PROGRAM PMKP PRIORITAS

(SUB PROGRAM PMKP)

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN PASIEN BEDAH
RS PRIMA HUSADA
TAHUN 2018

1
I. Pendahuluan

Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite /tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah
sakit dengan memperhatikan :
1. Misi Rumah Sakit
2. Data-data permasalahan yang ada, misalnya complain pasien, capaian indicator
mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
3. Adanya system dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil
yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih
dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih
bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
4. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses
klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/
atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan
adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan
menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi
mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi
tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung
sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
5. Dampak pada perbaikan system sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di
seluruh rumah sakit, misalnya system manajemen obat di rumah sakit. (TKRS 5,
PMKP 7.2)
6. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
Rumah Sakit Pendidikan.

Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan
mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil
asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis,
manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (TKRS 5).Pelaksanaan
pengukuran Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program peningkatan mutu
prioritas (PMKP 5 ep 4)

Sesuai dengan Standar TKRS 4 bahwa Direktur RS merencanakan, mengembangkan,

dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi: (TKRS 4)
1. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. (PMKP 4)
2. Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indicator mutu di tingkat
RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan
keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
4. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area
focus untuk perbaikan.
5. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya. (PMKP 4)
6. Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
7. Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari
unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit

2
 8. Bantuan teknologi/ system informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan
dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveillance infeksi.
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi berpartisipasi dalam:
a. merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (TKRS 4 ep 2)
b. memilihi ndikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan
mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan
staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (TKRS 4
ep 3, PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
c. menyediakan teknologi informasi (IT) untuk system manajemen data indicator
mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien setiap harinya. (TKRS 4 ep 4)
d. Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan
regulasi rumah sakit.(TKRS 4.1 ep 1)
e. Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (TKRS 4.1 ep 2)
f. Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala dikomunikasikan
kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan
Pasien (TKRS 4.1 ep 3)
g. memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini. (TKRS 5).

II. Latar Belakang

Program PMKP RS agar diengkapi dengan sub program yaitu :
1. Program PMKP prioritas (PMKP 5 dan TKRS 5)
2. Program PMKP disetiap unit kerja/ pelayanan (PMKP6 & TKRS 11)
3. Program diklat PMKP RS (PMKP 3)
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
yang akan dievaluasi dan indikator-indikator.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasar atas tersedianya
data.Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasar atas praktik klinis dan
praktik manajemen.
Setiap tahun rumah sakit harus memilih focus perbaikan, proses serta hasil praktik
klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis
pelayanan.Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus
perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.

III. Tujuan :
1. Umum :
Meningkatnya keberhasilan pelayanan pasien bedah di RS dan menjadi best
trauma centre di Tahun 2018
2. Khusus :
a. Meningkatkan pelayanan pasien bedah di Instalasi Kamar Operasi
b. Meningkatkan penerapan indicator area klinis pada pasien bedah
c. Meningkatkanpenerapan indicator area manajemenpadapasienbedah
d. Meningkatkanpenerapan SKP padapasienbedah
e. Meningkatkankepatuhan PPK dan Clinical Pathway KSM Bedah

3
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Pembentukan Tim AdhocPeningkatan mutu pelayanan bedah di Instalasi Kamar
Operasi (IKO)
2. Penerapan SKP
3. Pemilihan indikator mutu Instalasi Kamar Operasi (IKO) dengan mengacu indikator
mutu prioritas RS dan sasaran keselamatan pasien
4. Penyediaan data untuk OPPE
5. Pencatatan & pelaporan indikator mutu Instalasi Kamar Operasi (IKO)
6. Pencacatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di Instalasi Kamar Operasi
(IKO)
7. Evaluasi kepuasan pasien Instalasi Kamar Operasi (IKO)
8. Penilaian kinerja staf keperawatan dan staf non klinis di Instalasi Kamar Operasi
(IKO)
9. Menerapkan PPK dan CP di area prioritas

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Mencatat dan mengumpulkan indikator
2. Membuat laporan PMKP secara berkala
3. Melakukan survei kepuasan pasien
4. Melakukan pertemuan ka ruangan satu bulan sekali

VI. Sasaran
1. tercapainyaindikatorasesmenawalperawatdandokter 80 %;
2. tercapainyakepuasanpasien 80 %

VII. Skedul Pelaksanaan Kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program dalam kurun waktu selama tahun 2018 sebagai
berikut:
N KEGIATAN J F M A M J J A S O N D
O E N L
A UPAYA PENINGKATAN MUTU
1 Menetapkan prioritas kegiatan
yang akan di evaluasi (PMKP 5)
→ program PMKP prioritas
2 Pembentukan tim Adhoc
3 Melakukan standarisasi proses
asuhan klinis (PMKP5.1, TKRS
11.2):
1. memilih area prioritas yang
akan di standarisasi (high
volume, high risk, high cost) →
diagnose, prosedur, penyakit
2. Menyusun/ mereview PPK dan
CP
3. Tetapkan indikator untuk
evaluasi →standarisasi obat,
pemeriksaan penunjang & LOS
4. Lakukan monitoring dengan
indikator mutu atau audit medis

4
 5. Audit pra implementasi untuk
base line data
6. Sosialisasi PPK dan CP ke staf
klinis terkait
7. Uji coba implementasi
8. Finalisasi PPK dan CP
9. Implementasi PPK dan CP
10.Audit paska implementasi
→analisis dan rencana
perbaikan→variasi pelayanan
berkurang
Melakukan pengukuran mutu
melalui pemilihan, penetapan,
pengumpulan dan analisa untuk :
1. Indikator area klinis (11 ind)
2. Indikator International Library
(5)
3. Indikator area manajerial (9 ind)
4. Indikator SKP (6 indikator)
5 Melakukan pengukuran mutu unit
kerja dan pelayanan yang di
outsourcing kan(TKRS
11,11.1,11.2)
6 Menyediakan data untuk
penilaian kinerja staf klinis
(dokter, perawat/bidan dan staf
klinis lainnya) dan staf non klinis
(TKRS 11.1)

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan & Pelaporannya

dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

IX. Pencatatan, Pelaporan, Evaluasi Kegiatan

1. Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan
2. Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

Malang, 16 Desember 2017

Penyusun, Mengetahui,
Ketua Komite PMKP Direktur RS Prima Husada

dr. Ira Setya, Sp. JP dr. Lovi Krissadi Endari

5
6