“ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN COMBUTIO

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN

Latar belakang
Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh terpajannya kulit
dengan api, suhu tinggi, listrik, radiasi maupun bahan kimia sehingga membuat
integritas kulit menjadi terganggu atau rusak.(Suriadi&Rita 2006)
Kurang lebih 2,5 juta 0rang mengalami luka bakar di Amerika setiap
tahunya . dari kelompok ini ,200.000 orang memerlukan penanganan rawat
jalan dan 100.000 orang dirawat di rumah sakit. Sekitar 12.000 orang
meninggal setiap tahunya akibat luka dan cedera inhalasi yang berhubungan
dengan luka bakar. Lebih separuh dari kasus luka bakar yang dirawat dirumah
sakit seharusnya dapat dicegah.(brunner &suddart ,2002)
Perawatan luka bakar memerlukan waktu yang lama ,kadang perlu
operasi yang berulang kali dan meskipun sembuh bisa menimbulkan kecacatan
yang menetap . sehingga penanganan luka bakar sebaiknya dikelola oleh tim
trauma yang terdiri dari tim spesialis bedah.
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien luka bakar adalah syok,
kekurangan volume cairan dan elektrolit, hypermetabolisme, infeksi, masalah

pernapasan akut dan juga kematian .pada luka bakar yang luas dapat juga
terjadi kecacatan dan depresi.
Asuhan keperaWatan Combutio mencakup masalah keperawan yang di
fokuskan yaitu 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi(luka
bakar), 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit
(luka bakar), 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi
aktivitas, Tindakan keperawatan dilaksanakan tentang combutio yaitu proses
keperawatan mulai dari pengkajian kasus, Analisa data, Prioritas diagnosa,
Rencana tindakan keperawatn, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

3
 BAB 2
TINJAUAN
Konsep Luka Bakar TEORITIS
Pengertian

Luka bakar adalah

perlukaan yang disebabkan
karena kontak atau terpapar
dengan zat termal, Chemical,
elektrik, atau radiasi yang
menyebabkan luka bakar
(Luckmanandsorensen”s, 1993)
Luka bakar adalah sejenis
cedera pada daging atau kulit
yang disebabkan oleh panas,
listrik, zat kimia, gesekan atau
radiasi. Luka bakar yang hanya
mempengaruhi kulit bagian luar
dikenal dengan luka bakar
superfisial atau derajat 1. Bila
cedera menebus beberapa
lapisan dibawanya, hal ini
disebut luka bakar sebagian
lapisan kulit luar atau derajat II.
Pada luka bakar yang mengenai
seluruh lapisan kulit atau derajat
III, cedera meluas ke seluruh
lapisan kulit. Sedangkan luka
bakar derajat IV melibatkan
cedera kejaringan yang lebih
dalam, seperti otot atau tulang.
(Wikipedia)
Luka bakar merupakan
perlukaan pada daerah kulit dan
jaringan epitel lainnya (Donna,
1991).
Etiologi panas ke tubuh. Panas tersebut
L mungkin di pindahkan melalui
u konduksi atau radiasi
k elektromagnetik. Berbagai
a faktor dapat menjadi penyebab
b luka bakar, beratnya luka bakar
a juga dipengaruhi oleh cara dan
k lamanya kontak dengan sumber
a panas (misalnya suhu benda
r yang membakar, jenis pakaian
d yang terbakar, sumber panas:
i api, air panas dan minyak
s panas), listrik, zat kimia, radiasi,
e kondisi ruangan saat terjadi
b kebakaran dan ruangan yang
a tertutup. Faktor yang
b mempengaruhi beratnya luka
k bakar antara lain :
a 1) Keluasan luka bakar
n 2) Kedalaman luka bakar
3) Umur pasien
o 4) Agen penyebab
l 5) Fraktur atau luka lain yang menyertai
e
h

4
d
a
r
i
s
u
m
b
e
r
 6) Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, ginjal, jantung, dll.
7) Obesitas
8) Adanya trauma inhalasi
Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke
tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa
faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas. Kulit dengan luka bakar mengalami kerusakan pada
epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung pada penyebabnya.
Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam
tubuh. Kehilangan cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan
elektrolit tubuh akibat dari peningkatan pada permeabilitas pembuluh darah
sehingga terjadi perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstra vaskuler
melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan natrium, air,
klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi edema menyeluruh dan
dapat berlanjut pada syok hipovolemik apabila tidak segera ditangani (Hudak
dan Gallo, 1996). Menurunnya volume intra vaskuler menyebabkan aliran
plasma ke ginjal dan GFR (Rate Filtrasi Glomerulus) akan menurun sehingga
haluaran urine meningkat. Jika resitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler
tidak adekuat bisa terjadi gagal ginjal dan apabila resitasi cairan adekuat,
maka cairan interstisial dapat ditarik kembali ke intravaskuler sehingga terjadi
fase diuresis.
Pathway
Bahan kimia termis radiasi listrik petir

Biologis Luka bakar psikologis

Pada wajah Diruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Keracunan gas co Penguapan

meningkat

Edema laring Co mengikat Hb

Masalah
Peningkatan keperawatan: risiko
pembuluh darah tinggi infeksi
kapiler
Gangguan rasa
nyaman

Gangguan aktivitas

Kerusakan
integritas kulit
Obstruksi jalan Hb tidak mampu
napas mengikat Hb

Ekstra variasi cairan

Hipoxia o2 o29elektrolit
protein)
Gagal nafas

Tekanan onkotik
Jalan napas tidak
efektif menurun tekanan

Cairan intravaskuler
menurun
 Hipvolemia dan Kekurangan
hemokonsentras volume cairan

i Gangguan perfusi
jaringan
Gangguan sirkulasi
makro

Klasifikasi luka bakar

1. Klasifikasi luka bakar menurut kedalamannya
Jenis Lapisan Tampil Tekst Sensasi Waktu prognosis Cont
yang an ur penyemb oh
dilibatkan uhan
Superfisi Epidermis Merah Kerin Nyeri 5-10 hari Sembuh
al tampah g dengan baik
(derajat lepuh : sengatan
1) matahari
yang
berulang,
meningkatk
an risiko
kanker kulit
 dikemudian
hari
Agak Meluas ke Merah Lemb Sangat Kurang Infeksi
superfisi lapisan dengan ab nyeri dari 2-3 lokal/sepuit
al, dermis lepuh minggu is tapi
mengena (kapiler) yang biasanya
i superfisial jelas, tampah
sebagian pucat parut
lapisan dengan
kulit tekanan
(derajat
II)
Cukup Meluas ke Kuning Agak Tekana 3-8 Parut, kerut
dalam, lapisan atauputi kering n dan minggu (mungkinm
mengena dermis h. tidakny emerlukane
i (retikuler) lebihtid aman ksisi dan
sebagian dalam akpucat cangkokkul
lapisan . it
kulit Mungki
(derajat nlebih
II) melepu
h
Seluruhl Meluaske Kaku kasar Tidakn Lama Parut, kerut,
apisanku seluruhlap dan yeri (berbula ambutasi,
lit isan putih/c n-bulan) (eksisidinid
(derajat dermis oklattid dan ianjurkan )
III) akpucat tidaksem
purna
Derajat Meluaske Hitam Kerin Tidak Perlu Ambutasi
IV seluruhlap hangus g nyeri eksisi gangguan
 isankulit, dengan fungsional
dan eskar yang
kedalamla signifikan
pisan dan, dalam
lemak, beberapa
otot dan kasus,
tulang di kematian
bawahnya

2. Klasifikasi luka bakar berdasarkan luasnya

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
ruleofnineofwallaceyaitu :
a. Kepala dan leher :9%
b. Lengan masing-masing 9% :18%
c. Badan depan 18%, badan bagian belakang :36%
d. Tungkai masing-masing 18 :36%
e. Genitalia/perinium :1%
3. Klasifikasi luka bakar berdasarkan berat ringannya
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain:
a. Presentase area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b. Kedalaman luka bakar
c. Anatomi lokasi luka bakar
d. Umur klien
e. Riwayat pengobatan yang lalu
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan
a. America burnAssociation membagi dalam :
1. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
 Tingkat II : kurang dari 15% total bodysurface area pada orang
dewasa atau kurang dari 10% total bodysurface area pada anak-
anak
  Tingkat III : kurang dari 2% total bodysurface area yang tidak
disertai komplikasi .
2. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate)
 Tingkat II :15% - 25% total bodyserface area pada orang
dewasa atau kurang dari 10% - 20% total body pada area anak.
 Tingkat III: kurang dari 10% total bodysurface area yang tidak
disertai komplikasi
3. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor) :
 Tingkat II 32% : Total bodysurface area atau lebih pada orang
dewasa atau lebih dari 20% total bodysurface area pada anak-
anak.
 Tingkat III : 10% atau lebih
 Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga kaki
dan perineum.
 Luka bakar pada jalan pernapasan atau adanya komplikasi
pernapasan.
 Luka bakar sengatan listrik(elektrik.
 Luka bakar yang ditandai dengan masalah yang memperlemah
daya tahan tubuh seperti luka jaringan lunak, fraktur, trauma
lain atau masalah kesehatan sebelumnya.
b. Americancollageofsurgoen membagi dalam :
1. Parah – critical:
 Tingkat II : 30% atau lebih.
 Tingkat III: 10% atau lebuh.
 Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah
 Dengan adanya komplikasi pernapasan, jantung, fraktur,
sloftissue yang luas.
2. Sedang – moderate
 Tingkat II : 15 – 30%
 Tingkat III: 1 – 10%
 3. Ringan – minor
 Tingkat II: < 155
 Tingkat III : < 1%
Manifestasi Klinik
Menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada
luka bakar sesuai dengan kerusakannya :
1. Grade I : Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri
sekali, sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II : Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan
edema subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri,
sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III : Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka
merah keputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang
rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skingraf.

Komplikasi
1. Segera
Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkumferensial ( luka bakar
pada ekstremitas iskemia ekstremitas, luka bakar pada toraks hipoksia
dari gagal napas restriktif) ( cegah dengan eskaratomi segera).
2. Awal
a. Infeksi ( waspadai steptococcus ) obati infeksi yang timbul (
10% organisme pada biopsi luka ) dengan antibiotik sistemis.
b. Ulkus akibat stres ( ulkus cerling) ( cegah dengan antasida,
broker H2 atau inhibitor pompa proton profilaksis)
c. Hiperkalsemia ( dari sitolisis pada luka bakar luas). Obati
dengan insulin, dekstrosa.
 Pemeriksaan penunjang
Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan
adalah :
1) Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya
Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh
panas terhadap pembuluh darah.
2) Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
3) Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cedera inhalasi
4) Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cedera jaringan,
hipokalemia terjadi bila diuresis.
5) Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan
6) Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
7) EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
8) Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat
pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu
antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan
pertama di unit gawat darurat, penanganan di ruangan intensif dan bangsal.
Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri
pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena eschar
tidak dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemis. Pemberian
obat- obatantopikah anti mikrobial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka
akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi
kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikah secara tepat dan efektif
dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering
kali masih terjadi penyebab kematian pasien.
1. Tatalaksana resusitasi luka bakar
a. Tatalaksana resusitasi jalan napas
1. Inkubasi : tindakan inkubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
 2. Krikotiroidomi :bertujuan sama dengan inkubasi hanya
dianggap agresif
3. Pemberian oksigen 100%
4. Perawatan jalan napas
5. PenghiasanSecret
6. Pemberian terapi inhalasi
7. Bilasan bronkoalveolor
8. Perawatan rehabilitatif untuk respirtif
9. Eskarotomi
2. Tatalaksana resusitasi cairan
b. Cara Evans
c. Cara baxter
3. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar,pemberian nutrisi enteral sebaiknya dilakukan sejak dini
B. Penanganan Luka
1. Pendinginan luka
2. Debridemen
3. Tindakan pembedahan
a. Split cangkok kulit
b. Flap
C. Terapi manipulasi lingkungan
1. Fase inflamasi
2. Fase fibrolastic
3. Fase maturbasi
Konsep Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Menurut (luckmanandsorensen”s, 1993) data pengkajian tergantung
pada tipe, berat
dan permukaan tubuh yang terkena, antara lain :
1) Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak,
perubahan tonus.
2) Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang
cedera, kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
3) Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
4) Eliminasi
Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan mobilitas
usus.
5) Makanan / Cairan Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah
6) Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis
(Cedera aliran listrik pada aliran Saraf)
7) Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri,
panas
8) Pernafasan
9) Gejala : Cedera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik,
ronkhiSecret dalam jalan nafas
10) Keamanan
Tanda : destruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti :
lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal
Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan
karbonmonoksida,obstruksi trakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial

3) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan

perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status
hipermetaboik, katabolisme protein
5) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan,
pembentukan edema
6) Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan
kulit
7) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan
respons imun, prosedur invasif
8) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur
Fokus Intervensi
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan
karbonmonoksida,obstruksitrakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada
(Doenges, 2000).
Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan adekuat
Intervensi :
a. Awasi frekuensi, irama, kedalaman napas
b. Berikan terapi O2 sesuai pesanan dokter
c. Berikan pasien dalam posisi semi fowler bila mungkin
d. Pantau AGD, kadar karbonsihemoglobin
e. Dorongan batuk atau latihan nafas dalam dan perubahan posisi
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstitiel (Effendi. C, 1999)
Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi
organ vital
Intervensi
a. Pantau tanda-tanda vital
b. Pantau dan catat masukan dan haluaran cairan
c. Berikan pengganti cairan intravena dan elektrolit (kolaborasi)
d. Timbang berat badan setiap hari
 e. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hemoglobin, Hematokrit,Elektrolit).
3) Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipovolemi,
penurunan aliran darah arteri (Doenges, 2000)
Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat
Intervensi :
a. Kaji warna, sensasi, gerakan dan nadi perifer
b. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat
c. Berikan dorongan untuk melakukan ROM aktif
d. Hindari memplester sekitar yang terbakar
e. Kolaborasi ; pertahankan penggantian cairan perprotokol
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status
hipermetaboik, katabolisme protein (Doenges, 2000)
Tujuan : masukan nutrisi adekuat
Intervensi :
a. Pertahankan jumlah kalori ketat
b. Berikan makanan sedikit tapi sering
c. Timbang berat badan setiap hari
d. Dorong orang terdekat untuk menemani saat makan
e. Berikan diet tinggi protein dan kalori
f. Kolaborasi dengan ahli gizi
5) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan,
pembentukan edema (Doenges, 2000)
Tujuan : nyeri berkurang/terkontrol, ekspresi wajah rileks
Intervensi :
a. Kaji terhadap keluhan nyeri lokasi, karakteristik, dan intensitas (skala
0- 10)
b. Anjuran teknik relaksasi
c. Pertahanan suhu lingkungan yang nyaman
d. Jelaskan setiap prosedur tindakan pada pasien
e. Kolaborasi pemberian analgetik
 6) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan
respons imun, prosedur invasif (Effendi. C, 1999).
a. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
b. Terapkan teknik aseptik antiseptik dalam perawatan luka
c. Pertahankan personal higiene pasien
d. Ganti balutan dan bersihkan areal luka bakar tiap hari
e. Kaji tanda-tanda vital dan jumlah leukosit
f. Kolaborasi pemberian antibiotik
7) Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan
kulit (Doenges, 2000).
Tujuan : Menunjukkan regresi jaringan, mencapai penyembuhan tepat waktu.
Intervensi :
a. Kaji atau catat ukuran, warna, kedalaman luka terhadap iskemik
b. Berikan perawatan luka yang tepat
c. Pertahankan tempat tidur bersih, kering
d. Pertahankan masukan cairan 2500-3000 ml/Hr
e. Dorong keluarga untuk membantu dalam perawatan diri
8) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur
(Effendi. C, 1997)
Tujuan : Mempertahankan posisi fungsi, meningkatkan kekuatan dan fungsi
yang sakit.
Intervensi :
a. Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka bakar
b. Pertahankan area luka bakar dalam posisi fungsi fisiologis
c. Beri dorongan untuk melakukan ROM aktif tiap 2-4 jam
d. Jelaskan pentingnya perubahan posisi dan gerakan pada pasien
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam rehabilitasi
Implementasi
Implementasi pada pasien luka bakar adalah disesuaikan intervensi
keperawatan.
Evaluasi keperawatan
Evaluasi disesuaikan dengan kriteria hasil.
 BAB 3
LAPORAN PENGKAJIAN

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK KMB

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

Pengkajian
Dalam Bab ini diuraikan studi kasus yaitu asuhan keperawatan penyakit luka bakar
pada Tn A.T. Asuhan keperawatan dimulai dari melakukan pengkajian, merumuskan
diagnosa, menetapkan intervensi, melakukan implementasi dan melakukan evaluasi.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27Mei 2019 jam 12.00 WITA . Mahasiswa
menggunakan metode anamnesis, observasi dan pemeriksaan fisik dalam pengkajian
keperawatan. Pengkajian dilakukan pada Tn. A.T usia 18 tahun dengan jenis kelamin
laki-laki ,saat ini Tn A.T bekerja sebagai buru bangunan ,Tn A.T beragama
Kristen Katolik ,bertempat tinggal di lasiana kupang . pasien sudah di rawat di ruang
Asoka dari tanggal 21 Mei 2019 Mei 2019 ,pasien saat ini belum kawin.
Saat ini pasien dirawat dengan diagnosa combutio grade II & III ,saat dikaji
keluhan yang dirasakan adalah pasien mengeluh nyeri di sekitar area luka bakar yaitu
di ekstremitas atas dan sebagian ekstremitas bawah ,pasien mengatakan awal masuk
rumah sakit karena karena tersengat listrik .
Saat dilakukan pengkajian riwayat kesehatan asin mengeluh nyeri di sekitar area
luka bakar yaitu di area ekstremitas atas dan bawah, sat ditanya tentang riwayat
keluhan utama yanglalu, nyeri yang di rasakan tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 6
nyeri di rasakan di ekstremitas atas dan bawah, saat ditanya keluhan lain yang
menyertai pasien mengatakan sulit beraktivitas .
Saat dilakukan pengkajian riwayat kesehatan masa lalu pasien mengatakan tidak
pernah menderita penyakit menderita penyakit yang menular ataupun dirawat di rumah
sakit, pasien tidak mempunyai alergi, dan juga tidak pernah dioperasi. Saat ditanya
tentang kebiasaan pasien mengatakan suka merokok 1 bungkus sehari kurang lebih
sudah 3 tahun ,tidakmengonsumsialkohol, pasien suka minum kopi 2x sehari kurang
lebih 2 sudah 2 tahun pada pagi dan sore, pasien mengatakan tidak suka mengonsumsi
obat-obatan.
Saat dilakukan pemeriksaan fisik dalam hal ini tanda vital TD:130/60
mmhg,N:80x/m,pernapasan:18x/m,suhu 370cpada pemeriksaan kepala nampkak ada
hematoma ,tidak sakit kepala,bentuk,ukuran
osisidannormal.
p Tidak ada lesi, masa saat
diobservasi wajah tampak simet ris anbaik,
,penglihatkonjungtivaanimis ,selera tidak
ikterik,tidak memakai kacamata dan juga tidak ada penglihatan yang kabur ,pasien
tidak memiliki riwayat operasi ,tidak ada masalah pada pendengaran, hidungnormal,
tidak terdapat keluhan ataupun gangguan pada tenggorokan dan mulut, tidak ada
pembesaran kelenjar leher.
Saat dilakukan pengkajian sistem kardiovaskuler pasien mengatakan tidak ada nyeri
dada, saat di inspeksi dada tampak normal tidak ada pengembangan dada, kesadaran
composiment,dengan GCS 15 ,tidak ada kelainan pada bibir ,kuku, dancapilarryrefil,
tangan dan kaki tidak ada edeme, ictuscordis tidak teraba, venajugularis tidak teraba,
saatdi perkusi tidak ada pembesaran jantung dan juga tidak ada murmur.
 Saat dilakukan pengkajian pada sistem respirasi pasien tidak terdapat keluhan, saat
diinspeksi tidak tampak sesak, tidak ada jejas, bentuk Dada normal, irama napas
teratur
,tidak ada retraksi otot pernapasan ,tidak menggunakan alat bantu napas, saatdi perkusi
tidak ada cairan,massa,atau udara ,saat diauskultasi inspirasi dan ekspirasi normal,
tidak ada ronchi,whezing ataupun rales,clubingfinger normal.
Saat dikaji pada sistem pencernaan pasien tidak terdapat keluhan ,inspeksi normal,
turgor kulit jelek, bibirlembab,warna mukosa pucat, tidak ada luka pada abdomen,
tidak ada tanda-tanda radang dan keadaan gusi normal. Keadaan abdomen, warna kulit
lembab,tidak ada luka tidak ada pembesaran pada abdomen,keadaanrektal,nampak
normal tidak ada luka perdarahan atau hemoroid. Saat diauskultasi bising usus
35x/m,perkusi tidak ada cairan, udara atau masa, saatdi palpasi tonus otot normal,
tidak ada nyeri, dan masa.
Saat dikaji pada sistem pernapasan pasien mengeluh lemas, tingkat .pupil isokor,
tidak ada kejang, lumpuh ataupun parastesia, cranial nervesnormal, kesadaran
composiment GCS 15(E4M6V5) .pada sistem muskuloskeletal pasien mengeluh sulit
beraktivitas ,tidak ada kelainan ekstremitas ,tidak ada nyeri otot dan sendi kekuatan
otot 2/3,. Pada sistem integumen tidak ada rash,ada lesi/luka pada kaki dan tangan
,turgor jelek, warna pucat, kelembapan .
Saat dilakukan pengkajian pada sistem perkemihan pasien menggunakan alat
bantu(kateter) pasien minum sehari 300cc,parenteral 600 cc bentuk kelamin dan ureter
normal. Saat dikaji pada sistem endokrin tidak terdapatkeluhan, saat dikaji pada sistem
reproduksi juga tidak terdapat keluhan. Pada kegiatan sehari-hari (ADL) ,pola makan
baik, frekuensi 3x1,nafsu makan baik, tidak ada makanan pantangan, saat ditanya
makanan yang disukai pasien mengatakan tidak ada, pasien sehari menghabiskan
300cc air ,BB 40 kg, TB 155 cm (tidak ada penurunan berat badan ).
Saat dilakukan pengkajian pola eliminasi. Buang air kecil pasien menggunakan
kateter, dan buang air besar juga dibantu keluarga. Saat dikaji olahraga dan aktivitas
pasien mengatakan suka olahraga sepak bola, tetapi selama sakit jarang/tidak pernah
lagi berolahraga.saat dikaji pola tidur dan istirahat. Pasien mengatakan ia tidur malam
jam 09.00 dan bangun jam 06.00. tidak ada masalah pada pola tidur pasien.
 Saat dilakukan pengkajian pada pola interaksi sosial pasien mengatakan orang
terdekatnya adalah orangtuanya, tidak mengikuti organisasi sosial, keadaan rumah
baik, tidak ada bising ataupun banjir ,jika mempunyai masalah dibicarakan
denganorangtua, masalah diatasi dengan dibicarakan bersama, interaksi dalam
keluarga juga baik. Saat dikaji kegiatan keagamaan pasien mengatakan sering
mengikuti misa setiap Minggu. Persepsi klien tentang penyakit yang diderita pasien
mengatakan semuanya semuanya baik-baik saja.
Dari data pemeriksaan laboratorium dan diagnostik di dapatkan hemoglobin 12,7
g/dl ,eritrosit 4,75, hematokrit 36,5, lekosit 6,85. Mcw 76,5.rdw cv 12,6. Rdwsv
36,6.limfosit 14.0,neutrofil 74, mch 26,7. Saat dirawat pasien mendpat obat invdrl 30
tpm, ceftriaxon 2x1 IV (1 vial),ranitidine 2x1 IV (30 mg),ketorolac 3x1 IV (30
mg),futrolit dan kalnex.
Diagnosa keperawatan
1) Rumusan diagnosa keperawatan
diagnosa keperawatan ditegakkan berdasarkan data-data hasil pengkajian dan
analisa data mulai dari menetapkan masalah, penyebab dan data-data yang
mendukung. Masalah keperawatan yang ditemukan pada pasien adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi(luka bakar) ditandai
dengan pasien mengatakan bahwa ia merasa nyeri di sekitar area luka operasi,
pasien tampak lemas, meringis, memegang area nyeri, gelisah ,skala nyeri 4(1-
10).
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka
bakar) yang di tandai dengan pasien mengatalkan ada luka di kaki dan tangan,,
terpapar.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas yang
ditandai dengan pasien mengeluh sulit beraktivitas karena luka, pasien tampak
lemah, terusberbaring,ADL dibantu, kekuatan otot 2/3.
2) Prioritas masalah
Dalam mempriotaskan masalah ada 3 hal yang perlu dipertimbangkan
apakah masalah tersebut mengancam kehidupan, mengancam kesehatan, dan
mengancam tumbuh dan kembang pasien. Langkah selanjutnya dalam
 menentukan tujuan apakah tujuan baik itu tujuan umum/goal atau tujuan
khusus atau objektif ataupun harapan pasien agar dapat dievaluasi dengan baik
oleh perawat. Selanjutnya menentukan intervensi atau rencana tindakan serta
rasional dari setiap tindakan untuk mengatasi masalah yang dialami.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi (luka bakar)
merupakan masalah yang mengancam kehidupan.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit
(luka bakar) karena mengancam kesehatan
3. gangguan mobilitas fisik berhubungan intoleransi aktivitas karena
mengancam tumbuh dan kembang pasien.

Intervensi keperawatan
1) Nursing outcomes clasification(NOC)
Untuk diagnosa I mahasiswa melakukan tujuan dari rencana tindakan yaitu
setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam di harapkan pasien bebas dari nyeri
dengan kriteria hasil : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang, tidak
meringis,tidak memegang area nyeri, tidakgelisah, skala nyeri berkurang dari 4-1 .
Untuk diagnosa II mahasiswa melakukan tujuan dari rencana tindakan yaitu
setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan integritas kulit kembali
membaik dengan kriteria hasil: temperatur sekitar luka dalam rentan normal, perfusi
jaringan adekuat, tidak ada pigmentasi yang abnormal.
Untuk diagnosa III mahasiswa melakukan tujuan dari rencana tindakan yaitu
setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam mobilitas fisik teratasi
dengan kriteriahasil:jari,jempol,pergelangan,siku,bahu, lutut dan panggul.
2) NursingInterventionClasification (NIC)

Untuk diagnosa 1 dipilih dari domain 1 :fisiologis dasar ,kelas E promosi

kenyamanan fisik dengan kode 1400 manajemen nyeri,(08.00 Wita) mengkaji nyeri
secara komprehensif, mempertahankan tirah baring selama fase akut, menggunakan
strategi komunikasi terapeutik untuk mengakui pengalaman rasa sakit dan
menyampaikan penerimaan respons pasien terhadap nyeri, memberikan lingkungan
yang nyaman bagi pasien, mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi
nyeri,mengolaborasi pemberian analgetik, mendorong pasien untuk memantau nyeri
sendiri dengan tepat,
Untuk diagnosa II dipilih dari domain 1: fisiologis dasar ,kelas E promosi
kesehatan fisik kode (00046) manajemen aktivitas (08.30) anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar, monitor kulit akan adanya kemerahan,lakukan
perawatan luka dengan teknik steril, ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
luka, pantau tanda-tanda vital.
Untuk diagnosa III dipilih dari domain 1:fisiologis dasar, kelas A : aktivitas dan
latihan dengan intervensi tentukan batasan gerak dan efisiensi pada zat besi, tentukan
tingkat motivasi pasien untuk menjaga dan mengendalikan fungsi sendi, jelaskan pada
pasien dan keluarga tujuan dari rencana tindakan, pantau lokasi dan sifat tidak nyaman
mulai langkah pengendalian nyeri sebelum latihan bersama,ajarkan pada klien
bagaimana cara melatih Rom.

Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan setelah perencanaan kegiatan dirancang
dengan baik. Tindakan keperawatan mulai dilakukan tanggal 26-29 Mei 2019. Tidak
semua diagnosa keperawatan dilakukan implementasi setiap hari.
Pada hari pertama tanggal 27 Mei 2019 dilakukan tindakan keperawatan pada
diagnosa I yaitu melakukan pengkajian pada pukul 08.30 Wita sekaligus
implementasi hari pertama yaitu mengkaji nyeri secara komprehensif yang meliputi
pencetus,kualifikasi,region, skala dan time,membantu pasien mempertahankan tirah
baring selama fase akut,menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui rasa nyeri pasien, memberikan lingkungan yang nyaman bagi pasien, pada
pukul 10.00 Wita membantu pasien melatih napas dalam dan batuk efektif ,pada
pukul 11.00 mengolaborasikan pemberian ketorolac untuk membantu mengurangi
nyeri.
 Pada tanggal 27 Mei juga dilakukan implementasi pada diagnosa II yaitu (09.00)
memonitor akan adanya kemerahan ,mengobservasi luka ,melakukan perawatan luka
dengan teknik steril, dan juga memantau tanda-tanda vital. Sedangkan pada diagnosa
III yaitu(10.00) menentukan keterbatasan gerak, menentukan tingkat motivasi pasien,
dan mengajarkan pada pasien bagaimana cara melatih ROOM.
Pada hari kedua tanggal 28 Mei 2019 dilakukan implementasi pada diagnosa I
yaitu (09.00)mempertahankan tirah baring selama fase akut, memberikan lingkungan
yang nyaman bagi pasien,mengolaborasikan pemberian ketorolac untuk mengurangi
nyeri, mendorong pasien untuk memantau nyeri sendiri.
Pada tanggal 28 Mei juga dilakukan implementasi pada diagnosa II yaitu(10.00)
melakukan perawatan luka dengan teknik steril, mengajarkan pada keluargatentang
luka dan perawatan luka. Sedangkan pada diagnosa III yaitu (12.00) membantu pasien
melatih ROOM.
Pada hari ketiga tanggal 29 Mei 2019 dilakukan implementasi pada diagnosa I
yaitu(09.00 ) memberikan ketorolac dan mengajarkan teknik relaksasi ,dan
memberikan lingkungan yang nyaman bagi pasien. Sedangkan pada diagnosa II
dilakukan implementasi yaitu melakukan perawatan luka dengan mempertahankan
teknik steril, dan diagnosa III tetap mengajarkan pasien melatih ROOM.

Evaluasi keperawatan
Tahap evaluasi merupakan tahap dalam asuhan keperawatan yang dimana
mahasiswa menilai asuhan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi yang
dilakukan antara lain pada tanggal 27 Mei 2019 dengan diagnosa I nyeri akut
yaitu:pasien mengatakan bahwa ia masih merasa nyeri yang ditandai dengan pasien
tampak lemah, gelisah, meringis, skala nyeri 4(1-10).Untuk itu dapat disimpulkan
masalah nyeri akut belum teratasi sehingga intervensi dilanjutkan di hari kedua.

Pada tanggal 27 Mei juga dilakukan evaluasi pada diagnosa II yaitu masih
tampak memerah pada luka, terpapar, ttv dalam batas normal, untuk itu disimpulkan
bahwa masalah belum teratasi sehingga intervensi dilanjutkan pada hari kedua.
Sedangkan untuk diagnosa III pasien mengeluh masih sulit melakukan aktivitas
,tampak
lemah, ADL dibantu .untuk itu disimpulkan bahwa masalah belum teratasi sehingga
intervensi dilanjutkan pada hari kedua.
Pada tanggal 28 Mei dilakukan evaluasi pada diagnosa I nyeri akut .yaitu
pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang, pasientampakgelisah,
tidakmeringis,skala nyeri 3 (1-10) .maka dari itu disimpulkan bahwa masalah teratasi
sebagian sehingga intervensi dilanjutkan pada hari ketiga.
Pada tanggal 28 Mei juga dilakukan evaluasi pada diagnosa II yaitu masih
tampa luka, ttv dalam batas normal, maka dari itu simpulkan bahwa masalah belum
teratasi sehingga intervensi dilanjutkan hari ketiga. Sedangkan pada diagnosa III
dilakukan evaluasi yaitu pasien masih sulit melakukan aktivitas ADL masih
dibantu .maka dari itu disimpulkan bahwa masalah belum teratasi sehingga intervensi
dilanjutkan hari ketiga.
Pada tanggal 29 Mei 2019 dilakukan evaluasi pada diagnosa I yaitu pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang, tidakmeringisskala nyeri 2 (1-10) .maka
dari itu disimpulkan bahwa masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan oleh
perawat ruangan.
Pada tanggal 29 Mei 2019 dilakukan evaluasi pada diagnosa II yaitu pasien
mengatakan luka tidak merah, luka tampak membaik, maka dari itu di simpulkan
bahwa masalah teratasi sebagian sehingga intervensi dilanjutkan oleh perawat
ruangan. Sedangkan pada diagnosa III dilakukan evaluasi yaitu pasien masih sulit
beraktivitas
.maka dari itu disimpulkan bahwa masalah belum teratasi sehingga intervensi
dilanjutkan oleh perawat ruangan.
 BAB 4
PENUTUP

Kesimpulan
Pengkajian Dari hasil pengkajian Tn.A.T masuk rumah sakit pada tanggal 26
Mei 2019 dengan alasan Nyeri di area luka bakar pada tanggal 26 Mei 2019. Saat ini
Tn
A.T mengeluh nyeri di area luka bakar. Saat dilakukan pemeriksaan fisik
didapatkan data pasien tampakmeringis dan gelisah, skala nyeri 4(1-10). Saat
ini pasien juga mengeluh terasa gatal di sekitar area luka saat diinspeksi luka
tampakmemerah, dan pucat. sehingga dari hasil pengkajian didapatkan
diagnosa utama yang dapat mengancam kehidupan yaitu Nyeri akut.
Diagnosa
Diagnosa yang dapat mengancam kesehatan yaitu1. Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera kimiawi(luka bakar), 2. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar), 3. Gangguan mobilitas
fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Intervensi Keperawatan
Intervensi yang telah ditetapkan sehingga evaluasi pada Tn .A.T teratasi
sebagian, sedangkan pada diagnosa III yaitu hambatan mobilitas fisik
intervensinya adalah melatih pasien Room aktif dan pasif,
Implementasi Keperawatan
Implementasi dibuat berdasarkan intervensi yang ditetapkan
Evaluasi
Dilakukan evaluasi pada diagnosa I yaitu pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang, tidakmeringis,skala nyeri 2 (1-10) .maka dari itu
disimpulkan bahwa masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan oleh
perawat ruangan.Pada tanggal 29 Mei 2019 dilakukan evaluasi pada diagnosa
II yaitu pasien mengatakan luka tidak memerah, luka tampak membaik, maka
dari itu di simpulkan bahwa masalah teratasi sebagian sehingga intervensi
dilanjutkan oleh perawat ruangan. Sedangkan pada diagnosa III dilakukan
evaluasi yaitu pasien masih sulit beraktivitas .maka dari itu disimpulkan bahwa
masalah belum teratasi sehingga intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.
 DAFTAR PUSTAKA

AlmansyahI,Prasetyo. TOH 2005. Luka dalam sjahsyuh hidayat R,deJongWeditor

,Buku ajar ilmu bedah Edisi 2 Jakarta .penerbit buku kedokteran EGC.
Effendy,Christine 1999. Perawatan Pasien Luka Bakar.Jakarta: EGC
EngrenBarbara (1998)rencana asuhan keperawatan medialbedahvol. 3.EGC. Jakarta
Ignatavicius,donna.(1991)medicalNuring hal 361 .philadelphiaw.bsoundersCompany
Lukman Abdul 2014 Askep luka bakar combutioOnline(akademi Edu) diakses tanggal
27 Maret 2017
Lukman serenes 1993 medicalsurgicalnursing .fourthedition n1985 philadelphia
Moenadjat y 2003 luka bakar luka bakar edisi 2 Jakarta balai penerbit FKUI 2003
Muttaqin Arif 2007 asuhan keperawatan pada klien gangguan sistem
integumenJakarta
.Salembamedika
Ensiklopedia bebas 2013 luka bakaronl;inhtttp // wikipedia diakses 27 Maret 2015
Arryluanadiah Ph fd dkk. 20014 Biologi Jakarta EsisErlangga
SabistonDavid C 1995 buku ajar bedah .JakartaJakarta EGC.

Format Pengkajian Dewasa

Nama Pasien :TnA.T

Ruang/Kamar : ASOKA / D1
 DiagnosaMedis :COMBUTIO

No. MedicalRecord : 513263

Tanggal Pengkajian : 23 - 05 – 2019 Jam : 12.00

Masuk RumahSakit : 22 - 05 – 2019 Jam :16.03

Identitas Pasien

Nama Pasien :TnA.T Jenis Kelamin :Laki-laki

Umur/Tanggal Lahir : 18 tahun/ 24-04-2001 Status :belum

Perkawinan Kawin

Agama : Kristen Protestan Suku Bangsa :TIMOR

Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan :wiraswasta

Alamat : KEFA

IdentitasPenanggung

Nama :Ny. M .A Pekerjaan :Tani

Jenis Kelamin :perempuan Hubungan dengan :Ibu

klien Kandung

Alamat :Kefa

RiwayatKesehatan

1. KeluhanUtama
 Kapan: pasien mengeluh nyeri di sekitar are luka bakar,
 Lokasi: di kedua ekstremitasatas dan kaki kanan
2. RiwayatKeluhan Utama
 Mulai timbulnya keluhan: Saat kaji klien mengatakan perutnya terasa nyeri
pada luka operasi hari ( pertama )
 Sifatkeluhan:pasien mengatakan kaki dan tangan terasa seperti tertusuk - tusuk
  Lokasi : di kedua ekstremitas atas dan kaki kanan
 Keluhan lain yang menyertai: pasien mengatakan lemas bahwa keterbatasan
mobilisasi.
 Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : resiko kecelakaan kerja, buruh
bangunan bekerja dekat dengan sumber arus listrik daya besar. ( tersengant
arus listrik )
 Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)
Pasien mengatakan keluhannya berkurang saat berbaring dan keluhan
bertambah saat merubah posisi tidur
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan klien melakukan
napas dalam
Setelah dilatih petugas.

3. RiwayatPenyakit Sebelumnya
 Riwayat penyakit yang pernah diderita : tidak kada
 Riwayat Alergi ; tidak ada
 Riwayat Operasi : tidak pernah
4. Kebiasaan
 Merokok
o Ya: Jumlah: I bungkus, waktu sudah 3 tahun
 Minum alkohol
o Ya: Jumlah:, waktu * tidak
 Minum kopi :
o Ya: Jumlah: 2 gelas, waktu lamanya 2 tahun
 Minum obat-obatan
o Tidak

Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram Tiga generasi) :

Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko.

35
Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= laki-laki meninggal

= Pasien

= Tinggal serumah

= meninggal laki - laki

= meninggalperempuan

36
Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan darah: 120/60 mmHg - Nadi : 80 x/ m
o
- Pernapasan : 18 x / m - Suhu badan :37 C
2. Kepaladan leher
 Kepala :
- Sakit kepala : ya tidak
- Bentuk , ukuran dan posisi:
normal  abnormal, jelaskan :
- Lesi : ada, tidak ada ( Luka post op Cranial )
- Masa : ada, tidak ada
- Observasi Wajah : simetrisasimetris,
 Penglihatan :
- Konjungtiva: animis tidak
- Sklera: ikterik tidak
- Pakai kacamata : Ya tidak
- Penglihatan kabur : Ya, tidak
- Nyeri : tidak ada
- Peradangan : tidak ada
- Operasi : tidak pernah
 Pendengaran
- Gangguan pendengaran : Ya tidak
- Nyeri : Ya tidak
- Peradangan : Ya tidak
 Hidung
- AlergiRhinnitus : Ya tidak
- RiwayatPolip : Ya, tidak
- Sinusitis : Ya, tidak
- Epistaksis : Ya, tidak
 Tenggorokan dan mulut
- Keadaan gigi : tampak bersih
- Caries : Ya, tidak
- Memakai gigi palsu : Ya, tidak
- Gangguan bicara : Ya, tidak
- Gangguan menelan : Ya, tidak
- Pembesaran kelenjar leher : Ya, tidak
3. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada : Ya, tidak
- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS : composmentis= E 4. V= 5, M- 6 = 15
Bentuk dada : abnormal ,  normal
Bibir : sianosis  normal
Kuku : sianosis  normal
CapillaryRefill :  Abnormal  normal> 3det
Tangan :  Edema  normal
Kaki :  Edema  normal
Sendi :  Edema  normal
- Ictuscordis/ApikalPulse: Teraba tidak teraba
- Vena jugularis : Teraba tidak teraba
- Perkusi : pembesaranjantung: Normal
- Auskultasi : BJ I :  Abnormal  normal
BJ II :  Abnormal  normal
Murmur :tidakada

4. Sistem Respirasi
- Keluhan : tidak ada
- Inspeksi :
Jejas : Ya, tidak
Bentuk Dada :  Abnormal,  Normal Jenis
Pernapasan :  Abnormal, normal Irama
Napas : teratur tidak teratur
Retraksi otot pernapasan: Ya tidak
Pengguna alat bantu pernapasan :Ya, tidak
- Perkusi : Cairan : Ya tidak
Udara :Ya tidak
Massa :Ya tidak
- Auskultasi :
Inspirasi :  Normal  Abnormal
Ekspirasi :  Normal  Abnormal
 Ronchi: Ya tidak
 Wheezing : Ya tidak
 Krepitasi : Ya tidak
 Rafles : Ya tidak
Clubbing Finger : Normal □ Abnormal
5. Sistem Pencernaan
a. Keluhan : klien mengatakannyeri di bagian perut
b. Inspeksi :
- Turgor kulit :  Abnormal,  Normal
- Keadaan bibir : lembab kering
- Keadaanronggamulut
Warna Mukosa :merah muda
Luka/ perdarahan :Ya, tidak
Tanda-tanda radang : Ya, tidak
Keadaan gusi :  Abnormal,  normal
- Keadaan abdomen
Warna kulit :cokelat
Luka : Ya, tidak
Pembesaran :  Abnormal, adanyaasites  normal
- Keadaan rektal
Luka : Ya, tidak
Perdarahan : Ya, tidak
Hemoroid : Ya, tidak
Lecet/ tumor/ bengkak :Ya, tidak
c. Auskultasi :
Bisingusus/Peristaltik : 33 x/,menit../ baik +)
d. Perkusi : Cairan :  Abnormal, adanyaasites  normal
Udara : Abnormal, ( kembung )  normal
Massa : Abnormal,  normal
e. Palpasi:
Tonus otot:  Abnormal,  normal
Nyeri :  Abnormal,  normal
Massa :  Abnormal  normal

6. SistemPersyarafan
a. Keluhan : nyeri pada area luka,
b. Tingkat kesadaran: composmentis, GCS (E/M/V): 15
c. Pupil :Isokor anisokoria
d. Kejang :  Abnormal,  normal
e. Jenis kelumpuhan : Ya, tidak
f. Parestesia : Ya, tidak
g. Koordinasi gerak :  Abnormal,  normal
h. Cranial Nerves :  Abnormal,  normal
i. Reflexes :  Abnormal,  normal
7. Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan : hambatanmobilitasfisik
b. Kelainan Ekstremitas : ada, tidak ada
c. Nyeri otot : ada tidak(adapadaekstremitasatasdanbawah
)
d. Nyeri Sendi : ada tidak ada
e. Refleksi sendi :  abnormal,  normal
f. Kekuatan otot : Atropi hipertrofi  normal

3 3

3 4

8. Sistem Integumen
a. Rash : ada, tidak ada
b. Lesi : ada,tidak ada(adapadaekstremitasatasdanbawah )
c. Turgor : baik Warna : cokelat
d. Kelembaban :  Abnormal,  normal
e. Petechie : ada, Tidak ada
f. Lain- lain: tidak ada

9. SistemPerkemihan
a. Gangguan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine : kurang lebih 1000cc
e. Intake cairan : oral :300cc/hr parenteral :1500cc
f. Bentuk alat kelamin :  Normal Tidak normal,
g. Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Lain-lain : tidak ada
10. Sistem Endokrin
 a. Keluhan : tidak ada
b. PembesaranKelenjar : ada, tidak ada
c. Lain – lain : tidak ada
11. Sistem Reproduksi
a. Keluhan : tidak ada
b. Wanita : Siklus menstruasi : -
 Keadaan payudara :  Abnormal,  normal
 Riwayat Persalinan:-
 Abortus:-
 Pengeluaran per vagina:  Abnormal,  normal
 Lain-lain:-
c. Pria : Pembesaranprostat : ada tidak ada
d. Lain-lain: tidak ada

12. PolaKegiatanSehari-hari (ADL)

A. Nutrisi
1. Kebiasaan :
- Pola makan :teratur
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Nafsu makan : baik
- Makanan pantangan : tidak ada
- Makanan yang disukai : camilanjagunggoreng
- Banyaknyaminumandalamsehari300cc
- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : tidak ada
- Sebelumsakit BB : 40 kg TB :155cm
- Penurunan BB: 40kg,dalamwaktu: 2 kg
2.Perubahanselamasakit :
Tidakada perubahan
B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
( PasienmemakaikateterFawally )
Frekuensidalam sehari :terpasangkateter
Warna : kuning
Bau :khas, Jumlah/ hari : kurang lebih 1500cc
b. Perubahanselama sakit: BAK
lebihbanyaknamunkelualewatkateterFawally
2. Buang air besar (BAB)
a. Kebiasaan : saat kaji 1 x sehari
Warna : kecokelatan
Konsistensi :lembik
b. Perubahan selama sakit : BAB dibantu keluarga
 c. Olah raga dan Aktivitas
- Kegiatanlah raga yang disukai : sepak bola
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : kadang - kadang
C. Istirahat dan tidur
- Tidur malam jam : 09.00
Bangun jam : 04.00
- Tidur siang jam : 14.00
- Bangun jam : 15.00
- Apakahmudahterbangun :lambat
- Apa yang dapatmenolonguntuktidurnyaman : mendengar lagu
PolaInteraksi Sosial
1. Siapa orang yang penting/ terdekat : orang tua kandung
2. Organisasi sosial yang diikuti :
3. Keadaanrumahdanlingkungan :
baik Status rumah : milik sendiri
Cukup/ tidak
Bising/ tidak
Banjir / tidak
4. Jikamempunyaimasalahapakahdibicarakan dengan orang lain yang
dipercayai/ terdekat : Ya ( orang tua )
5. Bagaimana Anda mengatasisuatumasalahdalam keluarga :
denganberdiskusimencari solusi
6. Bagaimanainteraksidalam keluarga : baik
Kegiatan Keagamaan/ Spiritual
1. Ketaatanmenjalankanibadah : ya ( ke gerejatiap Minggu )
2. Keterlibatandalamorganisasi keagamaan : anggota pemuda GMIT di gereja
KeadaanPsikologisSelama Sakit
1. Persepsiklienterhadappenyakit yang diderita
:klienberharapiacepatsembuhdaripenyakitnyadancepatpulang ke rumah.
2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : menyesal karena tidak
menyangka bisa tersengat listrik
3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : baik
Data Laboratorium Diagnostik
a. Pemeriksaan Darah
Hasil Pemeriksaan

Tanggal
No Jenis
Nilai Normal
. Pemeriksaan 22-05-
2019

Hemoglobin 13,0-18,0 12,7

1
g/dl
Jumlah eritrosit 4,50-6,20 10ʌ 4,76
2 6
/µl
3 Hematokrit 40,0-54,0 % 364

4 MCV 81,0-96,0 fL 76,5

5 RDW-CV 11,0-16,0 % 12,6

6 RDW-SD 37-54 fL 35,5

Juml. Lekosit 4.0 – 10.0 10ʌ 6,85

7 3
/µl
8 Eosinofil 1.0 – 5.0 % 3,8

9 Nitrofit 50 – 70 % 74,9

10 Limfosit 20 – 40 % 14,0

Jumlah Nitrofit 1.50 – 7.00 .10ʌ

11 3
/µl
Jumlah limfosit 1.00-3.70 .10ʌ
12 3
/µl
Jumlah 0.00-0.70 .10ʌ
13 3
Monosit /µl

Diagnostik Test
1. Foto Rontgen
a. Fotogigidan mulut : tidak ada
b. Fotoesofagus,lambung, danusus halus : tidak ada
c. Cholescystogram : tidak ada
d. Foto colon : tidak ada
2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
Ultrasonografi :
Biopsi :
Colonoscopy : tidak ada
Dll. : tidak ada

Penatalaksanaan/pengobatan
(pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)
 Pembedahan : tidak ada
 Obat - obatan
1. Dextrose drip Analgetik
2. RL 500cc/ 24 jam= 30 tpm
3. Ranitidin 2 x 1 ampul IV
4. Kalnex 3 x 500 cc
5. Ketorolac 3 x 30 mg iv
6. Ceftriaxon 2x1 amp
LAPORAN KASUS

1. Analisa data

NO Data-data Masalah Etiologi

1. Ds.: pasien mengeluh Nyeri akut Agen cedera

nyeri di sekitar area luka kimiawi(luka
bakar bakar)

Do: pasien tampak lemah

Gelisah, meringis

Memegang area nyeri

skala nyeri 6(1-10)

TD:130/60 mmhg

N:81x/m

S:360c

RR: 20x/m

2. Ds.: pasien mengatakan Gangguan integritas kulit Kerusakan

ada luka di kaki dan permukaan kulit
tangan

Do: tampak luka di tangan

dan kaki

Terpapar

Nyeri

TD:130/60 mmhg

N:81x/m

S:360c

RR:20x/m
3. Ds.:pasien mengeluh sulit Gangguan mobilitas fisik Intoleransi aktivitas
beraktivitas karena luka

Dinampak lemah

Terus berbaring

ADL dibantu

Kekuatan otot 2/3

TD:130/60mmhg

N:81x/m

S:360c

RR:20x/m

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
a. Nyeri akut b/d agen cedera kimiawi(luka bakar)
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi (luka bakar)
c. Gangguan mobilitas fisik b/d intoleransi aktivitas

3. INTEVENSI KEPERAWATAN

No. Dx kep NOC NIC

1. Nyeri akut Domain: 12 kenyamanan Domain 1:fisiologis dasar

b/d agen
cedera Kelas 1: kenyamanan fisik Kelas E: Promosi
kimiawi (luka kenyamanan fisik
Kode :00132 Nyeri akut
bakar) Kode :1400
Goal: pasien bebas dari nyeri
selama masa perawatan Manajemen nyeri

Intervensi:
 Objektif: Dalam jangka waktu - Kaji nyeri secara
3x24 jam pasien bebas dari nyeri komprehensif
dengan kriteria hasil: - Pertahankan tirah
baring selama fase
NOC(1605):Manajemen nyeri akut
- Berikan
- (160510) menganalisis lingkungan yang
skala nyeri nyaman bagi
- (160503)mengidentifikasi pasien
tanda dan gejala nyeri - Ajarkan teknik
- (160505)menggunakan relaksasi untuk
analgesik sesuai anjuran mengurangi nyeri
- Kolaborasi
pemberian
analgesik
- Dorong pasien
untuk memantau
nyeri sendiri
dengan tepat.

2. Kerusakan Domain 11 : keamanan dan NIC:Pressure manajement

inetgrias kulit kenyamanan
b.d cedera 1. Anjurkan pasien
Kelas 2: infeksi untuk
kimiawi (luka menggunakan
bakar) Kode 00046:kerusakan integritas pakaian yang
kulit longgar
2. Observasi luka
Goal: integritas kulit kembali 3. Lakukan
membaik selama masa perawatan luka
perawatan dengan teknik
steril
Objektif: Dalam jangka waktu 4. Ajarkan pada
3x24 jam integritas kulit keluarga tentang
perawatan luka
membaik dengan kriteria hasil:
5. Pantau tanda-
- Tidak ada tanda – tanda tanda vital.
cedera termal
- Tidak ada tanda – tanda
infeksi
- Integritas kulit membaik
- Tidak ada nekrosis
3. Gangguan Domain 4:aktivita/istirahat Domain 1: fisiologis dasar
mobilitas
 fisik b/d Kelas 2:aktivitas /latihan Kelas A: Aktivitas dan
intoleransi latihan
aktivitas Gangguan mobilitas fisik kode
0206 Intervensi:

Goal: gangguan mobilitas fisik 1. Tentukan

teratasi selama masa perawatan keterbatasan gerak
dan efisiensi pada
Objektif: Dalam jangka waktu fungsi sendi
3x24 jam mobilitas fisik teratasi 2. Tentukan tingkat
dengan kriteria hasil: outcomes motivasi pasien
untuk menjaga dan
0206 gerakan sendi
mengendalikan
- Jari fungsi sendi
jempol,pergelangan,siku, 3. Jelaskan pada
bahu, pergelangan pasien atau
kaki,lutut ,panggul. keluarga tujuan
rencana dari
latihan bersama
4. Pantau lokasi dan
sifat tidak
nyamankan
5. Mulai langkah
pengendalian
nyeri sebelum
latihan bersama
6. Ajarkan pasien
bagaimana cara
melatih ROOM

4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN 27 Mei 2019

No. Dx kep Hari/tgl jam Tindakan Evaluasi

1. Nyeri akut b/d Senin 08.00 - Kaji nyeri secara S:pasien

agen cedera 27 Mei komprehensif mengeluh masih
kimiawi(luka 2019 - Pertahankan merasakan nyeri
bakar) tirah baring
09.00 selama fase akut O:masih
- Berikan meringisskala
lingkungan yang nyeri 5(1-10)
nyaman bagi
pasien A:masalah
10.00 - Ajarkan teknik belum teratasi
relaksasi untuk
mengurangi P:intervensi
nyeri dilanjutkan
- Kolaborasi
pemberian
11.00 analgesik
- Dorong pasien
untuk memantau
nyeri sendiri
dengan tepat.
12.00

12.10

2. Kerusakan 08.20 - Anjurkan pasien S:pasien

inetgrias kulit untuk mengeluh ada
b.d cedera menggunakan luka
kimiawi (luka pakaian yang
longgar O: masih tampak
bakar)
- Monitor kulit luka
akan adanya
kemerahan TD: 120/80
- Observasi luka mmhg
 08.30 - Lakukan N:80x/m
perawatan luka
dengan teknik S:36,50c
steril
08.40 - Ajarkan pada RR: 20x/m
keluarga tentang
08.45 A:masalah
luka dan
perawatan luka belum teratasi
- Pantau tanda-
P:intervensi
tanda vital.
dilanjutkan
08.55

09.15

3. Gangguan 10.05 - Tentukan S:pasien

mobilitas fisik keterbatasan mengeluh masih
b/d intoleransi gerak dan sulit beraktivitas
aktivitas efisiensi pada
fungsi sendi O: tampak
- Tentukan tingkat berbaring
motivasi pasien
10.10 untuk menjaga ADL dibantu
dan
mengendalikan A:masalah
fungsi sendi belum teratasi
- Jelaskan pada
pasien atau P: intervensi
keluarga tujuan dilanjutkan
rencana dari
latihan bersama
- Pantau lokasi
10.15
dan sifat tidak
nyamanan
- Mulai langkah
pengendalian
nyeri sebelum
latihan bersama
 - Ajarkan pasien
bagaimana cara
melatih ROOM

10.20

10.25

10.35

Tanggal 28 Mei 2019

NO Dx kep Hari/tgl jam Tindakan Evaluasi

1. Nyeri akut b/d Selasa 08.00 - Kaji nyeri secara S:pasien

agen cedera 28 Mei komprehensif mengeluh masih
kimiawi(luka 2019 - Pertahankan merasakan nyeri
tirah baring
bakar) 09.00 selama fase akut O:masih
- Berikan meringis skala
lingkungan yang
nyeri 5(1-10)
nyaman bagi
10.00
pasien A:masalah
- Ajarkan teknik
belum teratasi
relaksasi untuk
mengurangi P:intervensi
nyeri
dilanjutkan
- Kolaborasi
pemberian
analgesik
 11.00 - Dorong pasien
untuk memantau
nyeri sendiri
dengan tepat.

12.00

12.40

2. Kerusakan 07.00 - Anjurkan pasien S:pasien

integritas kulit untuk mengeluh ada
b.d cedera menggunakan luka
pakaian yang
kimiawi (luka
longgar O: masih
bakar) - Monitor kulit tampak luka
akan adanya
kemerahan TD: 120/80
- Observasi luka mmhg
08.00 - Lakukan
perawatan luka N:80x/m
dengan teknik
steril S:36,50c
08 10 - Ajarkan pada
keluarga tentang RR: 20x/m
08.20 luka dan
perawatan luka A:masalah
- Pantau tanda- belum teratasi
tanda vital.
P:intervensi
dilanjutkan
08.30

08.40
3. Gangguan 09.00 - Tentukan S:pasien
mobilitas fisik keterbatasan mengeluh masih
b/d intoleransi gerak dan sulit beraktivitas
efisiensi pada
aktivitas
fungsi sendi O: tampak
- Tentukan tingkat berbaring
motivasi pasien
untuk menjaga ADL dibantu
10.25
dan
mengendalikan A:masalah
fungsi sendi belum teratasi
- Jelaskan pada
pasien atau P: intervensi
keluarga tujuan dilanjutkan
rencana dari
latihan bersama
- Pantau lokasi
10.35 dan sifat tidak
nyamanan
- Mulai langkah
pengendalian
nyeri sebelum
latihan bersama
- Ajarkan pasien
bagaimana cara
melatih ROOM
10.45

10.45

11.45
29 Mei 2019

NO Dx kep Hari/tgl Jam Tindakan Evaluasi

1. Nyeri akut b/d Rabu 08.00 - Kaji nyeri S:pasien

agen cedera Mei2019 secara mengatakan
kimiawi(luka komprehensif nyeri berkurang
bakar) - Pertahankan
09.00 tirah baring O:masih
selama fase meringis skala
akut nyeri 4(1-10)
- Berikan
lingkungan A:masalah
10.00 yang nyaman teratasi
bagi pasien sebagian
- Ajarkan teknik
relaksasi P:intervensi
untuk dilanjutkan
mengurangi
11.00 nyeri
- Kolaborasi
pemberian
analgesik
- Dorong pasien
12.00 untuk memantau
nyeri sendiri
dengan tepat.

12.10

2. Kerusakan 07.00 - Anjurkan S:pasien

integritas pasien untuk mengeluh ada
kulit b.d menggunakan luka membaik
cedera pakaian yang
longgar O: masih
kimiawi (luka
- Monitor kulit tampak luka
bakar) akan adanya
kemerahan
 - Observasi luka TD: 120/80
- Lakukan mmhg
07.10 perawatan
luka dengan N:80x/m
teknik steril
- Ajarkan pada S:36,50c
07.20
keluarga tentang
luka dan RR: 20x/m
07.30
perawatan luka
A:masalah
- Pantau tanda-
teratasi
tanda vital.
sebagian

07.40 P:intervensi
dilanjutkan

07.50

3. Gangguan 09.05 - Tentukan S:pasien

mobilitas fisik keterbatasan mengatakan
b/d intoleransi gerak dan sudah bisa
aktivitas efisiensi pada beraktivitas
fungsi sendi
masih sulit
- Tentukan tingkat
beraktivitas
motivasi pasien
09.45 untuk menjaga O: tampak
dan
duduk
mengendalikan
fungsi sendi ADL dibantu
- Jelaskan pada
pasien atau A:masalah
keluarga tujuan teratasi
rencana dari sebagian
latihan
09.55 bersama P: intervensi
- Pantau lokasi dilanjutkan
dan sifat tidak
nyamanan
- Mulai langkah
pengendalian
nyeri sebelum
latihan
bersama
 - Ajarkan pasien
bagaimana cara
melatih ROOM

10.05

11.20

11.50

30 Mei 2019

NO Dx kep Hari/tgl Jam Tindakan Evaluasi

1. Nyeri akut b/d Kamis 08.00 - Kaji nyeri secara S:pasien

agen cedera 30 Mei komprehensif mengeluh masih
kimiawi(luka 2019 - Pertahankan merasakan nyeri
tirah baring
bakar) 09.00 selama fase akut O:masih
- Berikan meringis skala
lingkungan yang
nyeri 5(1-10)
nyaman bagi
pasien A:masalah
10.00 - Ajarkan teknik
belum teratasi
relaksasi untuk
mengurangi P:intervensi
nyeri
dilanjutkan
- Kolaborasi
pemberian
11.00 analgesik
- Dorong pasien
untuk memantau
nyeri sendiri
dengan tepat.
 12.00

12.30

2. Gangguan 07 20 - Anjurkan pasien S:pasien

integritas kulit untuk mengeluh ada
b/d kerusakan menggunakan luka
pakaian yang
permukaan
longgar O: masih
kulit - Monitor kulit tampak luka
akan adanya
kemerahan TD: 120/80
- Observasi luka mmhg
07 40 - Lakukan
perawatan luka N:80x/m
dengan teknik
steril S:36,50c
07.50 - Ajarkan pada
keluarga tentang RR: 20x/m
08.00 luka dan
perawatan luka A:masalah
- Pantau tanda- belum teratasi
tanda vital.
P:intervensi
dilanjutkan
08.10

08.20

3. Gangguan 09.05 - Tentukan S:pasien

mobilitas fisik keterbatasan mengeluh masih
b/d intoleransi gerak dan sulit beraktivitas
efisiensi pada
aktivitas
fungsi sendi O: tampak
- Tentukan tingkat berbaring
motivasi pasien
untuk menjaga
09.10 dan ADL dibantu
mengendalikan
fungsi sendi A:masalah
- Jelaskan pada belum teratasi
pasien atau
keluarga tujuan P: intervensi
rencana dari dilanjutkan
latihan bersama
- Pantau lokasi
09.15 dan sifat tidak
nyamanan
- Mulai langkah
pengendalian
nyeri sebelum
latihan bersama
- Ajarkan pasien
bagaimana cara
melatih ROOM

09.20

09.25

09.30
lix