Template PARS (03-03-2022)

INSTRUMEN PARS
UNIMEDIKA - MARET 2022
NO POKJA JML EP TDD TL TS TT Score KETUA POKJA AUDITOR

1 Tata Kelola RS (TKRS) 70 - - - #DIV/0!
2 Manaj. Fasilitas & Keselamatan (MFK) 72 - - - #DIV/0!
3 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 83 - - - #DIV/0!
4 Manj RM & Informasi Kesh (MRMIK) 51 - - - #DIV/0!
5 Pencegahan dan Pengendalia Infeksi (PPI) 19 - - - #DIV/0!
6 Peningkatan Mutu & Kes Pasien (PMKP) 44 - - - #DIV/0!
7 Pendidikan dlm Pely Kesehatan (PPK) 22 - - - #DIV/0!
8 Akses & Kontinuitas Pelayanan (AKP) 67 - - - #DIV/0!
9 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 38 - - - #DIV/0!
10 Pengkajian Pasien (PP) 58 - - - #DIV/0!
11 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 35 - - - #DIV/0!
12 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 38 - - - #DIV/0!
13 Pely Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 61 - - - #DIV/0!
14 Komunikasi & Edukasi (KE) 96 - - - #DIV/0!
15 Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 24 - - - #DIV/0!
16 Standar Program Nasional (Prognas) 30 - - - #DIV/0!
TOTAL NILAI = 808 #DIV/0!
RATA RATA NILAI = #DIV/0!
INSTRUMEN AUDIT AKREDITASI
POKJA TKRS
Standar Elemen Penilaian Pemenuhan Elemen Penilaian Dokumen tersedia TL TS TT Score Rekomendasi
1) Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
Elemen Penilaian TKRS 1
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan AD ART Corporate -
1
ditetapkan oleh Pemilik.
-
2 Tanggung jawab dan wewenang representasi CBL, HBL

pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
tertera di dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit
-
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi
3 oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya Penilaian Dewas oleh Pemilik th 2021, 2022
didokumentasikan.
-
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
4 menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan SK Penetapan Visi Misi RS oleh Corporate
oleh pemilik
2) Akuntabilitas Direktur
-
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
1 Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan Kualifikasi Direktur, UTW
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
-
Direktur menjalankan operasional rumah sakit
2 sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun Uraian tugas Direktur
tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian
tugasnya
-
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur
3 telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh Penilaian Direktur oleh Corporate
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
3) Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit

-
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan
1 kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
tugasnya.
-
2 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
-
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan
3 unit merencanakan dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah saki
-
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
4 masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
terdapat proses untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
-
Elemen Penilaian TKRS 3.1 -
-
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat
1 proses untuk menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat
waktu.
-
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
2 komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen,antar
PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf
telah dilaksanakan.
-
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan
3 visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua staf
4) Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu Dan Keselamatan Pasien.

-
1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi

dalam merencanakan mengembangkan dan
menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
-
2 Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan

proses pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
-
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya

3 program PMKP termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar
dapat berjalan secara efektif.
-
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme
4 pemantauan dan koordinasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Standar TKRS 5
-
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan

1 data yang tersedia (data based) dalam menetapkan
indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya
akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a)
– f) dalam maksud dan tujuan.
-
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah
2 sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan
kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam
maksud dan tujuan.
-
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji
3 dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang
ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat
uni
6) Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak

-
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap
1 kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan
tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan
kontrak.
-
2 Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan -
3
layanan kontrak sesuai kebutuhan
-
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
4 dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan pasien
-
Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus

5 dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi
dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah
sakit akan merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi
-
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan
yang dikontrak melakukan analisis dan memantau
6 informasi mutu yang dilaporkan pihak yang
dikontrak yang merupakan bagian dalam program
penigkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
Standar TKRS 7
Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
-
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
1 informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan pembelian
dan penggunaan peralatan baru
-
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
2 informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf.
-
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi
3 dari organisasi profesional dan sumber berwenang
lainnya dalam mengambil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya.
-
4 Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan
sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
-
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
5 dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan
program penanggulangan kedaruratan dan
bencana.
-
Pimpinan rumah sakit memantau hasil
6 keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian sumber
daya.
-
Standar TKRS 7.1 -
Elemen Penilaian TKRS 7.1 -
-
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,
1 perbekalan medis, serta peralatan medis yang
paling berisiko dan membuat bagan alur rantai
perbekalannya
-
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling
2 berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam
rantai perbekalan tersebut.
-
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
3 pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
-
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau
4 distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Standar TKRS 8
Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
-
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite
1 keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
-
Komite medik, komite keperawatan dan komite
2 tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
-
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite
3 medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap
tahun dan ditetapkan oleh Direktu
Standar TKRS 9
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis Rumah Sakit
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam -
1
persyaratan jabatan yang ditetapkan.
-
Kepala unit kerja menyusun pedoman
2 pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
-
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang
3 termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
setiap tahun.
-
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber
daya mencakup ruangan, peralatan medis,
4 teknologi informasi dan sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme
untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.
-
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan
5 integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
layanan.
Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan
pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki
pelayanan pasien di unit layanannya.
-
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran
1 INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
oleh unitnya
-
2 Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran

IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.
-
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
3 pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya
-
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas
4 perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.
-
Standar TKRS11 -
-
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.
Elemen Penilaian TKRS11 -
-
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On

1 going Professional Practice Evaluation) para dokter
dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut
-
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan
2 pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
-
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
3 memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator
mutu yang diukur di unit tersebut.
-
Standar TKRS 12 -
Etika Rumah Sakit -
Elemen Penilaian TKRS 12 -
Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik -
1
rumah sakit
-
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit
2 yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit
Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
-
Komite etik telah menyusun kerangka kerja
pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta
3 pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit
meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud
dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai
yang dianut rumah sakit.
-
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta
4 pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik
-
Standar TKRS 13 -
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di Rumah Sakit -
-
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program
1 Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara akuntabel dan
transparan
-
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan
2 pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah
sakit.
-
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya
3 untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di rumah sakit.
-
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem
4 yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
-
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran
5 untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
-
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil
6 (just culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya keselamatan tersebut
-
Standar TKRS 14 -
Manajemen Risiko -
-
1 Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi

dan menetapkan program manajemen risiko
tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan
d) dalam maksud dan tujuan.
-
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang
2 diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat rumah
sakit
-
Standar TKRS 15 -
Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah SakiT -
-
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung
1 jawab program penelitian di dalam rumah sakit
yang memastikan semua proses telah sesuai
dengan kode etik penelitian dan persyaratan
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
-
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik
2 kepentingan (finansial dan non finansial) yang
terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
-
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
3 melakukan penelitian, termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi
di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota
tim peneliti.
-
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh

pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui
4 proses persetujuan tertulis (informed consent)
untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan
untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan
informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur
yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial
risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
-
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga

5 (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab
dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian.
-
6 Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan

evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan
di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
-
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari
7 program mutu rumah sakit dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
sesuai ketetapan rumah sakit.
70 JUMLAH / TOTAL = 0 0 0 -
TOTAL TL-TS-TT = 0
POKJA MFK
Standar Elemen Penilaian Pemenuhan Elemen Penilaian Dokumen tersedia TL TS TT Score Rekomendasi PIC Waktu
Standar MFK 1
Kepemimpinan dan Perencanaan
Elemen Penilaian MFK 1
Regulasi -
1 Rumah sakit menetapkan regulasi terkait

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum.
Izin2 -
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan
2 sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan
peraturan perundang-undangan.
RAB -
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan
3 anggaran dan sumber daya serta memastikan
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-
undangan
-
Standar MFK 2 -
Elemen Penilaian MFK 2 -
PIC K3RS -
Rumah sakit telah menetapkan
1 Penanggungjawab MFK yang memiliki
kompetensi dan pengalaman dalam melakukan
pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
Program -
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program
2 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan
tujuan.
Monev -
Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
3 dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi
poin a)-g) dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan.
Program -
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan
4 Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan
yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
-
Standar MFK 3 -
Keselamatan -
Program keselamatan -
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
1 keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada
maksud dan tujuan.
Program -
2 Rumah sakit telah mengintegrasikan program

Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam
program manajemen fasilitas dan keselamatan
Risk Register -
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko
3 secara proaktif terkait keselamatan di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
pelaporan -
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
4 keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada piminan rumah sakit
-
Standard MFK 4 -
Keamanan -
program keamanan -
1 keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan
Risk Register -
2 secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register
Risk Register -
3 secara proaktif terkait keselamatan di rumah
sakit. (Daftar risiko/risk register).
pelaporan -
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
4 keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.
-
Standar MFK 5 -
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun Serta Limbahnya -
Program B3 -
Rumah sakit telah melaksanakan proses
1 pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud
dan tujuan
Risk Register -
2 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
eye wash, spil kit -
3 Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

telah dilengkapi dengan eye washer/body
washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan
tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan
4 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan simulasi -
penanganan tumpahan B3.
SPO B3 -
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
5 tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3.
-
Standar MFK 5.1 -
Elemen Penilaian MFK 5.1 -
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 -
1
sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
-
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara
2 mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai -
3
peraturan perundang_x0002_undangan.
-
Standar MFK 6 -
Proteksi Kebakaran -
Program kebakaran -
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
1 kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i)
dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register
proteksi kebakaran -
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi
2 kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud
dan tujuan.
larangan merokok -
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
3 melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit telah men hasil pengkajian risiko Rsik Register -
4
proteksi kebakaran.
pelatihan kebakaran -
5 Rumah sakit memastikan semua staf memahami

proses proteksi kebakaran termasuk melakukan
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun
monev proteksi kebaklaran -
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan

6 sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan didokumentasikan.
-
Standar MFK 7 -
Peralatan Medis -
Alat medik -
Rumah sakit telah menerapkan proses
1 pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan
tujuan
PIC -
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab
2 yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit
Risk Register -
3 peralatan medik secara proaktif setiap tahun
yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk
register
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh monev -
4
pihak yang berwenang dan kompeten.
monev -
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,
5 pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien
KPC -
6 Rumah sakit telah melaporkan insiden

keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
-
Standar MFK 8 -
Sistem Utilitas -
-
Rumah sakit telah menerapkan proses
1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)-
e) dalam maksud dan tujuan.
-
2 sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register
-
Standar MFK 8.1 -
-
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi
1 sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap
tahun.
-
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah
2 diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan
rumah sakit.
-
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji
3 secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
-
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
4 dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya -
5
diperbaiki bila diperlukan.
-
Standar MFK 8.2 -
-
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas
1 terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-
c) pada maksud dan tujuan
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap -
2
hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari -
3
dalam seminggu
-
Rumah sakit mengidentifikasi area dan
4 pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi
atau terganggu dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
-
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air
5 bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
-
Standar MFK 8.2.1 -
Elemen Penilaian MFK 8.2.1 -
-
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air
bersih dan listrik cadangan/alternatif
1 sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
-
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut.
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji -
3
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
-
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
4 bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
-
Standar MFK 8.3 -
-
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-
1 kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan
tujuan
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan -
2
evaluasi proses pada EP 1.
-
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
-
Standar MFK 9 -
Penanganan Kedaruratan dan Bencana -
-
1 bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud
dan tujuan diatas
-
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko
bencana internal dan eksternal dalam Analisa
2 kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register
dan profil risiko.
-
Rumah sakit membuat Program pengelolaan
3 bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) setiap tahun.
-
Rumah sakit telah melakukan simulasi
4 penanggulangan bencana (disaster drill) minimal
setahun sekali termasuk debriefing.
-
5 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal dan external
-
Rumah sakit telah menyiapkan area
6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
-
Standar MFK 10 -
Konstruksi dan Renovasi -
-
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
1 prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti
di maksud dan tujuan diatas.
-
Rumah sakit melakukan penilaian risiko
2 prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
renovasi dan demolisi
-
3 Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan

hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
-
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan
4 kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
-
Standar MFK 11 -
Pelatihan -
-
Semua staf telah diberikan pelatihan program

1 manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
-

terkait keamanan setiap tahun dan dapat
-
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
3 terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
-

terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
-

terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat
-

terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat
-

terkait penanganan bencana setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan
-
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan

8 program keselamatan mencakup vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit
72 JUMLAH / TOTAL = 0 0 0 0
TOTAL TL-TS-TT = 0
NILAI/SCORING = #DIV/0!
POKJA KPS
Standar Elemen Penilaian Pemenuhan Elemen Penilaian Dokumen tersedia TL TS TT Score Rekomendasi PIC
Standar KPS 1
Perencanaan dan Pengelolaan Staf
Elemen Penilaian KPS 1
-
1 Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi
Pendidikan dan staf meliputi poin a - e pada gambaran umum
-
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan
2 persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di
unitnya sesuai peraturan dan perundang-undangan
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam -
3
maksud dan tujuan.
-
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan
4 kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang – undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan -
5
rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan -
6
dan diperbarui sesuai kebutuhan.
-
Standar KPS 2 -
Elemen Penilaian KPS 2 -
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas -
1
yang diberikan
-
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d)
2 dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai
dengan tugas dan tanggung jawabnya.
-
Standar KPS 3 -
-
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses
1 rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan
mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di -
2
maksud dan tujuan secara seragam
-
Standar KPS 4 -
-
1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk
menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
-
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai
2 pekerjaannya oleh kepala unit di mana PPA tersebut
ditugaskan.
-
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
3 didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas setiap
tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
-
Standar KPS 5 -
-
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk
1 menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi
-
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan
2 memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut
ditugaskan.
-
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
3 didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai uraian
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
-
Standar KPS 6 -
-
1 File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta
dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan -
2
tujuan.
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke -
3 unit rawat inap. (D,W)
-
Standar KPS 7 -
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi -
1
staf baru di rumah sakit.
PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi -
2
khusus sesuai
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan -
3
orientasi khusus.
-
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau
4 trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus (jika ada)
-
Standar KPS 8 -
Pendidikan dan Pelatihan -
-
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
1 staf berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a) - h)
dalam maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan -
2
hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf -
3
rumah sakit baik internal maupun eksternal.
-
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaram dengan
4 sarana dan prasarana yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan
yang dibutuhkan.
-
Standar KPS 8.1 -
Elemen Penilaian KPS 8.1 -
-
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi
1 jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan
bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
rumah sakit.
-
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti
2 pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus
pelatihan tersebut.
-
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus
3 diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang
ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang
diakui.
-
Standar KPS 9 -
Kesehatan dan keselamatan kerja staf -
Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan -
1
keselamatan staf.
-
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup
2 setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam maksud dan
tujuan.
3 Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf rumah sakit. -
-
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau
4 paparan yang dapat terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.
-
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit
5 mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
-
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata
6 laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
-
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi
7 untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut.
laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat -
8
tindakan kekerasan di tempat kerja.
-
Standar KPS 10 -
Staf Medis -
-
1 Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf medis

(medical staf bylaws) yang mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis
-
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan
2 pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
-
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan

3 pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri
dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
-
Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit
4 wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi
rumah sakit.
-
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke
5 Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang_x0002_undangan atau yang
-
6 Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang

mengeluarkan apabila staf medis yang meminta kewenangan
klinis tambahan yang canggih atau subspesialisasi.
-
Elemen Penilaian KPS 10.1 -
-
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan
1 rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
-
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat
tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang
2 mengeluarkan surat tesebut dan staf medis dapat
memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang
dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
-
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan
3 mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi
supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
-
Standar KPS 11 -
-
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat
1 rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan
tambahan dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam
maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas -
2
rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik.
-
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan
3 setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
-
4 Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota

staf medis dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai -

5
kewenangan klinis yang diberikan kepadanya.
-
Standar KPS 12 -
-
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses
1 penilaian kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum a-c -
2
dalam maksud dan tujuan
-
3 Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian
target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
-
4 Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji
secara objektif dan berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit.
-
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis
sekurang_x0002_kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan
5 dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok staf medis,
subkomite peningkatan mutu komite medik dan pimpinan
pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis tersebu
-
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau
6 pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap
staf medis tersebut secara adil (just culture) berdasarkan hasil
analisa terkait kejadian tersebut.
-
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian
7 kewenangan staf medis, temuan tersebut didokumentasi ke
dalam file staf medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan pelayanan
-
Standar KPS 13 -
-
1 Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf

medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga)
tahun, apakah kewenangan klinis staf medis dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).
-
2 Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis untuk
semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik.
-
3 Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan

atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau
pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
-
-
Standar KPS 14 -
Tenaga Keperawatan -
-
1 kredential yang efektif terhadap tenaga keperawatan meliputi
poin a-c dalam maksud dan tujuan.
-
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
2 izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan
-
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada -
4
setiap tenaga keperawatan.
-
5 Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa
kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.
-
Standar KPS 15 -
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis -
1
perawat berdasar hasil kredensial terhadap perawa
-
2 Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis tenaga
perawatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
-
Standar KPS 16 -
-
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga
1 perawat secara periodik menggunakan format dan metode
sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
-
2 Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan

uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target
indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
-
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just
3 culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko
-
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan
4 yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
-
Standar KPS 17 -
Tenaga Kesehatan Lainnya -
-
1 kredential yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya
meliputi poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
-
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
2 izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
-
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap -

4
tenaga kesehatan lainnya
-
Standar KPS 18 -
-
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis
1 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya.
-
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada
2 tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan
perundang_x0002_undanga
-
Standar KPS 19 -
-
1 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga

Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
-
2 Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi

pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian
target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
-
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just
3 culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
-
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan
4 yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya.
TOTAL TL-TS-TT = 0
Waktu
Waktu
Waktu
Waktu
Waktu
Waktu
Waktu
POKJA MRMIK
Standar MRMIK 1
Manajemen Informasi
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan -
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
1 sesuai poin 1)-2) yang terdapat dalam gambaran
umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan -

proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
2 departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran -

rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan
3 staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber
daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi -

secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta
upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi
4 internal dan eksternal dalam mendukung asuhan,
pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien.
Apabila terdapat program penelitian dan atau -

pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat
bukti bahwa data dan informasi yang mendukung
5 asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah
tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
-
Standar MRMIK 2 -
Elemen Penilaian MRMIK 2 -
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala -
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih
tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan
1 informasi sistem sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis -
serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan
2 dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.
-
Elemen Penilaian MRMIK 2.1 -
Rumah sakit menerapkan proses untuk -
memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
1 integritas data dan informasi sesuai dengan
peraturan perundangan.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses -

kepada staf yang berwenang untuk mengakses
2 data dan informasi, termasuk entry ke dalam
rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap -

proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi
3 terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan,
keamanan, atau integritas data.
-
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari -
1 kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan -
2 evaluasi terhadap keamanan data dan informasi.
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan -

3 tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi
-
Standar MRMIK 3 -
Pengelolaan dokumen -
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen -
1 sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan
tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format -
2 yang seragam untuk semua dokumen sejenis
sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal -
3 mencakup butir a) - d) dalam maksud dan tujuan.
-
Standar MRMIK 4 -
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan -
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
1 eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat proses yang memastikan bahwa data -

dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan
pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai
2 format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan.
-
Standar MRMIK 5 -
Rekam Medis Pasien -
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang -
1 penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara -
2 rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis.
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan -
Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk
3 sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang -

4 menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas
maupun elektroni
-
Standar MRMIK 6 -
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki -
1 rekam medik dengan satu nomor RM sesuai
sistem penomoran yang ditetapkan.
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat -
2 darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis -
3 dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik.
-
Standar MRMIK 7 -
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi -
1 informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah
sakit dan peraturan perundangan yang berlaku.
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung -
2 informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada
maksud dan tujuan.
-
Standar MRMIK 8 -
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada -
1 saat mengisi RM.
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan -
2 dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam -
3 pengisian RM elektronik dan non elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi -
terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis,
4 dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan
sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.
-
Standar MRMIK 9 -
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, -
1 singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan -
kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
2 digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
-
Standar MRMIK 1 -
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian -
1 rekam medis termasuk isi dan format rekam
medis.
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam -
2 pelepasan informasi rekam medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan -
dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas
3 maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien
-
Standar MRMIK 11 -
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu -
penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi
1 lainnya terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien -

dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan.
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu -

terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi
3 (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
-
Standar MRMIK 12 -
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam -
1 medis.
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian -
rekam medis pasien secara berkala setiap tahun
dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam
2 medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada -

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
3 rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan.
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim -

rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah
4 sakit dan dibuat upaya perbaikan.
-
Standar MRMIK 13 -
Teknologi Informasi di Pelayanan Kesehatan -
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang -
1 penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan -

2 ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung -
3 jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan
dipimpim oleh staf kompeten.
Data serta informasi klinis dan non klinis -
4 diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk -
menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik
5 dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil
penilaian yang ada.
-
Standar MRMIK 13.1 -
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika -
1 terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk
mengatasi masalah pelayanan.
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam -
prosedur penanganan waktu henti sistem data
2 (down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana.
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya -

waktu henti sistem data (down time) dan
menggunakan informasi dari data tersebut untuk
3 persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
TOTAL TL-TS-TT = 0
POKJA PPI
Standar Elemen Penilaian Pemenuhan Elemen Penilaian Dokumen tersedia TL TS TT Score

Standar PPI 1
Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
Elemen Penilaian PPI 1
1 Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI -
meliputi poin a - e pada gambaran umum.
2 Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim -
PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan
PPI di rumah sakit.
3 Direktur rumah sakit telah menetapkan Ketua -
Komite/Tim PPI adalah seorang staf medis yang sesuai
kualifikasi dan peraturan perundang-undangan
4 Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi -

yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan
Komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan.
5 Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber -

daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi
namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan
-
Elemen Penilaian PPI 1.1 -
1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna -
waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi
sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan,
tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan
2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi -

pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit
Standar PPI 2
1 Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan -
pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi
layanan kesehatan sesuai poin a) - k) pada maksud
dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus pada Program PPI.
2 Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data -

secara periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi
poin a) - f) pada maksud dan tujuan
Standar PPI 3
1 Rumah sakit menyusun dan menerapkan Program PPI -
terpadu mencakup seluruh unit di rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi pelayanan kesehatan pada
pasien, staf dan pengunjung yang meliputi a) - o)
2 Terdapat bukti bahwa program PPI telah di lakukan -

analisa tren data setiap tiga bulan dan perbaikan yang
dilakukan serta pemantauannya.
3 Terdapat bukti bahwa perbaikan dan edukasi yang -

diterapkan olehrumah sakit berdasarkan program
yang disusun telah memberikan dampak pengurangan
risiko infeksi di rumah sakit.
Standar PPI 4
Risiko Infeksi Pada Konstruksi Dan Renovasi
Elemen Penilaian PPI
1 Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan -
teknis (mechanical and engineering control) minimal
untuk fasilitas yang tercantum pada a) - f) pada
maksud dan tujuan.
2 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko -

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi poin a) - f)
yang ada pada maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko -

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi.
4 Terdapat bukti bahwa tindak lanjut pelaksanaan -

terhadap penilaian risiko yang dilakukan memiliki
dampak dalam pengurangan risiko infeksi pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi.
Standar PPI 5
1 Terdapat proses yang mengelola data terintegrasi -
antara data surveilans dan data indikator mutu di
komite mutu.
2 Terdapat bukti pertemuan berkala antara Komite -
mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan
didokumentasikan.
3 Terdapat bukti penyampaian hasil analisis data dan -
rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite mutu
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
TOTAL TL-TS-TT = 0
POKJA PMKP
Standar PMKP 1
Elemen Penilaian PMKP 1 -
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu dan -
1
keselamatan pasien serta manajemen risiko
-
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu untuk
2 mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
-
Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin a)
3 – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
representative pemilik/dewan pengawas.
-
4 Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan

komite-komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan
-
Standar PMKP 2 -
Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator -
Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik -
1
ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan -
2
pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan.
-
Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien,
3 pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi.
-
Standar PMKP 3 -
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a-c) -
1
-
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indicator mutu
2 prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin
a-t) dalam maksud dan tujuan
-
Standar PMKP 4 -
Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu -
-
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan
1 teknik statistik terhadap semua indicator mutu yang telah diukur oleh
staf yang kompeten
-
2 Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan
perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
-
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan
3 reprentasi pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
-
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e-report IKP
4 diwajibkan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan
yang berlaku
-
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan
5 perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan
dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada -
6
database eksternal.
-
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya
7 yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu
proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
-
Standar PMKP 4.1 -
Elemen Penilaian PMKP 4.1 -
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk -
1
mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan -
2
alat dan teknik statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indicator -
3
mutu yang akan melakukan perbaikan.
-
Standard PMKP 5 -
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi -
1
poin a) - g) yang ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas -
2
data serta hasil yang dipublikasikan.
-
Standar PMKP 6 -
Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan -
-
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji
1 coba menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai -
2
perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang -
3
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
-
4
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
-
Standar PMKP 7 -
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang -
1
-
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap
2 kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
-
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis
3 pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit.
-
Standar PMKP 8 -
-
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran

1 keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
definisi, jenis insiden kselamatan pasien meliputi kejadian sentinel
(poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan
KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya
-
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk
2 melakukan investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause
analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
-
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan
3 memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel tersebut.
-
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD,
4 KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan
kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading
hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
-
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan
5 memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut
-
Standar PMKP 9 -
-
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan
1 tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi
data.
-
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau
2 tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien
-
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif
3 pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
-
Standar PMKP 10 -
-
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan
1 pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun
menggunakan metode yang telah terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program -
2
peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
-
Standar PMKP 11 -
Elemen penilaian PMKP 11 -
Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang -
1
di tetapkan oleh Direktur
Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan -
2
daftar risiko unit-unit di rumah sakit
3 Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penangana -
-
Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana
4 penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat -
5
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
-
Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara
6 proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan
Analisa FMEA setiap tahun.
0
TOTAL TL-TS-TT = 0
Standar PPK 1
Kebijakan Penyelenggaraan Pendidikan
Elemen Penilaian PPK 1
1 Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit -
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku
2 Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi -

pendidikan yang sudah terakreditasi
3 Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan -

kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian
Kerjasama.
4 Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan -
institusi pendidikan membuat kajian tertulis
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
Standar PPK 2
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang -
pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama
meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud
dan tujuan.
2 Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat -

nama semua peserta pendidikan klinis yang saat
ini ada di rumah sakit.
3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat -
dokumentasi yang meliputi poin a) sampai dengan
e) pada maksud dan tujuan
-
Standar PPK 3 -
Elemen Penilaian PPK 3 -
1 Terdapat bukti perhitungan rasio peserta -
pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program pendidikan
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2 Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang -

diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
3 Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, -
teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
didik
-
Standar PPK 4 -
1 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang -
memberikan pendidikan klinis dan penetapan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
dari rumah sakit
2 Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang -

memberikan pendidikan
klinis secara lengkap (akademik dan profesi)
sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
3 Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang -

memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
-
Standar PPK 5 -
1 Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang -
diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui -

tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya
3 Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk -
mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai
dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien.
4 Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian -

rekam medis untuk memastikan kepatuhan
batasan kewenangan dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian
rekam medis.
-
Standar PPK 6 -
Mutu dan Keselamatan Dalam Pelaksanaan Pendidikan -
1 Rumah sakit menetapkan program orientasi -
peserta pendidikan klinis.
2 Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan -
sertifikat program orientasi peserta pendidikan
klinis
3 Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan -
dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam
semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
4 Telah memantau dan mengevaluasi bahwa -

pelaksanaan program pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang- kurangnya sekali setahun
yang terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien
5 Telah melakukan survei mengenai kepuasan -

pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun.
TOTAL TL-TS-TT = 0
Standar AKP 1
Elemen Penilaian AKP 1
-
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan
1 kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f)
pada gambaran umum
-
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik
2 di dalam maupun di luar rumah sakit dan
terdokumentas
-
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan
3 diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung
jawab untuk menentukan apakah pasien akan
admisi, ditransfer, atau dirujuk.
-
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai
4 misi dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit
akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
-
Standar AKP 1.1 -
Elemen Penilaian AKP 1.1 -
-
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah
1 diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti
dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia
-
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti
2 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.
-
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai
3 kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang
rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam
rekam medik
-
Standar AKP 1.2 -
-
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
1 masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau
pelayanan intensi
-
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan

2 kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
-
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan
3 kriteria keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
-
Staf yang kompeten dan berwenang di unit
4 pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya.
-
Standar AKP 1.3 -
-
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada
1 penundaan dan atau keterlambatan pelayanan
beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
-
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang
2 alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam medis.
-
Standar AKP 2 -
Elemen Penilaian AKP 2 -
-
1 Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan
pasien meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.
-
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran
2 pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline
maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan
tindak lanjutnya.
-
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang
3 rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan
yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
-
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan
4 keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang
ruang rawat inap.
-
Standar AKP 2.1 -
-
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur
1 pasien untuk menghindari penumpukan. mencakup
poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
-
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager
2 bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan
-
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap
3 pengelolaan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya
Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat -
4
tidur secara online kepada masyarakat.
-
Standar AKP 3 -
Kesinambungan Pelayanan -
Elemen Penilaian AKP 3 -
-
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara
1 terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) -
f) pada maksud dan tujuan
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi -
2
poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
-
3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer

pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan
-
Pencatatan perkembangan pasien
4 didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT).
-
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus

5 menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien
di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT)
-
Perencanaan dan pelayanan pasien secara
6 terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau
keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah
Sakit.
-
Standar AKP 3.1 -
-
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien
1 memiliki dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien secara
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam
medis pasien.
-
2 Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan

tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP -
3
utama sebagai koordinator asuhan pasien.
-
Standar AKP 4 -
Transfer Internal di Dalam Rumah Saki -
Elemen penilaian AKP 4 -
-
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer
1 pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada -
2
maksud dan tujuan
-
Standar AKP 5 -
Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanju -
Elemen Penilaian AKP 5
-
1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
-
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien
2 diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu
tertentu untuk keperluan penting
-
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
3 didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
diberikan kepada pasien secara tertulis.
-
4 Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan
kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien
untuk memberikan pelayanan berkelanjutan.
-
Standar AKP 5.1 -
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien -
1
pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan.
-
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien
2 pulang kepada pihak yang berkepentingan dan
tersimpan di dalam rekam medik
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada -
3
pasien dan atau keluarga.
-
Standar AKP 5.2 -
-
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk

1 mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan.
-
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang
2 risiko medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap.
-
3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,
tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien.
-
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
4 memberi asuhan berikutnya kepada pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut.
-
5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian

untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program pengobatan
-
-
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan
1 rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).
-
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
2 menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
-
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang
3 berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
-
Standar AKP 5.4 -
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan -
1
peraturan perundang_x0002_undangan.
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan -
2
kesinambungan asuhan pasien.
-
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk.
-
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
4 rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk.
-
Standar AKP 5.5 -
-
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab
1 dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
-
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
2 sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau
dan mencatatnya dalam rekam medis.
-
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis
3 habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien -
4
antara staf pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang -
5
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
-
Standar AKP 5.6 -
-
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien.
-
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan -
3
intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan -
4
keselamatan pasien.
-
Standar AKP 5.7 -
-
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat
1 jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan.
-
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan
2 bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-
review.
-
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
3 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
-
Standar AKP 6 -
Transportasi -
-
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
1 pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien
-
2 Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut
-
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa
transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
3 tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
-
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
4 ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten),
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
67 JUMLAH / TOTAL = - - - 0
TOTAL TL-TS-TT = 0
Standar HPK 1
Hak Pasien dan Keluarga -
Elemen Penilaian HPK 1 -
1 Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien -
dan keluarga sebagaimana tercantum dalam
poin a) – c) pada gambaran umum dan
peraturan dan undang-undang
2 Rumah sakit memiliki proses untuk -

mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait perawatannya.
3 Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan -

preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
4 Semua staff dilatih tentang proses dan peran -

mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan.
-
Standar HPK 1.1 -
Elemen Penilaian HPK 1.1 -
1 Rumah mengidentifikasi hambatan serta -
menerapkan proses untuk mengurangi
hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
askes, proses penerimaan dan pelayanan
perawatan
2 Informasi terkait aspek perawatan dan tata -

laksana medis pasien diberikan dengan cara dan
bahasa yang dipahami pasien.
3 Informasi mengenai hak dan tanggung jawab -
pasien terpampang di area rumah sakit atau
diberikan kepada setiap pasien secara tertulis
atau dalam metode lain dalam bahasa yang
dipahami pasien.
-
Standar HPK 1.2 -
1 Staf memberikan perawatan yang penuh -
penghargaan dengan memerhatikan harkat dan
martabat pasien
2 Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual -
dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut
pasien
-
Standar HPK 1.3 -
1 Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien -
selama perawatan dan pengobatan di rumah
sakit.
2 Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai -
dengan peraturan perundangan
3 Rumah sakit memiliki proses untuk meminta -
persetujuan pasien terkait pemberian informas
4 Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan -

pasien akses terhadap informasi kesehatan
mereka.
-
Standar HPK 1.4 -
1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat -
dan melindungi pertanggungjawaban harta
benda pasien.
2 Pasien mendapat informasi mengenai tanggung -
jawab rumah sakit untuk melindungi harta
benda pribadi mereka
-
Standar HPK 1.5 -
1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan -
proses untuk melindungi semua pasien dari
serangan fisik dan verba
2 Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang -
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan.
3 Rumah sakit memantau area fasilitas yang -
terisolasi dan terpencil.
-
Standar HPK 2 -
1 Rumah sakit menerapkan proses untuk -
mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses perawatan dan
dalam pengambilan keputusan.

memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan dan terapi yang
diberikan
3 Pasien diberikan informasi mengenai hasil -

perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
4 Pasien diberikan informasi mengenai -
kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan.
5 Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien -
untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu
khawatir akan mempengaruhi perawatannya
selama di dalam atau luar rumah sakit
-
Standar HPK 2.1 -
1 Rumah sakit menerapkan proses mengenai -
pemberian pelayanan resusitasi dan
penghentian terapi penunjang kehidupan untuk
pasien.
2 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien -

dan keluarga mengenai hak mereka untuk
menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi
dari keputusan yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
-
Standar HPK 2.2 -
menghargai dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri

menghargai dan mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
-
Standar HPK 3 -
1 Pasien diberikan informasi mengenai proses -
untuk menyampaikan keluhan dan proses yang
harus dilakukan pada saat terjadi
konflik/perbedaan pendapat pada proses
perawatan.
2 Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat -

tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit
melalui sebuah alur dan proses spesifik
3 Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses -
penyelesaiannya
-
Standar HPK 4 -
Permintaan Persetujuan Pasien -
1 Rumah sakit menerapkan proses bagaimana -
persetujuan umum didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
2 Pasien dan keluarga diberikan informasi -
mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed consent
3 Pasien menerima informasi mengenai -

kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan.
-
Standar HPK 4.1 -
1 Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien -
untuk mendapatkan informed consent.
2 Pemberian informed consent dilakukan oleh staf -
yang kompeten dan diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami pasien
3 Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, -

pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
-
Standar HPK 4.2 -
pemberian informed consent oleh orang lain
selain pasien sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
2 Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau -

lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
38 JUMLAH / TOTAL = 0 0 0 -
TOTAL TL-TS-TT = 0
PIC Waktu
PIC Waktu
PIC Waktu
PIC Waktu
POKJA PP
Standar PP 1
Pengkajian Pasien -
Elemen Penilaian PP 1 -
1 -
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal
dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat
darurat, rawat inap dan rawat jalan.
2 Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal -
meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan.
3 -
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan
pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
4 -
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan
tersebut, disusun sejak pengkajian awal
-
Elemen Penilaian PP 1.1 -
1 -
Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di

dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi
pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau
lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
2 -
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang
mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
3 -
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis
keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang
spesifik.
4 -
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal
terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
5 -
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap

atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat
jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari
30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
6 -
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah
sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
-
1 -
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang
2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari -
pengkajian awa
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan -
pengkajian gizi.
4 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko -
jatuh.
-
Standar PP 1.3 -
1 -
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan
dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan
tujuan.
2 -
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan
terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah
sakit.
-
Standard PP 2 -
1 -
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan
lanjutan.
2 -
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut
3 -
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat
minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien
4 -
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat
minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien
-
Standar PP 3 -
Standar Pelayanan Laboratorium -
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan -
laboratorium di rumah sakit.
2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, -
sesuai dengan kebutuhan pasien.
-
Standar PP 3.1 -
1 -
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab
laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan -
laboratorium sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan
-
Standar PP 3.2 -
1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah -
memenuhi persyaratan kredensial.
2 -
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care
testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.
-
Standar PP 3.3 -
1 -
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
2 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian -
pemeriksaan laboratorium.
3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian -
pemeriksaan cito.
4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan -
laboratorium rujukan
-
Standar PP 3.4 -
Elemen Penilaian AP 3.4 -
1 -
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur
dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. -
-
Standar PP 3.5 -
1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada -
maksud dan tujuan.
2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap -
pengelolaan spesimen
-
Standar PP 3.6 -
1 -
Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai
normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium
klinis.
2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan -
rentang nilai normal.
-
Standar PP 3.7 -
1 -
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi
poin a_x0002_e pada maksud dan tujuan.
2 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan -
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.
-
Standar PP 3.8 -
Elemen Penilaian dari AP 3.8 -
1 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi -
laboratorium rujukan yang masih berlaku.
2 -
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama
pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah
pihak.
-
Standar PP 3.9 -
1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan -
pelayanan darah di rumah sakit.
2 Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab -
seorang staf yang kompeten.
3 Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap -
penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit.
4 Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien -
untuk pemberian darah dan produk darah.
-
Standar PP 4 -
Pelayanan Radiologi Klinik -
Elemen Penilaian PP 4
1 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi -
pelayanan radiologi klini
2 Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) -
hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
-
Standar PP 4.1 -
1 -
Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik
yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan
peraturan perundang-undangan
2 -
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh
penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan
-
Standar PP 4.2 -
1 Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah -
memenuhi persyaratan kredensial
2 -
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang
Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
-
Standar PP 4.3 -
1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian -
pemeriksaan radiologi klinik.
2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian -
pemeriksaan radiologi klinik.
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian -
pemeriksaan cito.
4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi -
rujukan.
-
Standar PP 4.4 -
1 -
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
2 -
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
-
Standar PP 4.5 -
Elemen Penilian PP 4.5 -
1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah -
melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan -
Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
TOTAL TL-TS-TT = 0
POKJA PAB
Standar PAB 1
Pengorganisasian dan Pengelolaan Pelayanan Anastesi, dan Sedasi -
Elemen Penilaian PAB 1 -
-
1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi

pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan
meliputi poin a - c pada gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah -
2
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
-
3 Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
-
Standar PAB 2 -
-
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
1 anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area seusai regulasi yang ditetapkan.
-
Rumah sakit telah menetapkan penanggung
2 jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
seorang dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
a) – d) pada maksud dan tujuan.
-
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
3 memberikan pelayanan anestesi dan sedasi,
maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebu
-
Standar PAB 3 -
Pelayanan Sedasi -
-
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian
1 sedasi moderat dan dalam yang seragam di
semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin
a) - f) pada maksud dan tujuan.
-
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia
2 di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien.
-
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
3 memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
-
Standar PAB 3.1 -
Elemen Penilaian PAB 3.1 -
-
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
1 memberikan sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
-
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
2 bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
-
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam
3 sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
-
Standar PAB 3.2 -
-
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
1 prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
-
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan
2 pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan
di catat di rekam medik.
-
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
3 didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
-
Standar PAB 4 -
Pelayanan Anastes -
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk -
1
setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
-
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
2 terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera
sebelum induksi anestesi.
-
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh
3 PPA yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
-
Standar PAB 5 -
-
Rumah sakit telah menerapkan pemberian
1 informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
pasca tindakan sedasi atau anastesi.
-
2 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi
-
Standar PAB 6 -
-
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
1 anestesi dan pembedahan didasarkan pada
status praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan yang
dilakukan.
-
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
2 dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
-
Standar PAB. 6.1 -
-
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
1 pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
-
2 Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau

pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai
dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan
alternatif a) – c) pada maksud dan tujuan.
-
3 Waktu dimulai dan dihentikannya proses
pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
-
Standar PAB 7 -
-
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
1 prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
-
Diagnosis praoperasi dan rencana
2 prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
-
Standar PAB 7.1 -
-
Rumah sakit telah menerapkan pemberian

informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang
1 jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan
-
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
2 penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
-
Standar PAB 7.2 -
-
1 Laporan operasi memuat poin a) – h) pada

maksud dan tujuan serta dicatat pada
formular/template yang ditetapkan rumah sakit
-
Laporan operasi telah tersedia segera setelah
2 operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
-
Standar PAB. 7.3 -
-
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
1 medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP
-
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana
2 asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.
Rencana asuhan pascaoperasi diubah -
3
berdasarkan pengkajian ulang pasien.
-
Standar PAB 7.4 -
-
1 Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat
implan yang termasuk dalam cakupan layanannya
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) -
2
pada maksud dan tujuan
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak -
3
implan medis yang telah digunakan pasien
-
Rumah sakit menerapkan proses untuk
4 menghubungi dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
TOTAL TL-TS-TT = 0
SCORING / NILAI = #DIV/0!
POKJA PAP
Standar PAP 1
Pemberian Pelayanan Yang Seragam -
Elemen Penilaian PAP 1 -
-
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
1 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi
poin a - e dalam gambaran umum.
Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan -
2
kepada setiap pasien
Rencana dan pemberian asuhan diintegrasikan dan -
3
dikoordinasikan antar-unit.
-
Standar PAP 1.1 -
Elemen Penilaian Standar PAP 1.1 -
-
Rumah sakit telah menerapkan rencana asuhan
1 untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam setelah
diterima sebagai pasien rawat inap
-
Rencana asuhan dibuat berdasarkan data
2 pengkajian awal serta dievaluasi secara berkala,
direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan
dalam rekam medis oleh setiap PPA yang
memberikan asuhan.
-
3 Instruksi berdasarkan rencana asuhan pasien dibuat

oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan
cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
-
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan
4 pencitraan diagnostik harus disertai alasan/indikasi
klinis.
-
Standar PAP 1.2 -
Elemen Penilaian PAP 1.2 -
-
Prosedur diagnostik/tindakan klinis dilakukan sesuai
1 instruksi oleh PPA yang kompeten dan
didokumentasikan dalam rekam medik.
-
Permintaan prosedur diagnostik/tindakan klinis oleh
2 PPA harus menyertakan alasan dilakukannya
prosedur/tindakan, dan hasilnya dicatat di rekam
medis pasien
-
Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan dalam
3 rekam medis untuk pasien yang menjalani tindakan
invasif/berisiko di rawat jalan.
-
Standar PAP 2 -
-
Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk seluruh
1 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang
telah diidentifikasi.
Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan -
2
risiko tinggi dilakukan oleh PPA yang kompeten
-
Standar PAP 2.1 -
-
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan
1 perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS)
dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik
pasien.
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih -
2
menggunakan EWS.
-
Standar PAP 2.2 -
-
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan
1 selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah
sakit.
-
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk
2 bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien.
-
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar
3 diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5
menit
-
4 Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup
dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
-
Standar PAP 2.3 -
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan -
1
pelayanan darah
-
Panduan klinis dan prosedur disusun dan
2 diterapkan untuk pelayanan darah serta produk
darah
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap -
3
pelayanan darah di rumah sakit.
-
Standar PAP 2.4 -
-
Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko tinggi
1 yang telah diidentifikasi sesuai dengan regulasi
rumah sakit.
-
Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
2 yang telah diidentifikasi sesuai dengan regulasi
rumah sakit.
-
Standar PAP 3 -
Makanan dan Terapi Gizi -
-
1 Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang

sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
-
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,
2 terdapat instruksi pemberian makanan dalam
rekam medis pasien yang didasarkan pada status
gizi dan kebutuhan pasien.
-
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi
3 diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminas
-
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi
4 (rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien
risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di -
5
rekam medis pasien.
-
Standar PAP 4 -
Manajemen Nyeri -
-
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
1 skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
-
2 Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan

pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
-
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
3 mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
-
4 Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai
cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri
-
Standar PAP 5 -
Asuhan Pasien Menjelang Akhir Kehidupan -
-
1 Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien

menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki
fase akhir kehidupannya.
-
2 Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan

terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural
dan spiritual pasien dan keluarganya.
-
3 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan
keputusan asuhan.
TOTAL TL-TS-TT = 0
Waktu
Waktu
Waktu
Waktu
POKJA PKPO
Standar PKPO 1
Pengorganisasian -
Elemen Penilaian PKPO 1 -
1
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan -
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
2
Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten -

serta telah melakukan supervisi pelayanan
kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan
3
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian -
dan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun.
4 Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf -
yang terlibat dalam penggunaan obat
-
Standar PKPO 2 -
Pemilihan, Perencanaan, dan Pengadaan -
1 Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan -
formularium rumah sakit secara kolaboratif.
2
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
terhadap formularium baik dari persediaan maupun -
penggunaannya.
3
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap
formularium sekurang_x0002_kurangnya setahun -
sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas,
keamanan dan biaya.
4
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan -
farmasi, dan BMHP.
5
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi,
dan BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan -
proses berjalan sesuai peraturan perundang-
undangan.
-
Standar PKPO 3 -
Penyimpanan -
1
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar
dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas -
produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi
Farmasi.
2
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan
penggunaannya sesuai peraturan perundang- -
undangan.
3
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan -
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar
dan aman.
4
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan
obat diberi label secara akurat yang terdiri atas -
nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan
peringatan khusus.
-
Elemen Penilaian PKPO 3.1 -
1
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan
bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko -
bahan.
2 Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan -
radioaktif
3
-
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
4 Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas -
produk.
5
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
peraturan perundang-undangan dan pedoman -
terkait.
-
1
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang
tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
ambulans dikelola secara seragam dalam hal -
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi
dari kehilangan dan pencurian
2
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat
emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan -
kecepatan pemberian obat.
-
1 Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use -
date) tercantum pada label obat.
2 Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan -
farmasi dan BMHP substandar (rusak).
3
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP -

dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan,
dan pengembalian produk yang di-recall
4 Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan -
sediaan farmasi dan BMHP
-
Standar PKPO 4 -
Peresepan -
1
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit -
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien
pulang.
2 Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam -
medis.
-
Standar PKPO 4.1 -
1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi -
2
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan
resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan -
tidak terbaca.
3
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep
khusus seperti emergensi, automatic stop order, -
tapering,
4
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam
medis pasien dan menyertai pasien ketika -
dipindahkan/transfer.
5 Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien -
disertai edukasi penggunaannya
-
Standar PKPO 5 -
Penyiapan (Dispensing) -
1
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang
sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai -
2 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non -
steril kompeten.
3 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril -
non sitostatika terlatih dan kompeten.
4 Staf yang melakukan pencampuran sitostatika -
terlatih dan kompeten.
5 Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik -
kefarmasian
6
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk -
yang siap diberikan untuk pasien rawat inap.
7
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau -
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond
use date (BUD).
-
Standar PKPO 5.1 -
1
Telah melaksanakan pengkajian resep yang
dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang -
serta didukung tersedianya informasi klinis pasien
yang memadai.
2 Telah memiliki proses telaah obat sebelum -
diserahkan.
-
Standar PKPO 6 -
Pemberian Obat -
1
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan -
berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan.
2
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan -

kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
3 Telah melaksanakan double checking untuk obat -
high alert.
4 Pasien diberi informasi tentang obat yang akan -
diberikan.
-
Standar PKPO 6.1 -
1
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien
dari luar rumah sakit untuk kelayakan -
penggunaannya di rumah sakit.
2
Telah melaksanakan edukasi kepada
pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara -
mandiri.
3 Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat -
secara mandiri sesuai edukasi.
-
Standar PKPO 7 -
Pemantauan -
1 Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara -
kolaboratif.
2
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan
efek samping obat serta analisis laporan untuk -
meningkatkan keamanan penggunaan obat.
-
Standar PKPO 7.1 -
1
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang
medication safety yang bertujuan mengarahkan -
penggunaan obat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
2
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan -

kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan
tepat waktu yang merupakan bagian program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, -

mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses penggunaan obat.
4 Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan -
obat (medication error).
-
Standar PKPO 8 -
Program Pengendalian Resistansi Antimikroba -
1
Rumah sakit menetapkan kebijakan pengendalian
resistansi antimikroba sesuai dengan ketentuan -
peraturan perundang_x0002_undangan
2
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan
mengelola dan menyusun program kerja program -
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah
sakit,
3 Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai -
maksud dan tujuan.
4
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan -
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.
5
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan -
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.
-
Standar PKPO 8.1 -
1
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan
penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang -
melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta
didik
2
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan

panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan -
antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit
serta mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
3
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan
evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas -
indikator keberhasilan program
TOTAL TL-TS-TT = 0
Waktu
Waktu
Waktu
Waktu
Waktu
Waktu
Standar KE 1
Komunikasi dengan Pasien dan Keluarga -
Elemen Penilaian KE 1 -
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di -
rumah sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran umum.
2 -
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) yang mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien
3 -
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan

rumah sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai
dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasienny
4 -
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien
dan keluarga menggunakan media, format, dan metode yang yang
telah ditetapkan
-
Standar KE 2
Komunikasi Dengan Pasien dan Keluarga -
Elemen Penilaian KE 2 -
1 -
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk
mendapatkan layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara
langsung dan/atau tidak langsung.
2 -
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga
terkait alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
3 -
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat
waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan
Standar KE 3
Elemen Penilaian KE 3
1 -
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.
2 Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai -
sebelum pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
3 Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan -
kebutuhan edukasi.
-
Standar KE 4 -
Elemen penilaian KE 4
1
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan
keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami.
2 -
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai
hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
3 -
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan

cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi
obat_x0002_obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
-
Standar KE 5
Elemen Penilaian KE 5
1 Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan -
keluarganya memahami edukasi yang diberikan.
2
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik
sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan
keluarganya.
3 Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan -
diperbaharui secara berkal
4 -
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga
dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang
dipahami pasien dan keluarga.
5 Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) -
sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga.
-
Standar KE 6 -
Elemen penilaian KE 6 -
1 -
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas
untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.
2 Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung -
asuhan pasien berkelanjutan.
3 -
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang
edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan
oleh jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Hal ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit.
4 Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan.
Standar KE 7 -
Elemen penilaian KE 7 -
1 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan -
terampil melaksanakan komunikasi efektif
2 Staf klinis PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien
dan keluarga secara kolaboratif
JUMLAH / TOTAL = 0 0 0 -
96 TOTAL TL-TS-TT = 0
POKJA SKP
Standar SKP 1
Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Elemen Penilaian SKP 1 -
-
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran
1 keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada gambaran
umum
-
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien
2 menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi
tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
-
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua
3 jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan
tujuan.
-
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan
4 tepat pada situasi khusus, dan penggunaan label seperti
-
Standar SKP 2 -
Meningkatkan Komunikasi yang Efektif -
-
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

1 menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam medik.
-
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat
pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic
2 melalui telepon: menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation dan di dokumentasikan dalam rekam
medik
-
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah
3 terima sesuai dengan jenis serah terima meliputi poin 1) -
3) dalam maksud dan tujuan
-
Standar SKP 3 -
Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai -
-
1 Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi
(High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
-
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan
2 tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike
(LASA) secara seragam di seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera
-
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar
3 obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan
internasional.
-
Elemen Penilaian SKP 3.1 -
-
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit
1 konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di
unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
-
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi
2 Farmasi diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang
ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol -
3
koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
-
Standar SKP 4 -
Memastikan Sisi Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien Yang Benar Pada Pembedahan / Tindakan invasif -
-
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra
1 operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar
pasien, benar tindakan dan benar sisi.
-
2 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda

yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda
untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif.
-
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi
3 atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan.
-
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out
4 menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety
Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif
-
Standar SKP 5 -
Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan -
-
1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand
hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkin
-
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program
2 kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan
yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
-
Standar SKP 6 -
Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh -
-
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat
1 jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang
dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
-
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk
2 mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining
menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta
intervensi didokumentasikan.
-
Elemen Penilaian SKP 6.1 -
-
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh
1 untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun
anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
-
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko
2 jatuh pada pasien rawat inap karena adanya perubahan
kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.
-
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko
3 jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
TOTAL TL-TS-TT = 0
Waktu
Waktu
Waktu
PROGNAS
Standar Prognas 1
Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi -
Elemen Penilaian Prognas 1 -
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK -
24 jam.
2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit -
dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
3 -
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam
pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan
tujuan
-
Elemen Penilaian Standar Prognas 1.1 -
1 Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan -
rumah sakit.
2 Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara -
berkal
3 -
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
-
Standar Prognas 2 -
Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis -
1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan -
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
2 Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta -
program kerjanya.
-
Elemen Penilaian Prognas 2.1 -
1 -
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
2 -
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi
pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.
3 -
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
-
1 Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis -
terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
2 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan -
Obat Anti Tuberculosis.
3 Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah -
sakit Rujukan TB MDR).
4 Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus -
TB Paru sesuai ketentuan.
-
Standar Prognas 3 -
Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS -
1 Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS -
seuai ketentuan perundangan.
2 Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada -
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC -
4 Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor -
risiko IO.
5 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti -
Retro Viral (ART).
-
Standar Prognas 4 -
Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting -
1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan -
program gizi.
2 Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting -
dan wasting di rumah sakit.
3 Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus -
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut
-
Standar Prognas 5 -
Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit -
1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan -
PKBRS.
2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai -
program kerjanya.
3 Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan -
dan Pasca Keguguran
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi -
pelaksamnaan PKBRS.
-
1 Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan -
sarana penunjang pelayanan KB.
2 Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan -
calon peserta program KB.
3 Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang -
pelayanan KB yang memadai.
30 JUMLAH / TOTAL = - - - -
TOTAL TL-TS-TT = 0
PIC
PIC

Template PARS (03-03-2022)

Diunggah oleh

Informasi Dokumenklik untuk memperluas informasi dokumen

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template PARS (03-03-2022)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template PARS (03-03-2022)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PARS

UNIMEDIKA - MARET 2022

NO POKJA JML EP TDD TL TS TT Score KETUA POKJA AUDITOR

2 Tanggung jawab dan wewenang representasi CBL, HBL

3) Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit

2 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

4) Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu Dan Keselamatan Pasien.

1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi

2 Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan

Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya

Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan

6) Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak

Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus

4 Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

2 Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran

Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On

1 Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi

Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh

Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga

6 Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan

1 Rumah sakit menetapkan regulasi terkait

2 Rumah sakit telah mengintegrasikan program

2 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

3 Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

5 Rumah sakit memastikan semua staf memahami

Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan

6 Rumah sakit telah melaporkan insiden

5 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

3 Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan

1 Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf medis

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan

6 Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang

4 Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai -

1 Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf

3 Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan

2 Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan

Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap -

1 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga

2 Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi

Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan -

Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran -

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi -

Apabila terdapat program penelitian dan atau -

Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses -

Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap -

Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan -

Terdapat proses yang memastikan bahwa data -

Tersedia penyimpanan rekam medis yang -

Dokumen, data dan/informasi terkait pasien -

Dokumen, data dan/atau informasi tertentu -