BUPATI HALMAHERA BARAT

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/565/VI/ 2021

Berasal dari : Bupati Halmahera Barat

Ditujukan Kepada : Para Pencari Kerja dimana saja berada

ISI PENGUMUMAN

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 701 Tahun 2021 Tanggal 21 April 2021 tentang Penetapan
Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Halmahera
Barat Tahun Anggaran 2021, maka bersama ini Pemerintah Kabupaten Halmahera Barat
akan melaksanakan seleksi penerimaan CPNS Khusus Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran
2021 sebagaimana ketentuan sebagai berikut :
I. INFORMASI UMUM

1. Calon pelamar diharuskan membaca dengan teliti dan seksama seluruh informasi
yang ada dalam pengumuman ini;
2. Pelaksanaan pendaftaran dilakukan secara daring/online melalui portal
https://sscasn.bkn.go.id;
3. Calon pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) instansi pemerintah dan 1
(satu) formasi jabatan;
4. Calon pelamar memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan email yang masih
berlaku;
5. Pelamar harus memberikan informasi/data diri yang benar dan dapat
dipertanggungjawabkan dalam pendaftaran secara daring/online;
6. Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) dilaksanakan dengan sistem Computer Assisted Test (CAT);

II. RINCIAN FORMASI

Rincian Formasi, CPNS Tenaga Kesehatan sebagaimana terlampir dalam
lpengumuman ini..

III. PERSYARATAN UMUM CPNS KHUSUS TENAGA KESEHATAN

1. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan (jenjang dan jurusan)
sesuai dengan persyaratan jabatan yang dibutuhkan, dengan batas usia paling
rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun 0
(nol) bulan 0 (nol) hari pada saat melamar.
2. Jabatan CPNS yang dapat dilamar dengan batas usia paling tinggi 40 Tahun Saat
Pelamaran sesuai formasi kami adalah Jabatan Dokter Spesialis Anak dan Dokter
Spesialis Kandungan.
3. Pelamar Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara 2 (Dua) Tahun atau lebih
berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai
BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
 5. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota
TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
11. Berkelakuan baik;
12. Calon pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) instansi/daerah dalam satu
periode pelaksanaan seleksi;
13. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50 (dua koma lima puluh) dari Perguruan
Tinggi yang terakreditasi pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN
PT) dan terdaftar di Forlap Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
saat kelulusan;
14. Lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri yang telah mendapatkan penyetaraan ijazah
dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.

IV. KETENTUAN TAMBAHAN PELAMAR TENAGA KESEHATAN

1. Pelamar yang melamar pada kebutuhan jenis jabatan tenaga kesehatan yang
mensyaratkatkan Surat Tanda Registrasi (bukan internship) sesuai jabatan yang
dilamar
2. Surat Tanda Registrasi harus masih berlaku pada saat pelamaran, yang
dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi
dan diunggah pada SSCASN
3. Persyaratan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk melamar pada Jabatan
Fungsional Kesehatan di atur berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 980 Tahun 2021 tentang
Persyaratan Surat Tanda Registrasi Untuk Melamar Pada Jabatan Fungsional
Kesehatan Dalam Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Tahun Anggaran 2021.

V. PERSYARATAN TAMBAHAN FORMASI KHUSUS

A. Putra/Putri Lulusan Terbaik Berpredikat Dengan Pujian (Cumlaude)

1. Formasi lulusan terbaik Berpredikat Dengan Pujian (Cumlaude) dikhususkan bagi
putra/putri lulusan jenjang pendidikan minimal STRATA 1;
2. Pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat
dengan pujian (cumlaude) yang berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi
A/Unggul dan Program Studi Terakreditasi A/Unggul pada saat kelulusan;
3. Pelamar dari Lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dapat mendaftar pada jenis
penetapan kebutuhan khusus putra/putri lulusan terbaik predikat dengan pujian
(cumlaude) setelah memperoleh penyeteraan ijazah dan surat keterangan yang
menyatakan predikat kelulusannya setara pujian (cumlaude) dari Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.

B. Penyandang Disabilitas
1. Pelamar dari Penyangdang Disabilitas wajib melampirkan Surat Keterangan dari
Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat
kedisabilitasnya;
2. Calon Pelamar wajib menyampaikan link video singkat yang menunjukan kegiatan
sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang akan dilamar.
VI. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran secara online dibuka dari tanggal 30 Juni s/d 21 Juli 2021;
2. Calon pelamar membuat akun di portal https://sscasn.bkn.go.id dengan
tahapan:
 Isi NIK, Nomor KK atau NIK Kepala Keluarga;
 Isi alamat email aktif, password dan pertanyaan pengaman;
 Mengunggah/mengupload pass photo warna dengan latar belakang merah
maksimal 300 kb dengan format jpg.
 Mencetak KARTU INFORMASI AKUN.
3. Selanjutnya calon pelamar login ke portal https://sscasn.bkn.go.id
menggunakan NIK dan password yang telah didaftarkan;
4. Pelamar menyampaikan kelengkapan berkas dengan cara
mengunggah/mengupload dokumen sebagaimana tercantum dalam persyaratan
ke website https://sscasn.bkn.go.id dengan langkah:
A. Upload foto selfie (swafoto) dengan memperlihatkan KTP dan Kartu
Informasi Akun;
B. Mengisi biodata Calon Pelamar CPNS;
C. Pelamar memilih instansi, formasi dan jabatan sesuai pendidikan;
D. Mengunggah/mengupload scanning masing-masing dokumen s e b a g a i
berikut :

- Surat Lamaran yang ketik dan sudah ditandatangani bermaterai 10.000

(Contoh Terlampir) dengan format Fille Pdf 500 kb
- K a r t u T a n d a P e n d u d u k dengan format Fille JPG 500 kb
- Surat Pernyataan Instansi (sesuai Contoh Terlampir) format
fille pdf 1000 k b
- Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan dengan format Fille Pdf 1000 kb
- T r a n s k r i p N i l a i A s l i dengan format Fille Pdf 1000 kb
- P a s F o t o b e r l a t a r b e l a k a n g me r a h format Fille JPG 300 kb
- Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan sesuai
jabatan yang diisyaratkan wajib STR, format fille pdf
1000 kb
- Surat Pernyataan bermaterai yang menerangkan bebas dari permasalahan
hukum, baik di dalam negeri maupun di luar negeri, dan tidak terafiliasi pada
ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila ( F o r m a s i
Diaspora) format fille pdf 1000 kb
- Surat rekomendasi dari tempat yang bersangkutan bekerja di luar wilayah
sebagai tenaga profesional dan paling singkat selama 2 (dua) tahun
(Formasi Diaspora) format fille pdf 1000 kb
- Surat Akreditasi Univ ersitas, format fille pdf 500 kb
- Surat Akreditasi Program Studi format fille pdf 500 kb
- Surat Keterangan Disabilitas dari Unit Kesehatan Pemerintah dan Surat
Pernyataan Disabilitas f o r m a t f i l l e p d f 1 0 0 0 k b

E. C e t a k K a r t u P e n d a f t a r a n S S C A S N 2 0 2 1 .

5. Apabila pelamar tidak memenuhi ketentuan persyaratan administrasi pendaftaran

di atas, maka pelamar dinyatakan gugur;
a. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan
dokumen asli secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila data yang
diisikan tidak benar, maka Pelamar dapat dinyatakan gugur dan tidak dapat
diproses lebih lanjut serta akan dilaporkan ke pihak kepolisian setempat;
b. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu Keluarga
Calon Pelamar, silahkan menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
sesuai dengan KTP pelamar, bukan menghubungi ke Badan Kepegawaian dan
Diklat Kabupaten Halmahera Barat;
c. Berkas yang di upload pelamar harus jelas tidak buram dengan menggunakan alat
scanning yang sesuai, tidak disarankan menggunakan aplikasi scanning
hanphone.
 d. Pelamar dapat mengikuti seleksi selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi
administrasi oleh Panitia Seleksi Daerah, sesuai dengan persyaratan yang telah
ditentukan;
e. Informasi lengkap tentang Petunjuk Pendaftaran SSCASN 2021 dapat dilihat atau
diunduh di laman https://sscasn.bkn.go.id.

VII. KETENTUAN LAIN

1. Pemerintah Kabupaten Halmahera Barat tidak bertanggung jawab atas pungutan

atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Tim
Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara (CASN) Tahun 2021, sehingga peserta
diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan
sebagai Calon Aparatur Sipil Negara (CASN)l Tahun 2021;
2. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan
keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain;
3. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi CASN Tahun 2021 hanya dapat dilihat
dalam situs online https://menpan.go.id dan https://.bkn.go.id;
https://sscasn.bkn.go.id
4. Para calon pelamar disarankan untuk terus memantau situs tersebut untuk melihat
pengumuman-pengumuman penting yang berkaitan dengan pelaksanaan CASN
Tahun 2021.
5. Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan hal-hal lainnya, akan segera
diumumkan melalui Portal SSCASN Tahun 2021 https://sscasn.bkn.go.id;
6. Pelayanan dan penjelasan informasi terkait pelaksanaan seleksi CPNS Pemerintah
Kabupaten Halmahera Barat Tahun 2021 dapat menghubungi :
A. HP. 082194204181, 082195382950, 085399695678, 081244885501 (hanya
menerima WhatsApp dan SMS) pada hari Senin s.d. Jumat pukul 08.00-16.00
WIT
B. Email bkdkabhalbar@gmail.com pada hari Senin s.d. Jumat pukul 08.00-
16.00 WIT.

VIII. JADWAL SELEKSI CASN 2021

Jadwal Pelaksanaan seleksi CPNS sebagaimana sebagai berikut :

No. Kegiatan Jadwal

1. Pengumuman Seleksi ASN 30 Juni s.d. 14 Juli 2021
2. Pendaftaran Seleksi ASN 30 Juni s.d. 21 Juli 2021
3. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 28 s.d. 29 Juli 2021
4. Masa Sanggah 30 Juli s.d. 1 Agustus 2021
5. Jawab Sanggah 30 Juli s.d. 8 Agustus 2021
6. Pengumuman Pasca Sanggah 9 Agustus 2021
7. Pelaksanaan SKD 25 Agustus s.d. 4 Oktober 2021
8. Pelaksanaan Seleksi Kompetensi PPPK Setelah pelaksanaan SKD selesai di
Nonguru masing-masing titik
9. Pengumuman Hasil SKD 17 s.d. 18 Oktober 2021
10. Persiapan Pelaksanaan SKB 19 Oktober s.d 1 November 2021
11. Pelaksanaan SKB 8 s.d. 29 November 2021
12. Penyampaian Hasil Integrasi SKD dan SKB 15 s.d. 17 Desember 2021
serta Seleksi PPPK Non Guru
13. Pengumuman Kelulusan 18 s.d. 19 Desember 2021
14. Masa Sanggah 20 s.d. 22 Desember 2021
15. Jawab Sanggah 20 s.d. 29 Desember 2021
16. Pengumuman Pasca Sanggah 30 s.d. 31 Desember 2021
17. Pengisian DRH 1 s.d. 18 Januari 2022
18. Usul Penetapan NIP/NI PPPK 19 Januari s.d. 18 Februari 2022
Catatan: apabila terdapat perubahan jadwal tahapan seleksi akan diumumkan oleh
Panselnas melalui website https://sscasn.bkn.go.id

JAILOLO, 30 JUNI 2021

 DAFTAR LAMPIRAN PENGUMUMAN
RINCIAN FORMASI CALON APARATUR SIPIL NEGARA (CASN) CPNS TENAGA KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2021
TENAGA KESEHATAN
ALOKASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN JENIS FORMASI UNIT PENEMPATAN
CPNS
I. FORMASI KHUSUS CPNS
1 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI LULUSAN TERBAIK 1 RSUD JAILOLO

2 AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN S-1 ADMINISTRASI KESEHATAN MASYARAKAT PENYANDANG DISABILITAS 1 RSUD JAILOLO

II. FORMASI UMUM CPNS

1 AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN S-1 ADMINISTRASI KESEHATAN MASYARAKAT UMUM 1 RSUD JAILOLO
2 AHLI PERTAMA – APOTEKER APOTEKER UMUM 2 RSUD JAILOLO
3 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 1 PUSKESMAS IBU
4 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 2 PUSKESMAS JAILOLO
5 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 1 PUSKESMAS KEDI
6 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 1 PUSKESMAS AKELAMO
7 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 1 PUSKESMAS SIDANGOLI
8 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 1 PUSKESMAS BOBANEIGO
9 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 1 PUSKESMAS BALISOAN
10 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 1 PUSKESMAS TOLOFUO
11 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 1 PUSKESMAS TALAGA
12 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 2 RSUD JAILOLO
13 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 1 PUSKESMAS SAHU
14 AHLI PERTAMA – DOKTER DOKTER UMUM 1 PUSKESMAS BARU
15 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI UMUM 1 PUSKESMAS AKELAMO
16 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI UMUM 1 PUSKESMAS SAHU
17 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI UMUM 1 PUSKESMAS TOLOFUO
18 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI UMUM 1 PUSKESMAS SIDANGOLI
19 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI UMUM 1 PUSKESMAS JAILOLO
20 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI UMUM 1 PUSKESMAS KEDI
21 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI UMUM 1 RSUD JAILOLO
22 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS ANAK SPESIALIS I ANAK UMUM 2 RSUD JAILOLO
23 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN SPESIALIS I KANDUNGAN UMUM 1 RSUD JAILOLO
24 AHLI PERTAMA - PEMBIMBING KESEHATAN KERJA S-1 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA UMUM 2 RSUD JAILOLO
25 AHLI PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT D-IV PROMOSI KESEHATAN UMUM 1 PUSKESMAS KEDI
26 AHLI PERTAMA – PERAWAT NERS UMUM 3 RSUD JAILOLO
27 AHLI PERTAMA – PERAWAT NERS UMUM 2 PUSKESMAS AKELAMO
28 AHLI PERTAMA – PERAWAT NERS UMUM 2 PUSKESMAS TALAGA
29 AHLI PERTAMA – RADIOGRAFER S-1 RADIOLOGI UMUM 2 RSUD JAILOLO
30 TERAMPIL – BIDAN D-III KEBIDANAN UMUM 4 PUSKESMAS JAILOLO
31 TERAMPIL – FISIOTERAPIS D-III REHABILITAS MEDIK/FISIOTERAPI UMUM 2 RSUD JAILOLO
32 TERAMPIL – PERAWAT D-III KEPERAWATAN UMUM 2 PUSKESMAS SIDANGOLI
33 TERAMPIL – PERAWAT D-III KEPERAWATAN UMUM 3 PUSKESMAS JAILOLO
D-III KESEHATAN GIGI -
34 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III PERAWAT GIGI UMUM 1 PUSKESMAS TOLOFUO
D-III KESEHATAN GIGI -
35 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III PERAWAT GIGI UMUM 1 PUSKESMAS JAILOLO
D-III KESEHATAN GIGI -
36 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III PERAWAT GIGI UMUM 1 PUSKESMAS SAHU
D-III KESEHATAN GIGI -
37 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III PERAWAT GIGI UMUM 1 PUSKESMAS SIDANGOLI
D-III KESEHATAN GIGI -
38 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III PERAWAT GIGI UMUM 1 PUSKESMAS KEDI
JUMLAH TOTAL FORMASI CPNS 57

JAILOLO, 30 JUNI 2021

CONTOH SURAT LAMARAN

JAILOLO, ……. JULI 2021

LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS

PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

KEPADA
YTH. BUPATI HALMAHERA BARAT
DI –
JAILOLO

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ......................................................................................
TEMPAT,TANGGAL LAHIR : .......................................................................................
PENDIDIKAN / JURUSAN : .......................................................................................
ALAMAT : .....................................................................................
NOMOR TELEPON/HP : ........................................................................................
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN DAPAT
DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL APARATUR SIPIL NEGERA DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT PADA JABATAN
......................................................., SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA
SAMPAIKAN BERKAS LAMARAN DENGAN LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT :

1. KA R TU TAND A PENDU DUK

2. SU RA T PERN YA TAA N IN S TANSI
3. IJAZAH I SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN
4. TRANSKRIP NILAI
5. PA S F OTO BER LA TAR BEL AKAN G MERAH
6. SU RA T TAND A REGIS TE R (S TR)
7. SURAT AKREDITASI UNIVERSITAS
8. SU RA T AKRE DITAS I PROGRA M S TU DI
9. DST

DEMIKIAN KAMI SAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materei
10.000

...............................................
CONTOH SURAT PERNYATAAN INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Pas foto
Warna 3x4
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
NIK :
Pendidikan / Jurusan) :
Jabatan yang dilamar :
Alamat :
No Telepon / HP dan Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia, dan Taat kepada
Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obat
terlarang atau sejenisnya;
3) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar dari Pemerintah Kabupaten Halmahera
Barat, sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak
Pengangkatan CPNS;
4) Sanggup membayar denda sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) kepada Panitia
Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Halmahera Barat Tahun 2021, apabila saya dinyatakan
lulus dan mengundurkan diri setelah diusulkan penetapan NIP (Nomor Induk Pegawai).
5) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu
gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, tidak ada tekanan
dari pihak lain, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jailolo, …. Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

………………………………......