakan sensori pada sensori pada 1 gangguan
atau respon bagian ½ atau 2 sensori,
terhdap permukaan ekstremitas berespon
stimulus tubuh atau atau berespon penuh 4
nyeri, hanya pada perintah terhadap
kesadaran berespon pada verbal tapi tidak perintah
menurun stimuli nyeri selalu mampu verbal
mengatakan
ketidaknyaman
an
Kelembapa 1. Selalu 2. Sangat lembab 3. Kadang 4. Kulit kering
n terpapar lembab 4
oleh
keringan
atau urine
basah
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat
ditempat berjalan atau tanpa berjalan 3
tidur bantuan sekitar
ruangan
Mobilitas 1. Tidak 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat
mampu merubah perubahan merubah
bergerak posisi secara posisi tubuh posisi tanpa 4
tepat dan atau ekstremitas bantuan
teratur dengan mandiri
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat
menghabisk mampu menghabiskan menghabisk
an 1/3 porsi menghabiska lebih dari ½ porsi an porsi
makannya, n ½ porsi makannya makannya,
sedikit makannya tidak

26
 Parameter Temuan Sko
r
minum, atau intake memerlukan
puasa atau cairan kurang suplementas 4
minum air dari jumlah i nutrisi
putih, atau optimum
mendapat
infus lebih
dari hari
Gesekan 1. Tidak 2. Membutuhk 3. Membutuhkan
mampu an bantuan bantuan minimal
mengangkat maksimal mengangkat
badannya mengangkat tubuhnya
sendiri, atau tubuhnya 3
spastik,
kontraktur
atau gelisah
TOTAL SKOR 21
Analisa Skor skala Braden yang didapat dengan kriteria:

1) Resiko ringan jika skor 15-23

2) Resiko sedang jika skor 13-14
3) Resiko berat jika skor 10-12
4) Resiko sangat berat jika skor <10

Surabaya, 06 Mei 2019

Siti Nur Cahyaningsih

27
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

06 Mei 2019 DS: Pasien Peradangan kulit Nyeri akut

mengatakan nyeri di
luka gangreng hilang
timbul

DO: Ulkus
-Skala nyeri 4

-Luas gangreng:
perhelangan kaki kiri
sampai jari Luka terbuka

-Kedalaman: 3 cm

Nyeri

06 Mei 2019 DS: Pasien Adanya luka Hambatan mobilitas

mengatakan dibantu gangreng di fisik
dalam beberapa ADL ekstremitas bawah
dan memiliki
keterbatasan dalam

28
 mobilisasi

DO: Mobilisasi terganggu

-Klien memakai kursi

roda

-Skala nyeri 4
Hambatan mobilitas
fisik

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 06 Mei 2019

1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d intoleransi aktivitas

29
30
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Senin, 06 Mei 10.15 Nyeri akut b.d agens cedera fisik (00132) Manajemen Nyeri (1400) - Agar ketidaknyamanan
2019 klien dapat diminimalisir
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Kendalikan faktor lingkungan - Agar nyeri berkurang
selama 2 jam, diharapkan nyeri klien dapat - Ajarkan prinsip manajemen nyeri - Untuk membantu
berkurang dengan kriteria hasil: - Ajarkan menggunakan teknik non menurunkan skala nyeri
farmakologi klien
Kontrol Nyeri (1605) - Dukung istirahat/tidur yang adekuat
- Evaluasi keefektifan tindakan pengontrolan
- Menggunakan tindakan
nyeri yang dipakai
pengurangan nyeri tanpa analgesik
(5)
Status Kenyamanan (2008)

- Kesejahteraan fisik tidak terganggu

(5)
- Dukungan sosial dari keluarga tidak
terganggu (5)
- Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan (5)
Senin, 06 Mei 10.15 Hambatan mobilitas fisik b.d intoleransi Terapi Latihan: Ambulasi (0221) - Alat bantu berfungsi untuk
2019 aktivitas (00085) membantu pasien
- Bantu pasien untuk perpindahan sesuai memudahkan mobilisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan - Mengajarkan pada pasien
selama 2 jam, diharapkan hambatan - Sediakan alat bantu (kursi roda/walker) agar tidak bergantung
mobilitas fisik dapat diminimalisir dengan - Monitor penggunaan alat bantu sepenuhnya pada orang
kriteria hasil: Bantuan Perawatan Diri (1800) lain
- Dorong pasien melakukan aktivitass sampai
Ambulasi: Kursi Roda (0201) batas kemampuan
- Ajarkan keluarga untuk mendukung
- Perpindahan ke dan dari kursi roda kemandirian
tidak terganggu (5) Bantuan perawatan Diri: IADL (1805)
- Menjalankan kursi rodaa dengaan
aman (5) - Instruksikan individu mengenai metode
- Menjalankan kursi roda melewati mengganti balutan luka dan membuang
jalan yang landai (5) balutan sebelumnya di tempat yang tepat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Senin, 06 Mei 1 10.15 - Mengajarkan teknik relaksasi untuk 10.15 S: Nyeri di luka gangreng hilang timbul
2019 mengurangi nyeri
- Meminta klien untuk O: Skala nyeri 4
mengkomunikasikan kebutuhan A: Masalah teratasi
kepada keluarga
- Mengedukasi keluarga untuk P: meminta klien dan keluarga untuk
mengendalikan lingkungan sebagai melanjurkan intervensi di rumah dan
sumber penyebab nyeri ketika nyeri sedang timbul atau
- Mengedukasi klien dan keluargaa dirasakan
untuk istirahat dan tidur secara
adekuat
Senin, 06 Mei 2 10.15 - Meminta keluarga untuk selalu 10.15 S: Klien memiliki keterbatasan dalam
2019 memonitor penggunaan alat bantu mobilisasi
pada klien
- Edukasi kepada klien untuk O: Skala nyeri 4, klien memakai kursi
melakukan aktivitas secara mandiri roda
sampai batas kemampuan
A: Masalah teratasi
- Mengedukasi klien dan keluarga
untuk rutin mengganti balutan luka P: meminta klien dan keluarga untuk
kepada tenaga medis menerapkan intervensi di rumah
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilyn C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Jakarta:
EGC.

Buku Program dan Abstrak KONAS XIV PERDOKSI. (2014). PERDOKSI Cabang
Bandung